Tratamento fisioterapêutico em pacientes com câncer de mama

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Tratamento fisioterapêutico em pacientes com câncer de mama
Deve ser avaliado:
Condutas que devem ser realizadas no pós-operatório precoce:
Diminuição da amplitude de movimento (adm) do ombro 
· O movimento o ombro homolateral à cirurgia tem prejuízo funcional e interfere diretamente na qualidade de vida do paciente no pós-operatório. 
· O fisioterapeuta deve avalia a goniometria.
· Movimentos de flexão, hiperextensão, abdução e adução de ambos os ombros, para comparação e revalidação.
Condutas:
· Mobilização articular do ombro: técnica ativa, com ênfase no ganho de movimentos diminuídos;
· Exercícios de Codman: realizados com o paciente em pé com flexão lombar de 90º, com MS contralateral apoiado e MS homolateral realizando movimentos pendulares. 
Alongamento: ativo assistido/ativo, podendo usar acessórios como bastão, bola simples, bola suíça e evolução de exercícios conforme evolução clinica do paciente. Manter a posição por no mínimo 10 segundos e realizar 3 repetições de cada e respeitar os limites funcionais de cada paciente;
Liberação miofascial e desativação de pontos gatilhos: realizar fricção, deslizamento, compressão e em casos de pontos-gatilhos, desativar os mesmos, com alongamento subsequente de 2 a 30 segundos, associado à respiração profunda;
Fraqueza muscular 
· A força muscular dessa articulação interfere na qualidade de vida do paciente no pós-operatório. 
· Deve-se avaliar a força muscular através do teste manual de força, mensurando a força nos movimentos de flexão, hiperextensão e abdução de ambos os ombros, para comparação e reavaliação.
Condutas 
· Fortalecimento muscular: podendo usar acessórios com faixa elástica terapêutica e haltere e evolução de exercícios. 
· Importante respeitar os limites funcionais do paciente e não sobrecarregar os pesos excessivos.
Síndrome da dor pós-mastectomia (SDPM)
· Não muito comum
· Presença de dor contínua ou intermitente pode acometer o ombro como um todo, incluindo axila, região medial do braço, região dorsal superior e parede torácica homolateral à cirurgia.
· Avaliar atrás da EVA 
· Considera-se como SDPM se a dor estiver presente em pelo menos 50% do tempo, 4 dias na semana, por mais de 12 horas diárias. 
· Inclui Alodinia (sensação de dor ardente incômoda, mesmo aos leves atritos), sensação de peso e dor.
Condutas:
Em casos isolados de dor (sem alodinia e/ou sensação de peso), as terapias com melhor evidência são:
Termoterapia:
· Promove alívio de espasmo muscular, interferindo no ciclo de dor-espasmo-dor através de calor quente superficial (bolsa térmica, infravermelho e turbilhão).
· Deve ser evitada em regiões onde o tumor está (ou estava) localizado, considerando a falta de evidência de segurança e também regiões sem sensibilidade térmica e em tecidos irradiados. Obs: A crioterapia não possui evidências de qualidade para alívio da dor oncológica.
Eletroterapia 
· Objetiva estimular fibras sensoriais a fim de liberar substâncias endógenas que auxiliam no cotrole da dor.
· Parâmetros indicados: Modo = convencional, largura de pulso = 50 a 80us, frequência = 100Hz, tempo = 30 minutos.
Disestesias 
· A lesão do nervo intercostobraquial (nervo sensitivo) durante o procedimento cirúrgico pode trazer alterações de sensibilidade (disestesias) persistentes e com graus variados na região posteromedial do braço e axila, podendo ocorrer hiperestesia (alodinia) ou hipoestesia.
· Deve ser avaliada com estesiometria e identificar locais e tipos. 
Condutas:
· Dessensilização (para hiperestesia): realizar fricção moderada, sem machucar a pele, com uma toalha, de maneira rápida e constante durante 5 minutos. Nos 3 primeiros minutos haverá a sensação dolorosa, seguida de anestesia local. O fisioterapeuta não deve interromper. Essa técnica costuma eliminar a hiperestesia em poucos atendimentos 
· Senssibilização (para hipoestesia): realizar fricção leve, com materiais de diversas texturas (algodão, espuma, escova de dente), de maneira lenta e constante. A medida que o paciente relatar estar sentindo os estímulos, os mesmos podem ser intensificados.
· Fotobiomodulação (FBM) ou LASER de baixa potência: para neuropatias periféricas induzidas por quimioterapia (NPIQ), pois seus efeitos promovem a prevenção da apoptose celular e promoção do crescimento neural. O LASER deve ser aplicado sobre o trajeto dos nervos com queixa de NPIQ, incluindo a origem do plexo nervoso da medula espinhal e regiões distais. Parâmetros indicados: caneta 780 a 970 nm, intervalos de a 2cm² entre os pontos, energia de 3 a 4J.
Aderências cicatriciais 
· Após a cirurgia de linfodectomia axilar, haverá um prejuízo crônico no sistema linfático, mesmo sem evidência de linfedema.
· Esse prejuízo pode se expressar pela presença de uma fibrose ao redor da cicatriz, causando aderências que podem comprometer muito a qualidade de vida pós-cirurgica. 
· Devido à presença da cicatriz, os novos vasos linfáticos induzidos pela linfangiogênese desviam do defeito cirúrgico, limitando a regeneração linfática e o remodelamento da matriz extracelular.
· Essa situação pode piorar com a aplicação da radioterapia, e favorecer o surgimento do linfedema, e ainda interferir na ADM do ombro homolateral.
Condutas 
· Mobilização tecidual da cicatriz, com manobras circulares, de fricção e tração; 
· Crochetagem
Linfedema de membro superior
· Disfunção crônica e progressiva 
· Acúmulo de linfa nos tecidos intersticiais
· No caso de pacientes com câncer de mama que foram submetidos a linfonodectomia axilar e/ou radioterapia;
· Ocorre no membro superior homolateral ao procedimento.
· Nem todos os pacientes que realizam linfodectomia apresentarão um linfedema;
Orientações de cuidados com o membro superior homolateral à cirurgia:
· Evitar levantar/arrastar objetos pesados
· Evitar realizar movimentos repetitivos. Ex: digitar ou esfregar algo
· Evitar aferir pressão ou receber aplicação de medicamentos por via injetável;
· Evitar cortes ou queimaduras (preferir cortar os pelos da axila com tesourinha ou usar cremes, remover cutículas com removedores);
· Evitar picadas de inseto (usar repelente) 
A avaliação deve ser realizada por perimetria, sempre escolhendo os mesmo pontos para mensuração em todas as reavaliações, posicionando o paciente deitado ou sentado co o membro em posição anatômica e sem pressionar a fita contra a pele.
Pontos a serem mensurados: 
· Articulação metacarpofalangiana (mão);
 
· Linha articular do punho; 
 5, 10 e 15 cm ou 7 e 14 cm acima do punho; 
· Linha articular do cotovelo; 
5, 10 e 15 cm ou 7, 14 e 21 cm acima do cotovelo. 
Considera-se linfedema quando há diferenças na perimetria (em qualquer ponto) acima de 2 cm, devendo-se classificar o linfedema em: 
· Grau I ou leve = 10 a 20% ou 2 a 4 cm de diferença; 
· Grau II ou moderado = 20 a 40% ou 4 a 8 cm de diferença; 
· Grau III ou grave = acima de 40% ou acima de 8 cm de diferença.
· Avaliar também alterações dermatológicas, que podem ser a causa do linfedema, como: erisipela, queimaduras, infecções fúgicas e alergias. Encaminhar o paciente para um dermatologista antes de iniciar o tratamento fisioterapêutico.
· Avaliar o sinal de Godet (ou de cacifo), realizando-se digito pressão para verificar a quantidade de líquido deslocado, e em positivo, o prognóstico é melhor. Quanto maior a depressão tecidual, maior o deslocamento de líquido e menor a fibrose.
· O tratamento padrão ouro para o linfedema é a terapia física complexa (TFC) ou linfoterapia, composto por drenagem linfática manual (DLM), enfaixamento compressivo, exercícios linfomiocinéticos e cuidados com a pele, dividido em duas etapas:
1ª Etapa – fase intensiva
Frequência mais intensa, diária ou em dias alternados (3x semana), com todas as condutas da TFC. A duração média é de até 8 semanas.
2ª Etapa – fase de manutenção 
· Realizada apenas quando o volume do linfedema já estiver quase totalmente reduzido (inferior a 2cm) e não reduzir mais. 
· Nessa fase o paciente continua realizando os exercícios linfomiocinéticos e tendo os cuidados com a pele, sendo adotadas ascondutas de contenção elástica (braçadeira) e auto-drenagem. 
Drenagem linfática manual (DLM)
· Conjunto de manobras lentas, rítmicas e leves que devem seguir o fluxo fisiológico da drenagem. Objetiva desobstruir os vasos linfáticos e melhorar a absorção e transporte da linfa.
· Antes da drenagem do membro, o fisioterapeuta deve traçar nova rota do fluxo da linfa estagnada em torno de áreas bloqueadas, direcionando a mesma para linfonodos e vasos linfáticos saudáveis.
· Isso se faz através de estímulos de linfonodos e anastomoses axiloaxilar (partindo da axila submetida à esvaziamento para a axila oposta) e axiloinguinal (partindo da axila esvaziada para a virilha homolateral).
· As manobras devem ser realizadas em segmentos, da região proximal para a distal (braço -> antebraço -> mão -> dedos), preferencialmente sem uso (ou quantidade mínima) de cremes ou óleos, para evitar deslizamento excessivo das mãos durante as manobras
· 3 dos diversos tipos de manobras tem se mostrado mais eficazes no tratamento de linfedema (realizar no mínimo 10 de cada em cada segmento)
· Para mãos e dedos, devem-se adaptar as manobras, realizando deslizamento com os polegares no dorso e palma da mão e deslizamentos circulares dedo a dedo.
OBS.: É importante orientar o paciente a realizar a auto-drenagem em casa, que consiste nos estímulos de linfonodos e anastomoses realizados a DLM.
Enfaixamento compressivo
· Realizado por meio de ataduras com baixa extensibilidade, em multicamadas e com pressão constante;
· A técnica promove uma contenção muscular que provoca uma resistência contrária às faixas, além de melhoras a função das válvulas dos linfangions, potencializando a DLM.
Deve ser realizado na sequência:
1. Hidratação do membro (creme de uso pessoal do paciente, em linfedemas grau III pode-se também espalhar pomada anti assadura em regiões de punho e cotovelo); 
2. Colocação da malha tubular (diâmetro de 10 cm), devendo-se medir conforme comprimento do membro (sempre um pouco maior) e cortar no tamanho a ser utilizado;
 
3. Colocação de espuma 
(preferencialmente de poliuretano), com espessura de 4 ou 5 mm e largura de 10 ou 15 cm). A colocação deve ser unidirecional, em espiral. Importante que a mesma seja colocada a partir da articulação MCF, devendo-se fazer um furo para inserção do dedo polegar; 
4. Colocação das ataduras, iniciando da mão (articulação MCF), ou pelos dedos (caso haja linfedema nos mesmos), utilizando tamanhos diferentes conforme segmento (4 ou 5cm = dedos / 5 ou 8 cm = mãos / 10 cm = antebraço / 15 cm = braço). A quantidade de ataduras também varia conforme segmento e volume do linfedema, sendo em média duas para dedos, duas para mãos, duas a três para antebraço, três a quatro para braço). Devem ser colocadas em sentido diagonal (técnica de enfaixamento em 8); 
5. Colocação de malha tubular para proteção e higiene das ataduras.
OBS.: em caso de enfaixamentos com ataduras de alta extensibilidade (mais elásticas), as camadas de ataduras de baixa extensibilidade são reduzidas ou até mesmo desnecessárias.
Exercícios linfomiocinéticos 
Tem o objetivo de promover uma contração muscular que ajuda a impulsionar a linfa e devem ser realizados em ambas as fases de tratamento (3 séries de 10 – 2 vezes ao dia): 
· DEDOS E PUNHO: 
- Flexão e extensão de dedos e punhos; 
- Rotação de punhos (horário e anti-horário); 
· ANTEBRAÇO: 
- Pronação e supinação; 
- Flexão e extensão de cotovelo; 
· OMBRO: 
- Flexão e extensão de ombro; 
- Exercícios de Codman.[
Braçadeira 
· Contenção elástica, indicada para a fase de manutenção;
· Deve ser utilizada durante todo o dia e retirada para dormir;
· Ao se prescrever, o fisioterapeuta deve informar a perimetria atual do membro e a pressão indicada (20-30mmHg = linfedemas grau I/ 30-40mmHg = linfedemas grau II / 4 – 50mmHg = linfedemas grau III).
Laser 
O laser de baixa potência tem mostrado boas evidências como terapia complementar para o linfedema, pois consegue reduzir o volume do mesmo através da promoção de linfangiogênese em função dos fatores de crescimento VEGF e estimulação da atividade linfática.
PARÂMETROS: 
· Comprimentos de onda = 904 (preferencial), 890 ou 780 nm 
· Energia = 1,5 a 3 J/cm2
· Potência de saída = 20 a 80 Mw 
· Locais de aplicação = fossa cubital homolateral e região axilar homolateral (linfonodos remanescentes)
Linfotaping
· Pode ser utilizado como terapia complementar do tratamento do linfedema, podendo ajudar a reduzir o volume do mesmo, alem de melhorar a funcionalidade do membro superior.
· Sendo mais indicados para linfedemas com consistência mais dura (fibrose)
· Através da colocação de bandagens a pele é elevada e desta forma os filamentos de ancoragem (que abrem os vasos linfáticos iniciais) são tracionados, permitindo a drenagem de substâncias, até então congestionadas no interstício.
· Estimula a movimentação destas substâncias através de todo o sistema linfático, favorecendo a sua absorção.
Síndrome da rede axilar (SRA)
· Disfunção que contém a presença de cordão fibroso e palpável na superfície da pele.
· Originando-se na axila homolateral à cirurgia oncológica, podendo estender-se por toda a região medial do braço, fossa cubital antebraço, punho e polegar.
· Em casos mais raros pode atingir a parede lateral do tórax, a parede abdominal e a mama. 
· Pode surgir como decorrência da linfonodectomia axilar ou biópsia do linfonodo sentinela (BLS).
· A fisiopatologia está associada à interrupção do fluxo linfático pós linfonodectomia, através de 3 mecanismos:
· Déficit linfovenoso pela retração do tecido e/ou pela posição da paciente durante a cirurgia, provocando estase linfática e hipercoagulação; 
· Liberação de fatores inflamatórios tissulares pelo trauma cirúrgico, também provocando hipercoagulação ao redor do tecido; 
· Estase dos canais linfovenosos pela obstrução induzida pela linfonodectomia axilar, que tem papel fundamental na drenagem linfática do membro superior.
· Quando um vaso linfático é lesionado, contrai sua parede e reduz o fluxo de linfa para seu interior.
· Os tecidos lesionados liberam fatores inflamatórios tissulares, entre ele a tromboplastina, que adere a parede lesionada e inicia um processo de coagulação.
· Essa coagulação da linfa ocorre através da transformação do fibrinogênio em fibrina, que forma um coágulo e esse coágulo pode resultar em uma trombose linfática, a SRA.
· A avaliação é realizada durante o exame físico.
· Deve-se realizar a inspeção e a palpação preferencialmente com o paciente deitado em decúbito dorsal, com o ombro em flexo-abdução.
· Avaliar a localização e numero dos cordões, sua profundidade, espessura, comprimento, 
· Avaliar a dor (escala EVA) e amplitude do movimento (goniometria), considerando que a síndrome provoca dor e diminuição da ADM.
Condutas
Terapia manual - mobilização tecidual com manobra de tração do cordão
Cinesioterapia: alongamento passivo ou ativo assistido do membro superior em flexão, abdução e rotação externa do ombro e cotovelo.
Obs.: Após o alongamento (nem sempre no 1º atendimento) é possível perceber o rompimento do cordão através de um som audível, e que embora cause dor e desconforto momentâneo, é seguido de intenso alívio da dor e melhora na mobilidade. Pode-se anestesiar superficialmente a região com aplicação prévia de gelo e orientar o paciente a aplicar gelo local nas primeiras 48 horas após a “quebra” do cordão, caso sinta dor.
Taping: pode ser utilizado como recurso complementar, embora tenha poucas evidências.
Radiodermite 
Reação cutânea na região cirúrgica decorrente da radioterapia, devido ao acúmulo de dose de radiação no tecido, sendo mais frequente nas semanas finais do tratamento, como resultado da lesão celular na camada basal da epiderme e exposição da derme.
· Apresenta-se como eritema e dor (queimação) em casos mais graves.
· Há grande desidratação da pele e infecção local.
· Orientações que os pacientes que passam por radioterapia recebem:
· Manter a área irradiada limpa e seca; 
· Lavar a região com água morna esabão neutro; 
· Evitar aplicar na região substâncias que irritam a pele, como perfume ou produtos a base de álcool; 
· Usar roupas largas para evitar lesões por fricção (de preferência algodão, sem costuras ou rendas); 
· Aplicação de cremes tópicos a base aloe vera ou compressas de chá de camomila em temperatura ambiente; 
· Evitar exposição da área ao sol, inclusive, até um ano após o término da radioterapia.
A avaliação deve ser feita por inspeção e classificando-se o grau de radiodermite, sendo mais utilizada a escala de Radiation Therapy Oncology Group (RTGO):
Condutas
Fotobiomodulação com laser de baixa potência: suas propriedades terapêuticas aceleram a regeração do tecido através dos efeitos biomoduladores da celular. Parâmetros indicados: espectro = 630-680 nm/energia = 1-3 J pontuais 
Mucosite oral
· Processo inflamatório da mucosa da cavidade oral, caracterizando por lesões dolorosas que repercutem em disfagia, distonia e dificuldade na higiene ora, alem de ser um facilitador para infecções oportunistas.
· É decorrente do tratamento quimioterápico ou radioterápico, cujos efeitos citotóxicos resultam de reações físicas e químicas que levam à produção excessiva de radicais livres, favorecendo o desequilíbrio oxidante-antioxidante e estresse oxidativo.
· A avaliação deve ser realizada por inspeção oral e classificar a mucosite oral pela escala da OMS
Condutas
Fotobiomodulação com laser de baixa potência: a FBM consegue modular o processo inflamatório, acelerar o processo cicatricial e diminuir a dor da mucosite oral, sobretudo pela ativação de neutrófilos e células T. Parâmetros: Espectro = 630-680 nm / Energia = 2-4 J pontuais.