Semiologia do aparelho locomotor

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Semiologia do aparelho locomotor (exame físico em ortopedia)
Para essa aula usar o livro: exame físico em ortopedia de Tarciso E. P de Barros Filho
SEÇÃO I: EIXO
1- Coluna cervical
2- Coluna torácica
3- Coluna lombar
4- Traumatismo raquimedular
5- Marcha 
SEÇÃO II: MEMBRO SUPERIOR
6- Ombro
7- Cotovelo
8- Punho 
9- Mao 
SEÇÃO III: MEMBRO INFERIOR
10- Quadril/pelve adulto
11- Quadril pediátrico
12- Joelho
13- Tornozelo e pé
14- Desenvolvimento postural dos MMII na criança 
1- COLUNA CERVICAL 
· INSPEÇÃO ESTÁTICA:
Paciente parado sentado ou em pé
· Observação de assimetrias do pescoço (torcicolos ou malformações)
- principalmente em crianças que tem malformação do esternocleidomastodeo gerando uma assimetria
· Alterações no segmentos (cicatrizes, vesículas, descolocações)
- pode ser uma tireoidectomia por exemplo, ou presença de vesículas no caso a herpes zooster
· Implantação dos cabelos 
· Tumores (ex- pancoste)
· INSPEÇÃO DINAMICA:
Para facilitar pode-se colocar uma espátula na boca do paciente e ajuda na mensuração dos movimentos 
Avalição de amplitude de movimentos: flexão- extensão (130°); rotação para os lados (80°) e inclinação para ambos os lados (45°)
· PALPAÇÃO DE PARTES MOLES:
Face anterior trigono anterior (M. esternocleidomastoideo/ mandíbula/ incisura supraesternal). Gl. Tireoide, parótidas, fossa supraclavicular, pulso carotídeo
Obs: trigono anterior o mais importante 
Face posterior: M. trapézio, ligamento nucal superior e grandes nervos occipitais. Lembrar que linfonodos são palpáveis APENAS em forma patológica 
· PALPAÇÃO OSSEA
Região anterior: osso hioide (C3), cartilagem tireoidiana (C4), primeiro anel cricoide (C6)
Região posterior: osso occipiticio, processo mastoideo (ambos lados) e na linha mediana os processos espinhosos (os mais evidentes são C2 e C7)
· EXAME NEUROLOGICO
Ex: C5 motor (flexões do cotovelo, reflexo (biceptal), sensibilidade (face lateral do braço)
C6, C7, C8 e T1
Cada nível tem um correspondente motor, sensitivo e reflexo
· TESTES ESPECIAIS
Algumas manobras específicas devem ser realizadas como parte do exame físico. Entre estas destacamos:
TESTE DA DISTRAÇÃO
Com o paciente sentado e as mãos do examinador no queixo e na região posterior da cabeça do paciente, realiza - se a distração da região cervical, a qual, ao abrir os forames neurais , pode aliviar a dor consequente à compressão radicular nesse nível 
Realizada com flexão lateral da cabeça do paciente, na qual o examinador realiza pressão sobre o topo da cabeça. O teste é positivo quando ocorre aumento dos sintomas radiculares na extremidade. Dores inespecíficas podem ser consequentes a aumento de pressão das superfícies articulares das vértebras ou devido a espasmos musculares
· TESTE DA EXTENSÃO DA RAIZ
Usado para avaliar a compressão radicular, é realizado passivamente. O paciente tem seu braço estendido, abduzido e externamente rodado, com o cotovelo e punho estendidos e, em seguida, a cabeça é inclinada para o lado oposto . Isso pode reproduzir dor radicular causada pela irritação da (s) raiz (es) nervosa (s) 
· TESTE DO ALIVIO EM ABDUÇÃO DO OMBRO
Um sinal potencialmente útil na avaliação clínica da radiculopatia cervical é o teste que produz alívio na abdução (teste de abdução do ombro) . Em posição sentada, solicita - se que o paciente ativamente coloque a mão da extremidade afetada no topo do crânio. Melhora substancial ou alívio da dor no membro ipsilateral sugere compressão da raiz nervosa , geralmente na região de C5 - C6 .
· SINAL DE LHERMITTE
Usado para o diagnóstico de irritação meníngea, sendo visualizado também na esclerose múltipla. Com o paciente na posição sentada, flete - se a cabeça de encontro ao tórax, podendo - se sensibilizar o teste com a flexão dos quadris. É positivo quando o paciente refere dor ou parestesias, podendo também se queixar de dor irradiada para as extremidades
· MANOBRA DE VALSALVA
O paciente deve prender a respiração e fazer força como se quisesse evacuar. Com a manobra ocorre aumento da pressão intratecal, agravando os sintomas de eventuais lesões que comprimem o canal, como tumores e hérnias de disco cervicais .
· TESTE DE DEGLUTIÇÃO
Algumas vezes, dor e dificuldade à deglutição podem ser decorrentes de doenças na região anterior da coluna cervical, como protuberâncias ósseas , osteófitos , intumescências dos tecidos moles devido a hematomas , infecções e tumores 
· TESTE DA ARTERIA VERTEBRAL
Testa a patência das artérias vertebrais, as quais atravessam os forames vertebrais.
Com o paciente em posição supina, deve ser mantido nas seguintes posições por pelo menos 30 segundos: extensão cervical, rotação para a direita e para a esquerda, rotação para ambos os lados com o pescoço estendido. A rotação para a direita geralmente afeta a artéria vertebral esquerda e vice - versa. Os sintomas de estenose são tonturas, Sensação de cabeça vazia e nistagmo.
· TESTE DE ADSON
Testa a permeabilidade da artéria subclávia que pode ser comprimida pela costela cervical ou contratura dos músculos escalenos anterior e médio.
Palpando - se o pulso radial, deve - se abduzir e rodar externamente o membro superior do paciente. Em seguida, o paciente deve prender a respiração e mover a cabeça em direção ao membro examinado. Qualquer compressão da artéria será percebida, como diminuição ou mesmo desaparecimento do pulso
· Manobra de spurling- hérnia de disco
· Sinal de kerning – flexão forçada da cabeça – irritação meníngea tbm avalia esclorese múltipla
 
· Manobra de Spurling: pesquisa de cervicobraquialgia - pressão sobre o topo da cabeça com o pescoço inclinado para o lado acometido e cervical extendida = sugere compressão nervosa no forame intervertebral cervical - dor na extremidade do MMSS homolateral 
· Teste de tração cervical: alívio da dor = compressão radicular no forame intervertebral. Diferenciar dor de origem arcular do ombro. 
· Teste de Schober: Paciente na posição ortostáca é delimitado o espaço entre o processo espinhoso de L5 e 10 cm acima,solicita-se ao paciente que faça uma exão anterior da coluna, e mede-se novamente. Exame normal: Aumentar pelo menos 5 cm
2- COLUNA TORACICA
Roteiro: 
· EM PÉ 
Inspeção posterior ( postura, desvio, assimetria entre os ombros, assimetria da escapula) anterior ( curvaturas, arcos costais, deformidade de tórax, assimetria de seio, escoliose)
Se um dos ombros esta mais elevado é provável que exista escoliose torácica alta, convexa para esse lado 
Assimetria das escapulas pode identificar também doença de Sprangel ou escapula congênita
A linha media vertebral tem que estar retilínea
Manobras posteriores: rotação para direita e esquerda com a pelve fixada pela posição sentada, podem atingir ate 50°
· INSPEÇÃO LATERAL
Nessa posição as curvaturas da coluna são mais bem observadas. Os braços devem estar em extensão paralelos ao solo 
· SENTADO
Mais fácil palpar a escapula 
Inspeção posterior, lateral e anterior
Palpação posterior (escapula)
Manobra posterior (rotação 50°)
· DEITADO
Complementar inspeção, palpação e manobras nos 3 decúbitos (dorsal, ventral e lateral)
A região torácica NÃO possui manobras/testes específicos 
Lembrar dos dermatomos;
 T4 corresponde aos mamilos 
T7: apófise espode
T cicatriz umbilical
T12: virilha 
Obs; em acidentes automobilístico é necessário verificar a medula
3- COLUNA LOMBAR 
NADA É MAIS IMPORTANTE QUE A HISTORIA DO PACIENTE!
· INSPEÇÃO
Pele (como manchas café com leite que mostra doeças neurológicas), alinhamento 
A palpação se faz com paciente sentado por trás da mesa 
· PALPAÇÃO
Cristas e espinhas ilíacas, processos espinhosos, musculatura paravertebral, nervo ciático (da região das nadegas até região poplítea) e musculatura abdominal (anterior)
· MOVIMENTOS
Flexão (40° a 60°), extensão (20° a 35°), inclinação lateral (15° a 20°) e rotação (3° a 18°)
· EXAME NEUROLOGICO (principal)
Permite a a identificação do nível da lesão neurológica (vunerabilidade, motricidade e dos reflexos)
Para cada nível lombar há uma manobra 
Prova em L4: L4 (face medialdo tnz e pé, tibial anterior, reflexo patelar)
· TESTES ESPECIAIS 
- Teste da Disfunção neurológica, Teste de Elevação do Membro Inferior, Teste de Estiramento do Nervo Femoral, Teste de Brudzinsk, Teste de Kernig, Teste de Naffziger, Manobra de Valsalva, Teste de Patrick ou FABERE, Teste de Gaenslen, Teste de Hoover e Teste de Burns
4- OMBRO
· ANATOMIA:
- 3 Diartroses: glenoumeral, acromioclavicular e esternoclavicular; 
- 3 sistemas osteotenomioligamentares de deslizamento: subacromial, umerobicipital e escapulotorácico; 
- 14 ligamentos e 19 músculos. 
· INSPEÇÃO ESTÁTICA
- Fazer sempre de roupa intima
 - Edema, Equimose, deformidades (dragona, sinal da tecla); 
- Escápula e coluna Cervical e Torácica (deformidades); 
- Musculatura ( atrofias, roturas). 
· INSPEÇÃO DINÂMICA
- Mobilidade do ombro: A partir da posição anatômica: Abdução (plano coronal-0 a 90°), Elevação (plano escapular-0 a 180°), Adução (oposta à abdução-0 a 75°), Flexão (anterior ao plano coronal- 0 a 180°), Extensão (plano sagital-0 a 60°), Rotação Externa (cotovelo fletido-0 a 75°), Rotação interna (dorso da mão às costas). 
- A partir do braço em abdução de 90° no plano coronal: Rotação interna e externa. 
· PALPAÇÃO
- Articulação Esternoclavicular, Clavícula, Articulação A-C, Regiões supraespinhal/infraespinhal e deltoidea
· TESTES ESPECIAIS
 - Teste do impacto de NEER, HAWKINS-KENNEDY, YOKUM; 
- Teste do Supraespinhal, Teste de JOBE, Teste do Biceps (Speed), Teste do Infraespinhal, Teste de PATTE, Teste de GERBER, Teste da Compressão Ativa de O’BRIEN; 
- Teste da Aprensão, Teste de FUKUDA, Teste da gaveta anterior e posterior, Teste da recolocação.
· Epicondilite Lateral: TENISTA
· Teste de Cozen: é realizado com o cotovelo em 90° de exão e com o antebraço em pronação. Pede-se ao paciente que realize a extensão ativa do punho contra a resistência que será imposta pelo examinador. O teste será posivo quando o paciente referir dor no epicôndilo lateral - Epicondilite Medial: GOLFISTA Com o antebraço em supinação e extensao do punho. Você pede para o paciente realizar uma extensão forçada. Teste positivo: o paciente refere dor no epicôndilo medial.
· Manguito Rotador: estabiliza o ombro, é um capuz ao redor da cabeça do úmero. A ruptura do manguito causa fraqueza do músculo supraespinhal á abdução e fraqueza do musculo infraespinhal durante a rotação externa (lateral) e sinal de compressão positivo
· Teste de Neer: Enquanto a rotação do escapamento é impedida com uma mão, o braço do paciente é forçado a elevar-se em uma escala de movimento escapular. O teste é positivo se ocorrer dor. O teste original é descrito com o ombro na rotação neutra, enquanto outras versões colocam o ombro na rotação interna. O objetivo é testar choque subacromial 
5- COTOVELO 
· INSPEÇÃO
 - Alterações esqueléticas, aumento de Volume, atrofia muscular e cicatrizes; 
- LATERAL: aumento de volume (artrite séptica ou reumatóide); 
- ANTERIOR: ângulo de carregamento; 
- POSTERIOR: bursite olecraneana, nódulos reumatóides; 
- MEDIAL: poucas informações. 
· PALPAÇÃO
- Localização dos epicôndilos e ponta do olecrano: Triângulo equilátero (vista posterior); 
- LATERAL: epicôndilo lateral (origem da musculatura extensora do punho), complexo ligamentar lateral e cabeça do rádio (3/4 na prono-supinação completa); 
- ANTERIOR: fossa cubital (músculos braquial e pronador redondo) se palpa, de lateral para medial, o nervo cutâneo lateral do antebraço, tendão do Bíceps, artéria braquial e nervo mediano; 
- POSTERIOR: Bursa olecraneana e inserção do tríceps; 
- MEDIAL: nervo ulnar entre o sulco formado pelo epicôndilo medial e o processo olecraneano. 
AMPLITUDE DE MOVIMENTOS: - Flexão, extensão, pronação e supinação.
· AVALIAÇÃO DA FORÇA MUSCULAR E EXAME NEUROLÓGICO
 TESTES ESPECÍFICOS: 
- Instabilidade: varo e valgo; 
- Teste do Pivô: avaliação do ligamento colateral lateral (instabilidade póstero-lateral); 
- Epicondilite lateral: Teste de Cozen e Teste de MILL; 
- Epicondilite medial: flexão do cotovelo, antebraço mantido em supinação e o punho em extensão (dor em epicôndilo medial à extensão vagarosa do cotovelo). 
6- PUNHO 
· LIMITE ANATÔMICO
 - Desde o ponto em que o rádio distal começa a se alargar até as articulações carpometacárpicas; 
- Ossos do punho, Ossos do carpo (fileira proximal e distal) e articulações (ligamentos); 
· INSPEÇÃO
 - Condições da pele (coloração, escoriações, abrasões), deformidades, tumorações e crepitações. 
· PALPAÇÃO
- Pesquisar alterações de temperatura, deformidades e tumorações, pontos dolorosos; 
- Estilóide radial, Tabaqueira anatômica (corpo do escafoide), tubérculo de Lister, articulação Rádio-ulnar distal, processo estiloide da ulna, articulação carpometacárpica do polegar (RIZARTROSE), Eminência tenar, região hipotenar, tuberosidade do escafoide, Prega volar do punho. 
· AMPLITUDE DE MOVIMENTOS
- Prono-supinação, Flexão (flexão palmar), Extensão (flexão dorsal), Desvio ulnar (adução), Desvio radial (abdução). 
· MANOBRAS OU TESTES ESPECIAIS
- Teste de Finkelstein (tt. Abdutor longo e extensor curto do polegar), Teste de Phalen, Teste de Tinel, Teste de Watson (subluxação dorsal do escafoide), Teste de Allen.
7- MÃO
 
· ANATOMIA
- Pele, Aponeurose palmar, Túneis e Bainhas sinoviais dos tendões flexores da mão, tendões extensores, sistema osteoarticular dos dedos, sistema ligamentar dos dedos; - Inervação: N. Mediano, N. Ulnar, N. Radial; 
- Vascularização: A. Radial e A. Ulnar, Veias dorsais superficiais. 
· INSPEÇÃO ESTÁTICA
 - Observação da posição dos dedos (lesões tendíneas); - Região palmar (concha: normal; paralisia dos mm. Intrínsecos: perda da forma); 
- Pregas cutâneas entre os dedos (sindactilias): deformidade congênita mais frequente da mão; 
- Leito ungueal (estado hemodinâmico local ou sistêmico) e Unha; 
- Cicatrizes (lesão nervo digital: perda de tropismo e ausência de sudorese) e tumorações. 
· PALPAÇÃO DE PARTES MOLES
- Dorsal: 6 compartimentos (extensores); - Ventral: flexores, Túnel do Carpo, Eminências. 
· PALPAÇÃO DE PARTES ÓSSEAS
 - Rádio, Ulna, Ossos do carpo, Metacarpos e Falanges. 
DEFORMIDADES ESPECÍFICAS: 
-*Dedo em Martelo (t. extensor terminal), 
*Dedo em botoeira ( t. extensor central), Deformidade em pescoço de Cisne (extensão das IFP: AR). 
· TESTES ESPECIAIS
- Teste para flexor superficial e profundo dos dedos, 
Teste de Bunnell-Littler (avaliação dos músculos intrínsecos da mão, Teste de Allen, Teste Watson, Teste de Phalen, teste de Tinel.