Transtorno de Déficit de Atenção e Hiperatividade

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1. Entender a fisiopatologia do TDAH e suas causas (alterações neurológicas). 
 
NEUROQUÍMICA DO TRANSTORNO DE DÉFICIT DE ATENÇÃO/HIPERATIVIDADE 
➔ Os sistemas de neurotransmissão monoaminérgicos, principalmente o dopaminérgico e o                   
noradrenérgico, estão implicados na ​fisiopatologia do TDAH. Tal envolvimento é evidente,                     
considerando que a ​ligação da dopamina (DA) e da no​radrenalina (NA), também conhecida por                           
no​repinefrina (NE), aos seus respectivos receptores desencadeia diversas alterações fisioló​gicas                   
implicadas na modulação da atenção, no estado de alerta e na vigilância, na memória de trabalho,                               
na locomoção e em outras funções cognitivas e executivas normalmente prejudicadas no TDAH.                         
Esses neurotransmissores exercem suas funções por um mecanismo com padrão de curva em um                           
formato de U invertido, ou seja, tanto a atividade muito intensa (p. ex., durante situações de estresse)                                 
quanto a atividade muito baixa (p. ex., estados de sonolência) prejudicam o funcionamento desses                           
sistemas. 
➔ A DA exerce a maioria de suas diferentes funções por meio de ligação aos receptores                             
dopaminérgicos, que são classificados em: tipo D1 (subtipos D1 e D5) e tipo D2 (subtipos D2, D3 e D4).  
◆ Receptores dos subtipos D1 e D2: são os mais abundantes em diferentes regiões cerebrais e estão                               
envolvidos principalmente na ​sinalização de circuitos de recompensa, aprendi​zado e memória e                       
atividade locomotora. 
◆ O envolvimento do sistema dopaminérgico no TDAH é corroborado há muito tempo por achados                           
que demonstram que pacientes com TDAH apresentam ​maior densidade do transportador de                       
dopamina (DAT), responsável pela recaptação de DA para dentro dos neurônios pré-sinápticos.                       
No entanto, o uso prévio de ​estimulantes parece influenciar os níveis de DAT em indivíduos com                               
TDAH. Em contrapartida, ​a densidade dos receptores de DA parece reduzida no TDAH. 
➔ A NA interage com os receptores adrenérgicos, que apresentam cinco subtipos e são classificados em                             
duas famílias principais de acordo com suas propriedades estruturais, farmacológicas e de sinalização:                         
família alfa (receptores α1 e α2) e família beta (receptores β1, β2 e β3).  
◆ Níveis moderados de NA parecem melhorar a memória de trabalho, mediada pelo córtex                         
pré-frontal, a partir da ligação aos receptores α2A, que têm alta afinidade pela NA. Entretanto, os                               
altos níveis de NA normalmente encontrados em situação de estresse promovem sua ligação aos                           
receptores α1, que apresentam menor afinidade, ocasionando prejuízo para a memória de trabalho,                         
porém facilitando a atenção sustentada. Além disso, o efeito induzido pelo tratamento com                         
metilfenidato na memória de trabalho parece ser dependente dos receptores α2, enquanto a                         
melhora da atenção sustentada envolve os receptores α1. 
➔ O sistema serotonérgico também está impli​cado no TDAH, e ​níveis baixos de serotonina (5-HT) são                             
observados em pacientes com o transtorno. No entanto, as evidências de envolvimento desse                         
sistema não são tão consistentes quando comparadas às existentes ​para os sistemas dopaminérgico e                           
noradrenér​gi​co. Além disso, ​níveis alterados de glutamato e ácido gama-aminobutírico (GABA) já foram                         
reportados em indivíduos com TDAH. De maneira geral, o conjunto de estudos indica, até o momento,                               
que o ​TDAH apresenta neurobiologia complexa que parece ser consequência da interação entre                         
vários sistemas neurofisiológicos disfuncionais. 
 
 
 
Fisiopatologia do TDAH 
FORLENZA, Compêndio de Clínica Psiquiátrica. SP. Editora Manole, 2012. 
Dificuldades atencionais, impulsividade e agitação são manifestações comportamentais que                 
estão presentes em uma parcela significativa da população. Muitos indivíduos apresentam uma                       
constelação típica desses sintomas, que se ​manifestam de forma intensa e persistente ao longo do tempo                               
e que levam a prejuízos funcionais significativos​. Esses indivíduos apresentam o transtorno de déficit de                             
atenção/hiperatividade (TDAH), uma condição descrita no início do século XX, inicialmente em crianças.                         
Um dos importantes avanços no entendimento do TDAH foi a sua identificação em adolescentes e                             
adultos, sendo atualmente conceitualizado como um transtorno que tem início na infância e é crônico,                             
acompanhando os indivíduos ao longo do desenvolvimento. O extenso conhecimento acumulado na                       
literatura científica sobre o TDAH o coloca como uma das condições mais bem estudadas da medicina.  
A ​etiologia do TDAH é entendida como multifatorial​, em que diferentes ​condições ambientais,                         
genéticas e biológicas concorrem para elevar o risco do transtorno​. As evidências atuais indicam a                             
existência de mecanismos psicopatológicos heterogêneos que levam ao TDAH, o que possivelmente                       
relaciona-se à heterogeneidade do transtorno em diferentes níveis. Assim como outros transtornos                       
psiquiátricos, vários genes de pequeno efeito podem levar a uma suscetibilidade genética​. Assim,                         
acredita-se que o desenvolvimento do TDAH surja a partir da interação de genes suscetíveis entre si e                                 
com o ambiente. 
Estudos de famílias e de gêmeos estimam o coeficiente de herdabilidade do TDAH em                           
aproximadamente 76%. Dezenas de estudos de associação de genes candidatos foram realizados,                       
investigando principalmente genes relacionados aos sistemas catecolaminérgicos, uma vez que a                     
disfunção desse sistema é um dos substratos neurobiológicos mais consistentemente associados ao                       
distúrbio. Além de genes envolvidos nos sistemas catecolaminérgicos, genes serotoninérgicos,                   
nicotínicos, relacionados ao neurodesenvolvimento, entre outros, também são investigados. Alguns                   
estudos indicam a associação significativa de polimorfismos nos genes DAT1, DRD4, DRD5, 5HTT, HTR1B                           
e SNAP25 com o TDAH. 
 
EX: A exposição intraútero ao tabaco é o fator de risco ambiental mais frequentemente avaliado, e                               
variantes nos genes DAT1 e DRD4 são os fatores de risco genético mais frequentemente avaliados. Os                               
estudos com maior qualidade metodológica são aqueles que apontam para interação entre um conjunto                           
de polimorfismos no DAT1 e exposição intraútero ao álcool, entre uma variante no DAT1 e adversidade                               
familiar e interação entre dois polimorfismos (no DAT1 e DRD4) e exposição intraútero à nicotina.                             
Atualmente, estuda-se também a hipótese de que deleções ou duplicações do DNA de tamanho variável,                             
chamadas de variações no número de cópias, seriam importantes para o desenvolvimento do TDAH.  
 
Além de investigações centradas no efeito de fatores genéticos sobre a etiologia do TDAH, há inúmeros                               
estudos que avaliaram o efeito de fatores de risco ambientais sobre o desenvolvimentodo transtorno.                             
Entre as condições com evidências conclusivas de associação com relação tempo, destaca-se a                         
prematuridade e a exposição intraútero ao tabaco e baixo peso ao nascimento. Há evidências em                             
investigação relacionadas à ​exposição intraútero ao álcool e a drogas, condições psicológicas maternas                         
durante a gestação, complicações no período pré e perinatal, traumatismo craniano grave, duração do                           
aleitamento materno, privação grave precoce e fatores familiares psicossociais. Há também evidências                       
insuficientes para demonstrar relação causal com exposição a aditivos alimentares e dieta, toxinas                         
ambientais como chumbo ou poluentes orgânicos. 
 
 
 
 
A maturação e mielinização do encéfalo ocorre de maneira póstero-anterior, assim, seguindo a                         
cronologia de desenvolvimento neurológico é considerado fisiológico algum nível de hiperatividade                     
isolada em crianças sem acometimento até cerca de 4 anos de idade, pois a região pré-frontal                               
(responsável pelo controle motor) só finaliza seu processo de mielinização nesse período​. Estudos mais                           
recentes sugerem que ​crianças com TDAH apresentam atividade reduzida, menor volume e uma                         
lentificação na maturação do córtex pré-frontal, que entre outras coisas, está relacionado à capacidade                           
de atenção e controle de impulsos. ​A menor disponibilidade de receptores D2 e D3 de dopamina está                                 
associada a sintomas de desatenção, enquanto que a hiperatividade está mais ligada ao bloqueio de                             
receptores α2 de serotonina. Com relação aos fatores ambientais, questões psicossociais que                       
modifiquem o funcionamento adaptativo da criança, como presença de doença mental nos pais e história                             
de abuso infantil, podem participar do surgimento e manutenção do transtorno. Complicações da                         
gestação também parecem aumentar o risco de desenvolvimento do TDAH, como eclampsia, estresse                         
fetal e hemorragia pré-parto. Pacientes com muito baixo peso ao nascer tem risco amentado de 2 a 3                                   
vezes de desenvolver o transtorno do que a população geral. A exposição intrauterina ao álcool ou                               
tabaco também aumentam o risco. 
Estudos neuroanatômicos encontraram uma redução de cerca de 3 a 4% do volume cerebral total de                               
indivíduos com TDAH, sendo afetados todos os lobos cerebrais, o cerebelo e ambas as substâncias,                             
branca e cinzenta. Familiares de primeiro grau de indivíduos com TDAH sem o transtorno também                             
apresentaram diminuição cerebral. Metanálises indicaram que com as alterações de expressão gênicas,                       
algumas regiões são alteradas (resultados evidenciados entre indivíduos com TDAH e controles) como,                         
cerebelo, corpo caloso, volume cerebral total e direito e caudado direito e volume do putâmen/globo                             
pálido direito. Além disso, há evidências que apontam para alterações corticais na região pré-frontal.                           
Dessa forma, a manifestação dos sintomas parece está associado a parte predominantemente afetada.  
 
 
2. Conhecer os tipos, graus e sintomas do TDAH. 
O TDAH é classificado em 3 subtipos: apresentação predominantemente desatenta, apresentação                     
predominantemente hiperativa/impulsiva e apresentação combinada. 
● Predominantemente hiperativo/impulsivo: ​o paciente é classificado assim quando somente os                   
critérios de hiperatividade/impulsividade são preenchidos, sem preencher os 6 critérios de                     
desatenção.  
● Predominantemente desatento: ​é considerado quando somente os critérios de desatenção são                     
preenchidos, sem preencher os 6 critérios de hiperatividade/impulsividade. 
● Subtipo combinado: é classificado quando preenche critérios para desatenção e                   
hiperatividade/impulsividade. 
Também pode ser classificado conforme a gravidade em leve, moderado e grave.  
● Leve: ​É considerado leve se o paciente apresentar poucos ou nenhum sintoma além dos                           
necessários para o diagnóstico e tenha apenas pequenos prejuízos no âmbito social ou                         
acadêmico/profissional.  
● Grave: É classificado como grave se tiver muitos sintomas além dos necessários para o                           
diagnóstico ou apresenta sintomas graves ou que resulte em grande prejuízo nas relações sociais                           
ou na função acadêmica ou profissional. 
● Moderado: É considerado moderado quando os sintomas não se encaixam nem em leve nem em                             
grave. 
 
3. Conhecer as consequências sociais da pessoa com TDAH (relação interpessoal). Conhecer = citar e                             
falar brevemente. 
4. Compreender o diagnóstico e exames complementares do TDAH. 
5. Entender o tratamento (medicamentoso e não medicamentoso) do TDAH. 
6. Conhecer outros tipos de transtornos de conduta e aprendizagem. 
 
Repercussões biopsicossociais 
Rev. Episteme Transversalis, Volta Redonda-RJ, v.8, n.2, p.119-132, jul./dez.2017 
 
Em função dos sintomas apresentados, os pacientes diagnosticados sofrem um grande impacto                       
nas atividades diárias. O que para muitas pessoas pode parecer ser algo simples, como exemplo, prestar                               
atenção em uma conversa e organizar as tarefas ao longo da semana, para um paciente com TDAH essas                                   
são tarefas muito complexas. Os pacientes têm grande dificuldade em prestar atenção em detalhes e em                               
atividades que exigem organização. 
Os sintomas de TDAH geram ao paciente muitas dificuldades para fazer as coisas no dia a dia.                                 
Muitas vezes os pacientes com TDAH não conseguem cumprir prazos, se esquecem de compromissos                           
importante, como por exemplo pagar contas e datas comemorativas. Em outros casos, os prejuízos são                             
maiores nos casos de pacientes que perdem a carteira ou o carro no estacionamento do shopping. 
Esse comportamento acaba por trazer sofrimento ao portador de TDAH. As inúmeras atitudes                         
impensadas podem levar o indivíduo adulto a viver numa constante instabilidade, gerando um “entra e                             
sai” de diversos relacionamentos, empregos, escolas e grupos sociais. A desatenção, tanto no adulto                           
quanto na criança, é um sintoma e não a causa, como pode parecer. O comprometimento das funções                                 
executivas é o centro do problema, afetando a atenção, mas não só a atenção. Este comprometimento                               
afeta a capacidade de planejamento, execução de tarefas, organização, manejo do tempo, memória de                           
trabalho, regulação emocional, iniciação de tarefas e persistência ao alvo. Nos adultos, este                         
comprometimento aparece frequentemente como dificuldade em terminar tarefas no prazo determinado,                     
atrasos habituais, esquecimento de atividades planejadas, etc.  
Boa parte desse prejuízo causado no relacionamento é em decorrência de seu comportamento. A                           
agitação mental provocada pelo TADH é a grande responsável pelo fracasso nas relações sociais,                           
fazendo com que o indivíduo tenha dificuldades em cultivar amigos. No campo do trabalho, podem surgirconflitos por não conseguir dar conta de seus afazeres, visto que tem dificuldades em terminar tarefas.                               
Pode-se distrair com qualquer coisa que o chame atenção deixando o trabalho pela “metade”, o que gera                                 
sensação de incompetência por não ter conseguido dar cabo ao que lhe foi delegado. O TDAH no adulto                                   
frequentemente apresenta um importante comprometimento nas esferas ocupacionais e laborativas a                     
longo prazo, menor produtividade, maior número de faltas, e maior número de acidentes de trabalho e                               
maior número de demissões. Não por acaso, quando surge alguma oportunidade de se promover no                             
emprego, acaba se esquivando por não se sentir capaz.  
O portador de TDAH tende a não aceitar grandes responsabilidades, por se sentir “menor” e                             
incapaz de assumir postos de grande importância hierárquica. Quando em fase escolar, costumam ser                           
chamados de “avoados” ou “elétricos”, devido ao seu comportamento que pode oscilar bastante                         
prejudicando-o. Além disso podem falar em demasia, principalmente em ambientes onde o silêncio é                           
esperado, ou seja, a hiperatividade é o sintoma gerador de insatisfação social e é o que geralmente leva                                   
a criança ou o adolescente aos consultórios. No que tange à vida estudantil, seu percurso é tortuoso,                                 
traçado por grandes dificuldades em prestar atenção ao que está sendo dito, bem como transmitir o                               
conhecimento retido ao longo do período nas avaliações 
Já no âmbito dos relacionamentos conjugais, sabe-se que “Entre os problemas de origem                         
neurobiológica, provavelmente o TDAH é o que mais contribui para as dificuldades entre marido e                             
mulher”. 
Sendo assim, constantemente seus cônjuges sentem-se sozinhos e sobrecarregados com as                     
tarefas domésticas, pois seus parceiros portadores de TDAH tendem a adiar a execução de tarefas que                               
julgam enfadonha. De acordo com este fato, o cérebro do portador de TDAH não produz certas                               
substâncias químicas na quantidade e velocidade necessárias para garantir o funcionamento equilibrado                       
de certas atividades (funções executivas), por esta razão é ‘natural’, até óbvio, que o próprio corpo peça                                 
por atividades que compensem esta deficiência. Atividades prazerosas e/ou estimulantes aumentam esta                       
produção química, trazendo esta sensação de equilíbrio ao cérebro.  
Neste sentido, a grande desorganização mental, as constantes distrações, a perda de objetos, o                           
esquecimento de datas importantes a impontualidade trazida pela dificuldade em mensurar espaço                       
versus tempo, fazendo com que acumule muitas tarefas para só depois perceber que não dará conta de                                 
tudo que planejou.  
Esses acontecimentos frequentes acabam por gerar atrito dentro do relacionamento afetivo do                       
TDAH, o cônjuge com o tempo se sente frustrado, pois perde sua admiração do companheiro (a). Esse                                 
processo ocorre de forma rotineira, podendo tornar o relacionamento afetivo um verdadeiro caos com                           
perda de qualidade significativa. Portanto, devido aos sintomas do transtorno, uma série de                         
acontecimentos provocam o desgaste nas relações conjugais dos portadores de TDAH. 
Por conta desses impactos, as pessoas com TDAH são afetadas psicologicamente por se sentirem                           
incapazes, por não terem autonomia e confiança para exercer atividades ou tarefas importantes em                           
função do grande número de erros cometidos e das dificuldades vividas. 
 
Classificação (tipos e graus) e manifestações clínicas 
Fonte: sanar. 
 
❖ Classificação: ​a classificação se associa com o predomínio das ​manifestações clínicas ​listadas pelo                         
DSM 5. 
↳ Desatento: ​mais comum no período escolar e fase adulta (>17 anos), sendo classificado quando o                             
paciente apresenta predomínio das manifestações relacionadas a desatenção. 
■ Não prestam atenção em detalhes ou cometem erro por descuido em tarefas escolares, no                           
trabalho ou durante as atividade. 
■ Dificuldade de manter atenção em tarefas ou atividades lúdicas (ex: aulas e leituras). 
■ Parecem não escutar quando alguém lhe dirige a palavra diretamente mesmo na ausência de                           
outras distrações. 
■ Não conseguem seguir instruções até o fim e terminar trabalhos escolares, tarefas ou deveres                           
no local de trabalho. 
■ Dificuldade para organizar tarefas e atividades (aparentam ser desleixados). 
■ Evitam tarefas que exijam esforço mental prolongado. 
■ Perdem coisas necessárias para as tarefas ou atividades. 
■ Esquecem de realizar atividades cotidianas. 
■ Fácilmente distraídos por estímulos externos. 
↳ Hiperativo/impulsivo: mais comum no período pré-escolar, sendo classificado quando o paciente                     
apresenta predomínio das manifestações relacionadas a hiperatividade/impulsividade. 
■ Remexem e batucam mãos e pés (não consegue ou não se sente confortável em ficar quieto                               
por muito tempo). 
■ Levantam da cadeira em situações em que se espera que permaneça sentado. 
■ Correm e sobem nas coisas em situações inapropriadas (ex: durante a aula ou consulta                           
médica). 
■ Incapazes de se envolver em atividades de lazer calmas (ex: ouvir histórias ou ver filme). 
■ “Não param”, agindo como se estivessem com o “motor ligado”. 
■ Falam demais. 
■ Interrompem ou se intrometem na brincadeira dos outros. 
■ Respondem antes da conclusão da pergunta. 
■ Dificuldade para esperar a vez. 
↳ Misto/Combinado:​ quando apresenta predomínio de ambos. 
OBS: os sintomas podem variar conforme o ambiente e o contexto em que a pessoa está inserida. Para                                   
crianças, os sintomas podem se tornar menos perceptíveis se o paciente está sob supervisão de um                               
adulto, inserido no contexto social novo, recebendo estímulos externos, envolvidos em atividades do seu                           
interesse ou recebendo recompensas constantes por seguir determinado comportamento. 
OBS: o CID-10 possui a nomenclatura “transtornos hipercinéticos” para o TDAH, mas é uma versão                             
desatualizada. A versão mais recente é a do DSM-5. 
 
❖ Gravidade:​ varia conforme a quantidade de sintomas presentes e o impacto na vida cotidiana. 
↳ Leve: ​apresenta poucos ou nenhum sintoma além dos necessários para o diagnóstico (mínimo 5                           
em adultos e 6 em crianças), com apenas pequenos prejuízos no âmbito social ou                           
acadêmico/profissional. 
Moderado: ​não se enquadra em nenhum dos outros dois. 
↳ Grave: ​apresenta muitos sintomas além dos necessários para o diagnóstico ou sintomas graves                         
que resultem em grande prejuízo nas relações sociais ou função acadêmica/profissional. 
 
   
Diagnóstico e tratamento (medicamentoso e não medicamentoso) 
Diagnóstico 
 
O diagnóstico do TDAH é eminentemente clínico e não exige exames laboratoriais ou de imagem.                             
Não existe nenhum marcador biológico para diagnóstico de TDAH. Exames de 
eletroencefalograma mostram que crianças com TDAH apresentam um aumento de ondas lentas, e                         
ressonância magnética do crânio apresenta volume encefálico total menor que crianças semo transtorno.                           
Porém, esses exames não são indicados para a prática clínica, ficando limitado ao uso em pesquisas. 
Exames de acuidade visual e auditiva, entretanto, são importantes para identificar se o déficit de                             
atenção é proveniente de alteração nessas funções sensoriais ou se podem estar 
relacionadas ao TDAH. Além disso,caso o paciente apresente características que indiquem uma possível                         
síndrome do X frágil, é necessário descartar essa hipótese antes de concluir que é TDAH. 
A avaliação médica deve ser abrangente e confirmar as características e complicações dos                         
sintomas, além de excluir diagnósticos diferenciais e diagnósticos de alterações comportamentais,                     
emocionais e médicas existentes. Para o diagnóstico, a avaliação deve ter o histórico médico, familiar e                               
social; conversas clínicas com pais e pacientes; análise de possíveis problemas comportamentais e                         
emocionais presentes. O retorno ao consultório de pacientes com TDAH é necessário em casos de piora                               
dos sintomas antigos ou surgimento de novos. 
 
Avaliação médica 
Aspectos importantes da história médica incluem exposições pré-natais, complicações perinatais,                   
traumatismo craniano, infecções do sistema nervoso central, uso de medicamentos e infecções                       
recorrentes de otite média. O histórico familiar também é importante, além de informações de distúrbios                             
do sono, se presentes, e histórico alimentar. Antes de iniciar medicações, o estado cardíaco também                             
deve ser avaliado. 
A avaliação do desempenho e comportamento na escola também deve ser feita e o exame físico da                                 
maioria dos pacientes não apresenta alterações. É importante ainda analisar o comportamento da criança                           
durante a consulta. 
 
Avaliação de desenvolvimento e comportamento 
Escalas de classificação de comportamento: as escalas de classificação específicas para o TDAH têm                           
sensibilidade e especificidade > 90% se usadas em população específica. Apenas as escalas de                           
Avaliação de Comportamento Abrangente de Conners e a Escala de Classificação de TDAH IV são                             
destinadas a pré-escolares. As escalas de classificação de Vanderbilt podem ser utilizadas em crianças a                             
partir de 4 anos. 
 
Escalas de banda larga: ​as escalas de banda larga avaliam muitos sintomas comportamentais e não são                               
utilizadas para diagnóstico do TDAH. No entanto, são importantes para análise de 
condições médicas coexistentes e para exclusão de diagnósticos diferenciais. 
Avaliação educacional: a avaliação educacional se baseia nos principais sintomas do âmbito 
educacional da criança a partir do auxílio de relatos de professores e outros meios (avaliações, boletins,                               
trabalhos escolares). 
Transtornos coexistentes: a avaliação de possíveis distúrbios coexistentes (como transtorno de conduta,                       
ansiedade, depressão, transtorno desafiador opositor e dificuldades de aprendizagem) pode incluir                     
histórico do paciente, escalas de comportamento ou testes psicométricos. Até metade dos pacientes com                           
TDAH têm transtornos coexistentes, podendo ser primários ou secundários e necessitando de tratamento                         
conjunto com o destinado ao TDAH. Além disso, pacientes adolescentes com diagnóstico recente de                           
TDAH precisam de avaliação quanto ao uso abusivo de substâncias psicoativas. Se estes estiverem                           
presentes, deve-se tratar a dependência antes de tratar o TDAH. 
Teste psicométrico: ​pode ser usado para excluir outros problemas, não sendo necessário de rotina para                             
diagnóstico de TDAH, bem como outras avaliações auxiliares (avaliação de fala/linguagem, terapia                       
ocupacional, nível de chumbo no sangue se suspeita de intoxicação por este metal, teste genético, entre                               
outros). 
Fatores psicossociais e ambientais: ​são importantes de serem analisados pela capacidade de 
influenciar na hiperatividade, desatenção ou impulsividade e podem incluir: estresse oriundo do ambiente                         
doméstico, ambiente educacional inadequado e uso de mídia digital em alta frequência. 
 
Tratamento  
 
 
 
O tratamento do TDAH é multiprofissional e engloba intervenções psicossociais e farmacológicas                       
para atingir um bom resultado. Com relação às intervenções psicossociais, o pediatra deve orientar os                             
pais sobre intervenções comportamentais 
que podem ajudar a manejar os sintomas da criança, como, fornecer um ambiente sem estímulos visuais                               
e silencioso para estudar, além de conhecer técnicas de reforço positivo, 
que podem favorecer o comportamento adaptativo social. 
Deve-se indicar tratamento psicológico, sendo que a modalidade mais estudada e com maior                         
evidência científica de benefício para esses quadros é cognitivo-comportamental. 
A terapia medicamentosa para o TDAH é amplamente difundida através de medicamentos estimulantes,                         
sendo essa classe a primeira escolha para o tratamento. O ​metilfenidato (ritalina) é um dos                             
medicamentos dessa classe, que ​age inibindo a recaptação da dopamina e pode ser administrado na                             
dose inicial de 10 mg/Kg a cada 4 horas. Existem formulações de liberação lenta que permitem uma                                 
única dose diária. 
Outra medicação estimulante é a ​lisdexanfetamina que também inibe a recaptação da 
dopamina e pode ser administrada na dose inicial de 30 mg uma vez ao dia. Por serem medicações                                   
estimulantes, só estão indicados para crianças maiores de 6 anos. Como medicações estimulantes                         
podem apresentar ​efeitos colaterais como mudanças de humor, ansiedade, dificuldade para adormecer,                       
diminuição do apetite, cefaleia e com uso prolongado pode causar desaceleração do crescimento o uso                             
de medicação não estimulante pode ser melhor indicada. Assim, a atomoxetina, um fármaco não                           
estimulante que inibe seletivamente a noradrenalina e está liberada para uso em maiores de 6 anos pode                                 
ser prescrita, em dose de 0,3 mg/Kg, uma vez ao dia. 
Antes de iniciar a farmacoterapia, o paciente deve compreender os efeitos e possíveis                         
benefícios/malefícios da medicação, com ênfase nos riscos cardiovasculares em casos de crianças com                         
sintomas cardíacos ou história familiar de doença cardíaca. Além disso, efeitos colaterais comuns também                           
devem ser alertados: insônia, anorexia e tiques. Nesse contexto, se tique coexistente, pode ser                           
necessário o uso associado de alfa-2-agonista, como a clonidina. Se o paciente tem a partir de 6 anos e                                     
seus pais, o médico e ele próprio concordam em teste terapêutico, a primeira escolha é um agente                                 
estimulante, que tem rápido início de ação e evidências de segurança e eficácia. A taxa de resposta a um                                     
estimulante específico é positiva em cerca de 70% dos casos. Em casos de pacientes com histórico de                                 
uso de substâncias ilícitas, suspeita de abuso ou escolha da família contra agentes estimulantes, a                             
atomoxetinaé uma alternativa. 
 
ESCOLHA ENTRE OS AGENTES ESTIMULANTES 
- Formas de ação curta: comumente usadas em crianças abaixo de 6 anos, e devem ser iniciadas em                                   
baixas doses; 
- Formas intermediárias ou de ação prolongada: indicadas para crianças que precisam de duração > 4                               
horas do efeito da medicação. Estes medicamentos têm mais chances de serem melhor aderidos de                             
maneira geral; 
- Combinação de formas de ação curta e longa:​ em alguns casos, é necessária associação de 
medicamento de ação longa no início do dia com o uso de um de ação curta ao fim da tarde para                                         
conclusão de trabalhos ou para dirigir. 
- Crianças em idade pré-escolar: ​crianças pré-escolares que não respondem a terapia comportamental                         
podem precisar de medicamentos. Como sugestão, tentar, inicialmente, metilfenidato ao invés de                       
anfetaminas ou medicamentos não estimulantes. A farmacoterapia no TDAH tem três fases: titulação,                         
manutenção e término. 
- Titulação de estimulantes: ​nessa fase, são estabelecidas a dose e a frequência ideais de uso da                                 
medicação. Essa fase dura de um a três meses, com monitorização, geralmente, semanal do paciente.                             
Medicamentos estimulantes, normalmente, são iniciados em doses baixas e aumentados gradualmente.                     
Além disso, a decisão sobre a frequência do uso da medicação estimulante depende do tipo de TDAH e                                   
do foco do tratamento (ex: criança com predomínio de desatenção pode precisar ser medicada apenas                             
em dias letivos). 
- A titulação da atomoxetina varia de acordo com o peso do paciente. 
- Gerenciamento de alguns efeitos adversos dos estimulantes 
 
* Diminuição do apetite: administrar o medicamento após refeição ou durante a mesma, oferecer                           
alimentos do gosto da criança e incentivá-la a comer alimentos ricos em nutrientes antes daqueles                             
pobres do ponto de vista nutritivo; 
* Limitações de crescimento: períodos sem uso da medicação podem ser benéficos, mas isso só deve ser                                 
feito se puder ser tolerado sem comprometer o tratamento. Além de ser indicada consulta nutricional. 
* Tontura: deve-se monitorizar PA e pulso, garantir ingesta hídrica e tentar preparação de ação longa se a                                   
tontura for associada apenas ao pico da medicação. 
* Rebote = efeitos adversos que ocorrem no fim do medicamento: pode-se aumentar a dose do                               
medicamento de ação prolongada da manhã ou adicionar doses menores do medicamento de ação curta                             
no fim do dia. 
* Psicose: ​se secundária a medicação e a dose estiver apropriada, deve-se interromper caso esteja em                               
uso de medicamento estimulante, sem precisar desmame, além de encaminhamento para especialista em                         
saúde mental. 
- Desvio e uso indevido: ​importante monitorização de sinais/sintomas de efeitos adversos para análise de                             
possível relação com uso indevido da medicação prescrita. Além disso, orientar os pacientes a evitarem                             
uso de tabaco, álcool, maconha e outras drogas durante o tratamento. 
- Falha no tratamento: definida por falta de resposta satisfatória dos principais sintomas de TDAH apesar                               
de tratamento na dose máxima ou pela ocorrência de efeitos adversos não toleráveis. Nesse caso,                             
crianças com falha no tratamento, diante de um primeiro estimulante, deve-se realizar troca de                           
medicamento. Se mesmo assim não responder, pode ser tentado uso adicional de clonidina ou                           
guanfacina de liberação prolongada. 
 
TERAPIA DE MANUTENÇÃO 
O intervalo de acompanhamento na fase de manutenção da medicação varia de trimestral a                           
semestral, dependendo da adesão, persistência dos sintomas e condições coexistentes. Pode ser                       
necessária a comunicação com outras pessoas do convívio do paciente de acordo com as demandas                             
deste e dos seus familiares.  
Durante a fase de manutenção, deve-se monitorizar altura, peso, pressão sanguínea e 
pulso, além de possíveis efeitos adversos adicionais da medicação. Além disso, ajustes de dose para                             
além da dose que mostrou eficácia no período de titulação podem ser necessários de acordo com o                                 
estilo de vida do paciente. 
A duração da terapia com drogas é individualizada. Após vários anos de tratamento, no entanto,                             
pode-se oferecer a pacientes com melhora clínica estável, um teste terapêutico para análise da                           
necessidade de continuar a medicação. Esse teste deve ser feito com monitorização cuidadosa. 
 
T​ranstornos de conduta e aprendizagem 
Santos, Rotta, Newra Tellechea; Ohlweiler, Lygia; Riesgo, Rudimar D. ​Transtornos da Aprendizagem​.                       
Grupo A, 2016. 
Transtornos de aprendizagem 
Os transtornos da aprendizagem compreendem uma inabilidade específica, como de leitura,                     
escrita ou matemática, em indivíduos que apresentam resultados significativamente abaixo do esperado                       
para seu nível de desenvolvimento, escolaridade e capacidade intelectual. 
O transtorno da aprendizagem pode ser suspeitado naquela criança que apresenta algumas                       
características como: inteligência normal, ausência de alterações motoras ou sensoriais, bom ajuste                       
emocional, nível socioeconômico e cultural aceitável. 
Por definição, esses transtornos não têm uma causa definida, são total ou parcialmente                         
irreversíveis, levando-se à suposição de fatores biológicos para a etiologia. Qualquer fator que possa                           
alterar o desenvolvimento cerebral do feto facilita o surgimento de um quadro de transtorno da                             
aprendizagem. 
Considera-se que as lesões precoces e localizadas não afetam o desenvolvimento das funções                         
cerebrais superiores, já que existe a plasticidade cerebral, que permite a reorganização do tecido                           
nervoso; o distúrbio ocorreria posteriormente, na fase de histogênese. 
Transtornos específicos da aprendizagem 
● Transtorno da leitura​: é caracterizado por uma dificuldade específica em compreender palavras                       
escritas. Dessa forma, pode-se afirmar que se trata de um transtorno específico das habilidades                           
de leitura, em que foram eliminadas todas as outras causas. 
● Transtorno da matemática: ​também conhecido como discalculia, não é relacionado à ausência de                         
habilidades matemáticas básicas, como contagem, e sim à forma com que a criança associa essas                             
habilidades com o mundo que a cerca. A aquisição de conceitos matemáticos, bem como de                             
outras atividades que exigem raciocínio, é afetada nesse transtorno, cuja baixa capacidade para                         
manejar números e conceitos matemáticos não é originada por lesão ou outra causa orgânica. 
● Transtorno da expressão escrita: ​refere-se apenas à ortografia ou caligrafia, na ausên- cia de                           
outras dificuldades da expressão es- crita. Nesse transtorno, geralmente há uma combinação de                         
dificuldades na capacida- de de compor textos escritos, evidenciada por erros de gramática e                           
pontuação dentro das frases, má organização dos parágrafos, múltiplos erros ortográficos,na                       
ausência de outros prejuízos na expressão escrita 
Transtorno do espectro autista 
(TEA) tornou-se um dos distúrbios mais bem estu- dados na atualidade. O interesse pela área é                                 
justificado tendo em vista tanto a gravida- de deste transtorno quanto o impacto social que produz. 
● O espectro de apresentações e manifestações clínicas sugere uma heterogeneidade                   
neurobiológica, provavelmente influenciada por uma combinação de fatores ambientais e                   
genéticos. 
● O TEA tem como características essenciais prejuízo persistente na comunicação social recíproca e                         
na interação social e padrões restritos e repetitivos de comportamento, interesses ou atividades.                         
Estes sintomas estão presentes desde o início da infância, ocasionando prejuízo no                       
funcionamento diário. 
Transtornos da comunicação 
● Transtornos da linguagem oral (da fala) 
○ Transtorno da fonação: pode ser causado por afecções primárias ou secundárias, tanto                         
orgânicas quanto funcionais. As disfonias são secundárias à lesão de vias dos nervos                         
cranianos que inervam as cordas vocais ou a região chamada de sistema ressoador                         
laringofaríngeo-rinobucal. Os distúrbios da fonação ocorrem por lesão do X nervo craniano                       
ou vago espinal, que interfere na movimentação das cordas vocais, e/ou do IX nervo                           
craniano ou glossofaríngeo, que compromete a movimen- tação da faringe e do véu                         
palatino. 
○ Transtorno da articulação da palavra: as disartrias são distúrbios articulatórios que podem                       
ter etiologia periférica ou central. No primeiro caso, ocorrem devido ao comprome- timento                         
dos nervos cranianos VII e XII, en- volvidos, respectivamente, no movimento da face e da                             
língua. As disartrias de causa central podem ocorrer por comprometimento cerebelar, ex-                       
trapiramidal e pseudobulbar. Nas patologias cerebelares, observam-se disartrias devido à                   
dissinergia entre a musculatura agonista e antagonista interessada na articulação da                     
palavra 
○ Transtorno do ritmo: ​entre os transtornos do ritmo ou da fluência da fala, os que mais se                                 
destacam são a gagueira, as alterações de velocidade de fala, como taquilalia e bradilalia,                           
e o clustter (grupo de duas ou mais consoantes seguidas). A gagueira é o mais frequente                               
transtorno do ritmo da fala, com incidência de 5% e prevalência de 1% na população geral.                               
Trata-se de uma dificuldade na automatização da palavra, ou seja, uma interrupção do                         
ritmo normal da fala. 
○ Retardo do desenvolvimento da fala: ​As crianças com esse transtorno devem ter audição                         
normal; a inteligência também de- ve estar dentro do normal, ou apresentar um atraso                           
geral tão pequeno que não justifique, por si só, o retardo no desenvolvimento da fa- la. O                                 
exame neurológico é normal, a não ser pelo fato de que, em muitos casos, existir la-                               
teralidade mal estabelecida. História familiar em parentes próximos ocorre em até 80% dos                         
casos. Há predominância no sexo masculino. O retardo da fala se caracteriza por um                           
vocabulário pobre, dificuldades na articula- ção das palavras, supressão, trocas e inver-                       
sões de fonemas. Algumas dessas crianças apresentam gagueira, mas a maior parte fa-                         
lará corretamente na idade escolar, quando, no entanto, muitas poderão apresentar dis-                       
grafia e/ou dislexia. 
○ Afasias: ​impossibilidade ou dificuldade de expressão da linguagem quando havia lesão                     
na corticalidade frontal, mais precisamente na área 44 de Brodmann, que se tornou                         
conhecida como área de Broca. A afasia é definida como transtornos da comunicação,                         
adquiridos por lesão nas regi- ões cerebrais especificamente envolvidas no processo                     
linguístico após a sua estrutura- ção. Fazem parte desse processo funções co- mo gnosias,                           
praxias, memória e afeto. 
OBS: ​Na criança, não se pode falar sempre em afasia, pois esse conceito requer que o indi- víduo já                                     
tenha adquirido a função, que será comprometida em caso de lesão. 
○ Disfasias: ​A disfasia pode ser definida como a inabilidade para adquirir a linguagem oral                           
em uma criança com competência cognitiva ade- quada, sem doença e/ou lesão cerebral                         
importante, sem alterações sensitivo-motoras significativas, sem distúrbios             
comportamentais e ou psicoafetivos importantes e que teve ade- quada oportunidade para                       
a aprendizagem. Dessa forma, a alteração no desenvolvimen- to da linguagem não pode                         
ser explicada nem por dificuldades auditivas, nem por dificul- dades intelectuais, nem por                         
problemas afetivo-emocionais e nem por outras alterações funcionais cerebrais 
● Transtorno da linguagem escrita: Dislexia  
○ Refere-se a um transtorno específico do aprendizado de origem neurobiológica.                   
Caracterizado por dificuldades no reconhecimento exato das palavras, na fluência, na                     
soletração e nas habilidades de decodificação. Estas dificuldades resultam, geralmente, de                     
um déficit no componente fonológico da linguagem, não esperado em re- lação às outras                           
habilidades cognitivas e após uma efetiva instrução escolar. Secundariamente, pode haver                     
problemas na compreensão da leitura com redução no vocabulário e no aprendizado de                         
base. 
○ É um transtorno do neurodesenvolvimento com uma origem biológica que é a base das                           
anormalidades no nível cognitivo, as quais estão associadas com as manifestações                     
comportamentais. A origem biológica inclui interação de fatores genéticos, epigenéticos e                     
ambientais que influenciam a capacidade do cérebro de perceber ou processar                     
informações verbais e não verbais com eficiência e exatidão. 
○ Muito associada a TDAH. 
Transtornos motores 
● Transtorno do desenvolvimento da coordenação:  
○ Critérios diagnósticos 
■ A. A aquisição e a execução de habilidades motoras coordenadas estão                     
substancialmente abaixo do esperado considerando-se a idade cronológica do                 
indivíduo e a oportunidade de aprender e usar a habilidade. As dificuldades                       
manifestam-se por falta de jeito (p. ex., derrubar ou bater em objetos), bem como                           
por lentidão e imprecisão no desempenho de habilidades motoras (p. ex., apanhar                       
um objeto, usar tesouras ou facas, escrever a mão, andar de bicicleta ou praticar                           
esportes). 
■ B. O déficit nas habilidades motoras do Critério A interfere, significativa e                       
persistentemente, nas atividades cotidianas apropriadas à idade cronológica (p.                 
ex., autocuidado e automanutenção), causando impacto na produtividade               
acadêmica/escolar, em atividades pré-profissionais e profissionais, no lazer e nas                   
brincadeiras. 
■ C. O início dos sintomas ocorre precocemente no período do desenvolvimento. 
■ D. Os déficits nas habilidades motoras não são mais bem explicados pordeficiência intelectual (transtorno do desenvolvimento intelectual) ou por               
deficiência visual e não são atribuíveis a alguma condição neurológica que afete os                         
movimentos (p. ex., paralisia cerebral, distrofia muscular, doença degenerativa). 
● Transtorno do Movimento estereotipado 
○ Critério diagnóstico 
■ A. Comportamento motor repetitivo, aparentemente direcionado e sem propósito                 
(p. ex., apertar as mãos ou abanar, balançar o corpo, bater a cabeça, morder-se,                           
golpear o próprio corpo). 
■ B. O comportamento motor repetitivo interfere em atividades sociais, acadêmicas                   
ou outras, podendo resultar em autolesão. 
■ C. O início se dá precocemente no período do desenvolvimento. 
■ D. O comportamento motor repetitivo não é atribuível aos efeitos fisiológicos de                       
uma substância ou a condição neurológica, não sendo mais bem explicado por                       
outro transtorno do neurodesenvolvimento ou mental (p. ex., tricotilomania                 
[transtorno de arrancar o cabelo], transtorno obsessivo-compulsivo). 
■ Especificar​ a gravidade atual: 
■ Leve: Os sintomas são facilmente suprimidos por estímulo sensorial ou distração. 
■ Moderada: Os sintomas exigem medidas protetivas ou modificação               
comportamental explícita. 
■ Grave: Monitoração contínua e medidas de proteção são necessárias para prevenir                     
lesão grave. 
● Transtorno de Tique: movimento motor ou vocalização repentino, rápido, recorrente e não                       
ritmado. 
 
Transtorno de conduta 
Transtorno de conduta é um padrão persistente ou recorrente do comportamento que viola os direitos                             
dos outros ou as principais normas e regras próprias para a idade. O diagnóstico é pela história. O                                   
tratamento de comorbidades e psicoterapia pode ajudar; mas muitas crianças exigem supervisão                       
considerável. 
A prevalência de algum nível do transtorno de conduta é cerca de 10%. O acometimento geralmente                               
ocorre no final da infância ou início da adolescência, sendo mais comum entre os meninos. 
A etiologia é complexa, interagindo fatores genéticos e ambientais. Pais de adolescentes com transtorno                           
de conduta frequentemente estão envolvidos com ​uso abusivo de substâncias e comportamentos                       
antissociais e com frequência foram diagnosticados com ​transtorno de déficit de atenção/hiperatividade                       
(TDAH)​, ​distúrbios do humor​, ​esquizofrenia ou ​transtorno de personalidade antissocial​. Entretanto, o                       
transtorno de conduta pode ocorrer em crianças de famílias altamente funcionais e saudáveis. 
 
Sinais e sintomas 
Crianças e adolescentes com transtorno de conduta não têm sentimentos quanto ao bem-estar dos                           
outros e, às vezes, interpretam erroneamente o comportamento dos outros como ameaçador. Podem                         
demonstrar agressividade por valentia, fazer ameaças, agitar uma arma, cometer atos de crueldade física,                           
forçar atividades sexuais, todos com pouco ou nenhum sentimento de remorso. Em alguns casos, sua                             
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-relacionados-ao-uso-de-subst%C3%A2ncias/vis%C3%A3o-geral-dos-transtornos-relacionados-a-subst%C3%A2ncias
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-de-aprendizagem-e-desenvolvimento/transtorno-de-d%C3%A9ficit-de-aten%C3%A7%C3%A3o-hiperatividade-tda-tdah
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/dist%C3%BArbios-de-aprendizagem-e-desenvolvimento/transtorno-de-d%C3%A9ficit-de-aten%C3%A7%C3%A3o-hiperatividade-tda-tdah
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-do-humor/vis%C3%A3o-geral-dos-transtornos-do-humor
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/transtornos-mentais-em-crian%C3%A7as-e-adolescentes/esquizofrenia-em-crian%C3%A7as-e-adolescentes
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-de-personalidade/transtorno-de-personalidade-antissocial-tpas
agressividade e crueldade são dirigidas contra os animais. Estas crianças ou adolescentes podem                         
envolver-se em destruição de propriedades, fraudes e roubos. Têm baixa tolerância às frustrações, são                           
negligentes, desobedecem regras e proibições dos pais (p. ex., fogem de casa, ausentam-se da escola                             
com frequência). 
Comportamentos aberrantes diferem entre os sexos: meninos tendem a brigar, roubar e vandalizar;                         
meninas provavelmente tendem a mentir, fugir e se envolver em prostituição. Ambos os sexos tendem ao                               
uso de drogas e têm dificuldades escolares. As ideias suicidas são comuns, e ​tentativas de suicídio                               
devem ser rigorosamente cuidadas. 
 
Diagnóstico 
● Critérios clínicos 
O transtorno de conduta é diagnosticado em crianças e adolescentes que demonstraram ≥ 3 dos                             
comportamentos a seguir nos últimos 12 meses mais pelo menos 1 nos 6 meses anteriores: 
● Agressividade contra pessoas e animais 
● Destruição de propriedade 
● Trapaça, mentira ou roubo 
● Violações graves da autoridade dos pais 
Os sintomas ou comportamentos devem ser suficientemente significativos para enfraquecer as atividades                       
e relacionamentos, na escola ou no trabalho. 
 
Prognóstico 
A maioria dos jovens com DC cessa seu comportamento desagregador no início da vida adulta, mas                               
cerca de 1/3 dos casos persiste. Muitos desses casos se encaixam nos critérios do ​transtorno da                               
personalidade antissocial​. O acometimento precoce está associado a prognóstico reservado. 
Algumas crianças e adolescentes desenvolvem subsequentemente transtornos de ansiedade, sintomas                   
somáticos ou distúrbios relacionados, transtornos associados a fármacos, ou transtornos psicóticos que                       
se manifestam na idade adulta. Crianças e adolescentes com transtorno de conduta tendem a apresentar                             
taxas mais altas de transtornos físicos e outros transtornos mentais. 
 
Tratamento 
● Fármacos para tratamento das comorbidades 
● Psicoterapia 
● Ocasionalmente acomodação em um centro residencial 
O tratamento das comorbidades com fármacos ou psicoterapia pode melhorar a autoestima e o                           
autocontrole e, essencialmente, melhorar o transtorno de conduta. Os fármacos podem incluir                       
estimulantes, estabilizadores do humor e antipsicóticos atípicos, especialmente o uso a curto prazo de                           
risperidona. 
Moralização e horríveis advertências são ineficazes e devem ser evitadas. Também ajuda a                         
psicoterapia individual, incluindo terapia cognitiva e modificação do comportamento. Crianças e                     
adolescentes com distúrbios graves devem ser acomodados em centros de residência onde o                         
comportamento deles possa ser trabalhado apropriadamente, afastando-os do ambiente que possa                     
contribuir com o comportamento aberrante. 
 
 
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/pediatria/transtornos-mentais-em-crian%C3%A7as-e-adolescentes/comportamento-suicida-em-crian%C3%A7as-e-adolescentes
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-de-personalidade/transtorno-de-personalidade-antissocial-tpas
https://www.msdmanuals.com/pt-br/profissional/transtornos-psiqui%C3%A1tricos/transtornos-de-personalidade/transtorno-de-personalidade-antissocial-tpas