AULA 4 - CIRURGIA

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AULA 04 – CARDIOVASCULAR – P3
CIRURGIA CARDÍACA
Lembrando que quando a pessoa tem aterosclerose, pode atingir várias artérias do corpo, uma delas é a coronária, que pode causar a angina instável ou a estável, e que a evolução disso é o infarto do miocárdio. Então a pessoa pode fazer o tratamento conservador (exercício, medicamentos, alimentação) ou o cirúrgico, em casos mais graves (angioplastia – menos grave, pois é menos invasivo, que é o que vimos até agora + essas:).
TIPOS:
· Revascularização do miocárdio – um novo canal, uma nova vascularização – ponte de safena (+ comum em adultos)
· Troca ou correção de valvas – valvopatia – faz a correção ou a própria troca das valvas
· Correção de cardiopatias congênitas – pessoa já nasce com alterações no coração, aí faz a correção (vê + na pediatria)
· Correção de aneurisma de aorta – correção de problemas na aorta
· Transplante Cardíaco – é a maior cirurgia do coração, o coração da pessoa é retirado e trocado por outro
 
ASPECTOS GERAIS: Aspectos comuns a todos os tipos de cirurgia citados acima.
· Posicionamento
· Anestesia geral
· Intubação orotraqueal/vm
· Incisão
· Circulação extra-corpórea
· Drenos
· Dor
POSICIONAMENTO
· Durante a cirurgia:
· Decúbito Dorsal Horizontal
· Tórax elevado com coxim – para que o tórax fique mais expandido durante a cirurgia
· Evita-se abdução excessiva de ombros – pois causa lesão, faz apenas uma abdução normal, não excessiva
• PO:
· Decúbito dorsal – não pode DL por no mínimo 90 dias, então aqui é DD e pode usar a cabeceira elevada
ATELECTASIA EM BASES – é uma das consequências do tempo que o paciente passa em cirurgia em DD horizontal, pois quando deitamos assim, as vísceras empurram o pulmão (e como nós somos normais não causa danos), mas o paciente que tem vários fatores que predispõe que ocorra a atelectasia em bases
QUADRO ÁLGICO - Só pelo fato de estar em DD causa dor na lombar, que é uma queixa comum em PO. Isso seria resolvido se deixasse o paciente com semiflexao de joelho durante a cirurgia.
 
ANESTESIA GERAL
No geral, ela tem duas funções: perda da consciência e paralisia muscular. Então a pessoa não sente dor e não movimenta sua musculatura.
· Ação no sistema respiratório – então como causa uma paralisia da musculatura, o diafragma não vai funcionar durante a cirurgia, então depois da cirurgia ele continua em disfunção pois demora um tempo para eliminar a anestesia do corpo. Na hora da cirurgia o centro respiratório não manda informação para a pessoa respirar.
· Disfunção Diafragmática (↓↓ Volume Pulmonar) – se tem uma disfunção no diafragma, o volume pulmonar fica diminuído durante e depois – mesmo que tenha ocorrido tudo bem na cirurgia – é normal da anestesia
· Alteração do transporte mucociliar – mesmo que a pessoa não tem secreção acumulada antes da anestesia, no PO a pessoa vai ter o acumulo do muco. Pois durante o dia a dia a gente nem sente o muco sendo eliminado, e na anestesia não ocorre o transporte do muco, então ele fica acumulado e a pessoa tem tosse produtiva após a cirurgia.
· Reflexo da tosse é deprimido – durante a cirurgia e depois. Pois a pessoa esta respirando com um menor volume, com acumulo do muco e diminuição do transporte mucociliar e isso tudo leva a:
ALTERAÇÃO TÓRACOABDOMINAL	 Principal foco no PO é trabalhar tudo isso, para prevenir a atelectasia
ACÚMULO DE SECREÇÃO
ATELECTASIAS
INTUBAÇÃO TRAQUEAL / VM – em torno de 4 horas após a cirurgia, já é para a pessoa estar respirando sozinha. Lembrando que toda anestesia geral requer intubação, pois não respiramos sozinhos durante a anestesia. Mas ela tras algumas consequências:
· Hipóxia/Apnéia – se não for entubada e ventilada adequadamente
· Bradicardia
· Riscos mecânicos
· Risco de infecção (PAV) – pneumonia associada a ventilação mecânica
· Pneumotórax (VM) – toda ventilação mecânica que recebe pressão no pulmão pode ocorrer um rompimento do alvéolo e ir para a pleura
INCISÃO
As incisões mais comuns são a esternotomia mediana (corta o esterno em duas partes – é a de melhor visualização do mediastino). E a outra é toracotomia lateral (corta as costelas, e a pessoa dica em DL durante a cirurgia.
· ESTERNOTOMIA MEDIANA
Vantagens:
· Melhor exposição das estruturas
· Menos dor no PO (aponeurose do peitoral maior) – comparado com a toracotomia – isso ocorre porque como não tem dissecção muscular teoricamente dói menos, só corta o osso e a aponeurose do peitoral.
Desvantagens:
· Maior tempo para cicatrização
· Tamanho da cicatriz – desde a fúrcula até o final do esterno
· TORACOTOMIA ÂNTERO-LATERAL
Vantagens:
· Menor tempo para cicatrização – porque disseciona musculos
· Cicatriz menor – e fica escondida nas roupas
Desvantagens:
· Mais dor (secção intercostais, peitoral maior e menor, serrátil anterior) – pois essa região é mais inervada
· Menor visualização das estruturas mediastinais
CIRCULAÇÃO EXTRA-CORPÓREA - CEC
· Sistema artificial através do qual a circulação é transportada para fora do organismo – o coração é um órgão que se movimenta e fica cheio de sangue o tempo todo, então tira o sangue fora do corpo para ser oxigenado por uma máquina sem ter que passar pelo coração e pulmão. 
· Canulação venosa (aurícula D e cava inf) 
· Canulação arterial (Aorta ascendente)
· Oxigenador
· Bomba arterial
· Termopermutadores
· Filtros
Coloca um cano bem grande na cava inferior e auricula D e na aorta e tem uma bomba que faz a oxigenação do sangue e uma bomba arterial que faz o sangue circular e tem propagadores de calor que esquentam ou esfriam o sangue e tem filtros que retiram pequenas bolhas ou coágulos que possam ter.
O coração é retirado para fora do corpo, o sangue venoso é retirado da pessoa e é levado para a máquina e vai passar pelo oxigenador de membrana, aí ele passa para um trocador de calor (tem partes da cirurgia que precisa da pessoa mais fria, e é ele que vai deixar a pessoa mais fria) e em algum lugares tem filtros e volta para o corpo da pessoa o sangue arterial, sem passar pelo pulmão e pelo coração. 
EXTRA-CORPÓREA - CEC 
· Contato do sangue com estrutura não endotelizada (que é a máquina):
· Efeito pró-coagulante (êmbolos) – a máquina tem efeito da formação de embolos
· Ativação de componentes imunológicos – é uma agressão ao sangue
· Liberação de mediadores químicos
RESPOSTA INFLAMATÓRIA GENERALIZADA - Então essa resposta inflamatória causada pela maquina, vai para a circulação da pessoa e vai para ela mesma, e por conta disso, a pessoa vai ter respostas
Principais complicações:
· Reação inflamatória sistêmica
· Edema intersticial difuso – todos os sistemas vao ter algum grau de edema pela resposta inflamatória 
· No pulmão:
· Diminuição da complacência – vai ficar mais duro, é o pulmão pos CEC, que tem uma pior troca gasosa – gerando a hipoxemia
· Alteração de troca gasosa = hipoxemia
? QUAL OBJETIVO DE FISIO ? – reexpansão
Objetivo da fisio para a anestesia geral: higiene brônquica e reexpansão
Posicionamento: reexpansão 
DPOC – higiene brônquica e reexpansão
PROCEDIMENTOS ASSOCIADOS:
• Hipotermia sistêmica
· Diminuir consumo de O2 – se a temperatura diminui, o metabolismo diminuiu e a necessidade de oxigênio diminui. Por mais que a CEC seja boa, ela não da a perfusão dos tecidos como o coração oferta para nós, então deixa a pessoa em hipotermia para diminuir o consumo de oxigênio para a pessoa não ficar com o corpo isquêmico 
• Hipotermia tópica = Proteção miocárdica – pode fazer com o gelo direto no mediastino
· Cardioplegia em diástole (K+) = diminui trabalho cardíaco em 100x
DRENOS
• Torácicos
· Restabelecer pressão negativa intra-pleural – porque quando abre o tórax, abre a pleura e entra ar na pleura, deixando de ter pressão negativa, então precisa tirar o que ficou dentro da pleura que não era pra ter ficado (sangue, ar, líquidos), sai com um dreno em cada pleura.
• Mediastinal
· Controlar sangramento – quem faz cirurgia no coração sangra dentro do pericárdio, então precisa ter um dreno dentro do saco pericárdio para controlar os sangramentos internos PO
• Inserção:
· Mediana (subxifoídeo) = menos dor– pode ir pro mediastino ou para uma das pleuras
· Intercostal = mais dor – vai para pleuras, maior dor por ser mais inervado
• Drenagem de líquido
· Até débito = ou < a 10-20 ml/h (2º/ 3º dia PO) – usa ate que saia muito pouco liquido de dentro dele, que é sinal que já não esta mais sangrando e não tem mais liquido dentro.
• Drenagem de ar
· Até a expansão pulmonar – ate que o raio X mostre que não tem mais ar na pleura
DOR
LIMITAÇÃO DOS MOVIMENTOS/INSP
ALTERAÇÕES POSTURAIS 
DOR
· Posicionamento prolongado em DDH
· Incisões
· Drenos
· Outros procedimentos invasivos – gasometria em 4 a 4 horas
· Percepção aumentada pelo estado psicológico – porque pensam que é o órgão mais importante que temos, que várias pessoas que conhece já morreram por causa de uma cirurgia – isso gera medo e aumenta a dor.
· O problema de ter dor é que diminui os movimentos e a pouca colaboração. Então a conduta é uma analgesia adequada (morfina demais não é bom porque a pessoa fica sonolenta, dificulta a colaboração).
PRINCIPAIS OBEJTIVOS DE FISIO NO PO?
• 1)Resp = promover higiene brônquica - para prevenir atelectasia
• 2)Resp = promover expansão pulmonar (volume) – para prevenir atelectasia
• 3)Outro = melhorar retorno venoso (prevenir TVP) – só não da para elevar os pés em POI, pois o coração já esta sobrecarregado – mobilizações, meia elástica.
RISCO CIRÚRGICO
· É a probabilidade de ocorrerem complicações ou óbito resultante de fatores pré, intra ou pós operatórios – pode ter TVP, pode ter riscos cardíacos, perfundir mal o rim, cirurgia da aorta pode causar paraplegia, pode ter AVE. Então existe o risco esperado que é do próprio procedimento e os fatores individuais que podem aumentar o risco de complicações.
FATORES DE RISCO – QUALQUER CIRURGIA
· Anestésicos
· Anestesia geral X raqui X local – quanto maior, pior. Então a geral que a pessoa dorme, entuba tem maior risco do que uma anestesia raqui que fica acordado, comparado com a anestesia local (siso) é um risco baixíssimo porque a anestesia não tem efeito no corpo inteiro da pessoa.
· Tempo > 210 minutos (geral) – quanto mais tempo maior a chance de complicações
· Cirúrgicos
· Local – unha encravada X cardíaca – depende do local aumenta o risco
· Urgência cirúrgica – não teve preparo pre operatório, tudo de urgência, medico não conhece a pessoa, pessoa vai estar instável, sem jejum 
· Emergência X eletiva (4 X mais complicações)
· Tempo cirúrgico – quanto mais tempo de cirurgia, mais grave.
FATORES DE RISCO CLÍNICOS (da pessoa):
· Doenças pulmonares:
· Doenças cardiovasculares (arritmias ventriculares, coronariopatias e FE baixa tem pior prognóstico) – pessoa que tem doenças cardíacas tem mais risco de complicações em qualquer tipo de cirurgia 
· Se não for urgente, a cirurgia deve ser realizada 6 meses após o infarto
· Tabagismo:
· Diminuição da depuração mucociliar
· Aumento da produção de muco
· Estreitamento das vias aéreas
· Hiper-reatividade – faz broncoespasmo
· Suspender 4 a 8 semanas antes da cirurgia – diminui a produção de muco e melhora a depuração mucociliar
· Idade
· Morbidade e mortalidade  em > 65 anos.
• Obesidade
· Restrição dos volumes pulmonares – além da diminuição do retorno venoso
• Avaliação nutricional
· Desnutrição = Imunidade diminuída, alteração diafragmática – perda de fibra diafragmática.
AVALIAÇÃO PRÉ-OPERATÓRIA
· Avaliação geral (idade, peso, hábitos....)
· Avaliação pulmonar (RX, Espirometria, Manovacuometria, gasometria arterial)
· Avaliação cardíaca (ECG, ECO, TE...)
· Específica = sistema a ser abordado – exames focados na área que vai ser operada
Assim que se descobre os riscos para a cirurgia. É uma avaliação que o médico faz antes da cirurgia para ter uma ideia do risco que a pessoa pode ter no PO.
COMPLICAÇÕES
• Cardíacas
· Isquêmicas (angina instável, IAM) – pode ter pouca perfusão do coração e infartar – pessoa não precisa ter complicação nenhuma e acontecer isso
· Outras: Arritmias – pela anestesia, alteração de eletrólitos 
• Vasculares
· TVP / TEP
• Pulmonares
· Atelectasias, infecção traqueobrônquica, pneumonia, IRpA (insuficiência respiratória), broncoespasmo, VM prolongada.
COMO DIMINUIR O RISCO?
· Cessação do tabagismo= 4 a 8 semanas antes
· Tratamento farmacológico p/ broncoespasmo
· Analgesia no PO
· Oxigenioterapia = se SpO2 < 90%
FISIOTERAPIA = desde o pré-operatório
· Respiratória (Prom/manter HB + Fort. mm resp)
· Promover educação quanto aos cuidados no PO – ensinar no pré a tossir, dor – preparar e melhorar o PO
· Respiratória (HB, EP) + Motora (Saída precoce leito)
· Vascular (Estimular retorno venoso)
· Orientar sobre o tabagismo
PROGRAME UMA SESSÃO DE PRÉ-OPERATÓRIO PARA UM PCTE NO AMBULATÓRIO.
Paciente DPOC, idoso, descondicionado e com catarro, que vai fazer uma cirurgia no coração daqui a um mês. Quais condutas precisa ter para preparar para a cirurgia? Higiene brônquica (pelo catarro) – tosse, huffing, shaker; Expansão (ensinar a expansão que é o que ele vai fazer no pós) – respiron; Fortalecimento de músculos inspiratórios (para sair da VM) e expiratórios (para tossir); Aprender exercícios metabólicos; Melhorar condicionamento físico (aeróbico); Fortalecimento musculatura periférica (porque é DPOC, e porque vai ficar internado no PO). Orientações de deambulação no PO do que fazer e do que não fazer.
AULA 5 – CONTINUAÇÃO – 05/10
CIRURGIAS CARDÍACAS:
Relembrando: o que é comum à todas as cirurgias cardíacas:
1. POSICIONAMENTO
2. ANESTESIA
3. INTUABAÇÃO/ VENTILAÇÃO MECÂNICA
4. INCISÃO
5. DRENOS
6. DOR
Os objetivos no pé operatório principais são:
1. MANTER/PROMOVER HIGIENE BRONQUICA
2. MANTER A EXPANSÃO
3. FORTALECIMENTO MUSCULAR INS E EX (RESPIRATÓRIO)
4. MELHORAR RETORNO VENOSO
5. TREINAR PARA O PÓS OPERATÓRIO
6. PROMOVER MELHORA DO CONDICIONAMENTO FÍSICO
· REVASCULARIZAÇÃO DO MIOCÁRDIO. Cirurgia cada vez mais comum. Quando fala revascularização significa uma nova vascularização, nesse caso é a cirurgia de ponte.
Coronário obstruída em algum ponto, vai tirar uma veia da perna que é menos importante em termos de volume e drenagem. Pega pedaços saudáveis da veia safena e costura virado ao contrário (para as válvulas não atrapalharem), um ramo que sai sangue arterial para um locar depois da obstrução, então é uma ponte por cima da obstrução. É uma cirurgia eficiente, melhora sintomas, melhora sobrevida, é bem comum.
CARACTERÍSTICAS DO PACIENTE
· Doença coronariana. Para ser indicado para essa cirurgia a pessoa tem que ter placa de gordura nas coronárias, um tipo de placa que esteja colocando a pessoa em risco ou dando sintoma.
· Idoso**. Normalmente encontraríamos idosos fazendo essa cirurgia, hoje em dia cada vez as pessoas mais novas, a característica dessa população está mudando. Mas não ve em jovens e crianças, é adulto para cima.
· Múltiplos Fatores de Risco. Pessoa tabagista, sedentária, dislipidêmica, obesa, hipertensa, diabética, estressada, histórico familiar.
· Doenças associadas (Vasculares, Pulmonares...). Ex: fumante a vida inteira, corionariopata + DPOC, DAOP, etc.
BENEFÍCIOS DA REVASCULARIZAÇÃO
· Aumenta quantidade de sangue oxigenado ao miocárdio. A pessoa tem uma obstrução que não deixa o sangue arterial irritar o próprio miocárdio, ela faz o procedimento e sai da sala de cirurgia com o miocárdio sendo irrigado como antes da obstrução. Essa irrigação normalizada causa:
· Diminui angina
· Aumenta capacidade de exercício. desaparece sintoma, melhora capacidade ao exercício e função do ventrículo.
· Melhora função ventricular
· Melhora da QV em 70 – 95% pacientes. Variável de país para país, diminui mortalidade.
ENXERTOS. Pode usar ou artéria ou veia.
Arteriais
· + Estrutura semelhante a coronária. Porque a coronária é uma artéria, e uma artéria periférica, como a radial que usam tem a estrutura igual, as camadas de espessura semelhante, mesma resistência à pressão.
· + Permeabilidade a longo prazo melhor. O quanto ela dura aberta, porque a ponte também pode se fechar, formar placa de gordura.
· Dissecção mais difícil. Porque é mais profunda que a veia.
· Risco de comprometimentode áreas que seriam irrigadas. Vai tirar o ramo arterial daquela área.
 
· Artéria torácica interna ou mamária interna (E/D). É uma artéria intra-torácica e irriga partes do tórax, pode ser retirada porque tem outras vias de irrigação para essas áreas. Tem outras opções de artérias abdominais etc, mas a prof nunca viu usar, viu torácica e radial.
· Elevada permeabilidade longo prazo
· Radial. se tira a radial corre risco dá mão ficar isquêmica, a ulnar vai ter que irrigar sozinha. Para poder tirar a radial tem que ter certeza que a radial está funcionando perfeitamente.
Veia safena (Magna ou Longa). É uma veia bem longa que pode ser retirada sem prejuízo para o paciente.
· + maior disponibilidade
· + dissecção mais fácil
· Índice de obstrução maior. 
· Manuseio cirúrgico difícil. É uma coisa sem estrutura, a veia é molinha, fininha, diferente da artéria. As vezes no manusear a veia ela se estraga e perde aquela parte.
· Lesões varicosas. A parte que tem varizes não pode ser usada para ponte de safena. Tem que ver isso antes, faz o doppler da veia para ver a característica dela e ter certeza se dá para usar.
PROCEDIMENTOS QUE SERÃO REALIZADOS:
· Anestesia geral e IOT. Paciente é anestesiado e colocado em ventilação mecânica.
· Dissecção safena / radial. Ramos esternos ao tórax já faz primeiro, antes da esternotomia.
· Esternotomia mediana
· Dissecção mamária interna. Quando usa a mamária faz a dissecção logo após a esternotomia.
· Hipotermia + CEC. 
· Implante dos enxertos. 
· Hemostasia. Quando implanta tudo vão checar sangramentos aí faz a hemostasia.
· Reaquecimento. 
· Marcapasso temporário.
· Drenagem pleura e mediastino. Aí fecha tudo e vai para a UTI para o pós-operatório.
REPERCUSSÕES DAS CIRURGIAS QUE INFLUENCIAM A FISIOTERAPIA. Antes mesmo de entender o que fazer de fisio no PO tem que entender pelo que o paciente está passando. 
• Cardíacas
· Instabilidade hemodinâmica. Paciente passou por anestesia, VM, perdeu sangue, esqueta, esfria, põe soro, etc. aí vai ter instabilidade hemodinâmica, corpo vai ter que se reorganizar.
· Instabilidade hemodinâmica é: PA variável e FC variável = ainda está ajustando frequência e pressão. PA geralmente mais baixa e FC mais alta.
· Fit:
· Observar parâmetros hemodinâmicos (PA, FC, ...) e queixas. Assim que vamos ver que ele está instável. Ele toma medicação pesada para ajudar o corpo a passar por essa fase. Usa medicamentos como adrenalina e vários outros. Usa drogas vasoativas em doses muito altas e usa por muitos dias. Tem que ver também a descrição de arritmia, não precisamos entender a eletro, mas tem que ver a descrição. Paciente pode estar usando marca-passo externo (sinal de maior gravidade, já saiu da cirurgia com alguma arritmia). Não é para ter dor no peito (angina), dor no esterno é normal.
· Tto respiratório e motor progressivo (início + passivo e evoluir gradualmente). Progressivo significa que vai começar do mais leve para ir para o mais pesado aos poucos. Ele chega da cirurgia, em até 4 horas é extubado e após isso vai receber fisioterapia acordado a cada 4 ou 6 horas.
Respiratórias. Repercussões que já esperamos:
· Hipersecreção pulmonar. Primeira coisa que ele vai ter por conta da anestesia, que impede o transporte mucociliar, VM, imobilização, não tosse por falta de estimulo, reflexo e dor.
· Fit: objetivo: promover higiene brônquica. Fazer de forma bem intensa, não é para ficar secreção do pulmão quando sai da sessão. Sabemos que acabou quando a tosse é seca ao final da sessão ou a ausculta ficou limpa.
· Alteração restritiva. Depois que limpa tem que fazer a expansão pulmonar porque a secreção estava impedindo a entrada do ar, tem que fazer a recuperação daquele volume que ele perdeu. 
· Fit: objetivo: promover expansão pulmonar. Aqui não falamos de ventilação, é mais “simples”, o que vamos tratar é atelectasia. Para isso fazemos higiene seguida de reexpansão na fase em que ele estiver. No começo usamos o ambu e depois vai para outros os recursos. Pode usar ventilação não invasiva, posicionamento, e depois ele vai fazer ativo.
· Neurológicas
· Confusão/agitação psicomotora. É melhor usar o termo desorientação. Ele vai se movimentar muito, não vai entender onde está, o que está fazendo ali, não vai reconhecer quem está com ele, vai tentar retirar todos os tubos que estão nele, etc. 
· Pode retardar a extubação. Se ele está muito agitado e não é hora de extubar tem que sedar de novo, tem risco muito grande de ele tirar.
· Fit: Terapia mais passiva (pcte colabora menos). Paciente não colabora com você, com o exercício, posicionamento.
· Fit: objetivo: promover higiene brônquica
· Emocionais. Muito comum.
· Insegurança /depressão
· Fisioterapia:
· Evitar a imobilidade e permanência no leito promovendo a deambulação precoce. A sensação de estar doente, que nunca vai melhorar, que é muito grave é muito grande, tirar ele da cama melhora muito essa sensação dele. Única coisa que impede o paciente de sair da cama é um quadro muito instável, que tem chance de ter uma parada cardíaca até sentado.
· Valorizar evolução do paciente e suas conquistas. Qualquer pequeno ganho para ele é um ganho, tem que valorizar isso.
· Dor
· Fit: Adequar horários de atendimento após a analgesia. Tem que entender a dor dele, a posição que ele adota.
• Postura antálgica
· Fit: exercícios preventivos/corretivos e orientações. As vezes conversar com a equipe sobre a analgesia, não está funcionando para ele.
Cicatrização:
• Esternotomia. Tem o corte, as vezes sai secreção. 
· Fit: observar crepitações, queixa de dor ou saída de líquido; exercícios limitados; evitar decúbito lateral nossa tendência é não mexer ali, mas a gente precisa testar crepitação: por os dedos ao lado da cicatriz e empurrar levemente o esterno, de modo que produza pressão pra ver se crepita. Ver também se não ter secreção quando comprime. Exercícios estão limitados na esternotomia, não faz nada que movimente o esterno.
• Safenectomia
· Fit: posicionamento do membro (neutro), exercícios metabólicos, laser se necessário. Também vai doer, a tendência dele é posicionar em flexão. Metabólicos porque o membro vai ter edema porque vai prejudicar a drenagem essa retirada na safena, até ele se adaptar tem que ajudar.