Portfolio caso clinico Risner

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CLARETIANO CENTRO UNIVERSITÁRIO 
GRADUAÇÃO BACHARELADO EM ENFERMAGEM 
WALEX DA SILVA SALES RA: 8067493 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CASO CLINICO 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
CRUZEIRO DO SUL 
2020 
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WALEX DA SILVA SALES 
RA: 8067493 
 
 
 
 
CASO CLINICO 
 
 
 
 
 
 
Trabalho descritivo apresentado ao 
Curso de Graduação Bacharelado de 
Enfermagem do Centro Universitário 
Claretiano, aser utilizado como 
diretrizes para obtenção de aprovação 
no trabalho de conclusão do 4° 
semestre da disciplina de Fundamentos 
Teóricos e Metodológicos do Cuidar em 
Enfermagem. 
 
 
Orientador(a): Prof. Francisca Ires 
Araújo Miguel. 
 
 
 
 
 
 
 
CRUZEIRO DO SUL 
2020 
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Sumário 
1. Introdução .......................................................................................................................... 4 
2. Referencial Teórico .......................................................................................................... 5 
3. Desenvolvimento .............................................................................................................. 6 
4. Conclusão .......................................................................................................................... 8 
5. Referencias Bibliográficas ............................................................................................. 9 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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1. Introdução 
 O quadro Risner e utilizado como forma de organizar o estudo de caso de 
cada paciente, assim vindo para compreender todas as alterações do organismo, 
facilitando nas transformações e evoluções do quadro clinico de cada paciente. 
A definição parece simples, se não considerarmos a complexidade do próprio 
conceito do quadro de Risner, todas informações contidas no quadro serão 
usadas para bom atendimento do paciente. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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2. Referencial Teórico 
 A paciente R. M.C internada desde o dia 06.01.2020 ás 15:30h na 
Maternidade da Santa Casa de Misericórdia com o diagnóstico médico de 
Mastite. Na entrevista pode-se obter os seguintes dados: 23 anos, morena, 
amigada, caixa de supermercado, procedente de Uberaba, católica, nega 
tabagismo, bebe socialmente, casa própria com boas condições de moradia, 
onde reside com o marido e dois filhos, com a renda de 1.800,00. Possuindo 
relacionamento social satisfatório, porém, apresentando problemas com a mãe. 
Apresentou como principal queixa em consulta para o processo de internação: 
febre, dor em mama esquerda, constipação intestinal há seis dias e falta de 
apetite. Praticante de atividades física regulamente, ao processo de higienização 
tomava dois banhos diariamente, lavando os cabelos de 1 a 2 vezes por semana, 
realizando a higiene oral todos os dias após as refeições. A paciente é puérpera 
com 12 dias pós-cesárea, G2 P2 (C2) A0. Durante a anamnese percebido fácies 
com expressão de dor e ansiedade. Sinais vitais PA: 110x80 mmhg, pulso arterial 
110 bpm, temperatura axilar 38º C e frequência respiratória de 26 ipm, 
deambulando, verbalizando, orientada e consciente, assumindo posição 
preferida no leito em decúbito lateral direito, pele corada, com boa elasticidade 
e turgor, apresentando descamação em mama esquerda, não queixa de 
sudorese, musculatura preservada, hábito intestinal alterado, sem evacuação há 
6 dias, hábito urinário inalterado de coloração translúcida, quanto ao sono e 
repouso a paciente relata dormir bem porém tem sono leve. Cabelos bem 
implantados, mucosas oculares úmidas e coradas, rede ganglionar sem 
alterações, tórax simétrico e com boa expansibilidade, respiração torácica sem 
alterações, com a presença de murmúrios vesiculares, ausculta cardíaca 
normofonética sem presença de sopros, mamas arredondadas com presença 
satisfatória de leite, mamilos protusos, apresentando dor, calor, rubor 
evidenciado com o diagnóstico médico de mastite em mama esquerda, realizado 
procedimento para drenagem de secreção apresentando ferida de 2cm diâmetro 
e 0,1cm de profundidade, com presença de fibrinas e alguns tecidos de 
granulação, realizado curativo 2 vezes ao dia com soro fisiológico 0,9% e ocluído 
com gaze, abdome plano normotenso, ruídos hidroaéreos preservados, cicatriz 
umbilical de bordas planas e medianas, pele integra, acesso venoso em dorso 
do antebraço direito, genitália sem lesões, com sangramento normal. Durante 
entrevista mostrou-se comunicativa, ansiosa, preocupada com a filha recém-
nascida, na qual a mesma está ordenhando e armazenando o leite para ser 
oferecido à filha. 
 
 
 
 
 
 
6 
 
3. Desenvolvimento 
QUADRO DE RISNER 
ANÁLISE SÍNTESE 
CATEG 
ORIZA 
ÇÃO 
DADOS 
DIVERGEN 
TES 
AGRUPAM 
ENTO 
COMPARAÇ 
ÃO 
INTERFERE 
RENCIA 
DIAGNOSTI 
CAS 
RELAÇÃO \ 
CAUSA 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Queixas 
Apresenta 
secreção 
em mama? 
 
 
 
 
Alimentação 
adequada 
para 
puérpera? 
 
 
 
Ingestão de 
liquido em 
quantidade 
adequada? 
Dor na 
mama. 
 
 
 
Febre 
 
 
 
Constipação 
Intestinal 
 
 
 
Falta de 
apetite 
Ausência de 
dor na 
mama. 
 
 
Ausência de 
febre. 
 
 
Evacuações 
presente, 
sem 
alteração. 
 
Alimentando-
se bem. 
 
Infecção, por 
ordenhar 
inadequada. 
 
 
Funcionamento 
intestinal 
inadequado. 
 
 
 
Ingestão de 
alimentos 
adequados. 
Ansiedade para 
amamentar de 
forma correta. 
Acúmulo de leite na 
mama. 
 
 
 
Ingestão de 
alimentos 
diminuída, devido a 
dor e a 
preocupação em 
alimentar o bebê. 
Alimentos com 
baixo teor de 
carboidrato assim 
prejudicando o 
funcionamento 
intestinal. 
 
 
 
 
 
 
 
7 
 
Sinais Vitais Sinais vitais 
alterados? 
FC: 110bpm. 
Tax: 38º 
C.Fr: 26 
rpm. 
Fc: 60 a 
100 bpm. 
Tax: 37, 5º 
C. Fr: 20 a 
24 rpm. 
Ansiedade 
causando 
alteração 
dos sinais 
vitais. 
Infecção alterando 
a temperatura, 
preocupação 
alterando os 
batimentos. 
Entrevista 
 
 
 
(Anamnese) 
Avaliação de 
dor, calor, 
rubor 
evidenciado. 
 
 
 
Mama (E) 
realizado, 
procedimento 
de drenagem 
Turgor da 
pele 
diminuído. 
 
 
Descamação 
da mama. 
Turgor da 
pele 
preservada. 
 
 
Mama 
integra. 
Risco de 
lesão. 
 
 
Curativo 
sempre 
que 
necessário 
e oclusivo. 
Necessita a 
avaliação cirurgia 
para uma possível 
drenagem de 
líquido acumulado 
na mama. 
 
 
 
Observação da 
evolução da mama, 
observar a ferida, 
se há presença de 
odor, secreção 
purulenta. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
8 
 
4. Conclusão 
 Diante do que foi demostrado, o quadro de Risner é muito importante para 
a atuação do Enfermeiro, visa ampliar as evoluções que fazemos, que nos traz 
um conhecimento ampliado da patologia. Através deste quadro é possível 
organizar todas informações passada pelo paciente ao enfermeiro na hora da 
consulta, todos os conceitos base será demostrado, facilitando o entendimento 
sobre o assunto abordado. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
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5. Referencias Bibliográficas 
NANDA INTERNACIONAL. Diagnósticos de enfermagem da NANDA: 
definições e classificação, 2015-2017. Porto Alegre: Artmed, 2015.