Infecção Hospitalar

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GIULIA GONÇALVES – UNIVERSIDADE DE BRASÍLIA – TERAPIA 
OCUPACIONAL 
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Infecções HOSPITALAR/IRAS 
Infecções relacionadas a assistência a saúde 
(IRAS)= Infecções hospitalares. 
Atualmente, tem sido sugerida a mudança do 
termo infecção hospitalar (nosocomial) por 
INFECÇÃO RELACIONADA À 
ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IrAS), que reflete 
melhor o risco de aquisição dessas infecções. 
Essas infecções são consideradas problemas de 
saúde pública mundial. 
• A cada 100 pacientes: 
✓ 7 – em países desenvolvidos; 
✓ 10 - em países em desenvolvimento. 
No Brasil, os dados estão ficando cada vez 
maiores. Um estudo feito em 2018 (Multi-
hospital point prevalence study of healthcare-
associated infection in 28 adult intensive care 
units in Brazil) explicitou que: 
• Análise de 1 dia: 
• 303 pacientes: 155 (51,2%) estavam 
infectados e 123 (79,4%) tiveram pelo 
menos uma infecção adquirida na UTI. 
✓ Pneumonia (53,0%); 
✓ Infecção de corrente sanguínea 
(27,6%) 
• 27,1% Acinetobacter baumannii; 
• 27,1% Pseudomonas aeruginosa; 
• 39,0% Staphylococcus aureus 
Há uma necessidade urgente de que as IRAS 
sejam uma prioridade na agenda de saúde pública 
do Brasil. 
Essas infecções geram custos muito altos e, 
poderiam ser evitadas com as medidas 
preventivas. 
DEFINIÇÃO 
IRAS: é aquela adquirida após a admissão do 
paciente e que se manifeste durante a internação 
ou após a alta, quando puder ser relacionada com 
a internação ou procedimentos hospitalares, e 
que não estava presente, e nem em período de 
incubação por ocasião da admissão do paciente. 
• Infecções adquiridas no hospital que se 
detectam após a alta (30 dias); 
• Infecções ocupacionais nos profissionais de 
saúde; 
• Infecções de recém-nascido, exceto se a 
transmissão for transplacentária. 
Infecção comunitária: constatada ou em 
incubação no ato de admissão do paciente, desde 
que não relacionada com internação anterior no 
mesmo hospital. 
• São diagnosticadas, em geral, A PARTIR 
DE 72 HORAS após a internação. 
Infecções HOSPITALAR/IRAS 
 
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• Antes de 72 horas apenas são consideradas 
infeções hospitalares quando associadas a 
procedimentos diagnósticos e/ou 
terapêuticos realizados na admissão. 
• Quando for isolado um microrganismo 
diferente de uma IC, seguido do agravamento 
das condições clínicas do paciente; 
• Quando se desconhecer o período de 
incubação do microrganismo e não houver 
evidência clínica e/ou dado laboratorial de 
infecção no momento da internação - a partir 
de 72 h após a admissão; 
• Quando associadas a procedimentos 
diagnósticos e/ou terapêuticas, realizados 
durante este período - antes de 72 h da 
internação; 
• As infecções no recém-nascido com exceção 
das transmitidas de forma transplacentária e 
aquelas associadas a bolsa rota superior a 
24h; 
• Pacientes provenientes de outro hospital que 
se internam com infecção, são considerados 
portadores de infecção hospitalar do hospital 
de origem infecção. 
 
 
CASOS CLÍNICOS: IRAS OU COMINUTÁRIA 
(IC)?? 
CASO 1: Bebê com 12 dias de idade, internado em 
UTI pediátrica, apresenta conjuntivite purulenta 
no 5º dia de internação. IRAS 
CASO 2: Paciente internado em serviço de 
emergência por fratura de tíbia e fíbula posterior 
a atropelamento apresenta pneumonia bacteriana 
no 1º dia de internação IC. E se este mesmo 
paciente tivesse sido entubado à admissão? IRAS 
CASO 3: Paciente do sexo feminino internada 
para tratamento de diabetes em unidade de clínica 
médica que apresenta ao exame de admissão, 
febre, dor pélvica e secreção vaginal purulenta. 
Não há história de internações anteriores. IC 
CASO 4: Menino com 10 anos internado por 
pneumonia bacteriana (mais tarde de etiologia 
estabelecida como estafilocócica) e desidratação, 
apresentou septicemia causada por este mesmo 
agente no 5º dia de internação. IC 
CASO 5: Paciente adulto, 30 anos, referido por 
pequeno hospital do interior do estado, deu 
ingresso no hospital regional com supuração de 
ferida cirúrgica de hernioplastia realizada quinze 
dias antes. No hospital de origem, foi isolado um 
estafilococo como agente causal. O paciente foi 
internado em isolamento e instituída terapia 
 
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antimicrobiana sem resultados satisfatórios. Com 
o agravamento do quadro, após uma semana de 
internação, foi colhido novo material e realizada 
nova cultura uma semana depois. Nesta segunda 
cultura foi isolado E. coli. IRAS 
CASO 6: Criança internada sem patologia 
infecciosa em unidade de pediatria e que 
apresenta episódio de gastroenterite infeciosa 
(febre, diarréia, vômitos) no 4º dia de internação e 
cuja etiologia foi assumida como viral uma vez que 
não se isolou agente bacteriano. IRAS. 
CASO 7: Paciente internado para cirurgia 
eletiva, clinicamente bem, que evolui 
satisfatoriamente durante o ato operatório 
(durante o qual foi sondado) e no pós operatório 
desenvolve infecção urinária clinicamente 
manifesta no segundo dia após a cirurgia. IRAS 
FATORES ESSENCIAIS PARA 
DESENVOLVIMENTO DE IRAS 
1. Microrganimos no ambiente hospitalar; 
2. Susceptibilidade do hospedeiro (paciente); 
3. Cadeia de transmissão – forma a qual esse 
microrganismo presente no ambiente, 
atinge o hospedeiro suscetível. 
 
 
COMO SE ADQUIRE? 
1. Endógeno ou auto–infecção: agente 
causador do próprio paciente, desenvolve-
se quando há diminuição da resistência do 
paciente no período de internação.; 
2. Exógeno ou infecção cruzada: paciente entra 
em contato com agente infeccioso externo – 
seja de outros paciente, dos profissionais de 
saúde ou presentes no ar. 
MICRORGANISMOS NO AMBIENTE 
HOSPITALAR 
• Os microrganismos presentes no ambiente 
hospitalar são resistentes e proporciona 
uma seleção dos que são mais resistentes, 
promovendo maiores infecções neste 
ambiente. 
• Reservatório de grande variedade de 
patógenos; 
• Maioria – patógenos oportunistas; 
• 1940-1950: gram (+) - (S.aureus); 
• 1970: gram (–) - (E. coli e P. aeroginosa); 
• 1980: S. aureus resistente a antibióticos e 
outras gram (+) – Enterococcus sp. 
• 1990 – atual: microrganimos resistentes aos 
antimicrobianos: KPC, NDM; 
✓ Bactérias Gram (-): Enterobacter spp., 
E.coli, Serratia spp., Klebsiella spp., 
 
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Proteus spp., Citrobacter spp, P. 
aeruginosa e Acinetobacter baumannii); 
✓ Bactérias Gram(+): S.aureus, 
Staphylococcus coagulase-negativa e 
Enterococcus sp.; 
✓ Fungos: Candida albicans, C. 
parapsilosis, C. tropicalis e C. glabrata. 
CADEIA DE TRANSMISSÃO 
• Principais modos de transmissão de IRAS: 
1. Contato direto: paciente/ paciente; 
paciente/ profissional mãos e luvas 
contaminadas; 
2. Contato indireto: via fômites: 
procedimentos diagnósticos ou 
tratamento (catéteres, seringas, agulhas, 
sondas, etc.); Roupas (jalecos, lençóis 
contaminados); 
3. Veículos: sistema de ventilação do 
hospital (ar) 
PERSISTÊNCIA DAS BACTÉRIAS DE 
IMPORTÂNCIA CLÍNICA NAS SUPERFÍCIES 
SECAS 
 
• Limpeza concorrente (diária – 2~3 X /dia); 
• Limpeza terminal (alta, óbito, transferência 
ou internação prolongada → 15 dias). 
PARTE II 
HOSPEDEIRO SUSCEPTÍVEL 
Aumento de risco infecções: 
• Procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos; 
• Uso de catéter/sondas na bexiga e 
intravenoso; 
• Tempo de internação; 
• Intubação intratraqueal; 
• Idade do paciente: idosos e bebês; 
• Imunossupressão – uso de 
imunossupressores, pacientes 
transplantados ou quimioterápicos 
• Queimaduras; 
• Desnutrição 
PRINCIPAIS SÍTIOS DE IRAS 
• Trato urinário – 40% pelo uso de cateter; 
• Sítio cirúrgico – 20% - (5 ~ 25% pacientes com 
infecções pós-cirúrgicas) mais comum: 
intestino e amputações; 
• Trato respiratório – 15 % pneumonias, alta taxa 
de mortalidade(13 ~55%); uso de equipamentos 
e administração de medicamentos; 
• Cutâneo – 8% mais comum em recém-
nascido; 
 
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• Sangue – 6% bacteremia e fungemia, uso de 
cateter intravenoso; 
• Outros – 11%. 
INFECÇÕES URINÁRIAS 
• Causa mais comum de IH; 
• 80% relacionadas a catéter vesical; 
✓ 15-25% pacientes internados são 
cateterizado; 
• Tempo hospitalização: 1-4 dias adicionais; 
• ↑Bacteriúria - ↑tempo de uso do catéter. 
• Fatores de risco: 
✓ Sexo: feminino (2X ↑); 
✓ Idosos; 
✓ Doença de base: uropatias obstrutivas, 
politraumatizados, prostáticos, 
imunodeprimidos, etc. 
✓ Antibioticoterapia 
• Presença do cateter: lesões traumáticas, 
↓defesa local , ↑multi´licação de bactérias; 
• Manipulação de vias urinárias; 
• Uso prolongado; 
• Qualidade do cuidado do cateter; 
• Abertura do sistema 
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES URINÁRIAS 
• Evitar o uso de cateter/ rápida remoção; 
• Lavagem das mãos antes da sondagem; 
• Utilizar técnica asséptica e equipamento 
estéril; 
• Uso de coletor de urina fechado com sistema 
antirrefluxo; 
• Manter drenagem contínua- checar 
obstruções do sistema; 
• Esvaziar a bolsa coletora cada 8h ou ao 
transportar o paciente. 
• Uso do sistema aberto e fechado é importante 
para evitar que os microrganismos entrem ou 
saiam. 
• Sobre o sistema fechado e o aberto – é 
importante não deixar que essa urina entre em 
conato com o meio externo, quanto não deixar 
que microrganismos do ambiente atinja o trato 
urinário. 
INFECÇÕES SÍTIO CIRÚRGICO 
• Incisão cirúrgica ou em tecidos manipulados 
durante o procedimento cirúrgico; 
• Pode ser diagnosticada até 30 dias após 
realização do procedimento, ou, no caso de 
implante de próteses, até um ano; 
• Microrganismos endógenos: disseminação; 
• Microrganismos exógenos: mãos 
profissionais saúde, instrumentos e 
equipamentos, ambiente (ar); 
• Risco X tipo de procedimento. 
 
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TIPOS DE PROCEDIMENTO 
 
FATORES DE RISCO: INFECÇÕES SÍTIO 
CIRÚRGICO 
• Localização do sítio cirúrgico; 
• Idade; 
• Estado clínico do paciente; 
• Neoplasias; 
• Drogas imunossupressoras; 
• Diabetes, obesidade, desnutrição; 
• Internação pré-operatória prolongada; 
• Tempo de procedimento; 
• Tricotomia; 
• Presença de drenos; 
• Perfuração nas luvas; 
• Técnica do cirurgião. 
PREVENÇÃO: INFECÇÕES SÍTIO CIRÚRGICO 
• Cuidados pré-cirúrgicos: 
✓ Preparo da pele do paciente; 
✓ Preparo da pele dos profissionais de 
saúde; 
✓ Controle diabetes; 
✓ ↓ tempo internação pré-operatório; 
✓ Remoção adequada dos pêlos – Uso de 
antibiótico profilático; 
✓ Materiais estéreis. 
✓ Cuidados cirúrgicos 
✓ Ambiente e equipamentos livres de 
contaminação; 
✓ Técnicas cirúrgicas assépticas – 
Cuidado com roupas e vestimentas 
✓ Cuidados pós-cirúrgicos 
✓ Curativos adequados. 
PNEUMONIA HOSPITALAR 
É a terceira maior causa de infecções 
relacionadas à assistência à saúde. Vários 
autores dizem ser as principais causas de 
mortalidade envolvendo infecções hospitalares, 
aumentando também, a permanência no ambiente 
hospitalar. 
→ Fatores de risco: 
• Ventilação mecânica (6-21X); 
• Idade - idoso ou bebê, desnutrição, 
imunossupressão; 
• Aspiração e refluxo (dificuldade deglutição); 
• Colonização orofaringe; 
• Equipamentos respiratórios: uso prolongado 
(contaminação mão profissional saúde). 
 
 
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MEDIDAS PREVENTIVAS PNEUMONIA 
HOSPITALAR 
• Elevação da cabeceira do leito (30-45º ) 
✓ ↓risco bronco-aspiração. 
• Avaliação diária da sedação; 
• Higiene oral com clorexidina 
✓ ↓ colonização trato respiratório. 
• Controle e higiene das mãos profissionais de 
saúde 
FISIOTERAPIA E VENTILAÇÃO MECÂNICA 
Importante no processo de ventilação mecânica 
pois acompanham o paciente até o desmame total. 
Quanto maior tempo de ventilação mecânica, 
maior a probabilidade de desenvolver infecções 
hospitalares. 
INFECÇÕES NA CORRENTE SANGUÍNEA 
90% relacionadas ao uso de cateter venoso: 
administração de nutrientes, medicamentos, 
derivados sanguíneos, etc. 
Ex: Cândida. 
PREVENÇÃO DAS INFECÇÕES CORRENTE SANGUÍNEA – 
ASSOCIADAS A USO DE CATETER. 
• Evitar o uso de cateter intravenoso; 
• Uso de técnica asséptica e materiais 
estéreis; 
• Higiene das mãos, precauções de barreira 
máxima para a inserção do cateter: uso 
gorro, máscara, avental e luvas estéreis e 
campos estéreis grandes que cubram toda 
área a ser puncionada; 
• Realizar troca sempre que necessário (com 
secreções, sujidade, etc); 
• Curativos de gaze e esparadrapo sempre 
secos – trocas a cada 24-48h; 
• Antissepsia com PVPI ou clorexidina antes 
da inserção e a cada troca. 
AVALIAÇÃO POR CULTURA MICROBIANA DA 
PONTA DO CATETER 
Coleta-se material da ponta do cateter que 
estava dentro do paciente e, com auxilio de uma 
pinça estéril e rola na placa contendo meios de 
cultura. Muitas vezes o paciente possuem 
infecção e pode ser que o fômite (cateter) seja a 
causa. 
COMO CONTROLAR O DESENVOLVIMENTO DE 
IRAS? 
Na antiguidade, não havia controle dos 
procedimentos cirúrgicos, não sendo usado luvas, 
máscaras... a taxa de infecção hospitalar era tão 
alta que os pacientes morriam logo após os 
procedimentos. 
Ao longo da história, várias pessoas contribuíram 
para este conhecimento. 
 
 
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BREVE HISTÓRICO CONTROLE DE INFECÇÕES 
• Florence Nightingale (1820-1910) – 
enfermeira inglesa 1854 - implantação de 
medidas de higiene e limpeza no hospital que 
atendia os militares feridos na Guerra da 
Criméia (Inglaterra, França e Turquia X 
Rússia). 
• Joseph Lister (1827-1912) – Pesquisador 
inglês. 1860 - uso de compostos fenólicos 
como antissépticos; 1867 – primeira cirurgia 
asséptica. 
• Louis Pasteur (1822-1895) – pesquisador 
francês 1871 – uso de fervura em materiais 
cirúrgicos; teoria germinal das enfermidades 
infecciosas; pasteurização; primeira vacina 
para raiva; derrubou a teoria da abiogênese. 
• William S. Halsted (1852-1922) – cirurgião 
americano; introdução do uso de luvas nos 
procedimentos hospitalares; controle de 
sangramento e cirurgias estéreis. 
HOJE 
• CDC - Centers for Disease Control and 
Prevention 
• Estimativa que 5-15% pacientes adquirem 
IRAS 
• Brasil: 15,5% (18,4% instituições públicas); 
• Últimos 20 anos → aumento de 36% de 
IRAS, mesmo com uso de técnicas 
assépticas, esterilização e materiais 
descartáveis. 
• Criação de leis e portarias para controle de 
infecção hospitalar 
 
• Comissões de Controle de infecções 
hospitalares (CCIH); 
• Programas de controle de infecções 
hospitalares (No Brasil, desde 1983, 
Portaria MS 196). 
LEI FEDERAL N° 9431, DE 6 DE JANEIRO DE 1997 
Art. 1º Os hospitais do País são obrigados a 
manter Programa de Controle de Infecções 
Hospitalares – PCIH 
LEI PORTARIA 2.616/98, DE 13 DE MAIO DE 1998 
• Anexo I: ORGANIZAÇÃO E 
COMPETÊNCIAS DA CCIH E DO 
PCIH. 
• Anexo II: CONCEITOS E CRITÉRIOS 
DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES 
HOSPITALARES. 
• Anexo III: ORIENTAÇÕES SOBRE A 
VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS 
 
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INFECÇÕES HOSPITALARES E SEUS 
INDICADORES. 
• Anexos IV e V: RECOMENDAÇÕES 
SOBRE A LAVAGEM DAS MÃOS, uso 
de germicidas, microbiologia, lavanderia e 
farmácia, etc. 
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar 
(CCIH) 
• Órgão de assessoria da direção da 
instituição composta por profissionais de 
nível superior, formalmente designados, 
constituída por: 
• Membros Consultores (representantes dos 
serviços médico, de enfermagem, farmácia 
hospitalar, laboratório de microbiologia e da 
administração do hospital). 
• Membros Executores (2 técnicos de nívelsuperior → 200 leitos, sendo um dos 
membros preferencialmente da enfermagem) 
COMPETÊNCIAS DA CCIH 
• Elaborar o Regimento Interno da CCIH; 
• Manter e avaliar o PCIH; 
• Implantar Sistema de Vigilância 
Epidemiológica; 
• Adequar, implementar e supervisionar normas 
e rotinas; 
• Promover educação em serviço; 
• Implantar política de uso racional de 
antimicrobianos; 
• Cooperar com a ação do órgão de gestão do 
SUS; 
• Interagir com os demais setores e serviços do 
hospital; 
• Aplicar medidas que visem controlar a IH. 
 
Programa de Controle de Infecção Hospitalar 
(PCIH) 
É um conjunto de ações desenvolvidas, 
deliberadas e sistematizadas, com vistas à 
redução máxima possível da incidência e da 
gravidade das infecções hospitalares. 
Principais objetivos: 
• Proteção dos pacientes; 
• Proteção dos profissionais de saúde; 
• Redução de custos. 
ASSEMBLEIA MUNDIAL DE SAÚDE (2015) 
PLANO DE AÇÃO GLOBAL EM RESISTÊNCIA 
MICROBIANA 
• Assegurar a continuidade da capacidade de 
tratar e prevenir doenças infecciosas 
utilizando medicamentos eficazes, seguros e 
com qualidade comprovada, usados de forma 
responsável. 
 
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✓ Melhorar a consciência e a compreensão da 
resistência antimicrobiana; 
✓ Fortalecer o conhecimento através da 
vigilância e investigação; 
✓ Reduzir a incidência de infecção através de 
saneamento eficaz, higiene e medidas de 
prevenção de infecção; 
✓ Otimizar a utilização de agentes 
antimicrobianos na saúde humana e animal; 
✓ Garantir o investimento sustentável em 
novos medicamentos, diagnósticos, vacinas 
e outras intervenções para as 
necessidades de todos os países. 
PREVENÇÃO DE INFECÇÕES HOSPITALARES/ 
IRAS 
1. Educação dos profissionais da saúde. 
• Higiene nas salas de recepção, espera, 
corredores, quartos, e centros cirúrgicos; 
• Uso de técnicas cirúrgicas adequadas e 
assépticas; 
• Lavagem das mãos (apenas 40% das vezes 
profissionais lavam as mãos antes de lidar 
com paciente) 
2. Esterilização e desinfecção adequadas. 
• Banheiros, aparelhos de diagnóstico, 
respiradores, materiais cirúrgicos, etc. 
3. Cuidado especial e isolamento de pacientes 
infectados. 
• Áreas reservadas para queimados, 
hemodiálise, recuperação, cuidado intensivo, 
oncologia, etc. 
4. Cuidado especial com pacientes de alto risco, 
imunossuprimidos. 
5. Identificação correta do agente causador e 
tratamento adequado; 
6. Uso racional de antibióticos, evitar 
procedimentos invasivos e minimizar uso de 
quimioterápicos. 
• Detecção de uso abusivo de antibióticos. 
7. Vigilância de infecções no hospital pela equipe 
de controle de infecção 
• Detecção de fontes de contaminação, 
bactérias resistentes a antibiótico, técnicas 
incorretas de esterilização, inspeção 
periódica de equipamentos, coleta de 
amostras, etc. 
GERÊNCIA DE VIGILÂNCIA E MONITORAMENTO 
EM SERVIÇOS EM SAÚDE (ANVISA) 
• Programa Nacional de Prevenção e 
Controle IRAS (2016-2020) 
• Notificação eletrônica IRAS 
• SINAIS: Sistema Nacional de Informação 
para Controle de Infecções em Serviços de 
Saúde: 
 
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✓ Infecção de corrente sanguínea (IPCS) em 
pacientes em uso de cateter venoso central 
(CVC); 
✓ Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) 
relacionadas ao parto cirúrgico: cesariana; 
✓ Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica 
(PAV); 
✓ Infecção do trato urinário (ITU) associadas à 
sonda vesical de demora. 
5 PILARES DO CONTROLE DE INFECÇÃO 
HOSPITALAR 
• Isolamento e precauções de barreiras; 
• Descontaminação de equipamentos; 
• Uso racional de antimicrobianos; 
• Lavagem das mãos; 
• Descontaminação do ambiente. 
PARTICIPAÇÃO DO PROFISSIONAL DE SAÚDE É 
FUNDAMENTAL! 
• Estudo com 150 profissionais: (50 
paramédicos, 50 enfermeiros, 50 médicos) 
• Estetoscópios - 89% contaminados 
✓ 48% descontaminação diária ou semanal; 
✓ 37% mensal; 
✓ 7% anual; 
✓ 7% nunca descontaminaram. 
REDUÇÃO IMEDIATA DOS 
MICRORGANISMOS: ↓ 94% com uso de 
álcool. 
 
4 MOMENTOS DE LAVAGEM DAS MÃOS 
• ANTES DE CONTATO COM 
PACIENTE – lavar as mãos antes de tocá-
lo ou manusear equipamento, mobília ou a 
superfície do leito. 
• ANTES DE PROCEDIMENTO 
ASSÉPTICO 
• APÓS EXPOSIÇÃO A FLUÍDOS 
CORPORAIS – lavar as mãos 
imediatamente após contato com fluídos 
corporais ou retirar as luvas. 
• APÓS CONTATO COM O PACIENTE 
– lavar as mãos imediatamente após tocá-lo 
ou manusear equipamento, mobília ou a 
superfície do leito. 
O que o paciente pode fazer para prevenir 
infecção? 
• Limpeza do ambiente; 
• Lave as mãos; 
• Seguir prescrição médica – evitando uso 
abusivo de antibióticos. 
• Proteger-se. 
COVID19 e IRAS 
Fatores de risco: 
• Escassez, uso inadequado ou não uso de EPI; 
• Sobrecarga de trabalho; 
• Contato próximo com pacientes 
potencialmente infectados e / ou colegas de 
trabalho; 
 
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• Risco de procedimentos geradores de 
aerossol; 
• Diagnóstico tardio; 
• Renovação inadequada do ar. 
Os sistemas de saúde do Brasil estão 
suficientemente preparados? Provavelmente 
não. 
• Dimensões continentais – diferenças macro 
e micro regionais em relação aos hospitais 
existentes, população assistida e recursos 
disponíveis. 
• Além das IRAS e resistência bacteriana + 
IRAS como infecções secundárias bem como 
resistência a antibióticos em pacientes com 
COVID-19. 
Quais impactos que a epidemia de COVID-19 
deixará para o nosso sistema de saúde??