Deslocamento prematuro de placenta DDP

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DESCOLAMENTO PREMATURO DE PLACENTA 
− Definição: Descolamento Prematuro de Placenta (DPP) consiste na separação da placenta inserida 
(no corpo ou fundo do útero) antes da expulsão do feto, em gestações de 20 ou mais semanas 
− Tem grande potencial de morbidade e mortalidade materna e fetal 
− Pode levar a: 
• Coagulopatias 
• Hemotransfusões 
• Histerectomia 
• Infecções puerperais 
− Principal causa: rotura de vasos maternos da decídua basal 
• Raramente, pode ser ocasionado de veias fetais ou placentárias 
− O sangue acumulado separa a placenta da decídua por meio de uma camada de sangue 
• Esse hematoma pode ser pequeno e autolimitado (separação parcial) ou pode continuar e 
dissecar a interface placenta-decídua (separação total) 
− OBS: A placenta separada da decídua não é capaz de manter a oxigenação e nutrição do feto, 
comprometendo-o 
− Sinais: 
− Em geral, uma parte e do sangue, resultante da separação da placenta, contorna as membranas ao 
longo da cavidade uterina e sai pelo orifício externo do colo uterino (hemorragia externa) 
 
− Pode haver, ainda, infiltração do miométrio pelo sangue, dificultando a contração uterina, podendo levar 
a necessidade de histerectomia para controle do sangramento → condição chamada de Útero de 
Couvelaire 
− Menos frequentemente, o sangue fica acumulado entre a placenta deslocada e o útero, não havendo 
saída pelo colo uterino → hemorragia oculta 
 
 
 
INCIDÊNCIA 
− Entrono de 0,4 a 1,3% dos nascimentos 
− A mortalidade fetal e entorno de 0.12% 
− Tem aumentado a frequência nos últimos anos 
− 1/3 das hemorragias anteparto são resultados dessa condição 
MORBIDADE E MORTALIDADE PERINATAIS 
− A mortalidade pré-natal em casos de DPP é elevada, devido a prematuridade e a restrição do 
crescimento fetal 
− Mesmo para os recém-nascidos a termo, a mortalidade perinatal foi 25 vezes maior quando associada 
ao DPP 
• O óbito fetal costuma ocorrer quando há separação de pelo menos 50% da placenta 
• A maioria dos óbitos ocorre intraútero 
• Óbitos pós-parto geralmente estão associados à prematuridade 
− Mulheres com qualquer grau de DPP tem: 
• Chances 9x maior de óbito fetal 
• 4x maior de parto prematuro 
• O dobro de chances de restrição do crescimento fetal 
− Os RN que sobreviverem têm maior risco de sequelas neurológicas: 
• 15% de déficits neurológico no 1 ano 
• 20% paralisia cerebral. 
FISIOPATOLOGIA 
− Ainda não está claro se o descolamento prematuro de placenta resulta de evento único ou é decorrente 
de alterações ao longo da evolução da interface uteroplacentária 
− O trauma pode desencadear DPP 
− Rotura prematura de membranas com inflamação aguda pode desencadear o processo da DPP 
 
− Na maior parte dos casos, estão envolvidas anormalidades vasculares e placentárias, como 
fragilidade vascular, malformação dos vasos e placentação anormal 
− As alterações fisiológicas observadas após a invasão trofoblástica das artérias uteroplacentárias 
podem estar relacionadas com esse processo 
• Em gestações normais, as artérias espiraladas perdem a camada muscular, transformando-se em 
vasos dilatados de baixa resistência 
o Essas alterações ocorrem durante a invasão trofoblástica 
o A ausência dessas modificações esta associada à doença hipertensiva específica da 
gestação (DHEG) 
• A invasão trofoblástica deficiente resulta em diminuição do fluxo sanguíneo placentário e em 
resposta endotelial anormal às substâncias vasoativas 
o Esses vasos placentários anormais estão predispostos à isquemia e à rotura, levando ao 
descolamento prematuro da placenta 
 
FATORES DE RISCO PARA DPP 
Hipertensão arterial Trombofilias 
Rotura prematura de 
membranas ovulares 
Cocaína 
Tabagismo Trauma 
DPP em gestação 
anterior 
Multiparidade 
Gestação múltipla Leiomioma uterino 
Anomalias uterinas e 
placentárias 
Rápida 
descompressão 
uterina 
(polidrâmnio) 
 
SÍNDROMES HIPERTENSIVAS 
− As síndromes hipertensivas apresentam a maior associação com o deslocamento prematuro de 
placenta 
− Está fortemente associado a hipertensão crônica materna, pré-eclâmpsia sobreposta e pré-eclâmpsia 
grave 
− Pacientes hipertensas tem 5x mais chances de ter DPP 
− O uso de drogas anti-hipertensivas não parece reduzir o risco de DPP nos casos de hipertensão crônica 
CESÁRIA PRÉVIA 
− A cicatriz uterina próximo da implantação da placenta na parede anterior do útero poderia ocasionar 
perfusão sanguínea deficiente com inadequado fluxo de sangue para os espaços intervilosos, 
predispondo ao DPP 
ROTURA PREMATURA DE MEMBRANAS OVULARES PRÉ-TERMO – RPMO 
− Gestações com RPMO apresentaram DPP 2-5% dos casos 
− O aumento foi de 7-9x em mulheres com infecção intrauterina ou oligoâmnio associados à RPMO 
− Alterações cardíacas fetais são observadas em metade das gestações complicadas por DPP e RPMO 
TROMBOFILIAS HEREDITÁRIAS 
− As trombofilias hereditárias têm sido associadas ao aumento do risco para tromboembolismo 
venoso materno, óbito fetal, restrição do crescimento fetal, pré-eclâmpsia grave e descolamento 
prematuro de placenta, mas há conflitos nos estudos que consideram essas associações 
− Exemplos de trombofilias hereditárias: 
• Mutação do fator V de Leiden 
• Mutação no gene da protrombina 
• Hiper-homocisteinemia 
• Mutações na proteina C, proteina S e anti-trombina 
• Elevação de fatores de coagulação 
− Quanto maior o risco de trombofilia, maior o risco de DPP 
USO DE COCAÍNA 
− 10% das gestantes usuárias de cocaína apresentam DPP no terceiro trimestre 
− A cocaína pode levar a vasoconstrição aguda, isquemia, vasodilatação reflexa e quebra de 
integridade vascular 
FATORES MECÂNICOS 
− Traumas abdominais podem causar rápida compressão/descompressão entre placenta e decídua 
− Quando associado ao trauma, o DPP tem maior gravidade, ocorrendo geralmente dentro das primeiras 
24 horas após o trauma 
− Uma rápida descompressão do útero, como observado na rotura prematura de membranas ovulares em 
casos de polidrâmnio ou após o nascimento do primeiro gemelar, pode também precipitar o 
descolamento prematuro de placenta 
TABAGISMO 
− O tabagismo aumenta 2,5x o risco de DPP e óbito fetal 
− Um mecanismo possível está relacionado à necrose isquêmica periférica decidual, observada em 
fumantes, o que predispõe à erosão dos vasos 
HISTÓRICO PRÉVIO DE DPP 
− Histórico de DPP elevam os riscos de recorrência em 10x 
IDADE MATERNA E PARIDADE 
− Aumento da idade materna e paridade elevam o risco de descolamento prematuro de placenta 
 
GESTAÇÃO MÚLTIPLA E POLIDRÂMNIO 
− Gestações múltiplas aumentam a frequência de DPP 
• Esse risco é associado à rápida descompressão uterina após o nascimento do primeiro gemelar 
 
CLASSIFICAÇÃO 
− A classificação varia de acordo com o grau de descolamento placentário 
• Leve – não detectáveis – sangra pouco 
• Grave – apresenta choque materno, hipovolemia e morte fetal 
− Tipo de sangramento: 
• Forma oculta – 20% - apresenta hematoma, mas não há saída do sangue pelo canal vaginal 
• Forma externa – 80% 
 
A – Separação parcial com sangramento oculto 
B – Separação parcial com sangramento visível 
C – Separação completa com hemorragia ocultada 
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL 
− Placenta prévia 
− Sangramentos do seio marginal 
− Ectopias cervicais 
− Pólipos cervicais 
− Carcinoma cervical 
DIAGNÓSTICO 
− Diagnóstico é clínico, sugerido por achados de ultrassonografia 
− O diagnostico pode ser retrospectivo feito com base no exame histopatológico da placenta 
DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
− Sinais e sintomas: 
• Sangramento vaginal 78% 
• Dor súbita e intensa no abdome 66% 
• Dor à palpação do útero 
• Contrações uterinas (taquissistolia ou hipertonia) 34% 
− OBS: A ausência de um ou outro sinal não exclui o diagnóstico 
− Trabalho de parto prematuro foi identificado em 22% dos casos de DPP 
− A presença dos sinais clássicos de descolamento prematuro de placenta, contudo sem sangramento 
vaginal, pode significar hemorragia oculta severa (sangueacumulado entre a placenta e o útero, sem 
exteriorização pela vagina) 
− O sangue pode também atravessar o útero e atingir sua superfície serosa (útero de Couvelaire 
ou apoplexia uteroplacentária), achado tipicamente diagnosticado na cesária 
− Exame físico geral: 
• Valores de PAS e PAD próximos 
• Estado de pré-choque ou estado hipovolêmico 
• Sinais indiretos de coagulação intravascular disseminada (CIVD), como petéquias, equimoses e 
hematomas 
− Exame físico obstétrico 
 
• Sangramento genital visível externamente 
• Aumento progressivo da altura uterina (nos casos de sangramento oculto) 
• Hipertonia e/ou hiperatividade uterina 
• Ausculta fetal difícil ou ausente 
• Bolsa de água tensa ao toque 
− Outros sintomas atípicos: 
• Sangramento pequeno, pode ser recorrente, com ou sem sensibilidade uterina ou contrações. Não 
se verifica coagulopatia. Cardiotocografia normal → esses casos são denomiais descolamento 
prematuro de placenta crônico ou parcial 
o Pode ser responsável por 20% dos DPP 
COAGULOPATIA 
− A CIVD ocorre entre 10-20% dos casos de DPP grave com óbito fetal 
− Provavelmente resulta da infusão na circulação materna de fatores tissulares e/ou materiais 
tromboplásicos originários da decídua anormal ou do leito placentário defeituoso 
− A CIVD também pode estar associada a diluição de fatores de coagulação em consequência da 
hemorragia maciça 
− Pode haver hipofibrinogenemia sem CIVD 
ALTERAÇÕES DA VITALIDADE FETAL 
− Verifica-se alterações na cardiotocografia, como: 
• Bradicardia ou taquicardia fetal persistente 
• Padrão sinusoidal 
• Desacelerações tardias 
− Pode haver insuficiência uteroplacentária aguda, decorrente da hipotensão materna ou de menor 
superfície placentária funcionante para as trocas gasosas 
DIAGNÓSTICO POR ULTRASSONOGRAFIA 
− O ultrassom é mais útil para avaliar casos de placenta prévia do que DPP 
− Sinais de ultrassom sugestivos de DPP são: 
• Visualização do coágulo retroplacenário 
• Elevações da placa coriônica 
• Aumento localizado da espessura placentária 
• Coágulos no estomago fetal 
DIAGNÓSTICO LABORATORIAL 
− Exames laboratoriais não se mostram úteis para o diagnóstico de DPP 
 
CONDUTA 
− Toda gestante com suspeita de DPP deve ser hospitalizada imediatamente 
− A conduta dependerá de fatores maternos e fetais, idade gestacional e exame do colo uterino 
− As condutas clínica e obstétricas devem ser simultâneas 
CONDUTA CLÍNICA 
− Monitoramento do estado hemodinâmico materno (PA, FC, débito urinário) 
− Exames: 
• Hematócrito 
• Contagem de plaquetas 
• Coagulograma 
o Concentração de fibrinogênio 
o Tempo de protrombina 
o Tempo de tromboplastina parcial ativada 
o Produtos de degradação da fibrina 
• Tipo sanguíneo 
− Acesso venoso 
 
− Sonda vesical e administração de O2 
− Tratar possíveis intercorrências, como insuficiência renal, hipotensão, pré-eclâmpsia, entre outras 
condições 
CONDUTA OBSTÉTRICA 
CASOS DE FETO VIVO E VIÁVEL 
− Interrompe-se a gestação com cesária de emergência 
− Feto viável (segundo HC-USP) 26 semanas 
− Nos casos em que houver cervicodilatação, recomenda-se a amniotomia imediata e, em seguida, a 
gestante deverá ser encaminhada ao centro obstétrico. 
− A amniotomia é realizada com o objetivo de reduzir a pressão intra-amniótica e. dessa forma. diminuir a 
entrada na circulação materna de tromboplastina e fatores de coagulação ativados no coágulo retro 
placentário. 
HEMORRAGIA INTENSA OU CHOQUE: 
− Reposição hipovolêmica e parto imediato 
EM CASOS DE DIAGNÓSTICO DUVIDOSO 
− Monitorar a gestante 
CASOS DE DPP CRÔNICO 
− Estando o feto maduro, indica-se a interrupção da gestação 
− Se o feto estiver imaturo ou for inviável, a conduta deve ser personalizada 
• Pode-se realizar a conduta expectante, avaliando-se os parâmetros maternos e fetais em 
intervalos regulares 
− Deve-se fazer ultrassonografia diariamente, para avaliar o volume do coágulo retro placentário, mesmo 
em fetos inviáveis 
− A corticoterapia pode ser usada em gestantes entre 25-34 semanas 
FETO INVIÁVEL 
− Com condições maternas estáveis 
• Faz-se amniotomia imediata, controle dos parâmetros maternos e indução do parto. Se o parto 
não estiver evoluindo, pode-se fazer estimulação com ocitocina 
• O parto deverá ocorrer entre 4-6 horas, reavaliando-se os parâmetros clínicos e obstétricos a cada 
hora 
• Sedação é feita com meperidina 
 
− Com condições maternas instáveis 
• Se as condições maternas estiverem ruins, deve-se corrigir os distúrbios maternos (hipovolemia, 
choque, desequilíbrio eletrolítico, alterações de coagulação) 
• Deve-se corrigir os distúrbios de volemia, anemia e hipóxia e depois interromper a gestação pelo 
meio mais rápido possível (geralmente é cesária) 
RISCO DE RECORRÊNCIA 
− O risco de recorrência de DPP é de 5-15% em uma gestação futura 
− Após 2 episódios de DPP, o risco se eleva para 25% 
− Se o deslocamento for grave e houver óbito fetal, há risco de 7% de ocorrer o mesmo em uma próxima 
gestação 
− Mulheres que apresentaram descolamento prematuro de placenta também possuem maiores taxas de 
complicações nas próximas gestações, como: 
• Recém-nascidos pequenos para a idade gestacional 
• Parto prematuro espontâneo 
• Pré-eclâmpsia 
 
 
Referência – Zugaib – Obstetrícia – 3°ed cap.40