INFECÇÕES OSTEOMUSCULARES

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INFECÇÕES OSTEOMUSCULARES: OSTEOMIELITE E ARTRITE SÉPTICA
1. Osteomielite
Infecção óssea que compromete a cortical, a esponjosa (metafisária) ou a medular óssea
Rápida progressão podendo ser fatal
Cronificação se não tratada
Evolui com sequelas
+ comum em lactentes e crianças, mas pode atingir qualquer idade
É urgência, não podendo ter seu diagnóstico ou tratamento retardado
Predileção pelo sexo masculino
Classificação:
 	Duração: aguda (<2 semanas); subaguda (2-4 semanas); crônica (>4 semanas)
Mecanismo de infecção: hematogênica, exógena.
Critérios anatômicos do hospedeiro
Acomete principalmente ossos longos e dos membros inferiores:
Fêmur proximal > tíbia proximal > úmero
Etiologia: S. Aureus é o mais comum
Streptococus do grupo A
Anemia falciforme: Salmonela
Imunodeprimidos, grande queimado: pseudomonas
RN: + comum é S. aureus, mas lembrar de gram – e Strepto do grupo B
Osteomielite aguda hematogênica
+ comum; 90% por S aureus; 4 H/1M
Criança em vigência de bacteremia
MC: crianças com dor em região metafisária, impotência funcional, atitudes antáligas e de defesa. Febre e queda no estado geral podem ou não estar presentes.
0-14 anos: com 2 picos, 1 dos 18-24 meses e outro aos 6 anos
3 vias: -inoculação direta: trauma ou cirurgia
 -Contiguidade: celulite
 -Hematogênica: + comum em crianças, infecção de garganta
É uma infecção óssea secundária a uma bacteremia (bactéria atinge os ossos através dos vasos linfáticos ou venosos)
Aguda: Metáfise de ossos longos
Subaguda: qualquer localização do osso
Portas de entrada: trato respiratório, geniturinário, digestório e pele
Radiografia: sem alteração óssea (edema de partes moles), começa a ter alterações a partir do 7 dia
Fisiopatologia: região metafisária; loops e lentidões (vasc. Termino-terminal -lentificação da corrente sanguinea), ausência de fagócitos capilares, êmbolos bacterianos não conseguem passar. Os êmbolos bacterianos geram uma reação inflamatórias que aumenta a pressão dentro do osso. Essa pressão gera uma isquemia e necrose óssea em 48h. Sequestros/ Abscesso ósseo.
Etiologia:
Qualquer idade: S aureus
Adultos: S aureus, outros
Neonatos: S aureus, Streto do grupo B e bacilos gram –
Acima de 4 meses: S aureus, Strepto do grupo A
Quadro clínico: dor metafisária (não melhora com analgésicos comuns), febre alta, calafrios, vômitos, desidratação; história recente de infecção ou lesão (2-3 semanas); neonatos com poucos sintomas (inapetência, irritabilidade, pouco ganho de peso/pseudoparalisia)
Exame físico: dor metafisária (primeira queixa/ dor a digitopressão); aumento de volume e calor local (aumento de pressão intra-óssea); piora com movimento/ claudicação antálgica; não consegue apoiar o membro
Exames complementares: 
Exames laboratoriais: hemograma (leucocitose com desvio a esquerda, porém pode estar normal); PCR (importante para diagnóstico e acompanhamento); VHS>15 mm; cultura (hemocultura =40%) e antibiograma
Pesquisa de gram
Biópsia (diagnóstico e diagnóstico diferencial)
Radiografia: 5 a 7 dias sem alterações, apenas aumento de partes moles. 10-14 dias: início da rarefação óssea e necrose
RNM é o padrão ouro para diagnóstico de osteomielite, nos primeiros dias já apresenta alterações. Indicado em suspeita de osteomielite de coluna ou pelve
US: baixo custo, visualiza pequenas coleções
Cintilografia (tecnécio/gálio): alterações precoces (24-48h), aumento da captação, 90% de sensibilidade
Diagnóstico diferencial:
Sinovite transitória do quadril (comum na infância)
Contusões (eleva PCR, mas não VHS)
Leucemia (hemograma)
Sarcoma de Ewing (biópsia)
Tuberculose/ lúpus
Tratamento:
Coleta de culturas + iniciar antibioticoterapia empírica + internação hospitalar
Não resposta ao ATB em 24h = cirurgia
Hidratação, correção da anemia, manutenção do equilíbrio proteico, analgesia, repouso, imobilização (evitar fraturas, diminuir a dor), antibioticoterapia (4 a 6 semanas)
ATB: início rápido, tratamento empírico inicial, endovenoso, antibióticos bactericidas e que penetrem no osso, +/- 14 dias EV, com melhora passar VO 4 a 6 semanas
	Adultos: ciprofloxacin + rifampicina
	Neonatos (0-2m): oxacilina + gentamicina; ou oxacilina/vancomicina + cefalosporina 3 geração
	Acima de 3 meses – 5 anos: oxacilina + cefalosporina 3 geração; ou clindamicina/ teicoplamina/ vancomicina
	5 anos: oxacilina
	Anemia falciforme: oxacilina + ceftriaxone
	Cirurgia gastrointestinal ou anomalias do trato urinário: ampicilina + aminoglicosídeos/cefalosporina 3 geração
	Usuário de drogas: ceftazidima + vancomicina/oxacilina
	Traumas: ceftiazidima (Pseudomonas) + oxacilina; vancomicina e teicoplamina = resistência e infecções hospitalares
Punção em partes moles em caso de dúvida; drenagem cirúrgica
Perfurações ósseas
Janela óssea
Retirada de material necrosado
Irrigação contínua- entrada e saída; por 24 a 48h
Imobilização do membro
Aporte nutricional e hídrico
Cuidados: outras fontes
Complicações: osteomielite crônica, artrite séptica, fraturas patológicas, destruição da fise, sepse/morte
Osteomielite subaguda
Caráter mais insidioso
Até 35% das infecções primárias
>2 semanas de evolução de uma osteomielite aguda
Sintomas mínimos: dor moderada
Leucócitos normais/ VHS altera 50% dos casos / hemocultura negativa
Biópsia e aspirado: sensibilidade de 60%
Diagnóstico diferencial: tumores
Agente: S aureus
Osteomielite crônica
>2 semanas
Falta ou atraso do tratamento
Osteomielite prévia/ presença de fístulas
Alterações radiográficas (absesso)
Duração inadequada em osteomielites agudas/subagudas
Complicações: difícil tratar, tratamentos insuficientes, diagnóstico ou tratamento tardios, são consideradas iatrogenias (hematogênicas)
Diagnóstico: presença de sequestro ósseo, periostite, tomografia e RNM para definição
Tratamento: ressecção de todo osso e tecido necrosado, algumas vezes retalhos, uso de aparelhos em casos de perdas ósseas, 3 a 6 meses de ATB
2. Artrite séptica
Artrite séptica/ artrite infecciosa/ pioartrite
Infecção articular, destruição, com rápida propagação (24-48h já está praticamente destruída a articulação)
Sequelas devastadoras: subluxação, luxação, destruição da epífise e placa de crescimento
Origem: hematogênica, contiguidade (punções da artéria femoral), contaminação direta (ferimentos), por invasão de partes moles, metáfise dentro da região articular
Pode ser bacteriana, viral ou fúngica
Ocorre em qualquer faixa etária, principalmente crianças ou neonatos
Locais acometidos: joelho (41%), quadril (23%, maiores consequências), tornozelo (14%), cotovelo (12%), ombro (4%)
Barreira epifisária: de 1 a 16 anos de idade temos a barreira epifisária (B), a fise de crescimento divide a metáfise da epífise os vasos sanguíneos param nessa barreira. Uma osteomielite hematogênica não consegue chegar a epífise. Em <1 ano ou >16 anos, essa barreira não existe, existe a continuidade dos vasos sanguíneos.
No quadril, podemos observar que a metáfise óssea faz parte da articulação, a barreira epifisária não protege de osteomielite.
Ocorre principalmente em crianças de 1 a 2 anos. RN e lactentes mais quadril. Escolares mais joelho.
3H: 1M
Mecanismo de destruição articular: condrólise química (pela ação de enzimas leucocitárias e bacterianas); 24 a 48h observam-se alterações radiológicas; aumento de volume e pressão (pus)
Diagnóstico:
	Clínico: dor não melhora com analgésicos comuns; Febre, inapetência, história prévia de infecção ou procedimento
	Exame físico: rigidez articular/ aumento de volume/ posição antálgica; movimentos ativos e passivos impedidos; claudicação
Exames complementares:
Hemograma; PCR>60mm; VHS>20mm; cultura e antibiograma; pesquisa de gram
Radiografia: edema de partes moles; aumento do espaço articular; subluxação e luxação
US: exame auxiliar, considerado um dos mais importantes
RNM: padrão ouro
Posição antálgica: quadril em flexão e abdução
Etiologia:
	Qualquer idade: S aureus
	Adultos: S aureus; gonococo; Streptococo
	Neonatos: S aureus; estreptococo do grupo B e bacilos gram –
	Acima de 4 meses: S aureus, estreptococos do grupoA, pneumococo
Diagnóstico diferencial: sinovite transitória, osteomielite, artrite reumatoide, febre reumática
Tratamento: internação; artrotomia (abre a cápsula articular); lavagem da articulação; aliviar a pressão; remoção mecânica dos agentes; drenagem contínua 24-48h? (deve ou não ser feita)
É uma urgência!
Imobilização de 10 a 30 dias do membro (tempo > caso subluxação/luxação); aporte nutricional e hídrico; cuidados (outros focos)
ATBterapia: início rápido, tratamento empírico inicial, endovenoso, ATB bactericidas e que penetrem no osso. 14 dias com EV, se melhora troca para VO 4 a 6 semanas
	Adultos: ciprofloxacina + rifampicina
	Neonatos: oxacilina + aminoglicosídeo; oxacilina/vancomicina + cefalosporina 3 geração
	Acima de 4 meses: oxacilina +cefalosporina 3 geração; clindamicina/teicoplamina/vancomicina
Complicações: osteomielite; sepse; lesão irreversível da articulação; discrepância de comprimento dos membros; deficiência física
Base do tratamento: identificar o microorganismo (culturas/punções); selecionar o ATB correto; assegurar que o ATB está chegando no local; interromper a lesão tecidual; drenagem articular com retirada de debris