_ TUTORIA _ DOR ABD, DIARREIA, ICTERÍCIA P3

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ETIOLOGIAS DA HEPATITE 
CRÔNICA 
aguda se torna crônica em até 90% dos recém-nascidos 
infectados e em 25% a 50% das crianças 
pequenas.Raramente o vírus da hepatite E causa hepatite 
crônica em pessoas com um sistema imunológico 
enfraquecido. 
 
Objetvo 1) Diferenciar a hepatite aguda e crônica. 
 
 
Há duas variedades de hepatite que conhecemos: a aguda – 
que dura menos de 6 meses e a crônica – que dura mais de 
6 meses. 
O tipo agudo da doença é o mais comum e tem como causas 
as hepatites A, B, C, D e E, além de outras doenças virais, 
infecções por ameba ou bacteriana, medicamentos e drogas. 
Seus sintomas são variáveis. 
Por outro lado, a hepatite crônica tem como causa as 
hepatites B, C e D, a hepatite auto-imune, além de distúrbios 
congênitos do metabolismo e excesso do uso de drogas. 
A Hepatite viral aguda é uma inflamação do fígado causada 
pela infecção com um dos cinco vírus da hepatite; na maioria 
dos pacientes, a inflamação começa repentinamente e dura 
poucas semanas. 
Os sintomas da hepatite viral aguda costumam aparecer 
repentinamente. Estas queixas incluem falta de apetite, 
sensação de mal-estar geral, náuseas, vômitos e, com 
frequência, febre. Nos casos de tabagistas, a aversão ao 
tabaco é um sintoma típico. Algumas vezes, especialmente 
na infecção de hepatite B, a pessoa sente dores articulares e 
aparecem-lhe manchas com prurido (urticária vermelha 
sobre a pele, com prurido). Ao fim de uns dias, a urina torna- 
se escura e pode apresentar-se um quadro de icterícia. Neste 
ponto, a maioria dos sintomas típicos desaparece e a pessoa 
sente-se melhor, mesmo quando a icterícia está a aumentar. 
A Hepatite crônica, ainda seja muito menos frequência do 
que a hepatite viral aguda, pode persistir por anos e mesmo 
décadas. Em muitas das pessoas, a hepatite crônica é 
bastante leve e não provoca lesões hepáticas significativas. 
No entanto, em algumas pessoas, a inflamação contínua 
deteriora lentamente o fígado e acaba levando 
à cirrose (cicatrização grave do fígado), insuficiência 
hepática e, por vezes, câncer hepático. 
O vírus da hepatite C causa cerca de 60% a 70% dos casos, e 
pelo menos 75% dos casos de hepatite C aguda se tornam 
crônicos. Cerca de 5% a 10% dos casos de hepatite B em 
adultos, às vezes com coinfecção por hepatite D, se tornam 
crônicos. (A hepatite D não ocorre isoladamente. Ela ocorre 
apenas como uma coinfecção da hepatite B.) A hepatite B 
Os sintomas de hepatite crônica frequentemente incluem 
uma sensação vaga de mal-estar, falta de apetite e fadiga. 
Por vezes, a pessoa afetada apresenta também febre baixa e 
um leve desconforto na parte superior do abdômen. Icterícia 
(coloração amarela da pele e da parte branca dos olhos 
causada por depósitos de excesso de bilirrubina) é rara, a 
menos que se desenvolva insuficiência hepática. 
Objetvo 2) Entender as principais etiologias das 
hepatites; patogenia; seus quadros clínicos e 
diagnósticos. (B, C, alcoólica, esquistossomose.) 
 
Numerosas causas podem ser incluídas na definição de 
hepatite crônica, mas há franca tendência entre os 
hepatologistas em restringir o conceito de hepatite crônica 
àquela de origem viral, auto-imune, e às relacionadas à ação 
de drogas, aceitando-se ainda as de causa incerta 
(criptogênicas). 
Em nosso meio, na maior parte dos pacientes que 
apresentam alguma forma de hepatite, com grande 
destaque para as formas crônicas, predomina a etiologia 
viral, com cerca de 60% dos casos. 
Os principais vírus hepatotrópicos atualmente conhecidos 
são os vírus da hepatite A (VHA), B (VHB), C (VHC), Delta 
(VHD) e E (VHE). Porém, entre estes vírus, apenas os vírus 
das hepatites B, C e Delta são os que podem apresentar 
evolução para a cronificação. 
 
 HEPATITE B 
O vírus da hepatite B (VHB) pode determinar um espectro de 
doença bastante amplo, de infecção aguda e crônica. O 
HEPATITE AGUDA 
X 
HEPATITE CRÔNICA 
 
TUTORIA – PROBLEMA 3: 
“EXCESSO...” 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/hepatite/considera%C3%A7%C3%B5es-gerais-sobre-a-hepatite-viral-aguda
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/fibrose-e-cirrose-hep%C3%A1tica/cirrose-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/insufici%C3%AAncia-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/manifesta%C3%A7%C3%B5es-da-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/insufici%C3%AAncia-hep%C3%A1tica
https://www.msdmanuals.com/pt-br/casa/doen%C3%A7as-hep%C3%A1ticas-e-da-ves%C3%ADcula-biliar/tumores-do-f%C3%ADgado/carcinoma-hepatocelular
 
principal determinante responsável pela evolução da 
infecção crônica pelo VHB é a idade de aquisição do vírus. 
Quando adquirida no período perinatal ou na infância 
precoce, a infecção tem mais chance de evoluir para a 
hepatite crônica. O vírus da hepatite B (VHB) é um vírus do 
tipo DNA da família Hepadnaviridae, com envelope, que 
infecta, preferencialmente, o fígado. 
O vírus da hepatite B (VHB) é um vírus DNA, de fita dupla, da 
família hepadnaviridae. O genoma do VHB tem cerca de 3,2 
kb e, devido à variabilidade genética que apresenta, o vírus 
é classificado em 8 genótipos (A a H. No Brasil, predominam 
os genótipos A e D no Nordeste, Sul e Sudeste, todavia o VHB 
genótipo F é encontrado com frequência em tribos indígenas 
da Amazônia, em alguns casos de infecção aguda e crônica 
em Salvador-BA. 
O VHB é um vírus não-citopático, e a lesão hepática na 
infecção aguda é mediada por reações imunes do 
hospedeiro. Células T CD8+ dirigidas contra vários antígenos 
do VHB exercem papel fundamental na lesão hepática aguda 
autolimitada, com efeito citolítico e não-citolítico sobre os 
hepatócitos. O efeito citolítico por linfócitos T citotóxicos 
(CTL) é devido à apoptose mediada por granzimas, 
perforinas e ligantes Fas (FasL). Por outro lado, CTL ativadas 
secretam interferongama e fator de necrose tumoral alfa, 
que abolem a expressão do VHB e a replicação viral 
(mecanismos não citolítico). A hepatite aguda B sintomática 
regride em mais de 95% dos casos. 
A forma de transmissão da infecção pelo VHB tem grande 
influência na história natural da hepatite B. As vias de 
transmissão predominantes variam de acordo com a 
endemicidade da infecção pelo VHB. Em áreas de alta 
prevalência, a principal via de transmissão é a perinatal 
(vertical) e através de contatos intradomiciliares, enquanto 
em áreas de baixa prevalência, o contato sexual com pessoas 
de alto risco é a via predominante (horizontal). 
A história natural da hepatite B depende principalmente das 
respostas do hospedeiro em eliminar os hepatócitos 
infectados pelo VHB. Pode ser dividida em cinco fases: 
1. Fase de tolerância: geralmente ocorre na infância e no 
adulto jovem. Observam-se replicação intensa do VHB, 
elevada viremia e níveis séricos de DNA do VHB, expressão 
do AgHBe e limitada reatividade imunológica. As lesões 
hepáticas são discretas, assintomáticas e não há elevação 
das aminotransferases. 
2. Fase de atividade da doença/clareamento (hepatite 
crônica AgHBe positiva): há perda da tolerância 
imunológica, com episódios de exacerbações semelhantes 
aos da hepatite aguda B. Caracteriza-se por resposta imune 
celular com eliminação dos hepatócitos infectados, queda 
dos níveis séricos do AgHBe e aumento do anti-HBe 
(seroconversão), com diminuição dos níveis séricos de DNA 
do VHB. O prolongamento dessa fase de atividade, com 
múltiplas exacerbações de ALT, pode resultar em fibrose 
progressiva e cirrose. 
3. Fase de integração do DNA do VHB e tolerância (hepatite 
crônica inativa): a replicação ativa do VHB cessa nos 
hepatócitos, mas as células contendo o DNA do VHB 
integrado continuam a expressaro AgHBs. O anti-HBe é 
detectado no soro. Caracterizada por baixa (< 2.000 UI/mL) 
ou indetectabilidade do DNA do VHB, aminotransferases 
normais e desaparecimento da necroinflamação hepática. 
4. Fase de reativação (hepatite crônica AgHBe negativa): 
apesar da seroconversão do AgHBe, ocorre a reativação da 
replicação do VHB em virtude da seleção de VHB mutantes. 
Caracteriza-se pela positividade do anti-HBe, níveis 
flutuantes dos níveis de DNA do VHB e ALT e alto risco de 
progressão para fibrose. As exacerbações periódicas 
intercaladas com períodos de normalização da ALT 
dificultam a distinção entre hepatite crônica AgHBe negativa 
e hepatite crônica inativa, portanto, seguimento contínuo 
dos pacientes é necessário para designá-los como 
portadores de doença inativa. Há evidências recentes que 
sugerem que baixos níveis de DNA do VHB (< 2.000 UI/mL) 
associados a baixos níveis de AgHBs podem ajudar a 
identificar os pacientes com doença inativa, particularmente 
naqueles com infecção pelo genótipo D (AgHBs < 1.000 
UI/mL) e genótipos B/C (< 100 UI/mL).28 
5. Fase de AgHBs negativa: após o clareamento do AgHBs, 
baixos níveis de replicação do VHB podem persistir com 
detectabilidade do DNA do VHB no fígado, mas raramente 
no soro. Imunossupressão significativa pode ocasionar 
seroconversão reversa (reativação do VHB com 
reaparecimento do AgHBs). 
A hepatite crônica pelo VHB geralmente é assintomática até 
o aparecimento de sinais e sintomas de doença hepática 
avançada. Muitos pacientes descobrem a hepatite por meio 
de sorologias positivas ou elevações de aminotransferases 
ao realizar uma doação de sangue, durante a realização de 
exames de sangue de rotina ou na investigação de outras 
doenças. Quando questionados, a astenia é um dos sintomas 
mais relatados. Outras manifestações relatadas incluem 
artralgias, anorexia, dor vaga e persistente em hipocôndrio 
direito. Icterícia, aparecimento de hematomas e 
sangramento fácil, edema e ascite indicam desenvolvimento 
de doença hepática avançada, como a evolução para a 
cirrose hepática e/ou desenvolvimento do carcinoma 
hepatocelular. Portadores do VHB apresentam maior risco 
de desenvolver cirrose, descompensação hepática, 
carcinoma hepatocelular (CHC) e doenças extra-hepáticas, 
como poliarterite nodosa, glomerulonefrite e vasculite 
leucocitoclástica. Após inecção aguda, 3 a 5% dos adultos e 
mais de 95% das crianças falham em produzir resposta 
imune, tornando-se portadores crônicos do VHB. Embora 
muitos não desenvolvam complicações hepáticas da 
hepatite B crônica, 15 a 40% podem vir a desenvolver sérias 
complicações durante suas vidas. Aproximadamente 25% 
 
dos casos de crianças infectadas no período neonatal 
evoluem prematuramente para cirrose ou CHC. 
➢ DIAGNÓSTICO 
o Exames sorológicos; 
o Biópsia hepática; 
o Suspeita-se do diagnóstico da hepatite B crônica nos 
pacientes com: 
 
I. Sinais e sintomas sugestivos; 
 
II. Elevações casualmente observadas nos níveis 
de aminotransferases. 
III. Hepatite aguda previamente diagnosticada; 
 
o Confirma-se o diagnóstico com o antígeno de superfície 
da hepatite B positivo (HBsAg) e o anticorpo IgG para 
hepatite B de núcleo (IgG anti-HBc) e IgM anti-HBcAg e 
medindo o DNA do vírus da hepatite B (VHB-DNA 
quantitativo). 
 
o Se hepatite B crônica é confirmada, realizar testes para 
antígeno e da hepatite B (HBeAg) e anticorpo para 
antígeno e da hepatite B (anti-HBe) pode ajudar a 
determinar o prognóstico e guiar a terapia antiviral. Se 
infecção por HBV confirmada sorologicamente é grave, 
deve-se medir anticorpos para vírus da hepatite D (anti- 
HDV). 
 
o Testes quantitativos para HBV-DNA também são 
utilizados antes e durante o tratamento para avaliação da 
resposta. 
 
o Biópsia é normalmente feita para avaliar a extensão dos 
danos no fígado e excluir outras causas de doença 
hepática. A biópsia hepática é mais útil em casos que não 
atendem as diretrizes para o tratamento. 
 
o Testes de função hepática são necessários se não tiverem 
sido feitos anteriormente; eles incluem níveis séricos de 
ALT, AST, fosfatase alcalina e bilirrubina. Outros testes 
devem ser feitos para avaliar a gravidade da doença; eles 
incluem albumina sérica, contagem de plaquetas e 
TP/INR. Deve-se também testar infecção por HIV e 
hepatite C nos pacientes porque a transmissão dessas 
infecções é semelhante. Se sinais ou sintomas de 
crioglobulinemia aparecerem durante a evolução de uma 
hepatite crônica, devem-se colher níveis séricos de 
crioglobulina e de fator reumatoide; níveis elevados de 
fator reumatoide acompanhados de baixos níveis de 
complemento também sugerem a crioglobulinemia. 
 
 
o Deve-se examinar os pacientes com hepatite B crônica a 
cada 6 meses quanto à presença de carcinoma 
hepatocelular por ultrassonografia e dosar a 
alfafetoproteína sérica, embora a relação custo-benefício 
dessa prática, especialmente a dosagem da 
alfafetoproteína, seja controversa. 
 HEPATITE C 
O VHC é membro da família Flaviviridae e único 
representante do gênero Hepacivirus, sendo composto por 
pequeno envelope, que contém RNA de fita única e de 
sentido positivo. 
O VHC produz proteínas estruturais e não estruturais (non- 
structural proteins – NS) e circula no sangue em diversas 
formas: vírions ligados a lipoproteínas de baixa ou muito 
baixa densidade (“partículas lipovirais”), que parecem 
compor a fração infectante; vírions ligados a 
imunoglobulinas; e vírions livres. 
O VHC classifica-se em seis genótipos (designados pelos 
algarismos arábicos de 1 a 6) e em mais de 50 subtipos 
(designados por letras minúsculas); diferentes genótipos 
distribuem-se de maneira própria em cada região geográfica 
e também se relacionam à via de transmissão. 
A infecção crônica pelo VHC afeta aproximadamente 200 
milhões de indivíduos no mundo, sendo a principal causa de 
cirrose, de falência hepática e de carcinoma hepatocelular 
(CHC) nos países ocidentais. Além disso, é responsável por 
70% dos casos de hepatites crônicas no mundo todo. 
A hepatite C aguda é costumeiramente assintomá - tica. A 
cronificação da doença, inicialmente estimada em 80 a 90% 
dos casos, mais recentemente tem sido assumida em cerca 
de 50% deles. A eliminação viral após quadro agudo, 
impedindo cronificação, pode estar relacionada à imunidade 
do hospedeiro: ao au - mento na expressão de genes ligados 
ao IFN-gama, à titulação de anticorpos neutralizantes após 
infecção aguda e aos elementos específicos da imunidade 
celu - lar; certos genes não imunológicos, como alguns dos 
relacionados ao metabolismo lipídico, também pare - cem 
ter relação com a depuração viral. 
A via parenteral é a principal via de transmissão viral. O uso 
de drogas intravenosas tem ganhado importância como 
forma de infecção: até 90% dos usuários dessas substân - 
cias contraem o vírus. Outros fatores de risco são: exposição 
ocupacional, hemodiálise, reutilização de equipamentos 
médicos contaminados e tatuagens. As transmissões vertical 
e sexual são menos comuns. 
Em aproximadamente 70% dos pacientes a doença é leve e 
progride em várias décadas, enquanto nos 30% restantes 
pode progredir rapidamente. Os mecanismos responsáveis 
pela persistência do VHC e pelo seu curso clínico variável são 
desconhecidos, mas cogita-se que se deva a uma interação 
complexa entre a alta diversidade viral e imunidade do 
hospedeiro. Estudos prospectivos têm tentado identificar 
fatores clínicos, sorológicos ou virológicos que identifiquem 
a pior progressão da doença. 
A resolução da hepatite aguda C é geralmente associada 
com a detecção de anticorpos neutralizantes, uma alta 
freqüência de células T específicas para o VHC com produção 
de citocinas Th1. Em contraste, quando a infecção cronifica, 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/vis%C3%A3o-geral-da-hepatite-cr%C3%B4nica#v900702_pta resposta celular T no sangue periférico geralmente não é 
detectada na fase aguda e há uma produção de citocinas 
Th2. Desta forma, diferenças na qualidade e intensidade de 
resposta celular T nos estágios iniciais da infecção podem 
influenciar a evolução de hepatite C, mas as causas primárias 
destes comportamentos não estão definidas. Na hepatite 
crônica C, a progressão para a fibrose é o que determina o 
prognóstico da doença e desta forma a necessidade e 
urgência de tratamento. 
A fibrogênese é um processo dinâmico, onde é mediado pela 
atividade necroinflamatória e ativação das células 
estreladas. A velocidade da progressão da fibrose parece 
variar entre os pacientes e os principais fatores associados 
com a progressão para a fibrose parecem ser a idade na qual 
foi adquirida a infecção, sexo masculino e consumo de álcool 
excessivo. A carga viral e o genótipo parecem não influenciar 
significativamente a progressão para a fibrose. Também 
parecem contribuir para a progressão da fibrose a 
imunossupressão, esteatose, obesidade e diabetes. Níveis 
de ALT elevados são associados a um maior risco de 
progressão da fibrose, e piora da fibrose parece ser incomum 
em pacientes com níveis de aminotransferases normais. A 
biópsia hepática é um dos métodos mais precisos para o 
estadiamento da fibrose e grau de atividade 
necroinflamatória. No momento, o acompanhamento 
histológico a cada 3 a 5 anos parece ser o método mais 
adequado para avaliar a progressão da fibrose. 
A infecção pelo VHC também é um importante fator de risco 
para o desenvolvimento do carcinoma hepatocelular (CHC). 
Geralmente, o CHC se desenvolve somente após duas ou 
mais décadas de infecção pelo VHC e o risco está aumentado 
nos pacientes portadores de cirrose ou fibrose avançada. 
Tem sido uma das complicações freqüentes nos países 
orientais, mas já se observa uma tendência no aumento de 
sua freqüência nos países ocidentais. 
A hepatite crônica C é caracterizada pela persistência do RNA 
do VHC por pelo menos 6 meses após a infecção. A 
freqüência de cronicidade varia de 75 a 85%. A fase inicial da 
doença é semelhante à da hepatite aguda, o RNA do VHC 
surge no soro 1 a 2 semanas e aumenta a titulação. A 
elevação da ALT inicia em poucas semanas e os sintomas, se 
ocorrerem, iniciam com a elevação da ALT. Pacientes que 
desenvolvem infecção crônica parecem ter menos sintomas 
e icterícia do que aqueles com hepatite aguda em resolução. 
O anti-VHC aparece com os sintomas ou logo após. 
Tipicamente, os níveis de antiVHC aumentam a níveis mais 
elevados e parecem persistir durante a infecção crônica. 
A maioria dos pacientes apresenta poucos sintomas, se 
apresentarem sintomas. O sintoma mais comum costuma 
ser astenia, que é tipicamente intermitente. Os níveis de ALT 
são continuamente ou intermitentemente elevados, e a 
elevação correlacionase a baixa atividade da doença e em 
um terço dos casos a ALT pode estar normal. A histologia 
hepática na infecção crônica pelo VHC mostra uma 
infiltração mononuclear no parênquima e áreas portais, 
necrose hepatocitária focal e graus variados de fibrose. 
Quase todos os pacientes apresentam algum grau de 
atividade necroinflamatória, mas a gravidade da doença e a 
quantidade de lesão estrutural (fibrose) podem variar 
consideravelmente. Desta forma, a biópsia hepática tem um 
papel importante no estadiamento da atividade inflamatória 
e grau de fibrose na hepatite crônica C. 
As complicações a longo prazo da infecção pelo VHC incluem 
a evolução para cirrose, insuficiência hepática e o carcinoma 
hepatocelular, que pode se desenvolver em um grupo de 
pacientes após muitos anos ou décadas de infecção. 
➢ DIAGNÓSTICO 
o Exames sorológicos; 
o Suspeita-se do diagnóstico de hepatite C nos 
pacientes com as seguintes características: 
- Sinais e sintomas sugestivos; 
- Elevações casualmente observadas nos níveis de 
aminotransferases. 
- Hepatite aguda previamente diagnosticada; 
o O diagnóstico é confirmado pelo resultado positivo 
do anti-HCV e existência de carga viral de RNA do 
HCV ≥ 6 meses após a infecção inicial. 
 
 
o Biópsia do fígado é útil para um ou mais do 
seguinte: 
- Graduar atividade inflamatória; 
 
- Estagiar fibrose ou progressão da doença (o que às vezes 
pode ajudar a determinar quais e quando pacientes devem 
ser tratados); 
- Excluir outras causas de doença hepática; 
o Mas o papel da biópsia hepática está evoluindo na 
hepatite C, e ela está sendo suplantada por imagens 
não invasivas (p. ex., elastografia por ultrassom, 
elastografia por ressonância magnética) e 
marcadores séricos de fibrose, bem como sistemas 
de classificação para fibrose com base em 
marcadores serológicos. 
o O genótipo do HCV é determinado antes do 
tratamento porque o genótipo influencia o curso, 
duração e sucesso do tratamento. 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/hepatite/vis%C3%A3o-geral-da-hepatite-cr%C3%B4nica#v900702_pt
 
o A detecção e quantificação de HCV-RNA são 
utilizadas para ajudar a diagnosticar a hepatite C e 
avaliar a resposta ao tratamento durante e após o 
tratamento. Para os ensaios de ARN-VHC 
quantitativos disponíveis atualmente, o limite 
inferior de detecção é de pelo < 50 UI/mL. Se um 
ensaio quantitativo não tiver esse nível de 
sensibilidade, um ensaio qualitativo pode ser 
utilizado. Ensaios qualitativos podem detectar 
níveis muito baixos de HCV-RNA, muitas vezes tão 
baixos quanto < 10 UI/mL e fornecer resultados 
positivos ou negativos. Testes qualitativos podem 
ser usados para confirmar o diagnóstico de hepatite 
C ou uma resposta virológica sustentada (RVS), 
definida por ausência de HCV-RNA detectável em 
12 e 24 semanas após a conclusão do tratamento, 
dependendo do regime medicamentoso utilizado. 
o Testes de função hepática são necessários se não 
tiverem sido feitos anteriormente; eles incluem 
níveis séricos de ALT, AST, fosfatase alcalina e 
bilirrubina. Outros testes devem ser feitos para 
avaliar a gravidade da doença; eles incluem 
albumina sérica, contagem de plaquetas e TP/INR. 
Pacientes devem ser testados para infecção por HIV 
e hepatite B porque a transmissão dessas infecções 
é semelhante. Se sinais ou sintomas de 
crioglobulinemia aparecerem durante a evolução 
de uma hepatite crônica, devem-se colher níveis 
séricos de crioglobulina e de fator reumatoide; 
níveis elevados de fator reumatoide acompanhados 
de baixos níveis de complemento também sugerem 
a crioglobulinemia. 
o Os pacientes com infecção crônica pelo HCV e 
fibrose avançada ou cirrose devem fazer 
rastreamento de carcinoma hepatocelular por 
ultrassonografia durante 6 meses e dosar a 
alfafetoproteína sérica, embora a relação custo- 
benefício dessa prática, especialmente a dosagem 
da alfafetoproteína sérica, seja controversa. 
 
 
 
O etanol pode produzir efeitos adversos em diversos órgãos, 
entre eles fígado, esôfago, estômago, intestino, pâncreas, 
coração e cérebro, prejudicando as principais funções vitais. 
Desses, o fígado é o mais afetado no organismo, sendo a 
doença hepática alcoólica (DHA) uma das doenças hepáticas 
mais comuns do mundo ocidental. Usualmente, a doença 
hepática alcoólica é dividida em três formas que podem 
sobrepor-se: esteatose, hepatite alcoólica e cirrose, as quais 
serão comentadas neste capítulo. Outras lesões hepáticas 
associadas ao consumo excessivo de álcool têm sido 
descritas, como fibrose perivenular, hepatite crônica ativa e 
hepatocarcinoma. 
O álcool pode causar três tipos de lesão no fígado: (1) 
esteatose assintomática (“fígado gorduroso”), (2) esteato- 
hepatite aguda (“hepatite alcoólica”), (3) cirrose alcoólica 
(cirrose de Laennec). A maioria dos alcoolistas “inveterados” 
desenvolve esteatose, mas somente uma pequena fração 
evolui com hepatite alcoólica que, quando persistente ou 
recorrente, pode levar à cirrosehepática. O carcinoma 
hepatocelular também pode se desenvolver em pacientes 
com cirrose, principalmente se houver coexistência de 
acúmulo de ferro. 
Vários fatores influenciam na gênese das doenças alcoólicas, 
em geral, e, especialmente, nas doenças do fígado. A dose 
ingerida é o fator mais importante. No homem, sabe-se que 
doses de 40 a 80 g/dia podem levar à cirrose. As mulheres, 
apesar de consumirem menos álcool do que os homens, têm 
um limiar menor de risco para o desenvolvimento de cirrose, 
de apenas 20 a 60 g/dia. Além disso, a DHA desenvolve-se e 
progride mais rapidamente na mulher. Entre diversos outros 
fatores para a maior suscetibilidade feminina à lesão 
hepática, estão aumento na permeabilidade do tubo 
digestivo para o álcool, menor atividade da álcool 
desidrogenase gástrica (ADH) e diminuição na taxa de 
eliminação do álcool. O tempo total de duração do 
alcoolismo também é diretamente proporcional ao risco de 
doença hepática, sendo fator agravante a ingestão regular, 
eventualmente diária. 
O desenvolvimento de doença hepática não está 
relacionado necessariamente à embriaguez, pois a ingestão 
alcoólica pode ser distribuída ao longo do dia sem que as 
concentrações sanguíneas atinjam níveis de embriaguez, 
escapando até mesmo à detecção por bafômetros. O tipo de 
bebida não parece ser importante, mas sim a quantidade 
equivalente de álcool puro ingerida. 
 
 
Diversos cofatores modulam o risco de DHA. As hepatites 
virais crônicas (B e C), bem como a presença de obesidade e 
outras hepatopatias (ex.: hemocromatose), representam os 
principais amplificadores do risco. A desnutrição (com 
deficiência de calorias e múltiplas vitaminas) é outra 
comorbidade que potencializa o dano hepático alcoólico por 
mecanismos pouco compreendidos. Fatores genéticos como 
DOENÇA HEPÁTICA 
ALCOÓLICA (DHA) 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/massas-e-granulomas-hep%C3%A1ticos/carcinoma-hepatocelular#v12496776_pt
 
polimorfismos nos genes do PNPLA-3 (palatin-like 
phospholipase domain-containing protein 3), TNF-alfa, 
citocromo P450 e glutation S-transferase também parecem 
exacerbar o risco, facilitando a ocorrência de DHA em faixas 
de consumo etílico inferiores às que citamos anteriormente. 
Quando nenhum fator adjuvante está presente, a chance de 
cirrose alcoólica é significativamente reduzida, mesmo em 
pacientes que bebem muito: algo em torno de 5% apenas. O 
fato é que a maioria das pessoas que desenvolve DHA possui 
um ou mais fatores adicionais de agressão hepática e, 
quanto maior a ingestão etílica diária, maior o risco e mais 
rápida a evolução da doença. 
De um modo geral, a influência de fatores adicionais de 
agressão hepática é necessária para que o paciente passe do 
estágio de “esteatose alcoólica” assintomática para a 
“esteato-hepatite” e, posteriormente, para a “cirrose”. Na 
ausência de tais fatores a probabilidade de surgir DHA 
avançada é muito baixa, em torno de 5% apenas. 
Um detalhe interessante que todo médico precisa conhecer 
diz respeito à quantidade de álcool presente em cada tipo de 
bebida. Na realidade, apesar das diferenças na concentração 
etílica, a DOSE PADRÃO de cada tipo de bebida contém 
sempre a mesma quantidade absoluta de etanol. 
 
Em resumo, o que acontece é o seguinte: o excesso de etanol 
absorvido pela circulação porta é metabolizado 
predominantemente na região centrolobular do lóbulo 
hepático, local onde existe a maior concentração da enzima 
álcool-desidrogenase. Durante tal processo o oxigênio acaba 
sendo intensamente consumido, o que gera hipóxia 
centrolobular. A hipóxia prejudica o funcionamento das 
mitocôndrias, bloqueando a oxidação dos ácidos graxos que, 
desse modo, se acumulam no interior da célula na forma de 
gotículas de gordura (esteatose). 
O principal metabólito do etanol é o acetaldeído, molécula 
que logo após ser formada se liga covalentemente a diversas 
proteínas teciduais, criando “neoantígenos”. Estes induzem 
uma resposta autoimune que compõe o processo 
necroinflamatório do parênquima hepático (hepatite). O 
acetaldeído também é diretamente tóxico, promovendo 
peroxidação das membranas celulares e necrose 
hepatocitária. Outro fator contribuinte é o aumento de 
permeabilidade da mucosa intestinal induzido diretamente 
pelo álcool, o que faz aumentar a absorção de toxinas 
bacterianas como o lipopolissacarídeo (LPS ou 
“endotoxina”). 
A translocação de LPS para o fígado através da veia porta 
estimula as células de Kupffer (macrófagos hepáticos) a 
produzir citocinas como o TNF-alfa, que amplifica todos os 
processos já descritos! A persistência ou recorrência desses 
insultos pode culminar em fibrose e desestruturação do 
parênquima hepático (cirrose), caso as células estreladas 
sejam ativadas e comecem a produzir colágeno. 
O álcool (etanol) é rapidamente absorvido pelo estômago, 
mas a maior parte é absorvida pelo intestino delgado. O 
álcool não pode ser armazenado. Uma pequena quantidade 
é degradada durante o trânsito pela mucosa gástrica, mas a 
maior parte é catabolizada no fígado, primeiramente pela 
álcool desidrogenase (ADH), mas também pelo citocromo P- 
450 2E1 (CYP2E1) e pelo sistema de enzima de oxidação 
microssomal (MEOS). 
Álcool desidrogenase, enzima citoplasmática, realiza 
oxidação do álcool em acetaldeído. Os polimorfismos 
genéticos na álcool desidrogenase são responsáveis por 
diferenças individuais no nível sanguíneo de álcool após o 
mesmo consumo, mas não na suscetibilidade à doença 
hepática alcóolica. 
A acetaldeído desidrogenase (ALDH), uma enzima 
mitocondrial, realiza a oxidação do acetaldeído no acetato. 
Consumo crônico de álcool aumenta a formação de acetato. 
Asiáticos que têm baixos níveis de ALDH são mais suscetíveis 
aos efeitos tóxicos do acetaldeído (p. ex., rubor); os efeitos 
são os mesmos do dissulfiram, o qual inibe a ALDH. 
Essas reações de oxidação geram hidrogênio, que converte 
o dinucleotídeos de nicotinamida-adenina (NAD, 
nicotinamide-adenine dinucleotide) à sua forma reduzida 
(NADH), o que por sua vez aumenta o potencial redox 
(NADH/NAD) no fígado. 
O aumento do potencial redox inibe a oxidação de ácidos 
graxos e a gliconeogênese, promovendo o acúmulo de 
gordura no fígado. 
Etilismo crônico induz o MEOS (principalmente no retículo 
endoplasmático) a aumentar sua atividade. A principal 
enzima envolvida é CYP2E1. Quando induzida, a via MEOS é 
responsável por 20% do metabolismo alcoólico. Essa via gera 
espécies reativas de oxigênio, aumentando o estresse 
oxidativo e a formação de radicais livres de oxigênio. 
O acúmulo de gordura nos hepatócitos é causado pelas 
seguintes razões: A exportação de gorduras do fígado está 
diminuída em razão da oxidação de ácidos graxos e da 
diminuição da produção de lipoproteínas / A entrada de 
gorduras está maior em razão da diminuição da exportação 
de gorduras no fígado, do aumento da lipólise periférica e da 
síntese de triglicerídios, resultando em hiperlipidemia. O 
acúmulo hepático de gorduras pode predispor a um 
subsequente dano oxidativo. 
O álcool modifica a permeabilidade intestinal, aumentando 
a absorção de endotoxinas liberadas pelas bactérias 
 
intestinais. Em resposta às endotoxinas (as quais um fígado 
já comprometido não consegue desentoxicar), os 
macrófagos hepáticos (células de Kupffer) liberam radicais 
livres, aumentando o dano oxidativo. 
O estresse oxidativo está aumentado por: 
I. Hipermetabolismo hepático secundário ao 
consumo de álcool. 
II. Dano peroxidativo lipídico induzido por radicais 
livres. 
III. Redução da proteção antioxidante (p. ex., glutation, 
vitamina A e E) causada pela desnutrição 
secundária ao álcool. 
IV. Ligação entre produtos oxidantes, como 
acetaldeído, com proteínas de células hepáticas, 
formando neoantígenos e resultando em 
inflamação. 
V. Acúmulo de neutrófilose outros leucócitos, 
atraídos pelo dano peroxidativo lipídico e 
neoantígenos. 
VI. Citocinas inflamatórias secretadas pelos leucócitos. 
Acúmulo hepático de ferro, se presente, agrava o dano 
oxidativo. Pode haver acúmulo de ferro na doença hepática 
alcoólica dependendo da ingesta de ferro, contido 
principalmente em vinhos. Essa condição deve ser 
diferenciada da hemocromatose hereditária. 
O ciclo vicioso de piora da inflamação ocorre por: necrose 
celular e apoptose resultantes da perda de hepatócitos e 
subsequentes tentativas de regeneração resultando em 
fibrose. Células estreladas (células de Ito), presentes nos 
sinusoides hepáticos, proliferam-se e diferenciam-se em 
miofibroblastos, produzindo excesso de colágeno do tipo I e 
matriz extracelular. Como resultado, o estreitamento dos 
sinusoides limita o fluxo sanguíneo. O estreitamento das 
vênulas hepáticas terminais secundário à fibrose 
compromete a perfusão hepática e contribui para a 
hipertensão portal. Fibrose extensa é associada a tentativas 
de regeneração, resultando em nódulos hepáticos. Esse 
processo culmina em cirrose. 
Como vimos, existem três “estágios” na evolução da DHA: 
esteatose, esteato-hepatite e cirrose. Histologicamente, os 
três predominam na região central (perivenular) do lóbulo 
hepático (zona 3), o que ajuda a diferenciar a DHA de outras 
hepatopatias crônicas, como as hepatites virais, que 
predominam na região periportal (zona 1). 
 
CIRROSE HEPÁTICA: Assim como acontece em outras formas 
de cirrose, na etiologia alcoólica a deposição de colágeno no 
parênquima hepático é mediada pelas células estreladas 
perissinusoidais, ou células de Ito, que fisiologicamente 
servem como armazenadoras de vitamina A, mas, quando o 
fígado é exposto a insultos necroinflamatórios persistentes 
ou repetitivos, podem ser ativadas e conduzir à cirrotização. 
Na DHA a fibrose se inicia na região centrolobular, tornando- 
se panlobular num segundo momento. No começo o 
processo é potencialmente reversível, porém, nos indivíduos 
que mantém uma ingesta etílica elevada a evolução para 
fibrose panlobular é normalmente definitiva. 
 
É a doença hepática avançada caracterizada por fibrose 
extensa, que altera a arquitetura hepática normal. O 
acúmulo de gordura presente varia. A hepatite alcoólica 
pode coexistir. A fraca tentativa de regeneração hepática 
compensatória provoca a formação de nódulos hepáticos 
relativamente pequenos (cirrose micronodular). Como 
resultado, o fígado frequentemente encolhe. Com o tempo, 
mesmo após a abstinência, a fibrose forma bandas largas, 
separando o tecido hepático em grandes nódulos. 
 
A esteatose hepática “pura” costuma ser assintomática, 
com o paciente apresentando apenas hepatomegalia ao 
exame físico. Alguns portadores de esteatose muito intensa 
referem desconforto no quadrante superior direito do 
abdome, além de náuseas e discreta icterícia. 
 
Já a esteato-hepatite alcoólica geralmente se manifesta 
com uma ampla gama de sinais e sintomas! Anorexia, 
hepatomegalia dolorosa, febre e icterícia acentuada 
constituem a síndrome clássica de apresentação. Cumpre 
ressaltar que a hepatite alcoólica também pode ser 
assintomática, sendo reconhecida apenas por alterações 
laboratoriais sugestivas num paciente com história de 
etilismo importante. Ascite e hemorragia digestiva por 
rotura de varizes esofagogástricas complicam até 30% dos 
casos de hepatite alcoólica aguda, mesmo na ausência de 
cirrose pré-estabelecida. Tal fato é explicado por uma 
hipertensão porta “transitória”, decorrente do edema 
hepatocelular difuso. Casos graves de hepatite alcoólica 
aguda são mais propensos a desenvolver infecções 
bacterianas intercorrentes (ex.: pneumonia, ITU, 
bacteremia), e a falência hepática fulminante pode ser a 
primeira manifestação em alguns doentes. Varia entre um 
quadro leve e reversível até uma doença com risco de morte. 
Em sua maioria, os pacientes com doença moderada estão 
 
desnutridos e apresentam fadiga, febre, icterícia, dor no 
hipocôndrio direito, tendência a hepatomegalia e, algumas 
vezes, sopro hepático. Cerca de 40% da exteriorização clínica 
ocorre após hospitalização, com consequências que variam 
desde leves (p. ex., piora da icterícia) até graves (p. ex., 
ascite, encefalopatia portossistêmica, sangramento 
varicoso, falência hepática com hipoglicemia e 
coagulopatia). Outras manifestações da cirrose podem estar 
presentes. 
 
Na cirrose alcoólica o paciente cursa com manifestações 
clínicas inerentes a qualquer quadro de cirrose, isto é, sinais 
e sintomas das síndromes de falência hepatocelular 
(icterícia, encefalopatia, hipoalbuminemia, coagulopatia, 
ginecomastia, aranhas vasculares) e hipertensão porta 
(esplenomegalia, ascite, varizes esofagogástricas). Uma 
lesão independente do dano hepático, porém clássica do 
alcoolismo (e, por conseguinte, altamente sugestiva de 
etiologia alcoólica para a cirrose), é a contratura palmar de 
Dupuytren. Se compensada, pode ser assintomática. O 
fígado geralmente está pequeno; quando aumentado de 
tamanho, esteatose hepática ou hepatoma devem ser 
considerados. Os sintomas variam desde os relacionados 
com hepatite alcoólica até os da doença hepática terminal, 
como hipertensão portal (geralmente com varizes esofágicas 
e sangramento do trato gastrintestinal superior, 
esplenomegalia, ascite e encefalopatia portossistêmica). A 
hipertensão portal pode provocar shunting arteriovenoso 
intrapulmonar com hipoxemia (síndrome hepatopulmonar), 
que causa cianose e baqueteamento digital. Pode-se 
desenvolver insuficiência renal aguda secundária à 
progressiva queda do fluxo sanguíneo renal (síndrome 
hepatorrenal). Há desenvolvimento de carcinoma 
hepatocelular em cerca de 10 a 15% dos pacientes com 
cirrose alcoólica. 
 
O alcoolismo crônico, em vez da doença hepática, causa a 
contratura da fáscia palmar de Dupuytren, aranhas 
vasculares, miopatia e neuropatia periférica. Em homens, o 
alcoolismo crônico causa sinais de hipogonadismo e 
feminização (p. ex., pele macia, ausência de calvície, 
ginecomastia, atrofia testicular e alterações nos pelos 
pubianos). Desnutrição pode provocar múltiplas deficiências 
vitamínicas (p. ex., de folato e tiamina), aumento das 
glândulas parótidas e unhas esbranquiçadas. Em alcoólatras, 
encefalopatia de Wernicke e psicose de Korsakoff são 
resultantes da deficiência de tiamina. Pancreatite é comum. 
A hepatite C ocorre em > 25% dos alcoólatras; esta 
combinação piora significativamente a progressão da 
doença hepática. 
 
 HEPATITE - EQUISTOSSOMOSE 
 
A esquistossomose é uma doença infecciosa parasitária 
granulomatosa causada por espécies de Schistosoma, sendo 
que três principais infectam os seres humanos: Schistosoma 
mansoni, Schistosoma haematobium e Schistosoma 
japonicum. 
Cada espécie tem seu hospedeiro, de modo que a sua 
distribuição é definida de acordo com o habitat dos 
respectivos caramujos. O S. mansoni e o S. haematobium 
necessitam dos caramujos de água- -doce Biomphalaria e 
Bulinus como hospedeiro, respectivamente, ao passo que o 
S. japonicum utiliza o caramujo Oncomelania spp. 
PARA RELEMBRAR: A transmissão para o homem ocorre por 
meio do contato com água contaminada pelas cercárias 
(forma larval infectante do S. mansoni). A penetração 
cutânea das espécies de Schistosoma geralmente é 
assintomática, mas pode ocorrer dermatite pruriginosa em 
alguns casos. Após a penetração, as cercárias perdem sua 
cauda bifurcada e, na forma de esquistossômulos, penetram 
os capilares e os vasos linfáticos. Após vários dias, o verme 
migra para o sistema venoso portal, onde sofre maturação e 
se acasala. Aos pares, então, migram para as veias 
mesentéricas superiores. A produção de ovos inicia-se de 4 
a 6 semanas após a infecção e permanece, geralmente, por 
3 a 10 anos (vida média do parasita adulto), embora em 
alguns casoso parasita possa permanecer até 40 anos nos 
seus hospedeiros humanos. Os ovos migram do lúmen 
vascular para os tecidos adjacentes, gerando uma resposta 
inflamatória local. Muitos deles atravessam a mucosa 
intestinal e são eliminados nas fezes. O ciclo de vida 
completa-se quando os ovos eclodem, liberando os 
miracídios, que, por sua vez, infectam algumas espécies 
específicas de caramujos em água-doce (espécie 
Biomphalaria, no caso do S. mansoni); estes, infectados, 
liberarão cercárias na água. 
A esquistossomose hepatoesplênica resulta da resposta 
imune do hospedeiro à presença dos ovos do Schistosoma e 
da reação granulomatosa desencadeada pelos antígenos 
que eles secretam. Esse processo inflamatório e 
granulomatoso pré-sinusoidal vai, progressivamente, sendo 
substituído por fibrose. Há relatos de que esse processo 
 
pode, posteriormente, afetar os vasos pós-sinusoidais. A 
intensidade e a duração da infecção determinam a 
quantidade de antígeno liberado e a gravidade da doença 
fibrótica obstrutiva crônica. O granuloma destrói o ovo, mas 
resulta em um depósito fibrótico nos tecidos do hospedeiro. 
A maioria dos granulomas desenvolve-se em sítios de 
acúmulo máximo dos ovos – intestino e fígado –, no caso do 
S. mansoni. No entanto, os granulomas periovulares têm 
sido encontrados em diversos tipos de tecidos, como pele, 
pulmões, cérebro, adrenais e músculo esquelético. Estudos 
imunogenéticos sugerem que o polimorfismo genético do 
receptor do interferon-gama influi na gravidade da doença 
hepática, implicando uma predisposição genética. 
A esquistossomose hepatoesplênica é mais prevalente em 
jovens (10 a 30 anos), apresentando um longo período de 
latência, o qual varia de 2 a 25 anos. Formas graves da 
doença continuam a colocar em risco a vida dos pacientes. 
A hepatomegalia reflete a presença da inflamação 
granulomatosa e ocorre precocemente na evolução na 
doença crônica. Depósitos de colágeno periportal resultam 
em obstrução progressiva ao fluxo sanguíneo hepático, 
hipertensão portal e, finalmente, formação de varizes, 
sangramento por varizes e esplenomegalia. A complicação 
mais grave da hipertensão portal esquistossomótica é a 
hemorragia varicosa, que ocorre em menos de 10% dos 
pacientes e cujos sítios principais são o esôfago inferior e a 
porção superior do estômago (cárdia e fundo). 
Excepcionalmente, ocorre sangramento de variz intra- 
abdominal peritoneal, do pedículo hepático ou 
periesplênico. Entretanto, há raros registros de hemorragia 
livre na cavidade abdominal ou de hematomas. Há 
evidências de que a magnitude do risco de sangramento nos 
não cirróticos é menor que nos cirróticos, quando 
comparados para o mesmo nível de pressão nas varizes. Isso 
indica que maiores pressões são, provavelmente, 
necessárias para a ruptura das varizes em pacientes cuja 
função hepática está preservada. Apesar dessas 
características clínicas, hemorragia varicosa significativa tem 
sido relatada, e a mortalidade relacionada ao primeiro 
episódio de sangramento pode alcançar 25%. 
As alterações hepáticas constituem as mais importantes 
manifestações da doença, sendo característico o quadro 
anatomopatológico da fibrose de Symmers. A doença é 
essencialmente mesenquimal e não parenquimatosa, a 
arquitetura dos lóbulos hepáticos não é alterada, não há 
hiperplasia nodular regenerativa e os sinusoides hepáticos 
não estão colapsados, como acontece no fígado cirrótico.Na 
esquistossomose, a gravidade das lesões fibróticas está 
relacionada à intensidade da deposição de ovos do parasita 
em determinado período. Existem alguns relatos de 
regressão espontânea da esquistossomose na sua forma 
hepatoesplênica. Com a instituição da terapêutica para o 
parasita, mais casos de regressão da doença têm sido 
relatados. Em modelos experimentais em ratos, foi 
demonstrada possibilidade de regressão da fibrose após 
tratamento da parasitose, principalmente nos casos de 
fibrose inicial (8 a 10 semanas após exposição cercariana). 
Objetvo 3) Conhecer as complicações da hepatite 
crônica (Ascite, Encefalopatia hepática, 
Hipertensão portal e Icterícia). 
 
 ASCITE 
A ascite é a mais frequente das complicações da cirrose 
hepática, diagnosticada em torno de 50% dos pacientes em 
um período de observação de dez anos. Além disso, é a 
complicação mais frequentemente responsável pela 
admissão hospitalar dos pacientes cirróticos. Uma vez 
diagnosticada, a probabilidade de sobrevida em 1 ano é de 
85%, e naqueles que não respondem à terapia diurética, em 
torno de 50%, em dois anos. Dessa maneira, em virtude do 
prognóstico ruim e do prejuízo na qualidade de vida, muitos 
pacientes são encaminhados para avaliação de transplante 
de fígado.O aparecimento de ascite em paciente 
sabidamente cirrótico pode resultar da própria progressão 
da doença, de dano hepático adicional (uso de álcool, 
hepatite viral, quadros infecciosos etc.) ou mesmo do 
desenvolvimento de carcinoma hepatocelular. 
Refere-se à coleção de líquido em excesso na cavidade 
peritoneal. De modo geral, ela se torna clinicamente 
detectável quando pelo menos 500 mL acumulam-se, porém 
muitos litros podem se acumular e causar distensão 
abdominal maciça. Geralmente, a ascite é um líquido seroso 
que tem menos de 3 g/ dL de proteína (principalmente 
albumina). Ainda mais importante, o gradiente de albumina 
do soro para a ascite é ≥1,1 g/ dL. O líquido pode conter 
número escasso de células mesoteliais e leucócitos 
mononucleares. O influxo de neutrófilos sugere que há 
infecção secundária, enquanto a presença de eritrócitos 
indica possível câncer intra-abdominal disseminado. Na 
 
ascite de longa duração, a filtração de líquido peritoneal 
através dos linfáticos transdiafragmáticos pode produzir 
hidrotórax, mais frequentemente do lado direito. 
Dos mecanismos fisiopatológicos para a formação da ascite, 
a hipótese mais aceita é a da vasodilatação arterial 
periférica.4 Nessa hipótese, a hipertensão portal resultaria 
em liberação de substâncias capazes de provocar 
vasodilatação arteriolar em região esplâncnica, que, por sua 
vez, induziria à redução do volume arterial efetivo e 
consequente ativação dos sistemas vasoconstritores, renina- 
angiotensina-aldosterona (SRAA) e sistema nervoso 
simpático (SNS) e, mais tardiamente, o hormônio 
antidiurético (ADH). Esses mecanismos seriam induzidos na 
tentativa de o organismo obter resposta compensatória, 
com maior retenção de sódio e de água e restabelecimento 
da homeostase. Entretanto, à medida que a doença avança, 
a vasodilatação arteriolar se torna mais acentuada, assim 
como a ativação dos sistemas de vasoconstrição, havendo 
retenção de sódio e água e formação de ascite e edemas. 
Esse mesmo mecanismo fisiopatológico ganha ainda 
maiores proporções nas fases mais tardias da doença, com a 
ativação extrema desses hormônios e dificuldade de 
excreção de água livre, surgindo a hiponatremia dilucional. 
Posteriormente, se a ativação do sistema neuro-humoral 
resultar em desequilíbrio, em nível renal, de substâncias 
vasodilatadoras e vasoconstritoras, poderá ocorrer 
desencadeamento da síndrome hepatorrenal. 
A avaliação inicial do paciente com ascite deve incluir 
história clínica, exame físico, exames laboratoriais de 
sangue, urina, líquido ascítico (LA) e ultrassonografia 
abdominal, esta última para diagnóstico de pequenos 
volumes de ascite não detectados ao exame físico, assim 
como para estadiamento da doença e rastreamento de 
carcinoma hepatocelular. 
É importante lembrar que a ascite representa even - to 
tardio da doença hepática crônica, de maneira que o 
paciente provavelmente apresenta também ao exame físico 
estigmas de cirrose hepática. Ascite de pequeno volume 
(300 a 1.000 mL) pode ser detectada pelo to - que retal, que 
mostra abaulamento do fundo de saco de Douglas, situação 
na qual ainda não é detectada pelapropedêutica física do 
abdome em sua face ante - rior. A presença de abaulamento 
abdominal deve ser seguida da percussão dos flancos. Caso 
a quantidade de macicez seja maior que o usual, deve-se 
testar a presença de macicez móvel, que apresenta 83% de 
sensibilidade e 56% de especificidade na detecção de ascite. 
São necessários pelo menos 1,5 L de ascite para promover 
macicez em flancos. Caso esta não exista, o paciente tem 
menos de 10% de chance de ter ascite. 3 Somente com o 
aumento progressivo da quantidade de líquido livre, maior 
que 5 L, aproximadamente, é que o abdome se abaula e é 
possível a observação do “semicírculo de Skoda” e o “sinal 
do piparote”. São frequentes também os achados de hérnias 
inguinais, umbilicais e cicatriciais, edema de membros 
inferio - res e pobre estado nutricional, com consumo de mas 
- sa muscular. Derrame pleural, geralmente à direita, pode 
estar presente, assim como indícios da circulação 
hiperdinâmica (baixa pressão arterial e taquicardia). Ascite 
em virtude de cardiomiopatia pode mimetizar aquela da 
cirrose alcoólica. Ajudam na diferenciação, a presença de 
distensão venosa jugular e o reflexo he - patojugular (na 
cardiomiopatia cirrótica) e a concen - tração sérica do 
peptídio natriurético atrial (BNP). 
 
Fornece importantes informações sobre causa da ascite, 
presença de infecção e hipertensão portal. Embora a cirrose 
seja a causa da formação da ascite na maioria dos pacientes, 
aproximadamente 15% dos casos têm outras causas, e cerca 
de 5% apresentam causa mista. No diagnóstico da ascite 
decorrente da cirrose hepática, devem-se analisar os exames 
bioquímicos do sangue e os realizados no LA, obtido por 
punção. Considera-se ideal a obtenção do material sérico e 
do LA ao mesmo tempo e dentro das primeiras 24 horas da 
internação do paciente. 
Na análise bioquímica do sangue, devem-se solicitar exames 
que considerem o diagnóstico diferencial das ascites e que 
avaliem além da função hepática, a função renal, 
pancreática, tireoidiana e marcadores tumorais, no caso de 
essa hipótese ser também considerada. Assim, costumam-se 
solicitar nessa avaliação: hemograma, ureia, creatinina, 
sódio, potássio, AST, ALT, fosfatase alcalina, 
gamaglutamiltransferase, proteína total e frações, tempo de 
protrombina e INR, amilase, glicose, colesterol, triglicérides, 
desidrogenase lática (DHL), TSH, T4L e outros, se necessário, 
por exemplo, a dosagem do BNP sérico, na suspeita de ascite 
por insuficiência cardíaca congestiva, 5 e dos marcadores 
tumorais, alfafetoproteína, CA-19-9, CEA, na suspeita de 
carcinoma hepatocelular e carcinomatose peritoneal. 
Os pacientes com ascite não devem ter os níveis séricos de 
CA-125 medidos, pois é um teste inespecífico, que 
frequentemente está elevado em pacientes com ascite e não 
auxilia no diagnóstico diferencial. Na análise bioquímica do 
LA, consideram-se exames essenciais: proteína total e 
albumina, glicose e DHL. Ressalta-se que são de importância 
funda - mental as dosagens da proteína total no diagnóstico 
diferencial das ascites e o da albumina, no cálculo do 
gradiente de albumina soro-ascite (GASA), uma vez que esse 
valor tem elevada especificidade de correlação com a 
hipertensão portal, quando ≥ 1,1g/dL. 
Outros exames, auxiliadores no diagnóstico diferencial, 
poderão ser solicitados, por exemplo, marcadores tumorais 
para exclusão de ascite carcinomatosa e dosagem da amilase 
e da adenosina deaminase (ADA), nas hipóteses da presença 
de ascite pancreática e da decorrente da peritonite 
 
tuberculosa, respectivamente. Na avaliação diagnóstica do 
LA, faz-se necessário também o exame bacteriológico, 
devendo-se enviar 10 mL de LA em frascos de hemoculturas 
para cultivo de bactérias aeróbias e anaeróbias. Além desses 
exames, a análise da leucometria do LA é de extrema 
importância, uma vez que é considerada o exame - -padrão 
no diagnóstico da peritonite bacteriana espontânea, outra 
importante complicação da cirrose. 
 
 HIPERTENSÃO PORTAL 
A hipertensão portal (HP) é uma síndrome clínica 
caracterizada pelo aumento de pressão no sistema porta, 
com consequentes alterações hemodinâmicas esplâncnicas 
e sistêmicas, que originam as principais complicações das 
hepatopatias crônicas, tais como hemorragia digestiva alta, 
ascite e peritonite bacteriana espontânea, síndrome 
hepatorrenal, encefalopatia hepática e síndrome 
hepatopulmonar. Todas essas complicações clínicas da HP 
relacionam-se fundamentalmente à formação de veias 
colaterais e à circulação hiperdinâmica em nível esplâncnico 
e sistêmico. 
A veia porta, formada pela junção das veias mesentérica 
superior e esplênica, drena sangue do trato gastrintestinal, 
do baço e do pâncreas para o fígado. Nos sinusoides, canais 
sanguíneos localizados no reticuloendotélio, o sangue das 
vênulas portais terminais se mistura com o sangue 
proveniente das arteríolas hepáticas. O sangue então segue 
dos sinusoides, via vênulas hepáticas, para a veia cava 
inferior. 
A pressão portal normal é entre 5 e 10 mmHg (7 a 
14 cm/H2O), o que excede a pressão da veia cava inferior em 
4 a 5 mmHg (gradiente venoso portal). Valores mais elevados 
são definidos como hipertensão portal. 
A hipertensão portal resulta principalmente do aumento na 
resistência ao fluxo de sangue na veia porta. Uma causa 
comum dessa resistência é doença dentro do fígado; causas 
incomuns são obstrução da veia esplênica ou portal e fluxo 
venoso hepático prejudicado ( Causas mais comuns de 
hipertensão portal). O aumento do fluxo portal é uma causa 
rara, apesar de geralmente contribuir como um dos fatores 
na hipertensão portal dos cirróticos e nas doenças 
hematológicas que causam esplenomegalia maciça. 
A causa intra-hepática dominante é a cirrose, 
responsabilizada pela maioria dos casos de hipertensão 
portal. Muito menos frequentes são as condições de 
hipertensão portal não cirrótica, como a esquistossomose, a 
transformação gordurosa maciça, as doenças 
granulomatosas necrosantes (p. ex., sarcoidose e 
tuberculose miliar) e as doenças que afetam a 
microcirculação portal, exemplificadas pela hiperplasia 
regenerativa nodular. 
A hipertensão portal na cirrose resulta da resistência 
aumentada ao fluxo portal no nível dos sinusoides e 
compressão das veias hepáticas centrais pela fibrose 
perivenular e nódulos parenquimatosos expansivos. 
Anastomoses entre os sistemas arterial e portal nos septos 
fibrosos também podem contribuir para a hipertensão 
portal, impondo pressão arterial ao sistema venoso hepático 
de baixa pressão. Na cirrose, fibrose tissular e regeneração 
causam aumento da resistência sinusoidal e das vênulas 
portais terminais. Entretanto, outros fatores potencialmente 
reversíveis também contribuem, como contratilidade das 
células sinusoidais, produção de derivados vasoativos (p. ex., 
endotelinas e óxido nítrico), vários mediadores sistêmicos 
determinantes da resistência arteriolar e, possivelmente, 
edema hepatocitário. 
Outro fator importante na causa da hipertensão portal é o 
aumento do fluxo sanguíneo venoso portal resultante da 
circulação hiperdinâmica. Isso é causado pela vasodilatação 
arterial na circulação esplâncnica, resultado primariamente 
da produção aumentada de óxido nítrico (NO) no leito 
vascular. Ocorre em resposta à diminuição da eliminação de 
DNA bacteriano absorvido pelo intestino, que contorna as 
células de Kupffer devido ao desvio de sangue da circulação 
portal para a circulação sistêmica. A presença do DNA 
bacteriano promove produção elevada de NO. 
Na cirrose hepática, assim como na hipertensão portal não 
cirrótica, é o aumento da resistência vascular ao fluxo portal 
que provoca o aumento da pressão portal. Na tentativa de 
descomprimir o sistema portal, ocorre comunicação entre a 
circulação portal e a sistêmica. Os locais mais comuns de 
aparecimento de colateraisportossistêmicas são: 
submucosa do esôfago e estômago (varizes 
esofagogástricas); submucosa do reto (varizes retais); 
parede abdominal anterior (circulação colateral); veia renal 
esquerda (shunt esplenorrenal). 
Com o desenvolvimento de hipertensão portal, a veia 
umbilical, normalmente ocluída na idade precoce, torna-se 
permeável. O sangue do sistema venoso portal é, então, 
drenado através das veias periumbilicais até a veia umbilical, 
e até as veias da parede abdominal, tornando-as 
proeminentes (“cabeça de Medusa”). 
A mais característica das complicações da HP é certamente 
a hemorragia digestiva alta varicosa (HDAV). Entre as 
possíveis localizações de veias colaterais unindo o sistema 
porta à circulação sistêmica, as mais importantes são as 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/estrutura-e-fun%C3%A7%C3%A3o-do-f%C3%ADgado#v896789_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal#v897877_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/hipertens%C3%A3o-portal#v897877_pt
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/fibrose-e-cirrose/cirrose
 
varizes gastroesofágicas. As colaterais na região retal podem 
resultar em varizes hemorroidárias, mas as possibilidades de 
sangramento são pequenas. O ligamento falciforme, que 
corresponde à veia umbilical obliterada, pode recanalizar ou 
surgirem veias paraumbelicais. A síndrome de Cruveilhier- 
Baumgarten consiste na conexão dessas veias com a 
circulação sistêmica, pelas veias da parede anterior do 
abdome, ao redor do umbigo. Além do fluxo hepatofugal, 
avaliado à ultrassonografia com Doppler, clinicamente, é 
possível auscultar um ruído nessa região ou visualizar 
varicosidades superficiais, conhecidas como caput medusae. 
Com o decorrer do tempo, a hipertensão portal leva à 
formação de colaterais venosos portossistêmicos. Podem 
diminuir ligeiramente a pressão na veia porta, mas podem 
causar complicações. Vasos submucosos engurgitados 
(varizes) na porção distal do esôfago e, algumas vezes, no 
fundo gástrico, podem romper causando sangramento 
GI súbito e catastrófico. O sangramento raramente 
acontece, a não ser que o gradiente 
venoso portal seja > 12 mmHg. 
Congestão vascular mucosa gástrica 
(gastropatia hipertensiva portal) 
pode causar sangramento 
digestório agudo ou 
crônico, independentemente da 
presença de varizes. Colaterais de 
parede abdominal visíveis são 
comuns, mas veias que se espalham 
a partir do umbigo (cabeça de Medusa) são mais raras e 
indicam fluxo intenso nas veias umbilicais e periumbilicais. 
Colaterais venosos perirretais podem se transformar em 
vasos varicosos e sangrar. 
Quando a veia umbilical recanalizada atinge grande calibre, 
produz um sopro característico: o sinal de Cruveilhier- 
Baumgarten. A circulação colateral superficial pode ser do 
tipo porta (a partir da região umbilical) ou do tipo cava 
inferior (direção cranial). 
Os vasos colaterais portossistêmicos desviam o fluxo venoso 
portal que iria para o fígado. Portanto, menos fluxo 
sanguíneo alcança o fígado quando ocorre aumento do fluxo 
portal (reserva hepática diminuída). Além disso, substâncias 
tóxicas do intestino são desviadas diretamente para a 
circulação sistêmica, contribuindo para o aparecimento 
de encefalopatia portossistêmica. Congestão venosa 
consequente à hipertensão portal em órgãos viscerais 
contribui para o aparecimento de ascite, pela alteração nas 
forças de Starling. Esplenomegalia e 
hiperesplenismo ocorrem com frequência como resultado 
do aumento da pressão na veia esplênica. Trombocitopenia, 
leucopenia e, mais raramente, anemia hemolítica podem 
ocorrer. 
A hipertensão portal é comumente associada a um estado 
circulatório hiperdinâmico. Os mecanismos são complexos e 
parecem envolver alterações no tônus simpático, produção 
de óxido nítrico e de outros vasodilatadores endógenos e 
aumento da atividade de fatores humorais (p. ex., glucagon). 
Em termos fisiopatológicos, as consequências clínicas da 
circulação hiperdinâmica são fundamentalmente o aumento 
da volemia, o aumento do débito cardíaco e a queda da 
pressão arterial. Embora detectáveis nos estudos 
hemodinâmicos de qualquer tipo de hipertensão portal, 
apenas nas fases descompensadas ou terminais da cirrose, 
as manifestações clínicas da circulação hiperdinâmica 
tornam-se relevantes. Elas podem se agravar com o tempo 
ou surgir após episódios de hemorragia digestiva, infecções 
bacterianas ou uso de medicamentos, como os anti- 
inflamatórios não esteroides. As consequências mais 
temidas ou graves da circulação hiperdinâmica traduzem-se 
clinicamente pela síndrome hepatorrenal ou, então, pela 
síndrome hepatopulmonar, que deve ser diferenciada da 
hipertensão portopulmonar, menos frequente, porém, 
também associada à hipertensão portal. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Presume-se que haja hipertensão porta quando um paciente 
com doença hepática crônica tem circulação colateral, 
esplenomegalia, ascite ou encefalopatia portossistêmica. 
Prova requer a medição do gradiente de pressão venosa 
hepática, que se aproxima da pressão portal, por um cateter 
transjugular; no entanto, esse procedimento é invasivo e 
geralmente não é feito. Exames de imagem podem ajudar 
quando há suspeita de cirrose. A ultrassonografia ou a TC 
geralmente revelam colaterais intra-abdominais dilatadas e 
o Doppler pode determinar tanto a patência quanto o fluxo 
portal. Varizes esofagogástricas e gastropatia hipertensiva 
portal são mais bem diagnosticadas pela endoscopia, que 
pode, inclusive, identificar achados preditores de 
sangramento por varizes esofagogástricas (p. ex., presença 
de manchas avermelhadas vivas). 
 ENCEFALOPATIA HEPÁTICA 
A encefalopatia hepática (EH) faz parte do espectro de 
manifestações psíquicas e neurológicas do paciente com 
doença hepática aguda ou crônica. Essas manifestações vão 
desde uma simples alteração do sono até coma hepático 
profundo, e são induzidas, principalmente, por causas 
metabólicas. 
Em pacientes com doença hepática crônica, episódios 
agudos de encefalopatia geralmente são desencadeados por 
eventos reversíveis. Os mais comuns são: 
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gi/varizes
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-gastrointestinais/sangramento-gi/varizes
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/encefalopatia-portossist%C3%AAmica
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-do-ba%C3%A7o/esplenomegalia
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/hematologia-e-oncologia/dist%C3%BArbios-do-ba%C3%A7o/esplenomegalia
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/ascite
https://www.msdmanuals.com/pt/profissional/dist%C3%BArbios-hep%C3%A1ticos-e-biliares/abordagem-ao-paciente-com-doen%C3%A7a-hep%C3%A1tica/encefalopatia-portossist%C3%AAmica
 
I. Estresses metabólicos (p. ex., infecções; distúrbios 
hidreletrolíticos, especialmente hipopotassemia; 
desidratação; uso de diuréticos); 
II. Condições que aumentam as proteínas intestinais 
(p. ex., sangramentos GI, alta ingestão proteica); 
III. Uso de depressores não específicos cerebrais (p. 
ex., álcool, analgésicos e sedativos); 
As alterações neuropsíquicas da EH são, sobretudo, de 
origem metabólica, mas podem envolver atrofia e/ou edema 
cerebral. Apesar das constantes pesquisas realizadas para o 
conhecimento da EH, não seconhece, até o momento, o 
mecanismo exato de sua patogênese. 
Os fatores metabólicos que contribuem para o 
desenvolvimento de EH serão revistos neste tópico. O mais 
aceito é que substâncias nitrogenadas de origem intestinal 
afetariam adversamente a função cerebral, sendo a principal 
delas a amônia. Além disso, pode haver um papel da ativação 
excessiva de receptores gabaérgicos (GABA) com aumento 
de sua ação inibitória no sistema nervoso central. 
As alterações metabólicas capazes de deflagrar a EH não 
agem de forma isolada no dano à função cerebral. Em 
pacientes portadores de hepatopatia crônica, outras 
alterações concomitantes podem ocorrer de modo a alterar 
as funções neuropsíquicas. Estas incluem: 
1. Redução da oferta de oxigênio, resultante de 
complicações como hemorragia gastrointestinal, sepse e 
liberação de citocinas inflamatórias. 
2. Alterações funcionais e anatômicas do SNC como em 
etilistas, usuários de substâncias psicoativas, e pacientes 
com doença de Wilson. 
3. Implantação de TIPS (shunt portossistêmico transjugular 
intra-hepático), que pode precipitar EH em cerca de 30% dos 
pacientes. 
4. Eventos diversos, como administração de sedativos e 
distúrbios hidroeletrolíticos. 
➢ Classificação da EH conforme a doença de 
base 
A EH pode ser classificada em: 
• Tipo A: resultante de insuficiência hepática aguda. 
 
• Tipo B: resultante de complicação de shunt 
portossistêmico. 
• Tipo C: resultante de cirrose hepática (CH). 
O tipo A é associado a alterações da pressão intracraniana e 
ao risco de herniação cerebral, e suas manifestações clínicas 
podem diferir dos tipos B e C, que, por sua vez, são 
clinicamente similares. 
➢ Classificação da EH conforme as 
manifestações clínicas 
A EH pode ser dividida conforme a gravidade de suas 
manifestações clínicas. Embora essa divisão tenha sido 
proposta inicialmente para fins de pesquisa, tem sido 
instituída de forma frequente, visando regularizar a 
avaliação entre examinadores. 
 
 
 ICTERÍCIA 
Icterícia é a coloração amarelo-alaranjada que pode ser 
observada nas mucosas conjuntival e sublingual e na pele, 
em decorrência da elevação das concentrações séricas de 
bilirrubina. Detectável a partir de 2,5 a 3,0 mg/dL (42,8 a 51,3 
mmol/L), pode ser sutil ou bastante evidente, a depender da 
coloração da pele, das condições de iluminação, da 
sensibilidade do observador e da fração de bilirrubina que se 
encontra elevada. As concentrações séricas normais de 
bilirrubina são: 
 
 
 ➢ METABOLISMO DA BILIRRUBINA 
Quando as hemácias “envelhecem” (em média, após 120 
dias em circulação), tornando-se muito frágeis para subsistir 
no sistema circulatório, elas acabam sendo sequestradas e 
destruídas na polpa vermelha do baço. 
A hemoglobina (Hb) liberada é fagocitada pelos macrófagos 
esplênicos e de outros órgãos (chamados, em conjunto, de 
sistema reticuloendotelial). A Hb é então dividida em globina 
e heme. Este último é clivado, fornecendo dois produtos 
principais: (1) ferro livre, que é transportado no sangue pela 
transferrina ou incorporado à ferritina dos macrófagos; e (2) 
protoporfirina, uma cadeia de quatro núcleos pirrólicos que 
 
serve de substrato para a formação de bilirrubina. Cerca de 
85% da bilirrubina formada é proveniente da Hb, sendo o 
restante derivado de outras proteínas que contêm heme, 
como, por exemplo, o citocromo P450 e a mioglobina. 
A primeira substância formada a partir da protoporfirina é a 
biliverdina, mas esta é rapidamente reduzida à bilirrubina 
livre insolúvel, que é liberada dos macrófagos para o plasma. 
A bilirrubina livre imediatamente se combina com a 
albumina plasmática, para manter a sua solubilidade, sendo 
transportada dessa forma na corrente sanguínea. A 
bilirrubina ligada à albumina é chamada de bilirrubina 
indireta ou não conjugada. 
A bilirrubina não conjugada ligada à albumina chega ao 
hepatócito e se dissocia, penetrando a célula e ligando-se a 
proteínas citoplasmáticas (de forma a impedir seu retorno 
ao plasma). (Captação). 
A bilirrubina não conjugada é insolúvel em água e precisa ser 
convertida num derivado hidrossolúvel, para que possa ser 
excretada do hepatócito para a bile. Este processo é 
efetuado no citoplasma do hepatócito, por conjugação da 
bilirrubina com o carboidrato glucoronídeo, realizada pela 
importante enzima glicuronil-transferase. Uma vez 
conjugada ao glucoronídeo, a bilirrubina passa a ser 
chamada de bilirrubina direta ou conjugada. (Conjugação). 
A bilirrubina conjugada agora precisa sair do hepatócito e 
ganhar os canalículos biliares. Este processo é chamado de 
excreção e depende de ATP. Por isso, como já dito, constitui 
a etapa limitante do metabolismo da bilirrubina, e é a 
primeira a ser afetada quando de um distúrbio do 
hepatócito. Qualquer alteração desta etapa significa 
acúmulo de bilirrubina direta no hepatócito, que então 
“regurgita” de volta para o plasma. 
A Bilirrubina Direta (BD) excretada pelo hepatócito ganha os 
canalículos, dúctulos e ductos biliares, juntamente com os 
outros componentes da bile. A bile é secretada e 
armazenada na vesícula biliar. Como sabemos, o destino da 
bile é ser eliminada na luz do duodeno, pela papila de Vater. 
Após o seu aparecimento na luz intestinal, a bilirrubina 
direta pode seguir dois caminhos: 1- ser excretada nas fezes; 
2- ser metabolizada em urobilinogênio (maior parte). 
Uma vez no intestino grosso, cerca de 50% da bilirrubina 
conjugada é convertida em urobilinogênio (uma substância 
altamente hidrossolúvel) pelas bactérias intestinais no cólon 
ascendente. Uma pequena parte do urobilinogênio é 
reabsorvida pela mucosa intestinal de volta ao fígado e 
corrente circulatória de onde é excretada pelos rins através 
da urina em quantidade que não excede 4 mg/dia. Por isso, 
todo exame de urina (EAS) apresenta positividade para 
urobilinogênio (mas não para bilirrubina). Após exposição da 
urina ao ar, o urobilinogênio se oxida em urobilina, enquanto 
nas fezes, após oxidação, transforma-se em estercobilina, 
contribuindo para as colorações características da urina e 
das fezes. Parte do urobilinogênio que chega ao fígado é 
excretado novamente na bile. 
Nas situações em que a excreção hepática está aumentada, 
como na produção exagerada de bilirrubina (hemólise), os 
níveis de urobilinogênio urinários podem subir muito, 
tornando a urina um pouco mais escura (não tanto como na 
bilirrubinúria). Nas situações em que a secreção hepatobiliar 
estiver reduzida (hepatite, colestase), ou quando a flora 
bacteriana estiver suprimida (uso de antibióticos), os níveis 
de urobilinogênio fecais tendem a estar baixos, e as fezes 
tendem a ficar claras (hipocolia ou acolia fecal). 
Em condições normais, a bilirrubina não é detectável na 
urina por métodos convencionais. A BI, em virtude de estar 
fortemente ligada à albumina (e também por ser insolúvel 
em água), não é filtrada pelo glomérulo normal. Já a BD, nas 
condições em que circula no sangue, é filtrada no glomérulo 
e acaba aparecendo na urina. Portanto, a 
hiperbilirrubinemia direta acarreta bilirrubinúria. É 
interessante a capacidade dos sais biliares aumentarem a 
filtração renal de BD. Na síndrome colestática (incapacidade 
de drenar a bile recém-produzida), o elevado nível 
plasmático de ácidos biliares facilita a excreção de BD pelos 
rins, provocando intensa bilirrubinúria, quando a urina 
adquire “cor de Coca-Cola” (colúria). 
 
 
 
MANEJO DO PACIENTE 
ICTÉRICO 
A formação da bile pelo fígado serve para duas funções 
principais. Primeiro, a bile constitui a principal via para 
eliminação de bilirrubina, colesterol em excesso e 
xenobióticos que são insuficientemente hidrossolúveis para 
serem excretados na urina. Segundo, os ácidos biliares 
secretados e as moléculas de fosfolipídios promovem a 
emulsificação da gordura da dieta na luz do tubo digestório. 
A formaçãoda bile é um processo complexo que pode ser 
facilmente interrompido por uma gama de lesões hepáticas. 
Assim, icterícia, a alteração amarela da cor da pele e escleras 
(icterus), ocorre devido à retenção sistêmica de produtos da 
bilirrubina em valores séricos acima de 2,0 mg/dL (o valor 
normal em adultos é abaixo de 1,2 mg/dL). 
A esclerótica é o local onde mais comumente se identifica 
um quadro de icterícia. A pigmentação desta estrutura é 
atribuída à sua riqueza em elastina, que possui especial 
afinidade pela bilirrubina. 
A icterícia deve ser distinguida de outras causas de 
pigmentação amarela, como a hipercarotenemia, que se 
deve à existência de pigmentos carotenoides na corrente 
sanguínea, estando associada à coloração amarela da pele, 
mas não das escleróticas. 
 
 
 
➢ ICTERÍCIA NO CIRRÓTICO 
A icterícia no paciente cirrótico decorre de alterações em 
diversas etapas do metabolismo da bilirrubina. Há perda de 
capacidade de transporte das bilirrubinas conjugadas, bem 
como liberação das bilirrubinas hepatocitárias para a 
circulação pela agressão aos hepatócitos, em razão da 
hepatopatia crônica de base. Além disso, parte das 
bilirrubinas oriundas do baço é desviada do fígado pelas vias 
colaterais portossistêmicas. Mesmo quando seguem o fluxo 
para o interior do fígado, deparam com um sistema 
sinusoidal capilarizado, isto é, empobrecido de fenestras, e, 
assim, com menores chances de adentrarem os hepatócitos. 
Como agravantes, a esplenomegalia pela hipertensão portal 
incrementa a hemocatérese, e a redução volumétrica de 
parênquima hepático diminui a capacidade de o indivíduo 
conjugar a bilirrubina. 
Objetvo 8) Entender o manejo acerca das 
complicações da hepatite crônica (tratamento). 
 
Uma anamnese e exame físico cuidadosos, além de exames 
bioquímicos e hematológicos de rotina, são essenciais. Na 
medida da necessidade, exames de maior complexidade, 
maior custo e/ou maior invasividade poderão ser 
empregados. 
 
 
➢ ANAMNESE: 
❖ Idade: a prevalência de hepatite A diminui com a 
idade, ao contrário das doenças neoplásicas. 
❖ Profissão: contato com ratos (leptospirose íctero- 
hemorrágica), proximidade a bebidas alcoólicas. 
❖ História familiar: icterícia, hepatite, anemia, 
esplenectomia, colecistectomia. 
❖ Contatos de risco: profissionais de saúde, 
profissionais de creches ou escolas, usuários de 
drogas intravenosas, tatuagens, tratamentos 
odontológicos, uso de medicamentos ou plantas 
medicinais, ingesta de frutos do mar, ou viagens a 
áreas endêmicas de hepatite. 
❖ Há dispepsia prévia, intolerância a alimentos 
gordurosos ou cólica biliar? →→→ Coledocolitíase? 
 
❖ Houve cirurgia prévia nas vias biliares? →→→ 
Cálculo residual? Estenose traumática? Hepatite 
pós-transfusional? 
❖ Há queda progressiva do estado geral, 
emagrecimento e icterícia progressiva, 
principalmente em pacientes com mais de 50 anos, 
sem haver história de cólica biliar? →→→ 
Neoplasia periampular? 
❖ Sangue oculto fecal →→→ Neoplasia periampular? 
Metástases hepáticas de um tumor de cólon? 
❖ Há febre, calafrios e cólica biliar (Tríade de Charcot) 
+ hipotensão e alteração do nível de consciência 
(Pêntade de Reynolds) →→→ Colangite por litíase 
ou estenose biliar? 
❖ Ausência de colúria e hipocolia fecal: icterícia 
hemolítica? 
❖ Há prurido? →→→ Pensar em colestase. 
❖ Mulher de meia-idade, obesa, com história familiar 
positiva: coledocolitíase? 
➢ EXAME FÍSICO: 
❖ Tipo de icterícia: Rubínica (alaranjada) → 
Leptospirose (disfunção hepatocelular + 
vasodilatação cutânea). 
❖ Exame geral: 
Anemia → Hemólise? Câncer? Cirrose? 
 
Há estigmas de insuficiência hepática crônica? 
Há indícios de etiologia alcoólica? (procurar 
entumescimento de parótidas, contratura palmar de 
Dupuytren, sinais de pelagra etc. 
❖ Exame do estado mental: 
Inversão do ciclo sono-vigília (dorme de dia e não dorme de 
noite)? Desorientação temporoespacial + flapping + hálito 
hepático → Encefalopatia hepática (icterícia hepatocelular). 
Questionário CAGE → Alcoolismo? 
❖ Alterações cutâneas: 
Equimoses → Distúrbio de coagulação por deficit de síntese 
hepática? 
Petéquias → Trombocitopenia (Cirrose hepática? 
Hipertensão portal?) 
Telangiectasias, eritema palmar, linhas brancas transversais 
nas unhas (sinal de Muercke = hipoalbuminemia), 
diminuição de pilificação secundária → Cirrose. 
Xantomas e xantelasmas → colestases crônicas. 
❖ Exame do abdome: 
Circulação colateral (“cabeça de medusa”) → Hipertensão 
portal (cirrose?) 
Ascite → Hipertensão portal (cirrose?). Neoplasia intra- 
abdominal? 
Fígado de volume reduzido → Exclui colestase extra- 
hepática. 
Sopro arterial sobre o fígado → Hepatite alcoólica? 
Carcinoma hepatocelular? 
Ponto cístico doloroso + Sinal de Murphy (interrupção da 
inspiração à palpação) → Colecistite aguda? 
Vesícula palpável indolor (ou mesmo visível – Sinal de 
Courvoisier) + Icterícia → Neoplasia periampular. 
Toque retal é essencial (tumor de reto?). 
➢ AVALIAÇÃO LABORATORIAL: 
❖ Os exames laboratoriais incluem dosagem sérica de 
bilirrubinas, hemograma completo e 
“hepatograma”. 
❖ Diante de um paciente clinicamente ictérico, 
devemos em primeiro lugar confirmar o aumento 
sérico das bilirrubinas, notando o tipo 
predominante (BD x BI). 
❖ Se a hiperbilirrubinemia for à custa de BI, devemos 
de imediato seguir um algoritmo de investigação de 
hemólise, mantendo como diagnósticos 
diferenciais as síndromes resultantes da deficiência 
de conjugação da bilirrubina (Gilbert e Crigler- 
Najjar). 
❖ Se a hiperbilirrubinemia for à custa de BD, devemos 
manter em mente duas possibilidades: Lesão dos 
hepatócitos (síndrome de lesão hepatocelular) ou 
Obstrução das vias biliares (síndrome de colestase). 
❖ O “hepatograma” é dividido entre as enzimas 
hepáticas e as provas de função hepática. As 
enzimas são as transaminases (aminotransferases), 
como a ALT (TGP) e a AST (TGO). ALT (TGP) = alanina 
aminotransferase ou transaminase glutâmico- 
pirúvica; AST (TGO) = aspartato aminotransferase 
ou transaminase glutâmico-oxalacética. 
❖ Na síndrome de lesão hepatocelular (hepatite 
aguda), encontramos grande aumento das 
transaminases (5-20x) e pouco aumento da 
fosfatase alcalina e da gama-GT. 
❖ Já na síndrome de colestase (coledocolitíase, por 
exemplo) encontramos exatamente o inverso: 
pouco ou nenhum aumento das transaminases (2- 
3x) e grande aumento da fosfatase alcalina e da 
gama-G. Os níveis séricos aumentados de fosfatase 
alcalina e gama-GT confirmam a existência de 
 
colestase, mas não definem o local da obstrução. 
Lembrar que a atividade da Fosfatase Alcalina (FA) 
também pode estar aumentada em distúrbios 
ósseos e na gestação, por isoformas diferentes. Da 
mesma maneira, é importante lembrar que a 
atividade da Gama Glutamil-Transpeptidase (GGT) 
pode ser exacerbada por certos medicamentos ou 
pelo álcool (mesmo na ausência de um distúrbio 
hepático) – como esta enzima não é encontrada no 
osso, valores normais indicam que o aumento da FA 
é de origem óssea. Conclusão: A FA e a GGT devem 
ser analisadas em conjunto. 
❖ Os ácidos biliares séricos constituem um indicador 
muito sensível de colestase, mas este teste não 
costuma ser disponível. 
❖ Os maiores níveis de aminotransferases são 
observados nas hepatites virais, hepatite isquêmica 
e na intoxicação por paracetamol. Nas obstruções 
biliares agudas por cálculo há um predomínio inicial 
e transitório das aminotransferases em relação às 
enzimas canaliculares, quadro que se inverte 
passados alguns dias (isto é, o aumento é 
inicialmente maior em ALT/AST do que em 
FAL/GGT, mas, depois, predomina o aumento de 
FAL/GGT sobre ALT/AST). 
❖ Quando a AST se eleva mais que a ALT, numa 
relação > 2:1, devemos pensar em hepatite 
alcoólica. Outras possíveis causas são esteato- 
hepatite não alcoólica, hepatite fulminante por 
doença de Wilson