Revascularização do Miocardio

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CIRURGIA CARDIOVASCULAR 
Revascularização do Miocárdio 
 
As 3 epidemias: 
- Aterosclerose 
- Depressão 
- Neurose 
 
 
 
 
ANATOMIA – Artérias Coronárias 
 
 
 
 
 
A Aterosclerose tem fatores de riscos 
cumulativos que no transcorrer da idade, 
depois dos 40 anos começa a ocorrer esse 
espessamento da camada íntima e muscular 
levando então ao acumulo de lipídios por 
lesão do endotélio, onde o LDL entra 
formando a placa de ateroma, que vai 
progressivamente, não só em um ponto 
localizado, mas em todo trajeto, culminando 
com a ruptura de uma placa instável, 
fazendo então o primeiro fenômeno do 
coagulo branco e depois o coagulo vermelho 
e posteriormente o infarto 
à Nós morremos de trombose e não de 
aterosclerose – ou seja, nós podemos 
conviver com uma estenose em artéria 
carótida, em artéria femoral, tendo sintomas, 
mas se ocorrer a trombose a formação de 
coagulo em cima dessa paca, é ai que vem 
o problema maior 
 
A anatomia das coronárias é basicamente o tronco da 
coronária esquerda que irriga o ventrículo esquerdo, tendo 
como ramo principal a artéria interventricular anterior (que 
é chamada também de descendente anterior) e ramos da 
circunflexa que são chamados de ramos diagonais 
 
Tem um ramo que sai na própria divisão que é chamado de 
ramo diagonalis 
A coronária direita então, irriga o VD, tem um primeiro 
ramo atrioventricular que irriga o nó atrioventricular (então 
muitas vezes quando temos um infarto e essa artéria é 
acometida, um dos sintomas principais é o BAVT) 
 
 
A coronária direita tem ramos ventriculares posterior e ramos 
interventriculares posterior ou descendente posterior. Então 
correspondente a artéria descendente posterior, nós temos 
do outro lado, a artéria descendente anterior, e aqui a CX 
que origina os ramos marginais, cada paciente tem uma 
anatomia diferente desses ramos marginais, assim como 
ocorre na pupila ou impressão digital. 
 
 
 
 
 
 
 
Então, aqui, podemos observar a túnica interna que é o 
endotélio, onde ocorre a produção de oxido nítrico que faz a entrada na muscular e promove a 
Aqui uma simplificação temos: a coronária direita e a coronária 
esquerda, então podemos observar uma coisa interessante 
que as artérias vão se dividindo e essa artéria principal 
descendente anterior ela da origem a ramos septais, ou seja, 
ramos que fazem a irrigação do septo interventricular que é 
muito importante e que contribuem para a fracao de ejecao 
 
Então quando o paciente apresenta uma lesão na artéria 
descendente anterior, o paciente fica com a parede anterior do 
ventrículo esquerdo + parede septal acometidas, ou seja, um 
infarto de coronária esquerda, da descendente anterior é muito 
mais grave do que os outros dependendo do estágio que ela 
se encontra. 
Aqui nas arteriografias 
feitas por cateterismo, é 
identificado todas as 
artérias como podemos 
ver, cada uma tem um 
padrão correspondente 
a sua origem genética. 
 
 
A histologia das artérias coronárias, tem 
um fluxo interessante de 225ml/min, 
apresenta 1 a 5 mm de diâmetro e elas 
roubam cerca de 4 a 5% de todo sangue 
bombeado pelo debito cardíaco. Apesar de 
bombear pouco sangue, elas são 
extremamentes vitais 
 
As artérias coronárias recebem esse nome 
de coronária porque elas coroam o 
coração. É o primeiro ramo que sai da 
aorta, com a função de levar nutrição para 
essa bomba fantástica que é o coração 
que trabalha por toda nossa vida desde o 
21 dia da fecundação. 
vasodilatação ou vaso constricção. A túnica medica muscular é uma camada importante da artéria 
coronária porque é aqui que se depositam, através do endotélio lesado as placas de ateromas. Então 
é essa (foto histológica) a constituição normal de uma artéria 
 
DOENÇA CORONARIANA 
- Formas de apresentação clinica 
- A doença arterial coronariana, leva a uma insuficiência coronária crônica, que pode ser 
distinguida em angina instável, tem a síndrome isquêmica aguda (que o paciente pode ter um 
infarto com supra de ST ou sem supra de ST, e tem a angina instável 
 
- 
 
Absorvidos pelos macrófagos e monócitos, transformando essas células em celulas espumosas as 
quais estimulam a produção de celulas fibroblasticas formando a placa de ateroma, essas células 
fibroblasticas migram da camada muscular em direção a esse “bloco” de lipídios que estão 
oxidados e então forma-se a placa de ateroma. Quando ocorre a ruptura dessa placa é que na 
verdade ocorre o infarto 
Então o individuo pode ter uma obstrução de 90% e não ter o infarto e sim a angina. Se ocorrer 
algum distúrbio de vasoconstricção em cima de uma artéria que esta com 80% ou 90% de 
obstrução isso pode causar uma obstrução de 100%, o individuo tem dor, tem um infarto. Então, na 
verdade quando ocorre essas lesões, é que ocorre um desequilibro do fornecimento do sangue 
oxigenado para o coração. Então, quando ocorre a obstrução, essas regiões mais distais da 
artéria, quando sofrem uma obstrução total, faz com que ocorre uma morte celular dos miócitos 
que é o que dá a representação do infarto e suas consequências que iremos ver. 
 
 
Essa imagem 
mostra quando 
ocorre um infarto, 
ocorre a oclusao de 
uma artéria. Esse 
modelo mostra que 
quando ocorre uma 
lesão endotelial (que 
pode ser por varias 
causas, genéticas, 
fumo, drogas) então 
os leucócitos e 
macrófagos entram 
e o LDL que entram 
também por essas 
interfaces entre o 
endotélio são 
Na verdade, quando ocorre a obstrução, 
esse tecido a frente da obstrução, exige 
um consumo maior de oxigênio, então, 
não tendo o fornecimento, existe a 
isquemia do miocárdio, onde as 
mitocôndrias não produzem ATP, tem 
um metabolismo anóxico (produzindo 
acido lático) e é dai que vem a dor que o 
individuo sente quando ocorre um 
infarto. 
Nessas imagens só observando, quando 
ocorre um trombo a artéria fecha. 
Podemos observar tambem a placa de 
ateroma com a capa fibrosa a qual pode 
ser estável (dura) ou instável (mole) 
 
Quando observamos uma arteriografia e ela mostra uma placa que esta causando 50% ou 40% de 
obstrução, não conseguimos saber se aquela placa é uma placa estável ou instável, e isso seria 
importante porque os indivíduos podem apresentar infarto agudo do miocárdio por lesões de 40% - 
50% de obstrução. 
 
Os primeiros sintomas de angina, tem importância e acomete as artérias quando elas tem acima de 
70% de obstrução. Abaixo de 70% o organismo tem um mecanismo de compensação e quando o 
individuo faz um esforço exagerado, por exemplo uma corrida, uma subida rápida em uma escada, 
ai então o consumo de oxigênio aumenta, porque a frequência cardíaca vai aumentar e aquela 
região que está obstruída não oferece a quantidade necessária de oxigênio para o miocárdio, com 
isso o individuo tem a dor, a angina. Então a angina clássica, o paciente vai, no transcorrer da vida 
dele vai progredindo de tal maneira que ele começa a correr, nadar e quando ele chega no fim de 
uma atividade física, ele sente aquela dor no peito, ele para e a dor some, porque? Porque a 
frequência cardíaca diminui, o esforço diminui e o coração entra em uma desaceleração 
consequentemente o consumo de O2 deixa de ser intenso e consequentemente a angina 
desaparece à Essa é a angina clássica 
 
 
 
 
Então alguns conceitos são importantes e básicos. Diante de uma arvore de uma coronária direita 
e uma coronária esquerda, nós vamos ter a classificação de pacientes que vão ser considerados 
uniarteriais, quando tem uma lesão em um desses ramos – DA, Diagonal, Septo ou na CX, quando 
nós temos mais de duas lesões no próprio paciente é um biarterial e quando ele tem outras lesões 
em outros ramos é um Triarterial. Essas lesões são distribuídas de uma maneira incompreensível 
para medicina até hoje, porque nós temos a artéria mamaria que não tem lesões, temos algumas 
artérias como a pudenda que também não tem lesões. Então, essas artérias do coração que 
ocorrem essas obstruções, tem alguma coisa que a medicina ainda não encontrou porque que vai 
dar obstrução na artériadescendente anterior e não da na mamaria ou na carótida. 
 
Então o Dr Rubio diz que existe uma ligação psíquica-emocional-comportamental da pessoa na 
origem dessas lesões. Quando o individuo tem uma obstrução aqui, você tem uma interrupção do 
território desse musculo cardíaco e os problemas cardíacos de infarto e angina começam a 
Aqui só para mostrar uma artéria com um diâmetro 
aparentemente normal mas que apresenta uma 
grande placa de ateroma que futuramente pode 
causar problema. 
acontecer aos 50 anos geralmente (mas existem pacientes que enfartam com 36 anos) e se vocês 
tiverem curiosidade de conversar com o paciente, vão observar que nesse momemtno da vida 
dele, algum fato da vida corriqueira dele aconteceu, por exemplo, divorcio, perdeu emprego, 
perdeu a casa, perdeu um ente querido, então essa questão emocional reflete nessas lesões. Essa 
é uma visão de outro tipo de medicina chamada de medicina integrativa ou medicina quântica 
 
Então quando você tem uma lesão bem no alto, na origem da artéria, ou da coronária esquerda ou 
da direita, nós temos a lesão do tronco da coronária esquerda ou do tronco da coronária direita. 
 
COMPLEXIDADE DA DOENÇA CORONARIANA 
- A doença coronariana é complexa, ela tem vários ramos e nós temos um score chamado 
SYNTAX SCORE II. Esse Syntax foi desenvolvido pelos americanos e depois acoplado 
europeus para fazermos uma classificação de cada paciente, o que cada um desses pacientes 
podem ir ou para angioplastia ou para cirurgia 
- Então, dependo das lesões que o paciente apresenta, existem pontos que são dados para o 
paciente. É complexo esse score, porque por exemplo, se a lesão esta em uma bifurcação tem 
de uma artéria ela recebe um outro valor, é medido em milimitros, tudo isso é feito na 
hemodinâmica. 
- Nas figuras abaixo podemos, principalmente nas lesões trifurcações ou triarteriais tem todo um 
plano de numeração e diante dessa numeração é que se fazem os trabalhos científicos de uso 
do tratamento clinico, do tratamento da angioplastia ou de cirurgia, Esse score esta na internet, 
quando acabamos de fazer um cateterismo em um paciente vamos preencho ele para verificar 
o score do paciente 
 
 
 
 
coagulação com substancias com anticoagulantes muito interessantes que vamos falar ainda. 
Geralmente os pacientes com score alto, sao pacientes hipertensos e diabéticos e o melhor resultado 
da cirurgia é em diabéticos, porque as vezes os ramos são muitos finos e quanto mais fino as artérias 
coronárias (ou seja, quanto mais próxima da 1 milimetro) o sucesso da angioplastia é mais 
questionável, é mais difícil de ser feito. Se você tem uma artéria de 3mm, ou 4mm, a angioplastia tem 
um sucesso melhor, porque o fluxo de sangue nessa artéria é melhor do que uma artéria com 1,5mm. 
 
Se for colocado um stent em um paciente que apresenta uma artéria muito pequena, com 1,5mm por 
exemplo, a reação proliferativa que o stent causa nesses paciente é muito grande, logo, é melhor 
realizar cirurgia cardíaca fazendo uma revascularização com pontes de mamaria tem melhor resultado 
a longo prazo. A curto e médio prazo o stent parece ter um resultado melhor 
 
A cardiopatia aterosclerótica pode causar então: 
à Coronariopatia estável (angina estável) 
à Infarto agudo do miocárdio à que leva a insuficiência cardíaca e a morte 
 
Então, diante disso, podemos ter um tratamento clinico ou um tratamento denominado angioplastia 
primaria quando ocorre um infarto. Podemos fazer também a revascularização (que seria a ponte de 
safena) e o tratamento farmacológico com stent. 
 
 
Quando o score é baixo, vai até 22, intermediário de 23- 
32 e quando é maior que 32 o score é alto 
 
Então, aqui se escolhe uma terapêutica clinica um uma 
angioplastia, dependendo do local da gravidade e do 
comprometimento que esta ocorrendo no miocárdio, 
podemos ter ou a angioplastia ou a cirurgia. As cirurgias 
de coronária tem hoje uma representação muito 
importante, porque o avanço da terapia tanto 
medicamentosa quanto hemodinâmica avançou muito, 
então, nós temos substancias que interrompem a 
proliferação do ateroma e impede que ocorra a 
MEDICINA BASEADA EM EVIDÊNCIAS 
- Toda essa consideração das coronárias é hoje baseado em uma avaliação clinica ontem temos 
a integração da experiência clinica individuo com a melhor evidencia clinica externa disponível 
por uma revisão sistemática. 
- Isso que será falado agora serve para todos os procedimentos que a gente faz na medicina : 
- à Vai fazer um tratamento de insuficiência cardíaca Klip 1 ou Kilip 2 no infarto, então você tem 
vários tipos de tratamento de acordo com as bases cientificas e esses tratamentos são 
classificados como I, II, IIA, IIB, III 
 
GRAU DE RECOMENDAÇÃO 
I. Definitivamente recomendada Sempre aceitável e segura (evidência excelente) 
Definitivamente útil Eficácia e efetividade comprovadas. 
 
II. Aceitável e segura, clinicamente útil, ainda não confirmado definitivamente 
 IIa. Evidência muito boa. Considerado tratamento de escolha 
 
 IIb. Evidência razoável. Considerado tratamento opcional ou alternativo 
 
III. Inaceitável. Clinicamente sem utilidade. Pode ser prejudicial 
 
NÍVEIS DE EVIDÊNCIA 
A. Dados derivados de múltiplos estudos randomizados, envolvendo grande número de pacientes. 
B. Dados derivados de um número limitado de estudos randomizados que incluíram pequeno 
número de pacientes, de análise cuidadosa de estudos não-randomizados ou registros de 
observação. 
C. Base primária para a recomendação sustentada por um consenso de especialistas. 
 
Então, qualquer estudo que fazemos na medicina hoje tem que ser duplo cego e randomizado e com 
um numero aceitável de pacientes. Nesses casos, o numero de casos de pacientes nunca é menor do 
que 100 pacientes. 
 
 
INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA CRÔNICA 
Manifestações 
- Angina 
- Infarto do miocardio 
- Morte 
- Insuficiência Cardíaca 
- Consequência à Redução qualidade (menor) e quantidade de vida. (pior) 
 
à Quais intervenções modificam a historia natural ? isso que vamos ver agora 
ANGINA PECTRUIS / IAM 
- É representado como uma forte dor precordial 
- Definição: “ Síndrome clinica caracrterizada por dor ou desconforto em torax, epigastrio, 
mandibular, ombro, dorso ou membros superiores, desencadeada ou agravada com atividade 
fisica ou estresse emocional, com duração de 30 a 15 minuntos, atenuada pelo repouso e/ou 
nitratro, cujas características não se alteram no period de 2 meses” 
 
LOCALIZAÇÃO FREQUENTE 
- Temos pacientes que chegam no PS com dor no epigastrio referindo que ele tem gastrite e 
voce acaba subestimando a historia desse paciente, a historia antecedente dele, a historia 
familiar dele e o individuo pode acabar morrendo. Se voce fizer uma anmnese correta, você 
acerta seu diagnostic em até 70%. 
- 
 
INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA CRÔNICA 
Teremos então a angina que é o primeiro sintoma entre o desequilibro da oferta e da demanda de 
oxgenio. Ela pode estar instavel ou instavel e isso faz e isso faz com que, obrigatoriamente, o paciente 
apresente uma obstrucao fisica por um atheroma onde existe a diminuicao da oferta de oxigenio e 
aquele miocardio precisa de mais oxigenio. 
Temos um tipo de angina variante muito interessante que é a de prinzmental que na verdade é um 
espamos coronariano com a diminuição abrupta do fluxo fornecido frequentemente de O2. Isso ocorre 
na madrugada e dura 30 a 40 min e essa angina de prizmental as vezes acontece em pacientes mais 
jovens. Pode terminar em 30 minutos ou pode ser maior que isso 
 
- ANGINA à Principal sintoma; desequilibrio de oferta x Demanda de O2 para o miocárdio 
 
- ESTÁVEL 
- INSTÁVEL 
 
 
- ANGINA VARIANTE DE PRINZMENTAL: Espasmo coronariano com diminuição abrupta do 
fluxo e de fornecimento de O2, frequentemente na madrugada com duração de até 30 minutos. 
 
 
GRADUAÇÃO DA ANGINA DE PEITO / SOC. DE CARDIOLOGIA CANADENSE 
CLASSE I: ANGINA AOS ESFORÇOS FÍSICOS PROLONGADOS E INTENSOS. 
ATIVIDADE FISICA HABITUAL, CAMINHAR, SUBIRESCADAS: NÃO PROVOCA ANGINA 
à o que da sintoma na angina classe I é esforço físico exagerado e prolongado. Por exemplo, fica 
pulando naqueles jumps de academia por muito tempo pode dar a dor, ai o paciente para, fica em 
repouso e a dor passa. 
 
CLASSE II: DISCRETA LIMITAÇÃO PARA ATIVIDADES HABITUAIS. CAMINHAR 200 MTS OU 
SUBIR ESCADAS RAPIDAMENTE, APÓS REFEIÇÕES, FRIO, AO VENTO, STRESS EMOCIONAL 
IMPORTANTE. 
à As vezes a pessoa recebe uma noticia de falecimento por exemplo de um pai ou uma mae, então 
essa pessoa tem um stress emocional e então ele tem dor precordial, então essa situação é classe II. 
 
Essa dor na mandíbula muitas vezes 
achamos que pode ser algum problema 
dentário. Essa dor na mandíbula é uma 
das manifestações principais da artéria 
descendente anterior que é a artéria 
principal que divide o coração em lado 
direito e lado esquerdo. 
Presença obrigatória de estenose nos ramos 
coronarianos com consumo maior de O2 
CLASSE III: LIMITAÇÃO COM AS ATIVIDADES HABITUAIS, CAMINHAR 100MTS NO PLANO OU 
LANCE DE ESCADAS. (so leu) 
 
CLASSE IV: INCAPACIDADE DE REALIZAR QUALQUER ATIVIDADE HABITUAL. SINTOMAS EM 
REPOUSO 
à essa é a pior porque as vezes o paciente tem dor em repouso e acaba nao conseguindo fazer suas 
atividades normais. 
 
CLASSIFICAÇÃO CLINICA DA DOR TORÁCICA (só leu) 
Angina típica – definitiva 
1. Desconforto ou dor retroesternal 
2. Desencadeada por exercício ou stress emocional 
3. Aliviada com o repouso ou uso de vasodilatador (nitroglicerina, Isossorbida) 
 
Angina atípica – Provável 
- Presença de somente dois dos fatores acima 
 
Dor torácica não cardíaca 
- Presença de somente um ou nenhum dos fatores acima 
 
 
ANGINA INSTAVEL 
 
- Angina em repouso è Duração maior que 20 min. De aparecimento nos últimos 7 dias 
 
- Angina de aparecimento recente è Angina tipo III (que é a angina que aparece durante 
qualquer atividade física que o paciente comece a fazer) de inicio há 2 meses 
 
- Angina de aparecimento recente ( em crescendo) è Angina previamente diagnosticada com 
 maior frequência e episódios de duração maior ou limiar menor 
à Então o individuo tem uma angina previa que vem aumentando sua frequência e seus episódios 
e com maior durabilidade. A pessoa sente dor com mais facilidade 
 
CAUSAS DE ANGINA DO PEITO - Disse que esse slide é importante !! porque a dor no peito, a dor 
torácica pode ser então por: 
- Aterosclerose coronária (90% dos casos) 
- Anomalias congênitas – artéria coronária anomala 
- Embolia coronária – pode ter uma fibrilação atrial do atrio esquerdo formando um trombo e 
esse trombo quando se propaga pela corrente sanguínea pode gerar um infarto 
 
- Espasmo coronário à ANGINA DE PRINZMENTAL 
- Estenose e Insuficiência valvar aórtica – então, pelo fato de ocorrer uma diminuição do fluxo 
que sai pela valva aórtica é insuficiente para nutrir as coronárias. Isso foi citado na aula na 
parte dos sintomas de estenose aórtica – o paciente anda, cansa e tem dor. – essa dor é 
relativa ao consumo de oxigênio, porque esse paciente tem uma hipertrofia ventricular 
esquerda e pelo fato de ter uma insuficiência aortica o oxigênio não é fornecido 
adequadamente 
- 
- Cardiomiopatia hipertrófica 
- Pericardite – inflamação do pericárdio tambem da dor no peito 
- Prolapso da Valva mitral – esse prolapso ja foi comentado em outra aula, o musculo quando 
ocorre a contração, as cordoalhas tendineas puxam o musculo papilar e aquilo causa uma 
isquemia temporária e com isso o paciente tem dor no peito e palpitação. 
 
- Síndrome cardíaca X Vaso constricção microvascular sem lesão obstrutiva 
- Essa síndrome é muito rara de acontecer, mas, pode acontecer. 
 
 
 
DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS DE ANGINA/DOR TORÁCICA 
- Anemia grave 
- Hipóxia grave 
- Espasmo esofagiano 
- Esofagite e refluxo gastroesofagico 
- Ulcera péptica, colecistite, pancreatite 
- Ansiedade, depressão , síndrome do pânico 
- Osteocondrite 
- Herpes zoster – esse herpes zoster é interessante por que as vezes a pessoa não percebe, a 
lesão inicia-se na dorsal e vem acompanhando o feixe nervoso em sentido ao coração. 
- Embolia pulmonar 
- Pneumonia, pneumotórax, pleurite 
 
DIAGNÓSTICO E ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO 
1. Exame clínico 
- História clinica 
- Fatores de risco para aterosclerose 
- Exame físico: sudorese, PA, FC, ESV, 3 e 4 bulha, SS de IM (SS – sopro na válvula mitral / IM 
– insuficiência mitral) – Porque o paciente pode ter um infarto ocorrendo na artéria circunflexa 
que nutre o musculo papilar e esse musculo papilar entra em isquemia, paralisa e o paciente 
tem insuficiência mitral e começa a apresentar sopro. 
 
2. Eletrocardiograma – logo de imediato devemos fazer um eletro 
à Importância diagnóstica – devemos fazer para verificar se o paciente apresenta: 
- Áreas inativas prévias (QS) 
- ARV – isquemia subepicárdica (T negativa, pontiaguda e simétrica) 
- ARV – isquemia subendocárdica (T positiva, pontiaguda e simétrica) 
- ARV – Lesão subendocárdica (infra ponto J e segmento ST) 
- Prognóstico: pior nos pacientes com alteração 
 
ELETROCARDIOGRAMA COM ISQUEMIA ANTERIOR EXTENSA (V2, V3, V4, V5, V6, D1, aVL estão 
todos alterados. 
Aqui podemos observar uma inversão do segmento ST, característico de quem está com isquemia 
miocárdica. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aqui podemos observar uma característica principal que é o supra do segmento ST 
 
 
 
RADIOGRAFIA DE TÓRAX (so leu) 
- Finalidade principal no diagnóstico diferencial 
- Indicação: paciente com DAC e sinais de ICC 
- Pior prognóstico: Aumento da AC, Congestão pulmonar, Aneurisma VE com aumento da área 
cardíaca 
 
TESTE ERGOMÊTRICO – vem em seguida quando os pacientes então fazem o eletro e nao tem 
alteração nenhuma mas o paciente tem angina. Esse é um exame importante porque ajuda nos 
direcionar em relação a conduta 
- UTILIZADO PARA DIAGNÓTCO, PROGNÓSTICO E CONDUTA 
- SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE PROPORCIONAL À GRAVIDADE 
à Se o paciente tem uma lesão grave no tronco da coronaria esquerda, nas primeiras caminhadas 
que ele fizer durante o exame, o eletro vai mostrar alterações importantes caracterizando essa 
sensibilidade desse exame 
à A especificidade desse exame não é muito boa em mulheres, por causa da mama. Por exemplo, 
você faz o teste ergometrico em uma mulher e da negative e mesmo assim ela pode estar infartando 
ou ao contrario, pode dar positive e ela não ter nada. 
à 
- AVALIAÇÃO DE RISCO. ESCORE DE DUKE, MARCADORES DE RISCO 
- CAPACIDADE FUNCIONAL, ALTERAÇÕES ST DURANTE O TESTE E NA 
- RECUPERAÇÃO, RESPOSTA CRONOTRÓPICA, QUEDA DA PA, ARRITMIAS 
- PRESENÇA DE DOR ANGINOSA EM CARGA BAIXA 
 
à Então o paciente esta la fazendo o teste ergometrico e você percebe que cai a pressão desse 
paciente. Então ele esta sempre monitorizado em um computador e a pressao sempre sendo medida 
de tempo em tempo. O paciente comeca a caminhar no reto e depois a esteira vai levantando, ele vai 
fazendo esforço 
à esse teste demora cerca de 7 minutos a 8, porque tem que ter a frequencia cardiaca adequada pelo 
peso do paciente 
à Os pacientes que tomam betabloqueador, não adianta fazer o teste ergométrico. Pacientes que tem 
bloqueio de ramo esquerdo, também não adianta fazer o teste ergométrico, pois a interpretação vai ser 
equivocada porque você tem que ter uma resposta cronotrópica do paciente principalmente quando a 
frequencia atinge acima de 136 bpm. 
à tem paciente com 100 – 112 bpm já comeca a fazer alteracao, mas lembre-se cada paciente tem 
uma frequencia cardiaca adequada para ser avaliada 
 
ECO ESTRESSE – Podemos utilizar esse exame quando ficamos em duvida, por exemplo, quando 
você faz revascularização miocárdica e o paciente continua com dor. 
- De qualquer maneira, tanto o ECO ESTRESSE quanto o TESTE ERGOMÉTRICO são 
importantes no acompanhamento do doente que tanto fez colocação de stent quanto fez 
cirurgia, porque o paciente pode ter uma oclusao da ponte de safena logo nos primeiros dias 
pós operatórioe depois de 6 meses de revascularizacao você tem que fazer uma avaliacao 
daquilo que você fez (?) –( que eu entendi é, voce tem que realizar esses exames como 
acompanhamento dos pacientes que colocaram stent ou que foram submetidos a uma 
revascularizacao pois, depois de 6 meses, mesmo que pareça estar tudo certo, pode ter 
alguma complicacao que esses exames ajudam a identificar e o cirurgiao corrigir) 
 
 
- ÚTIL PARA AVALIAÇÕES DE REVASCULARIZAÇÕES, VIABILIDADE 
MIOCÁRDICA, AUXILIO EM DECISÕES TERAPEUTICAS 
- UTILIZAÇÃO DE DROGAS VASODILATADORAS, COMO DIPIRIDAMOL, ADENOSINA E 
ADRENÉRGICAS : DOBUTAMINA 
à Para fazermos esse exame utilizamos então drogas vasodilatadores como dipiridamol ou 
adenosina e as drogas adrenérgica como a dobutamina a qual aumenta a frequência cardíaca e no 
ECO você avalia a contratilidade. 
à Então quando administramos a dobutamina o coração do paciente vai aumentar a sua 
contratilidade, vai aumentar a pressão, vai aumentar o trabalho cardíaco e a frequência. Com isso, se 
for um paciente que tem isquemia, quando administramos a dobutamina, vamos verificar que a 
contratilidade do ventrículo não vai ser eficiente para suprir a demanda de O2 pelo seu trabalho, logo, 
no eletro vamos poder verificar uma corrente de lesão isquêmica 
à A adenosina promove uma vasodilatação e pode fazer aquela síndrome do robbin – hood – ou seja 
roupa fluxo. Por exemplo, você tem uma obstrução de 90% na coronária direita, quando fazemos uma 
vasodilatação, todo o sangue é desviado para o lado esquerdo (que não tem obstrução.) 
 
- MAIOR SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE QUE O TE 
- INDICAÇÃO PARA SINTOMÁTICOS COM TE (-) (então sao aqueles pacientes que queixam-
se de dor mas ao realizar o teste ergométrico nao da nada) , COM QUADRO CLÍNICO 
INCOMPATÍVEL, TE (+) OU DUVIDOSO. 
 
CINTILOGRAFIA MIOCÁRDICA 
- ALTA SENSIBILIDADE E ESPECIFICIDADE – porque você consegue fazer uma avaliação 
perfeita com o que está acontecendo no miocárdio. 
- 
- EXCEPCIONAL CAPACIDADE PREDITIVA (+/-) PARA EVENTOS: 
- MARCADORES: TECNÉSIO: 1ª ESCOLHA PARA PESQUISA DE ISQUEMIA . 
- TALIO: ISQUEMIA + MIOCÁRDIO VIÁVEL 
- DIFERENCIAÇÃO ENTRE TECIDOS NORMAIS, ISQUÊMICOS E FIBRÓTICOS (tecido que ja 
ocorreu fibrose pós infarto). 
- INDICAÇÕES: RISCO INTERMEDIÁRIO, BCRE, INCAPACIDADE FÍSICA, 
REVASCULARIZAÇÃO PRÉVIA, MP (marca-passo), SINDROME DE PRÉ EXCITAÇÃO, 
DEPRESSÃO > QUE 1 MM EM ECG DE REPOUSO 
 
Então a cintiolografia também é um exame muito importante utilizando para 
avaliacao/acompanhamento de pacientes pós cirurgia 
 
 
RESSONÂNCIA NUCLEAR MAGNÉTICA 
- É uma tecnica não invasiva a qual você faz um prognostico da funcao cardiaca melhor 
- Técnica não invasive com intense desenvolvimento tecnologico 
- Indicação de avaliação diagnostic ou prognóstica 
- Funcionalidade similar a ecocardiografia e medicina nuclear 
Aqui	podemos	ver	uma	cintilografia	miocardica	que	
mostra	na	parede	anterior	do	VE	uma	
hipocaptação.		
3 TIPOS: 
- Avaliação da função ventricular e anatomia cardiaca em repouso 
- Avaliação da função ventricular e viabilidade miocárdica em repouso 
- Avaliação da função ventricular e perfusão miocárdica com estresse farmacológico 
 
TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA EM ALTA RESOLUÇÃO – esse é um exame para quem não 
quer fazer um cateterismo, mas tem antecedents familiares e tem que fazer, esse exame é o melhor 
Atraves dele você consegue avaliar a % de calcio e o exame confirma se voce tem lesao ou não 
 
- Avalia a carga de placas de atheroma, representada pela calcificação coronariana, 
correlacionada ao risco de eventos clnicos 
- Escore de Ca++: Aumento do risco ( 400 ou > 75% p idade e sexo) 
- Ausência de calcificação: diminuição do risco à curto prazo 
- Sensibilidade p diagnostic: 95% 
- Especificidade p diagnostic: 66% 
- Sem utilizara para --- com diagnostic clinic DAC 
 
	 
 
ANGIOGRAFIA CORONARIAN 
- Gold standard para diagnóstico de DAC 
- Baixa mortalidade < 0,10% 
- Poucas citações sobre indicações CAT na AE 
- Recomendações segundo ACC/AHA 
- Angina estável (classe III e IV) 
- Risco elevado em testes não invasivos 
- Angina e PCR e arritmia ventricular grave 
- Angina e sinais/sintomas ICC 
- Diagnóstico incerto aos testes não invasivos 
- Impossibilidade de realização de testes não invasivos 
 
Slide 52 video – depois de fazer o cateterismo pela artéria radial, você deve fazer uma heparinizacao 
para que essa parte distal da mão não tenha nenhuma possibilidade de ter trombose. 
 
Slide 56 – Então aqui na angiografia podemos constatar os problemas, como nessa, podemos ver uma 
obstrução no inicio da descendente anterior, podemos ver que é uma lesão grave de 99% 
 
Slide 57 – aqui uma coisa interessante que você pode ter um cateterismo onde a coronária esquerda 
esta normal e manteve-se uma circulação colateral para coronária direita. 
 
61 – Podemos ter também uma situação grave como essa que é uma coronáriopatia difusa, uma 
doença grave onde você vê todas artérias do paciente são finas (geralmente paciente diabético, 
hipertenso e com dislipidemia) 
 
62- Aqui está a lesão que a gente quase não consegue ver; podemos ver as artérias muito tortuosas e 
finas que sao características de pacientes com diabetes 
 
Imagem	do	exame		
63 – Podemos ter tambem um lesão de osteio da coronária esquerda. O cateter é retirado logo que se 
ve essa lesão pois, caso o medico insistir em fazer alguma coisa com essa lesão, ele pode dissecar e 
ocorrer um infarto de toda a parede do VE, então, essa é uma lesão prioritariamente cirúrgica. 
 
65- aqui podemos constatar o que o infarto faz, como podemos observar é um grande aneurisma de 
VE 
66- na diástole podemos ver então que o ventrículo está todo deformado 
67 – Aqui na sístole podemos ver que, como esse coração não contrai, o que funciona efetivamente é 
essa área perto da aorta, da parte media pra apical ele não contrai, pelo contrario, essa região rouba 
fluxo, pois, quando a parte que funciona contrai, parte vai para a aorta e parte vai para esse aneurisma 
que vai distentendo o ventrículo cada vez mais 
- essa presença de trombos é uma complicação grave porque você pode ter esses trombos 
liberando e causando acidentes vasculares cerebrais 
 
68- Temos algumas situações interessantes na medicina. Como podemos observar, aqui nao temos 
lesão na coronária esquerda. 
69 – na coronária direita também não temos lesão 
70 – ao avaliar o ventrículo vemos essa situação horrível, inclusive podemos ver sinais de trombo 
tambem. Então, esse paciente teve um infarto sem lesão coronariana – o que pode ter acontecido 
aqui? Angina de prinzmental, uso de cocaína ou síndrome x. 
 
 
 
TRATAMENTO 
- Temos um tratamento clinico 
- Temos o tratamento do infarto agudo do miocárdio que é a angioplastia primaria 
- Temos o tratamento da coronariopatia estável – onde a gente vai usar a revascularização ou o 
tratamento com stent – ponde de safena ou stents 
 
Hoje em grandes centros temos o Heart Team que para qualquer decisão da hemodinâmica, você é 
levado para uma reunião clinica, aonde esta o cardiologista, o cirurgião cardíaco o clinico do paciente 
e quem fez o cateterismo. Essa reunião é feita para ouvir a opnião de cada um 
 
TRATAMENTO CLÍNICO é feito basicamente com: 
- Vasodilatadores orais/venosos 
- Anticoagulantes sistêmicos 
- Trombolíticos 
- Beta bloqueadores - para diminuir a frequência cardíaca e o consumo de o2 do miocárdico 
- Inibidores da ECA – para diminuir a pressão diastólica final do VE 
- Inibidores plaquetários da glicoproteína IIA/IIIB: Ticlopidina, Clopidogrel, Tigagrelor – eles 
inibem na plaqueta a glicoproteína IIA e IIIB 
- AAS 
- Controle de fatores de risco 
 
Uma outra coisa interessante é que quando 
analisamos um angiograma, temos a evidencia de 
não ter lesão, mas, quando partimos para um 
ultrassom-intravascular, podemos ver que as 
vezes, no mesmo diâmetro, é diferente a 
constituição da artéria porque essa aqui tem o 
mesmo diâmetro que a de cima mas tem uma 
grandeplaca de ateroma. 
Então quando você tem duvida no angiograma e o 
paciente teve um infarto prévio por outras 
situações, ao observar no angiograma, podemos 
ver que essa placa pode ter rompido, feito o 
infarto e dissolveu o coagulo e ai você tem uma 
situação que você tem que analisar 
Esse é o tratamento clássico clinico. O individuo tem uma lesão única em DA, não tem muito sintoma e 
não quer operar, podemos optar por esse tratamento. 
 
A estatinas tem algumas complicações e com isso alguns indivíduos são contra indicados utilizarem 
pois ela tem um fenômeno chamado rabdomiólise 
O colesterol que temos no corpo 30% apenas é da ingestão dos alimentos que ingerimos, todo o resto 
é produzido pelo fígado. O colesterol é base para formação dos hormônios 
 
CONDUTA 
- Angioplastia primária 
- Tratamento hemodinâmico 
- IAM COM SUPRA ST 
Então temos a angioplastia primaria, tratamento hemodinâmico e tratamento cirúrgico. A angioplastia 
primaria que é um infarto com supra de st caraceristico (???) 
 
ABORDAGEM DO INFARTO AGUDO DO MIOCARDIO 
 
- Temos aqui uma representação do paciente acordando na madrugada sentindo uma forte dor 
- A importância de uma pessoa referir a dor e chamar logo os familiares, está relacionado com o 
tempo de se chamar a ambulância, porque, dependendo do tempo que ele chega ao hospital e 
dependendo da localização que esta o infarto, o individuo pode perder uma grande área de 
musculo ou perder uma pequena área 
78 – pulou 
 
- Slides: 79, 80, 81, 82 Então esse paciente pode ter um infarto de coronária direita com 3 horas 
de inicio dos sintomas onde a fração de ejeção ainda está permanecido, você passa um guia, 
faz uma pre dilatação, coloca um stent e essa artéria fica aberta e com isso conseguimos 
recuperar o fluxo coronariano e a função ventricular 
 
- 82 – Aqui esta uma outra situação idêntica que você consegue recuperar 
 
83- Quando você tem uma DA ocluída lá no topo, pode ter lesão típica na parede anterior, que você 
nao reperfunde, a fração de ejeção vai para 38 – 35% a parede anterior toda para. Esse paciente tem 
30 a 40% de mortalidade nessa situação. 
84 – Então se você recupera fazendo angioplastia primaria, você abre a artéria e podemos ver no 
eletro o quanto a contração ventricular melhora 
 
- “ 2 horas é um tempo muito longo para um miócito segurar o folego “ 
- No coração tempo é musculo – ou seja, há muita perda muscular quando o paciente sofre um 
infarto 
 
ESTRATÉGIAS DE REPERFUSÃO 
Transferência para reperfusão 
- Falou que isso é muito importante para nós, porque, diante de um paciente no Pronto- Socorro 
que chega com uma hora e 30 min, você reduz a mortalidade em 30% fazendo uma 
intervenção percutânea naquele momento 
- Essa avaliação de 1h e 30 min é importante mas existe outra que seria PORTA-BALAO. Seria 
o tempo que o paciente chegou na porta do hospital, fez o diagnostico, conversou com a 
equipe....aí até o paciente chegar na hemodinâmica e fazer a primeira dilatação do balão é 
outra área importante 
- Então se você conseguir chegar no hospital, a partir do momento que você começou a sentir a 
dor...até 4 horas ou 6 horas o cirurgião fazer a abertura dessa artéria você tem um prognostico 
completamente diferente se passar das 6 horas. 
 
- IAM até 1 hora e 30 minutos – redução 30% de mortalidade com ICP (Intervenção Coronariana 
Percutânea) primária 
- Se transferência viável (< 2 horas) efetuar transferência IMEDIATA 
à Então, se você tem a possibilidade de, em menos de 2 horas, de fazer a transferência do 
paciente para um lugar que tenha hemodinâmica tudo bem. Agora se esse tempo ultrapassar as 4 
– 6h, você é obrigado a usar um trombolítico porque, se o paciente já esta mais que 4/6h sentindo 
a dor e vai demorar mais 2h para chegar ao centro de hemodinâmica esse paciente vai perder 
muito musculo cardíaco logo, a angioplastia nesse caso vai ser muito pouco eficiente. Nesse caso, 
devemos utilizar a Streptoquinase e depois observar se houve sinais de reperfusão, se houver, 
podemos falar que houve sucesso com a streptoquinase (que na verdade essa melhora seria uma 
melhora do ST e presença de arritmias ventriculares). 
 
Então, você administra streptoquinase 1.5000, de 15/20 min, observa o eletro de hora em hora com 
isso você vai percebendo o eletro melhorar, algumas arritmias podem aparecer, como as 
extrassistoles ventriculares, com isso você pode usar drogas anti arrítmicas. 
 
 
- LIMITE MAXIMO PARA OBTER RESULTADO: 4 A 6 HORAS 
- Se impossível = TROMBOLITICOS STREPTOQUINASE 
- e se houve sinais de reperfusão (sucesso da STK) 
- Realizar estudo invasivo hemodinâmico em 24h 
à De qualquer maneira, você tem que realizar depois disso, um cateterismo dentro de 24h. 
à Você fez a streptoquinase, reperfundiou ou não reperfundiu, de qualquer maneira você encaminha o 
paciente para o cateterismo, porque esse paciente pode ter uma lesão de coronaria que está fechada 
em 50% e se ela fechar completamente o paciente morre mesmo, então, você sempre tem que 
encaminhar o paciente para fazer um estudo 
 
- Insucesso – transferência ICP de resgate 
 
 
TRATAMENTO 
- Infarto Agudo do Miocárdio 
- à Angioplastia primária 
- à Tratamento Hemodinâmico com stents 
 
TRATAMENTO HEMODINÂMICO COM STENTS 
- O tratamento com Stent começou com Andreas que, durante um trabalho no informal mesmo, 
ele mostrou uma obstrução de coronária e ele abriu isso com um balão que ele mesmo 
inventou 
- A partir dai então começou-se a fazer um grande estudo por parte das industrias sobre esses 
balões 
 
 
Então a angioplastia com balão: Você passa um cateter, assim como uma sonda vesical, insufla o 
balão e isso faz com que esse ateroma que estava obstruindo vá em direção a parede da artéria. 
 
STENT 
- Charles Thomas Stent (1807 – 1885) 
- Molde e sustentação de uma resina à Composto Stent 
- Weldon – 1966: uso da palavra stent como a ideia de suporte na construção de prótese mitral 
homóloga 
- A palavra stent veio na sequencia porque eles observaram que, apos colocar o balão no 
individuo, 3-4 meses depois, essa artéria voltava a ter problema porque você quebra o ateroma 
comprimindo contra a parede da artéria, tem uma reação inflamatória e aquele ateroma então 
volta para artéria. 
- Então eles foram observando que o balão salvava o paciente de imediato, mas que eles tinham 
que tomar uma atitude posterior a isso. Então foi desenvolvido o stent 
 
 
 
 
Como já foi falado... você passa o fio guia, dilata, abre o stent e depois abre o balão. 
 
Stent nada mais é do que uma “ molinha” que você 
coloca ele comprimido dentro de um cateter e depois 
ele abre. Ele tem uma constituição bem estudada que 
ele pode ser muito bem comprimido dentro de um 
cateter. A hora que você tira o cateter ele expande e 
você faz ainda a complementação com o balão. 
Então, você coloca o stent na parede da artéria, 
empurrando o ateroma. 
Essa ideia de stent foi expandida para todas artérias 
do organismo como artérias renais, carótidas, artérias 
femorais e etc. 
 
 
 
 
Aqui podemos observar uma lesão grave (no PRÉ) e cerca de 6 meses depois fazemos um exame 
para controle. 
 
 111 – Aqui outra situação em que foi feita na coronária direita só que era uma lesão mais extensa. 
 
TIPOS DE STENTS 
- STENT METAL – Bare Stent 
- Farmacológico – Droga 
 à Eluido Stent (DES): Sirolimus, Paclitaxel 
 à Stent Bioabsorvivel 
 
- Existem stents com drogas eluidas que sao feitos principalmente por essas substancias que 
são o Sirolimus, Paclitaxel 
- O que ocorre? 
- Quando você coloca o stent, ele vai causar uma reação inflamatória e depois vai ter uma 
reação de corpo estranho, vai formar uma neo-íntima como vamos mostrar 
- Então essas substancias presentes no stents (sirolimus, paclitaxel) são substancias anti-
proliferativas, elas são usadas no tratamento de câncer. Então o stent é envolvido por essas 
substancias e ele vai liberando essas substancias durante 3 a 6 meses, até que o stent se 
adaptae ocorre a endotelização desse stent 
 
- Os stents podem ser feitos então de aço inoxidável, ligas metálicas de cromo e cobalto para 
fazer essas angulações. 
- Então o que acontece com esses stents? 
- à Eles geram possibilidade de trombose imediata 
- à Oclusão aguda 
- à IAM 
- à Restenose – 10 – 15% 
 
	
 
 
Então qual é a reação que acontece quando o stent entra dentro da artéria? 
- 5 s ocorre a deposição de fibrina 
- aos 2 min você tem a deposição leucócitos (processo inflamatório) 
- Vai evoluindo vai tend agrupamento encima desses glóbulos brancos e vai formando o coagulo 
vermelho 
- Começa ocorrer depois de 3-4 semanas a infiltração de colágeno para proteger isso 
- Com 8 semanas tem fibrose, essa fibrose se mantem depois por 3 – 4 meses 
- E ai então fica a lesão residual, inclusive do endotélio. 
 
 
 
INTERAÇÃO ENTRE O STENT E O ENDOTÉLIO 
- Aqui vocês vão ver a reação que acontece que é a neo proliferação intimal, reação inflamatória 
pela presença de um corpo estranho que é o stent. 
 
- Como achados microscópicos podemos ver uma neoproliferacao da intima com infiltração de 
colágeno, linfócitos. 
 
- Aqui podemos ver que devido as drogas presentes nos stents não ocorreu a oclusão das 
artérias 
Aqui então vocês estão vendo uma 
restenose intra stent. Nesse caso, o 
que se pode fazer é colocar um outro 
stent dentro desse mesmo stent, ou 
seja, você abrir o próprio stent 
novamente	
 
 
TRATAMENTO CIRÚRGICO 
- Revascularização do miocárdio 
 à Sem CEC 
 à Com CEC 
 
Então nós vamos ver uma situação que o tratamento cirúrgico não só envolve a normalização do fluxo, 
como principalmente para tratar as complicações mecânicas do infarto agudo do miocárdio e as 
miocardiopatias isquêmicas que acontece. 
 
- Cirurgia das complicações mecânicas do IAM 
- Cirurgias da miocardiopatia isquêmica 
 
Complicação mecânica do infarto – uma descendente anterior que tem um infarto importante, ele vai 
gerar uma falta de contratilidade do septo, necrose do septo, então ali como existe pressao alta no VE 
e se o paciente for hipertenso, o paciente vai fazer uma CIV pós infarto. 
Outra complicação seria a ruptura do musculo papilar quando rompe a artéria circunflexa, o musculo 
papilar perde a sua contratilidade e a necrose desse musculo pode dar uma insuficiência mitral aguda 
e depois pode dar choque cardiogênico. 
 
HISTÓRICO 
Tratamento cirúrgico da insuficiência coronária 
Técnicas indiretas 
¡ Simpatectomia – Tiroidectomia – Ligadura Mamárias – Implante Mamária. 
à Simpatectomia corta os nervos simpáticos que produzem adrenalina e noradrenalina então era feito 
simpatectomia lombar para o tratamento de vasculopatia periférica. 
à A artéria perde a contratilidade dela, logo, ela tende a ficar vasodilatada. 
 
Produção estase venosa ou inversão circulação 
¡ Estenose seio venoso – Beck II. 
à Outra coisa ideia chamada Beck II foi inverter o fluxo do seio coronário que fica no atrio direito à 
drena a parte venosa do coração. Então eles pensaram em fazer uma irrigação retrograda pelo seio 
coronário que infelizmento não deu certo 
Produção neo-formação vascular 
epicárdicaTécnicas indiretas 
¡ Beck I – Pneumopexia – grande Epiplon 
– Ivalon. 
- Pneumopexia – seria retirada do pulmão e 
jogado em cima do coração (?) 
 
Cirurgia direta sobre as coronárias 
¡ Endarterectomia – Plastias. 
 
Então a ligadura da artéria mamaria, antes do 
ramo torácico lateral, tinha a finalidade de fazer 
uma circulação colateral e essa circulação 
colateral chegar ao coração. 
Sobre o coração eles pensavam em fazer uma 
abrasão, um processo inflamatório, onde uma 
neovasculatura poderia ser formada 
 
 
Então diante das dificuldades e da falta de técnica cirúrgica, o Sr Vineberg em 1946 desenvolveu uma 
teoria de usar a artéria mamaria intra-miocárdica. Então quando ele estudava o caso e via que tinha 
pouco sangue na artéria descendente anterior e da CX ele colocava dentro do musculo a artéria 
mamaria. Então, essa artéria mamaria colocada dentro do coração fazia uma neovascularização e ele 
esperava com isso melhorar a circulação. 
Na técnica, eles fazem um túnel no miocárdio, hoje, alguns cirurgiões ainda fazem quando nao existe 
mais alternativa de enxertos, ou de mamaria ou de veia para serem colocados no paciente. Então, 
depois que a artéria mamaria são colocado no musculo intracardiaco, suas colaterais vão fazendo a 
irrigação de toda musculatura cardíaca 
 
 
 
 
Em 1967 o Rene Favalolo desenvolveu a primeira cirurgia de ponte de safena para revascularização 
do miocárdio. Então a cirurgia se tratava de retirar a veia safena magna e era anastomosada na aorta 
e colocada na artéria que estava com lesão. 
 
INSUFICIÊNCIA CORONÁRIA CRÔNICA 
- Manifestações 
- Angina 
- Infarto do miocárdio 
- Morte 
- Insuficiência cardíaca 
- Consequencia à redução da qualidade e quantidade de vida 
 
Quais intervenções modificam historia natural? 
 
- A revascularização do miocárdio pode ser feita com CEC ou sem CEC 
- Quando fazemos cirurgia utilizando a CEC, nós usamos no sistema que ja foi falado em outra 
aula, em que você faz a drenagem da veia do lado direito (ou a veia cava superior ou a inferior) 
vai para um oxigenador, e aqui então é feita a troca de CO2 pelo oxigênio, para-se o coração, 
abre-se a artéria e faz-se essas anastomose 
	
- Essas anastomoses utilizam enxertoso venosos, sendo a principal a veia safena. Então uma 
veia safena pode ser retirada em toda sua extensão. Todos os cuidados com essa veia sao 
muitos importantes, não pode-se pegar nela nem com a pinça, as colaterais sao ligadas 
individualmente. 
 
ARTÉRIA TORÁCICA INTERNA 
- E um outro enxerto seria a colocação da artéria torácica interna, que é uma artéria que ela tem 
origem na artéria subclávia esquerda, vem acompanhando o tórax dando ramos para as 
intercostais e para os ramos do externo e se anastomosa com a artéria epigástrica inferior. 
Então, ela é retirada com a finalidade que ela tem mais de 90% de permeabilidade mesmo 
depois de 10 anos colocadas. 
 
Obs: nenhuma revascularização hoje é feita sem o uso de uma mamaria. Importante frizar que a 
durabilidade da artéria mamaria, representa o sucesso da maior parte das cirurgias e ela é usadas as 
vezes em composição. 
 
TÉCNICA 
A técnica é feita com fios 8-0 ou 7-0, realiza-se a interposição desse pedaço de enxerto de artéria ou 
veia de tal maneira que é feita essa anastomose a frente da lesão 
Na raiz da aorta você pode colocar um clamp lateral e suturar essa veia na parte proximal da aorta ou 
você pode fazer isso com parada circulatória sem por o clamp lateral (que é o indicado, visto que as 
artérias da aorta sao calcificadas dependendo da idade do paciente) e você colocando um clamp 
lateral pode liberar placas e o paciente ter um acidente vascular cerebral 
 
 
Slide 167 Então, dentro dos estudos que foram feitos, da durabilidade, temos a artéria mamaria 
interna, hoje chamada de artéria torácica interna, foi comparada com as veias de safenas. Foi visto 
que, principalmente depois de anos, as veias mamarias começam a se degenerar e a artéria mamaria 
se preserva no transcorrer dos anos. 
A veia do braço foi completamente descartada porque foi visto que elas não cumpriam a finalidade de 
fazer a revascularização 
 
 
 
168 – Mostrando a degeneração da própria veia safena aonde fez-se o enxerto 
Ao se realizar um estudo sobre as veias safenas, foi visto que as veias safenas tentam se transformar 
em uma artéria, esse processo damos o nome de arterialização, errada da veia – ocorre infiltrações de 
cálcio e colesterol, porque, a pressao que nós temos da veia safena ao nível do maléolo, comparada 
com a coluna de sangue que vem até o atrio direito é de 4/5mmHg no máximo, mas, quando a pessoa 
tem varizes esse numero aumenta um pouco porque a coluna fica maior do que a altura que esta o 
atrio, ou seja, essa veia esta adaptada a baixas pressões 
 
Quando você pega essa veia então e liga ela na coronária,ela fica submetida a uma alta pressao, 
principalmente se o paciente não tem o controle de sua pressão, então esse veia vai se distendendo 
com cada contratilidade do VE e, as vezes, no decorrer de anos ou de meses ela vai se danificando, 
se infiltrando com o cálcio e ai vamos ver esse processo de artearilazação 
 
(Video – slide 173) Existe hoje outras teorias desse ponto da veia 
Aqui vocês podem ver uma veia em que foi deixado todo um tecido gorduroso perivascular (ao redor 
da veia) e isso foi estudado e foi visto que ela tem uma durabilidade maior porque você procura não 
tocar na aorta para não ter acidentes vasculares cerebrais. 
Esse tecido ao redor vai formar neovasos para essa veia e essa veia vai produzir oxido nítrico por 
conta desse tecido gorduroso 
Então a veia tem uma preservação do oxido nítrico perivascular, mantem o tônus venoso impedindo o 
remodelamento, apresenta tambem uma proteção contra a distensão pulsátil e uma dificuldade para 
fazer dobras. 
 
 
 
 
 
REVASCULARIZAÇÃO ARTERIAL 
As revascularizações com artérias, usam-se, principalmente a as artérias gastroduodenais que saem 
da grande curvatura do estomago, você passa pelo diafragma e coloca geralmente nas artérias da 
coronária direita ou da marginal. Temos também a possibilidade de usar a parte inferior da artéria 
epigástrica inferior e temos ainda a possibilidade de usar a radial. 
 
 
OUTROS ENXERTOS ARTERIAIS 
- Artéria radial 
- Arteria gastroepiplóica 
- Artéria Epigástrica inferior 
 
ENXERTOS – ARTÉRIA RADIAL 
- Ela é uma artéria mais muscular, tem mais colágeno e mais tecido elástico então elas tem uma 
reação de fazer mais vasoconstricção, então tem uma técnica toda especial para ela ser 
retirada. 
- A artéria radial faz com que você possa retirar a artéria desde o pulso até a curva do cotovelo 
fazendo um teste muito importante chamado teste de allen em que você comprime a artéria 
ulnar e comprime a artéria radial e manda a pessoa abrir e fechar a mão de tal maneira que 
depois de 4x que a pessoa abre a mão e fecha a mão fica branca ai você solta a artéria ulnar e 
a artéria ulnar então, através do arco palmar, fazer a circulação colateral e consegue irrigar 
essa mão 
- Então se o paciente não tiver lesão nessa artéria ulnar, você pode retirar a artéria radial que vai 
servir imensamente 
 
 
 
 
 
à Melhor indicação: 
- Sistema coronariano esquerdo: Lesão > 70% - tem que ter lesões acima de 70% se não ela faz 
competição com o fluxo natural (? Nao entendi ) 
- Sistema coronariano direito: Lesão > 90% - então o sistema coronário direito você pode utilizar 
com mais frequência. 
 
 
 
CIRURGIA DE CORONÁRIA 
COM MAMÁRIAS 
 
 
Aqui são os modelos que a gente mais usa, entao 
voce escolhe fazer todas essa composicao, tirando a 
propria veia tambem da arteria mamaria, tanto do lado 
esquerdo quanto do lado direito. 
Tudo porque, a arteria mamaria ela produz 
substancias vasodilatadoras muito mais importantes, 
são as prostaglandinas. O endotelio das arterias 
mamarias por incrivel que pareça, a natureza não faz 
que ela tenha obstruções. A não ser que a obstrucao 
seja na arteria subclavia que é de onde ela vai se 
originar, mas ela então libera prostaglandinas e são 
substancias mais produtoras de outras substancias 
(??) mais vasodilatadoras. 
 
BENEFÍCIOS DA CIRCULAÇÃO EXTRA CORPÓREA 
- Coração parado em diastole e protegido (faz a cardioplegia, o curacao fica parado, e você abre 
a arteria) 
- Revascularização completa (de todos os ramos) 
- Anastomoses tecnicamente melhores 
- Segurança na curva de aprendizado dos assistentes e residentes – Então, no outro caso que 
vamos falar da revascularizacao sem extracorporea, existe uma tecnica muito aprimorada e 
uma habilidade do cirurgiao porque vocês vão ver que a gente faz a ponte de safena, a 
Então aqui vocês vão ver como ela pode ser 
usada. Vocês podem usar a artéria radial ligada a 
aorta e aqui tem a gastroepiplóica 
 
 
Então vocês tem a possibilidade de utilizar essa artéria diretamente, 
fazendo uma anastomose na aorta ou na coronária, ou como se pode 
também fazendo uma composição, você pega a mamaria e da 
mamária você faz uma anastomose e vai para a região posterior 
	 	
anastomse com o curacao batendo, então, no inicio do treinamento, na curva do aprendizado 
dos assistentes e residentes, essa é a tecnica preferida 
 
Aqui podemos ver algumas coisas que estao ajudando a gente a fazer as cirurgias com extra-
corporea. Os oxigenadores mais modernos de hidrogenação, com membranas ultrafinas. Voce pode 
usar bombas centrifugas que faz lesoes minimas nos elementos figurados do sangue. 
 
MINI-CEC – ou seja, você usa pouco liquido para preencher o sistema, e ele entao não faz 
hemodiluição 
 
REVASCULARIZAÇÃO SEM CEC 
Então, sem a CEC você expoe o curacao a fios especiais, esses fios estao colocados atras do 
pericardio e voce puxa esse saco e o coracao entao “ pula “ para frente (?) faz-se entao uma ectopia 
do coracao 
Então, o cirurgiao junto com o anestesista faz o uso de substancias para diminuir a frequencia cardiac 
e com equipamentos especiais você realiza uma succao do pericardio, estabiliza a arteria puxando a 
arteria para cima, laça a arteria por cima (?), você abre com 
CO2 e soro lavando e entao voce vai fazendo anastomose 
 
Podemos ter tambem cirurgias com mini-toracotomias, como 
podemos ver aqui submamilar, você pode retirar a mamária e 
fazer anastomose da mamaria 
 
Um detalhe importante da cirurgia cardiaca da ponte de safena 
comparada com a colocao de stent é que você quando coloca o 
stent você trabalha em cima da lesao/em cima da placa. 
Quando você dilate essa placa, ela pode liberar varios fatores 
inflamatórios e isso pode gerar problemas 
 
Já a ponte de safena ou ponte de mamaria, voce deixa de lado a lesao e coloca na frente, então você 
tem um resultado muito melhor do fluxo a principio. 
 
 
FUTURO 
- Estamos vivendo: 
à ANGIOGÊNESE 
à MIOGÊNESE 
à ROBÓTICA 
 
 
Então algumas estratégias de terapia genética estão usando peptídeos e alguns fatores de 
fibroblastos. Você retira músculo da coxa da perna, submete eles a um tratamento com peptídeos e 
vírus e faz com que aquela região que estava isquêmica, você injeta essa substancia como novos 
miocitos e ele estimua através desses vírus de aumentar a circulação coronariana principalmente 
naqueles casos que temos dificuldade 
Então você retira musculo da perna, faz uma cocultura (?) e injeta aonde houve uma área de necrose 
 
	
TRANSPLANTES DE CÉLULAS TRONCOS 
- Células tronco 
- Mioblastos 
 
É isso que eu acabei de falar para vocês, isso faz com que a gente tenha então uma recuperação do 
tecido miocárdico. Realizamos o transplante de miócito em uma região aonde o miocárdio não 
funciona mais. 
 
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA SEM CIRCULAÇÃO EXTRACORPÓREA 
Vantagens 
 Revascularização completa 
 Menor lesão miocárdica - ↓ troponina 
à Quando você faz a cardioplegia você acaba induzindo o infarto no miocárdio e a troponina que é a 
proteína que liga as fibras miocárdicas são lesadas, então quando não utiliza a CEC você não 
aumenta a troponina 
 
 Redução de complicações neurológicas 
 Redução necessidade de transfusão 
 Menor permanência hospitalar 
 Menor custo 
Melhor resultado em pacientes com co-mordidades 
Ausência de invasão das camaras cardíacas 
 
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA SEM CEC 
Evolução 
1 Fase 
- LIMITADA A ARTERIAS ANTERIORES DO CORACAO 
- Estabilização farmacológica 
- Perfusor intracoronário 
2 Fase 
- Manobras para exposição de todo o coração 
- Estabilizadores mecânicos 
- Revascularização completa e com enxertos arteriais 
 
Revascularização do miocárdio por miniacesso 
- Disse que ja falou ali em cima e pulou 
 
REVASCULARIZAÇÃO MIOCÁRDICA SEM CEC 
Obstáculos 
Tem alguns obstáculos que enfrentamos em uma cirurgia sem CEC 
- Procedimentos associados – Se o paciente tiver que fazer uma troca de válvula aórtica, uma 
valvuloplastia mitral, está contraindicado o pacientefazer essa cirurgia 
- Longos trajetos intramiocardicos 
- Artérias muito calcificada 
- Endarterectomia 
- Reoperações complexas 
- Instabilidade hemodinâmcas (BIA?) 
 
CIRURGIA DE REVASCULARIZAÇÃO TRANSMIOCÁRDICA LASER 
- Nós temos ainda a possibilidade de fazer a revascularização do miocárdio, quando as artérias 
sao inacessíveis utilizando o laser pelo CO2 
- Então na verdade você faz com que o sangue chegue para os músculos através de canulacoes 
que são feitas dentro do ventrículo até o musculo. Então você faz furos epicárdicos e isso 
promove uma neo inflamação dos vasos, de tal maneira que esses vasos dentro do ventrículo 
se comunicam com o miocárdio 
 
FUTURO (pulou) 
Angiogênese 
Miogênese 
Robótica 
 
DIRETRIZ DE DOENÇA CORONÁRIA ESTÁVEL 
Grau de recomendação I. ÚTIL E EFETIVO 
1- Estenose ≥ 50% em TCE ou na situação de tronco equivalente Descentende Anterior − DA e 
Cx no óstio, ou antes da saída de ramos importantes à Nivel de evidência A 
 
2 - Estenoses proximais (> 70%) nos três vasos principais, com ou sem envolvimento de DA 
proximal, principalmente nos pacientes com FE < 50%, ou com prova funcional mostrando 
isquemia moderada a importante à NIvel de evidencia B 
3. Estenose em dois vasos principais, com lesão proximal de DA, em pacientes com FE < 50%, 
ou com prova funcional com isquemia de grau moderado a importante à Nivel de evidencia B 
4. 4. Estenoses em uma ou duas artérias principais, sem envolvimento da DA, mas com prova 
funcional com isquemia de grau importante – Nivel de evidencia B 
5. 5. Angina incapacitante, com qualquer número de artérias envolvidas, esgotadas todas 
as opções terapêuticas não invasivas, mesmo sendo artéria s ecundária, e na 
impossibilidade técnica de tratamento por cateter à Nivel de evidencia B 
6. 6. Estenoses em uma ou duas artérias, sem comprometimento da DA, após evento de morte 
súbita reanimada ou taquicardia ventricular sustentada. à Nivel de evidencia B 
 
Grau de recomendação IIa. Evidência / Opnião a favor utilidade/Eficácia 
1. Estenoses de artérias e enxertos em pacientes já operados, com isquemia ao menos moderada 
em testes funcionais ou angina incapacitante, com comprometimento do enxerto para a DA e 
na impossibilidade técnica de tratamento com cateter. Nível de evidência C. 
2. 2. Utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para pacientes com estenose 
significativa (> 70%) em DA proximal e evidência de isquemia em território extenso, visando à 
melhora de sobrevida. Nível de evidência B. 
3. 3. Realização de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular e diabetes 
melito, particularmente com utilização de enxerto arterial de mamária esquerda para DA 
proximal. Nível de evidência B. 
4. 4. Realização de CRM em detrimento de ICP para pacientes com DAC multivascular complexa 
(por exemplo, escore Syntax > 22), com ou sem comprometimento de DA proximal. Nível de 
evidência B. 
 
SALA CIRÚRGICA HÍBRIDA COM HEMODINÂMICA 
Hoje estamos fazendo a revascularizacao do miocardio em uma sala hibrida. Fazemos a 
revascularizacao com a colocao da mamaria ou com a colocacao de stents 
Então, na mesma sala que você faz a angiografia e a angioplastia, você faz a cirurgia 
 
ABORDAGEM MULTIDISCIPLINAR 
E toda a abordagem do tratamento da insuficiência coronariana, tem que ter esse grupo chamado 
Heart Team – composto por hemodinamicista, cardiologista clinico, cirurgião – eles fazem uma decisão 
perante o problema do paciente em relação as indicações que foram mostradas anteriormente 
 
CONCLUSÕES 
- Procedimento amplamente avaliado 
- Resultados a longo prazo bem estabelecidos 
- Revascularização arterial 
- Segurança do procedimento 
- Tratamento padrão para doença coronariana de media e alta complexidade 
- Melhor abordagem >> individual