Infecções hospitalares

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Infecções hospitalares / IRAS
Infecções relacionadas a assistência a saúde (IRAS) = Infecções hospitalares.
Atualmente, tem sido sugerida a mudança do termo infecção hospitalar (nosocomial) por INFECÇÃO RELACIONADA À ASSISTÊNCIA À SAÚDE (IrAS), que reflete melhor o risco de aquisição dessas infecções.
Problema de saúde pública mundial: 2 milhões pessoas infectadas /ano. 100.000 mortos /ano. São gastos U$ 4,5-6 bilhões no tratamento dessas pessoas.
A cada 100 pacientes: - 7 / países desenvolvidos - 10 / países em desenvolvimento.
 No brasil:
 Na análise de 1 dia: 303 pacientes: 155 (51,2%) estavam infectados e 123 (79,4%) tiveram pelo menos uma infecção adquirida na UTI. 
– pneumonia (53,0%)
 – infecção de corrente sanguínea (27,6%) 
• 27,1% Acinetobacter baumannii 
• 27,1% Pseudomonas aeruginosa 
• 39,0% Staphylococcus aureus.
Definição
 IRAS: é aquela adquirida após a admissão do paciente e que se manifeste durante a internação ou após a alta, quando puder ser relacionada com a internação ou procedimentos hospitalares, e que não estava presente, e nem em período de incubação por ocasião da admissão do paciente. 
– Infecções adquiridas no hospital que se detectam após a alta (30 dias),
 – Infecções ocupacionais nos profissionais de saúde.
 – Infecções de recém-nascido, exceto se a transmissão for transplacentária.
Infecção comunitária: constatada ou em incubação no ato de admissão do paciente, desde que não relacionada com internação anterior no mesmo hospital.
São diagnosticadas, em geral, A PARTIR DE 72 HORAS após a internação. 
Antes de 72 horas quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticos realizados na admissão.
São consideradas :
1. quando for isolado um microrganismo diferente de uma IC, seguido do agravamento das condições clínicas do paciente; 
2. quando se desconhecer o período de incubação do microrganismo e não houver evidência clínica e/ou dado laboratorial de infecção no momento da internação - a partir de 72 h após a admissão 
3. quando associadas a procedimentos diagnósticos e/ou terapêuticas, realizados durante este período - antes de 72 h da internação; 
4. as infecções no recém-nascido com exceção das transmitidas de forma transplacentária e aquelas associadas a bolsa rota superior a 24h; 
5. pacientes provenientes de outro hospital que se internam com infecção, são considerados portadores de infecção hospitalar do hospital de origem infecção.
Caso Clínico:
Paciente de 75 anos com AVC, internado há 15 dias sob antibioticoterapia, desenvolve pneumonia por K. pneumoniae após ventilação mecânica. Perguntas: 1) É um caso de Infecção hospitalar? 2) Quais os fatores essenciais para o desenvolvimento desta infecção neste paciente? Ventilação mecânica, ultrapassou o período de encubação 
Casos clínicos: IRAS ou comunitária (IC)?? 
CASO 1: Bebê com 12 dias de idade, internado em UTI pediátrica, apresenta conjuntivite purulenta no 5º dia de internação. IRAS 
CASO 2: Paciente internado em serviço de emergência por fratura de tíbia e fíbula posterior a atropelamento apresenta pneumonia bacteriana no 1º dia de internação. infecção comunitaria E se este mesmo paciente tivesse sido entubado à admissão? intervenção invasiva, IRAS.
 CASO 3: Paciente do sexo feminino internada para tratamento de diabetes em unidade de clínica médica que apresenta ao exame de admissão, febre, dor pélvica e secreção vaginal purulenta. Não há história de internações anteriores. já apresentou sintomas de infecção, infecção comunitária.
 CASO 4: Menino com 10 anos internado por pneumonia bacteriana (mais tarde de etiologia estabelecida como estafilocócica) e desidratação, apresentou septicemia causada por este mesmo agente no 5º dia de internação. agente causador não mudou, infecção comunitária 
CASO 5: Paciente adulto, 30 anos, referido por pequeno hospital do interior do estado, deu ingresso no hospital regional com supuração de ferida cirúrgica de hernioplastia realizada quinze dias antes. No hospital de origem, foi isolado um estafilococo como agente causal. O paciente foi internado em isolamento e instituída terapia antimicrobiana sem resultados satisfatórios. Com o agravamento do quadro, após uma semana de internação, foi colhido novo material e realizada nova cultura uma semana depois. Nesta segunda cultura foi isolado E. coli. IRAs, sutura, novo isolado
CASO 6: Criança internada sem patologia infecciosa em unidade de pediatria e que apresenta episódio de gastroenterite infeciosa (febre, diarréia, vômitos) no 4º dia de internação e cuja etiologia foi assumida como viral uma vez que não se isolou agente bacteriano. IRAs
CASO 7: Paciente internado para cirurgia eletiva, clinicamente bem, que evolui satisfatoriamente durante o ato operatório (durante o qual foi sondado) e no pós operatório desenvolve infecção urinária clinicamente manifesta no segundo dia após a cirurgia. Iras, sonda, procedimento invasivo. 
Fatores essenciais para desenvolvimento de IRAS 
1.Microrganimos no ambiente hospitalar 2.Susceptibilidade do hospedeiro (paciente) 3.Cadeia de transmissão
Como se adquire?
1) Endógeno ou auto –infecção: agente causador do próprio paciente, desenvolve-se quando há diminuição da resistência do paciente no período de internação.. 
2) Exógeno ou infecção cruzada: paciente entra em contato com agente infeccioso externo, ambientes, de outros pacientes.
Microrganimos no ambiente hospitalar 
• Reservatório de grande variedade de patógenos 
• Maioria – patógenos oportunistas 
• 1940-1950: gram (+) - (S.aureus) 
• 1970: gram (–) - (E. coli e P. aeroginosa) 
• 1980: S. aureus resistente a antibióticos e outras gram (+) – Enterococcus sp. 
• 1990 – atual: microrganimos resistentes aos antimicrobianos: KPC, NDM.... 
– bactérias Gram (-): Enterobacter spp., E.coli, Serratia spp., Klebsiella spp., Proteus spp., Citrobacter spp, P. aeruginosa e Acinetobacter baumannii) Staphylococus coagulase negative é o mais comum.
– bactérias Gram(+): S.aureus, Staphylococcus coagulase-negativa e Enterococcus sp. 
– fungos: Candida albicans, C. parapsilosis, C. tropicalis e C. glabrata.
Cadeia de transmissão 
Principais modos de transmissão de IRAS: 
1) contato direto paciente/ paciente; paciente/ profissional mãos e luvas contaminadas 
2) contato indireto. 
Via fômites: procedimentos diagnósticos ou tratamento (catéteres, seringas, agulhas, sondas, etc.); Roupas (jalecos, lençóis contaminados), 
3) veículos: sistema de ventilação do hospital (ar).
Persistência das bactérias de importância clínica nas superfícies secas.
limpeza concorrente (diária – 2-3 X /dia) 
 limpeza terminal (alta, óbito, transferência ou internação prolongada – >15 dias).
Hospedeiro susceptível 
Aumento do risco infecções: 
· Procedimentos invasivos e/ou cirúrgicos 
· Uso de catéter/sondas na bexiga e intravenoso 
· Tempo de internação 
· Intubação intratraqueal 
· Idade do paciente: idosos e bebês 
· Imunossupressão
· Queimaduras 
· Desnutrição
Principais sítios de IRAS:
Infecções urinárias 
· Causa mais comum de IH 
· 80% relacionadas a catéter vesical 15-25% pacientes internados são cateterizados 
· Tempo hospitalização: 1-4 dias adicionais 
· Maior a Bacteriúria, maior tempo de uso do catéter. 
 Fatores de risco 
· Sexo: feminino (2X ↑) 
· Idosos 
· Doença de base: uropatias obstrutivas, politraumatizados, prostáticos, imunodeprimidos, etc. 
· Antibioticoterapia
· Presença do cateter: lesões traumáƟcas, ↓defesa local , ↑mulƟplicação de bactérias 
– Manipulação de vias urinárias – Uso prolongado 
– Qualidade do cuidado do cateter 
– Abertura do sistema Infecções urinárias 
Prevenção das Infecções urinárias:
· Evitar o uso de cateter/ rápida remoção 
· Lavagem das mãos antes da sondagem 
· Utilizar técnica asséptica e equipamento estéril 
· Uso de coletor de urina fechado com sistema antirrefluxo
· Manter drenagem contínua- checar obstruções do sistema 
· Esvaziar a bolsa coletora cada 8h ou ao transportar o paciente.
Infecções sítio cirúrgico 
· Incisão cirúrgica ou em tecidos manipulados durante o procedimento cirúrgico, 
· Podeser diagnosticada até 30 dias após realização do procedimento, ou, no caso de implante de próteses, até um ano. 
· Microrganismos endógenos: disseminação 
· Microrganismos exógenos: mãos profissionais saúde, instrumentos e equipamentos, ambiente (ar). fenol.
· Risco X tipo de procedimento
Tipos de procedimento:
Limpa:
· Tecidos estéreis ou passíveis de descontaminação; 
· Eletiva, não traumática, não infectada; • Nenhuma falha na técnica asséptica; 
· Sem sinais de inflamação 
· Sem contato com TR, TGI, TGU. 
· Ex: mamoplastia
Potencialmente contaminada
· Tecidos colonizados por microrganismos pouco numerosos (até 100.000 col/mL);
· Tecidos de difícil descontaminação; 
· Ausência de processo infeccioso local; 
· Cirurgias com pequena quebra de técnica asséptica. 
· Ex: cirurgia eletiva de intestino delgado; cirurgia esofágica, gástrica
Contaminada 
· Tecidos colonizados por microrganismos abundantes (˃100.000 col/mL); 
· Tecidos de difícil ou impossível descontaminação; 
· Extravasamento de material do TGI; 
· Falhas técnicas em ausência de supuração local. 
· Ex: apendicectomia sem supuração, cirurgia oral e dental, vias biliares em presença de bile contaminada, fratura exposta (menos de 6 horas)
 Infectada 
· Tecidos com presença de processo infeccioso local já estabelecido ou ferida traumática aberta abordada tardiamente (+ 6 h) 
· Ex: cirurgia de reto e ânus com pus, cirurgia abdominal em presença de 
· conteúdo de cólon
Fatores de Risco: 
Infecções sítio cirúrgico
· Localização do sítio cirúrgico 
· Idade 
· Estado clínico do paciente 
· Neoplasias 
· Drogas imunossupressoras 
· Diabetes, obesidade, desnutrição 
· Internação pré-operatória prolongada 
· Tempo de procedimento 
· Tricotomia 
· Presença de drenos 
· Perfuração nas luvas 
· Técnica do cirurgião
Prevenção:
Cuidados pré-cirúrgicos 
– Preparo da pele do paciente – iodo conexidina 
– Preparo da pele dos profissionais de saúde 
– Controle diabetes 
– ↓ tempo internação pré-operatório 
– Remoção adequada dos pêlos 
– Uso de antibiótico profilático 
– Materiais estéreis 
 Cuidados cirúrgicos 
– Ambiente e equipamentos livres de contaminação 
– Técnicas cirurgicas assépticas – Cuidado com roupas e vestimentas 
Cuidados pós-cirúrgicos 
– Curativos adequados
Pneumonia hospitalar
Fatores de risco: 
· Ventilação mecânica (6-21X) 
· Idade - idoso ou bebê, desnutrição, imunossupressão 
· Aspiração e refluxo (dificuldade deglutição) 
· Colonização orofaringe 
· Equipamentos respiratórios: uso prolongado (contaminação mão profissional saúde)
Medidas preventivas Pneumonia hospitalar
• Elevação da cabeceira do leito (30-45º ) 
– ↓risco bronco-aspiração 
• Avaliação diária da sedação 
• Higiene oral com clorexidina 
– ↓ colonização trato respiratório
 • Controle e higiene das mãos profissionais de saúde.
Fisioterapia e ventilação mecânica- pacienetes com ventilação mecânica.
Infecções na corrente sanguínea
 • 90% relacionadas ao uso de cateter venoso: administração de nutrientes, medicamentos, derivados sanguíneos, etc.
Prevenção das infecções corrente sanguínea – associadas a uso de cateter 
• Evitar o uso de cateter intravenoso 
• Uso de técnica asséptica e materiais estéreis 
• Higiene das mãos, Precauções de barreira máxima para a inserção do cateter: uso gorro, máscara, avental e luvas estéreis e campos estéreis grandes que cubram toda área a ser puncionada. 
• Realizar troca sempre que necessário (com secreções, sujidade, etc) 
• Curativos de gaze e esparadrapo sempre secos – trocas a cada 24-48h 
• Antissepsia com PVPI ou clorexidina antes da inserção e a cada troca.
Avaliação por cultura microbiana da ponta do cateter- avaliação para ver se o cateter esta contaminado. – analise da fonte. 
Como controlar o desenvolvimento de IRAS?
Histórico: 
Florence Nightingale (1820-1910) enfermeira inglesa 1854 - Implantação de medidas de higiene e limpeza no hospital que atendia os militares feridos na Guerra da Criméia (Inglaterra, França e Turquia X Rússia).
Joseph Lister (1827-1912) Pesquisador inglês 1860-Uso de compostos fenólicos como antissépticos 1867- 1ª cirurgia asséptica.
Louis Pasteur (1822-1895) Pesquisador francês 1871- Uso de fervura em materiais cirúrgicos Teoria germinal das enfermidades infecciosas Pasteurização Primeira vacina para raiva Derrubou a teoria da abiogênese.
William S. Halsted (1852-1922) Cirurgião americano Introdução do uso de Luvas nos procedimentos hospitalares. Controle de sangramento e cirurgias estéreis.
Hoje 
• CDC - Centers for Disease Control and Prevention faz Estimativa que 5-15% pacientes adquirem IRAS 
• Brasil: 15,5% (18,4% instituições públicas) 
• Últimos 20 anos=> aumento de 36% de IRAS, mesmo com uso de técnicas assépticas, esterilização e materiais descartáveis. 
• Criação de leis e portarias para controle de infecção hospitalar. 
• Comissões de Controle de infecções hospitalares (CCIH) 
• Programas de controle de infecções hospitalares (No Brasil, desde 1983, Portaria MS 196).
• LEI FEDERAL N° 9431, DE 6 DE JANEIRO DE 1997: Art. 1º Os hospitais do País são obrigados a manter Programa de Controle de Infecções Hospitalares – PCIH 
•PORTARIA 2.616/98, DE 13 DE MAIO DE 1998.
Anexo I: ORGANIZAÇÃO E COMPETÊNCIAS DA CCIH E DO PCIH. 
Anexo II: CONCEITOS E CRITÉRIOS DIAGNÓSTICOS DAS INFECÇÕES HOSPITALARES. Anexo III: ORIENTAÇÕES SOBRE A VIGILÂNCIA EPIDEMIOLÓGICA DAS INFECÇÕES HOSPITALARES E SEUS INDICADORES. 
Anexos IV e V: RECOMENDAÇÕES SOBRE A LAVAGEM DAS MÃOS, uso de germicidas, microbiologia, lavanderia e farmácia, etc.
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) 
Órgão de assessoria da direção da instituição composta por profissionais de nível superior, formalmente designados, constituída por: 
- Membros Consultores (representantes dos serviços médico, de enfermagem, farmácia hospitalar, laboratório de microbiologia e da administração do hospital). 
- Membros Executores (2 técnicos de nível superior-> 200 leitos, sendo um dos membros preferencialmente da enfermagem).
COMPETÊNCIAS DA CCIH
· Elaborar o Regimento Interno da CCIH. 
· Manter e avaliar o PCIH. 
· Implantar Sistema de Vigilância Epidemiológica. 
· Adequar, implementar e supervisionar normas e rotinas. 
· Promover educação em serviço. 
· Implantar política de uso racional de antimicrobianos. 
· Cooperar com a ação do órgão de gestão do SUS. 
· Interagir com os demais setores e serviços do hospital.
· Aplicar medidas que visem controlar a IH.
Programa de Controle de Infecção Hospitalar (PCIH)
É UM CONJUNTO DE AÇÕES DESENVOLVIDAS, DELIBERADAS E SISTEMATIZADAS,COM VISTAS À REDUÇÃO MÁXIMA POSSÍVEL DA INCIDÊNCIA E DA GRAVIDADE DAS INFECÇÕES HOSPITALARES
Principais objetivos: 
· •Proteção dos pacientes 
· •Proteção dos profissionais de saúde 
· •Redução de custos
assembleia Mundial de Saúde (2015) 
• Plano de Ação Global em Resistência Microbiana visa Assegurar a continuidade da capacidade de tratar e prevenir doenças infecciosas utilizando medicamentos eficazes, seguros e com qualidade comprovada, usados de forma responsável.
 – melhorar a consciência e a compreensão da resistência antimicrobiana; 
– fortalecer o conhecimento através da vigilância e investigação; 
– reduzir a incidência de infecção através de saneamento eficaz, higiene e medidas de prevenção de infecção; 
– otimizar a utilização de agentes antimicrobianos na saúde humana e animal; 
– garantir o investimento sustentável em novos medicamentos, diagnósticos, vacinas e outras intervenções para as necessidades de todos os países
Prevenção de infecções hospitalares/ IRAS 1. 
Educação dos profissionais da saúde - Higiene nas salas de recepção, espera, corredores, quartos, e centros cirúrgicos. 
- Uso de técnicas cirúrgicas adequadas e assépticas.
 - Lavagem das mãos (apenas 40% das vezes profissionais lavam as mãos antes de lidar com paciente) 
2. Esterilização e desinfecção adequadas
 - Banheiros, aparelhos de diagnóstico, respiradores, materiais cirúrgicos, etc. 3
. Cuidado especial e isolamento de pacientes infectados. 
-Áreas reservadas para queimados, hemodiálise, recuperação,cuidado intensivo, oncologia, etc.
4. Cuidado especial com pacientes de alto risco, imunossuprimidos. 
5. Identificação correta do agente causador e tratamento adequado. 
6. Uso racional de antibióticos, evitar procedimentos invasivos e minimizar uso de quimioterápicos.
 - Detecção de uso abusivo de antibióticos 
7. Vigilância de infecções no hospital pela equipe de controle de infecção 
- Detecção de fontes de contaminação, bactérias resistentes a antibiótico, técnicas incorretas de esterilização, inspeção periódica de equipamentos, coleta de amostras, etc.
Gerência de Vigilância e Monitoramento em Serviços em Saúde (ANVISA)
– Programa Nacional de Prevenção e Controle IRAS (2016-2020) 
– Notificação eletrônica IRAS 
• SINAIS: Sistema Nacional de Informação para Controle de Infecções em Serviços de Saúde 
· – infecção de corrente sanguínea (IPCS) em pacientes em uso de cateter venoso central (CVC) 
· – Infecções de Sítio Cirúrgico (ISC) relacionadas ao parto cirúrgico: cesariana 
· – Pneumonia Associada à Ventilação Mecânica (PAV)
· – Infecção do trato urinário (ITU) associadas à sonda vesical de demora 
5 pilares do controle de infecção hospitalar:
solamento e precauções de barreiras
Descontaminação de equipamentos
Uso racional de antimicrobianos
Lavagem das mãos
Descontaminação do ambiente.
Participação do profissional de saúde é fundamental!
Estudo com 150 profissionais: (50 paramédicos, 50 enfermeiros, 50 médicos) 
• Estetoscópios - 89% contaminados 
– 48% descontaminação diária ou semanal; 
– 37% mensal; 
– 7% anual; 
– 7% nunca descontaminaram REDUÇÃO IMEDIATA DOS MICRORGANISMOS: ↓ 94% com uso de álcool
Uso de jalecos fora do ambiente de é crime!
Custos: tratamento X prevenção das infecções hospitalares/ IRAS
Infecção Hospitalar Carga Sócio-Econômica PHLS – Inglaterra
Primeiro estudo neste sentido: www.his.org.uk 4000 pacientes TIH = 10% 
Resultados custo paciente IH = 2,9 x custo paciente sem IH 
custo adicional = £ 3.154 ( R$ 9.462) 
dias extras de internação = 14 dias 
Lavagem correta das mãos: 0, 50 centavos 
4 momentos de lavagem das mãos 
ANTES DE CONTATO COM PACIENTE Lavar as mãos antes de tocá-lo ou manusear equipamento, mobília ou a superfície do leito. 
ANTES DE PROCEDIMENTO ASSÉPTICO APÓS EXPOSIÇÃO A FLUÍDOS CORPORAIS Lavar as mãos imediatamente após contato com fluídos corporais ou retirar as luvas 
APÓS CONTATO COM O PACIENTE Lavar as mãos imediatamente após tocá-lo ou manusear equipamento, mobília ou a superfície do leito.
COVID19 e IRAS
No hospital da ceilandia : utilizou cerca de 40 litros de produto à base de hipoclorito para higienizar vários pontos do hospital com maior fluxo de pessoas.
Tuneis de desefincção: hipoclorito tem alto poder desinfetante. A própria Organização Mundial da Saúde apresenta parâmetros que referenciam esse dado. O procedimento para utilização do túnel é simples e basta que o profissional entre no equipamento com os braços suspensos e dê uma volta de 360 graus. É muito rápido”.
Fatores de risco: 
· escassez, uso inadequado ou não uso de EPI 
· sobrecarga de trabalho 
· contato próximo com pacientes potencialmente infectados e / ou colegas de trabalho 
· risco de procedimentos geradores de aerossol 
· diagnóstico tardio 
· renovação inadequada do ar.
· 1.716 a 17.306 profissionais de saúde infectados / país . 605 mortes por COVID-19 em todo o mundo * Saúde – física e mental
Os sistemas de saúde do Brasil estão suficientemente preparados? Provavelmente não. Dimensões continentais – diferenças macro e micro regionais em relação aos hospitais existentes, população assistida e recursos disponíveis. Além das IRAS e resistência bacteriana + IRAS como infecções secundárias bem como resistência a antibióticos em pacientes com COVID-19. Quais impactos que a epidemia de COVID-19 deixará para o nosso sistema de saúde??