Tut. Saúde da Mulher - SP 02

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Compreender a fisiologia do ciclo menstrual 
O ciclo menstrual normal, ovulatório, varia de 21 a 35 dias, com média de 28 dias. O número de dias da primeira fase do ciclo menstrual (proliferativa ou folicular) pode variar; a segunda fase (lútea ou secretora) é mais constante, tendo normalmente de 12 a 14 dias. Ciclos menstruais irregulares muito curtos ou muito longos geralmente são anovulatórios. 
O desenvolvimento folicular requer uma ação integrada e coordenada de eventos hipotalâmicos, hipofisários e ovarianos. O ovário – mais precisamente o folículo dominante, mediante a produção de estradiol, progesterona, inibina, fatores de crescimento e outros peptídeos – modula, com retrocontroles positivos e negativos, a função hipotalâmico-hipofisária durante o ciclo menstrual.
Eixo Hipotálamo, Hipófise e Gônada
Hipotálamo:
· Estrutura neural situada na base do encéfalo, acima do quiasma óptico e abaixo do terceiro ventrículo.
· Produtor de hormônios: hormônio liberador de gonadotrofinas (GnRH), hormônio liberador do hormônio de crescimento (GHRH), hormônio liberador de corticotrofinas (CRF), hormônio liberador de tireotrofinas (TRH).
· GnRH: responsável pela regulação na secreção de gonadotrofinas (LH e FSH) pela hipófise anterior, com meia vida de 2 a 4 minutos, impossibilitando sua dosagem na circulação sistêmica (rápida degradação e enorme diluição)
· Liberação pulsátil: 
· Fase folicular inicial: pulsos frequentes, de pequena amplitude
· Fase folicular tardia: aumento da frequência e da amplitude dos pulsos
· Fase lútea: diminuição da frequência e aumento da amplitude
Não existe comunicação neuronal direta entre a adeno-hipófise e o hipotálamo. Os neuro-hormônios produzidos nos núcleos hipotalâmicos alcançam a adeno-hipófise pela circulação porta-hipofisária. A circulação sanguínea ocorre no sentido sistema nervoso central– hipófise. Também existe um fluxo retrógrado, pelo qual os hormônios da hipófise chegam ao hipotálamo, oportunizando um retrocontrole. Os neuro-hormônios secretados pelo hipotálamo são fatores liberadores de hormônios hipofisários, apenas a dopamina tem efeito inibidor sobre a secreção hipofisária de prolactina (PRL).
A secção da haste hipofisária, interrompendo a circulação porta-hipofisária, provoca atrofia das gônadas, além de diminuição da função tireoidiana e suprarrenal. A PRL que é inibida pela dopamina aumenta nessa situação. A neuro-hipófise pode ser considerada uma extensão do hipotálamo, pois existem conexões neurais diretas entre as duas estruturas.
O hormônio liberador de gonadotrofina (GnRH) é um decapeptídeo produzido por neurônios do núcleo arqueado do hipotálamo, responsável pela secreção hipofisária de LH e FSH. Durante o ciclo menstrual, para exercer sua ação moduladora sobre a hipófise, esse neuro-hormônio é secretado de forma pulsátil. O ciclo menstrual ovulatório necessita da secreção de GnRH em uma faixa crítica de amplitude e frequência, maior na primeira fase do ciclo e menor na segunda. Os pulsos de GnRH são modulados pelo sistema supra-hipotalâmico noradrenalina-dopamina, com influência facilitadora da noradrenalina e inibidora da dopamina. Esse sistema pode ser influenciado por opioides endógenos, catecolestrogênios e outros neurotransmissores.
Hipófise:
· Glândula neuroendócrina situada na sela túrcica.
· Dividida em adeno-hipófise e neuro-hipófise.
· Adeno-hipófise: secreção de hormônio foliculoestimulante (FSH), hormônio luteinizante (LH), hormônio estimulante da tireoide (TSH), hormônio adrenocorticotrófico (ACTH), hormônio de crescimento (GH), prolactina (PRL).
· As gonadotrofinas, LH e FSH, são produzidas pelo gonadotrofos. Os gonadotrofos, sob ação do GnRH, sintetizam, armazenam e liberam gonadotrofinas, sofrendo alterações no decorrer do ciclo menstrual, conforme as concentrações de estradiol, progesterona, inibinas e outras substâncias produzidas pelo folículo dominante.
· Neuro-hipófise: secreção de ocitocina e vasopressina.
Ovários:
· Gônadas femininas.
· Responsáveis pela secreção de esteroides sexuais (estrogênio, progesterona e androgênios).
Ciclo Ovariano 
Fase Folicular:
· O folículo é destinado à ovulação e passa pelos estágios de folículo primordial, pré-antral, antral e pré-ovulatório
· O estímulo com gonadotrofinas é o pré-requisito para o desenvolvimento dos folículos antrais iniciais até os folículos pré-ovulatórios.
· Sequência de eventos:
- Com a diminuição do estradiol, da progesterona e da inibina A, o feedback negativo sobre o FSH é liberado.
- FSH: recrutamento folicular.
- FSH: multiplicação das células da granular, diferenciação das células estromais (teca interna e externa).
- LH: atua nas células da teca, estimulando a produção de androstenediona e testosterona.
- As células da granular convertem os androgênios, produzidos pelas células da teca em estradiol e estrona, mediante a atividade da aromatase, dependente de FSH.
- FSH e estrogênio: aumentam a quantidade de receptores para FSH no folículo.
- O estrogênio exerce feedback positivo na adeno-hipófise, estimulando a secreção de LH.
- A produção de estrogênio chega a um nível limítrofe para permitir o pico de LH, que inicia a produção de progesterona pelas células da granular (processo de luteinização).
- A produção de progesterona é responsável pelo pico de FSH no meio do ciclo.
Fase Ovulatória:
· Pico de LH:
- Retomada da meiose no oócito, que estava paralisado na fase diplóteno da prófaseI
- Luteinização da granular
- Síntese de progesterona e prostaglandinas
- Expansão dos cumulus ovariano
· A progesterona aumenta a atividade das enzimas proteolíticas, responsáveis juntamente com as prostaglandinas por digerir e romper a parede folicular
Fase Lútea:
· Produção de progesterona
· Progesterona, estradiol e inibina A: supressão das gonadotrofinas.
· Regressão do corpo lúteo: envolve a ação luteolítica do próprio estrogênio, mediada por alteração local das prostaglandinas, óxido nítrico, endotelina e outros fatores.
Transição Lúteo-Folicular:
· A involução do corpo lúteo causa diminuição nos níveis de estradiol, progesterona e inibina A.
· A diminuição de inibi na A remove a influência supressora sobre o FSH.
· A diminuição do estradiol e FSH causa um aumento rápido e progressivo na frequência dos pulsos de GnRH e remove o feedback negativo sobre a hipófise.
· O aumento do FSH permite que o folículo dominante inicie seu desenvolvimento.
Ciclo Uterino
Fase Proliferativa:
· Está associado ao crescimento folicular e ao aumento da secreção de estrogênio.
· A síntese nuclear de DNA e citoplasmática de RNA é intensa.
· A atividade mitótica é elevada.
· Observa-se uma pseudoestratificação do epitélio glandular.
· Todos os componentes do tecido (glândulas, estroma e células endoteliais) demonstram proliferação, com o pico nos dias 8 a 10 do ciclo, refletindo a ascensão dos níveis de estradiol.
· Aumento das células ciliadas e microvilosas.
Fase Secretora:
· Atuação da progesterona produzida pelo corpo lúteo.
· Limitação do crescimento endometrial (declínio nas taxas de mitose e síntese DNA).
· Edema estromal.
· Glândulas tortuosas com colabamento dos vasos espiralados.
Referência: Manual de Ginecologia, UNIFESP. São Paulo: Roca, 2013.; Rotinas em Ginecologia, Fernando Freitas. Porto Alegre: Artmed, 2017.
Conceituar menarca e menacme
A menarca é o nome dado a primeira menstruação da mulher, sendo um marco para o fim da infância. Significa o primeiro ciclo de menstruação. Não existe uma idade fixa para que ela aconteça, mas varia dos 10 aos 15 anos. A menstruação dura em torno de 3 a 8 dias. Os ciclos podem ser irregulares no início, mas normalizam com o passar do tempo, após o amadurecimento do eixo hormonal. Nessa fase, ocorrem inúmeras mudanças no corpo feminino, já que tem início a produção de hormônios pelos ovários (estrogênio e progesterona). Essas alterações podem ser visíveis ainda na puberdade: estirão de crescimento, aumento dos quadris, aparecimento de pelos pubianos e desenvolvimento das mamas. A menarca indica que a adolescente está ovulando, por isso já épossível engravidar.
A menacme é o período em que a mulher se encontra em idade fértil, começando a partir da menarca, quando se inicia o período fértil, e vai até a última menstruação, a menopausa.
Identificar as alterações hormonais que ocorrem na fase reprodutiva
As alterações hormonais na fase reprodutiva têm seu início com a menarca. Tudo começa no hipotálamo, que libera o GnRH, que estimula a produção de dois outros hormônios, o LH e o FSH, estes estimulam os ovários a produzir estrógeno e progesterona. É através desses hormônios que se dá o início do ciclo menstrual.
Ao passar pela menarca, a mulher entra na sua fase reprodutiva ou período fértil. O ciclo menstrual se repete, em média, a cada 28 dias. O estrogênio e a progesterona atuam no desenvolvimento do endométrio, dentro do útero, para preparar o corpo da mulher para uma possível fertilização. Quando não ocorre a fecundação, a produção dos hormônios femininos diminui e a menstruação acontece. 
Definir a fisiologia da TPM, suas causas e a relação dos hormônios com os efeitos emocionais do ciclo menstrual
A síndrome pré-menstrual (SPM) ou tensão pré-menstrual (TPM) é representada por um conjunto de sintomas físicos, emocionais e comportamentais, que apresentam caráter clínico e recorrente, iniciando-se na semana anterior à menstruação e que aliviam com o início do fluxo menstrual. Esses sintomas ocorrem de uma a duas semanas antes do início da menstruação, ou seja, durante a fase lútea, sendo tipicamente grave o suficiente para interferir em alguns aspectos da vida, e desaparecem com o início do fluxo menstrual.
Possíveis causas ou fatores que contribuem incluem:
· Múltiplos fatores endócrinos [hipoglicemia, alterações no metabolismo de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações nos níveis circulantes de estrogênio e progesterona, respostas anormais ao estrogênio e progesterona, excesso de aldosterona ou hormônio antidiurético (ADH)]
· Predisposição genética
· Deficiência de serotonina
· Deficiências de magnésio e cálcio
· O estrogênio e a progesterona, assim como o excesso de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica transitória.
O preciso mecanismo etiológico envolvido na TPM permanece desconhecido. Entretanto, a atividade cíclica ovariana e os efeitos do estradiol e progesterona sobre os neurotransmissores (serotonina e ácido gama-aminobutírico) apresentam-se como um dos possíveis mecanismos fisiopatológicos que precipitariam a ocorrência da tPM em mulheres mais sensíveis.
A fisiopatogenia da TPM ainda não foi totalmente elucidada. Fatores hereditários, endógenos e externos atuam nessa síndrome. As alterações hormonais desse período influenciam o desequilíbrio em neurotransmissores (como a serotonina) e outras substâncias (como as prostaglandinas). A evidência terapêutica de que fármacos inibidores da recaptação de serotonina e agentes bloqueadores da ovulação trazem benefício em parcela significativa dos casos reforça essa hipótese. Além disso, estudos neuroquímicos mostram a modulação exercida pelo estrogênio sobre o sistema serotoninérgico cerebral.
O tipo e a intensidade dos sintomas da TPM variam de mulher para outra e entre um ciclo e outro. Os sintomas duram de algumas horas a 10 dias ou mais e costumam terminar com o início da menstruação. Os sintomas podem se tornar mais graves durante estresse ou perimenopausa. Em mulheres na perimenopausa, os sintomas podem persistir até após a menstruação.
Os sintomas mais comuns são: Aumento do tamanho e da sensibilidade das mamas, dor e inchaço nas pernas e, às vezes, no corpo todo, ganho de peso, aumento do volume abdominal, mudanças de humor, depreciação da autoimagem, irritabilidade, ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de concentração, letargia, depressão e fadiga grave. A redenção hídrica causa edema, ganho transitório de peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer sensação de peso e pressão na região pélvica e dor lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se inicia.
Outros sintomas não específicos podem incluir: cefaleia, vertigem, parestesias das extremidades, síncope, palpitação, constipação intestinal, náuseas, vômitos e alterações do apetite. Também podem ocorrer acne e neurodermatite. Os distúrbios de pele existentes podem piorar, assim como os problemas respiratórios (p. ex., alergias, infecção) e otalmológicos (p. ex., distúrbios visuais, conjuntivites).
A intensidade e a qualidade dos sinais e sintomas encontrados são muito variáveis de mulher para mulher, e têm sido relatados desde a menarca até a menopausa. A maioria das mulheres busca ajuda para a TPM por volta dos 30 anos, após 10 anos ou mais convivendo com os sintomas.
Referência: Febrasgo; Ministério da Saúde 
Compreender e diferenciar climatério e menopausa
O climatério se caracteriza pelo declínio da função ovariana e da produção hormonal, encerrando a vida reprodutiva da mulher. É o período de transição do período fértil para o período não reprodutivo. A primeira fase do climatério ocorre a partir dos 40 anos, quando o ciclo menstrual reduz, embora o fluxo possa ser abundante. A segunda fase ocorre por volta dos 50 anos; nessa etapa, o ciclo fica mais longo, e o fluxo, bem menor. É nessa fase que as ondas de calor e a irritabilidade começam a surgir. Durante o climatério, a mulher também pode ganhar peso, por isso é importante manter hábitos saudáveis durante toda a vida para evitar ganhar muito peso nessa fase. Todas essas mudanças ocorrem por causa do estrógeno. A produção desse hormônio pelos óvulos é drasticamente reduzida durante a fase de transição. A ausência do estrógeno é a responsável pelas ondas de calor, alteração da libido e perda de massa óssea, aumentando o risco de osteoporose.
A menopausa é outra importante fase na vida de uma mulher. Ela marca o fim da menstruação e da ovulação, portanto já não é possível engravidar naturalmente. É definida como a interrupção permanente da menstruação, sendo reconhecida após 12 meses consecutivos de amenorreia. 
Descrever climatério: conceito, etiofisiologia, epidemiologia, diagnóstico, abordagem clínica (índice de kupperman)
O climatério é um período de transição, com duração variável e especial no ciclo biológico da mulher. Corresponde ao período de vida da mulher compreendido entre o final da fase reprodutiva até a senilidade. Em geral, varia dos 40 aos 65 anos. Observa-se diminuição da fertilidade e, progressivamente, declínio da produção de estradiol pelo ovário, embora mantenha certo equilíbrio hormonal pela maior produção de andrógenos e sua conversão periférica em estrogênio.
Etiofisiologia:
Embora envolva todo o eixo hipotálamo-hipófise-ovariano, a estrutura mais relevante nesse processo é o ovário. Nele ocorre progressivamente a diminuição dos folículos e os remanescentes tornam-se refratários às gonadotrofinas.
Ovários - A partir do quinto mês de desenvolvimento fetal, o ovário já possui semelhança do órgão ao nascimento, a partir desse período, inicia-se o processo de atresia folicular, continuando até a menopausa. Durante o climatério observa-se redução acentuada das células germinativas e unidades foliculares, condição que evolui para o desaparecimento completo dos folículos, determinando a esterilidade definitiva. Dessa forma, a camada cortical e os vasos ovarianos sofrem atrofia progressiva, ao passo que o estroma hipertrofia em resposta ao estímulo gonadotrófico.
A diminuição dos folículos ovarianos leva ao declínio progressivo dos estrógenos e da inibina. Por mecanismo de retroação, observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas FSH e LH, na tentativa de manter a foliculogênese. Estas, atuando sobre o estroma do ovário, fazem com que haja maior produção de androgênios (testosterona e androstenediona). Esses androgênios, juntamente com os produzidos pelas adrenais nos tecidos periféricos, através da aromatase são convertidos em estrona, principal hormônio da mulher no climatério. É no período do climatério que se verifica redução progressiva importante das dimensõesdos ovários devido sua redução da capacidade funcional. 
Hipotálamo e Hipófise – O envelhecimento do eixo hipotálamo-hipofisário acarreta alterações no metabolismo dopaminérgico e diminuição dos receptores estrogênicos. O processo de envelhecimento está associado a alterações dinâmicas hipotalâmicas e hipofisárias, que são independentes da secreção gonadal de hormônios. Desta forma, é sugerido que a exaustão dos folículos ovarianos possa ser acelerada por perda de sincronia dos sinais neurais.
Alterações Endócrinas - Insuficiência do corpo lúteo, que nas fases iniciais determina irregularidades menstruais, como espanio ou polimenorreia, evoluindo mais tardiamente para amenorréia por anovulação temporária ou definitiva. Essas mudanças decorrem não somente da falência ovariana, mas também de modificações do hipotálamo e da hipófise.
Com a evolução do climatério e a instalação da menopausa, ocorre redução até o quase total desaparecimento da progesterona, do estradiol e da inibina, decorrentes da falência folicular, redução das células secretoras e diminuição dos receptores de gonadotrofinas. Para compensar essas mudanças, há aumento da secreção de androstenediona (principal esteróide secretado pelo ovário na pós-menopausa) pelo estroma do ovário e pelas suprarrenais, que irá sofrer conversão periférica para estrogênios, principalmente estrona.
Mudanças funcionais importantes ocorrem também na unidade hipotálamo-hipofisária, com hiperfunção e hipertrofia evidente, e caracterizada pelo aumento dos níveis de gonadotrofinas. Observa-se elevação progressiva das gonadotrofinas, de início com predomínio de FSH, com valores 14 vezes maiores, e valores de LH três vezes maiores que no período pré-menopausa.
Epidemiologia:
· Observa-se aumento da expectativa de vida da mulher através dos séculos.
· Prevê-se aumento crescente nas próximas décadas de mulheres acima dos 50 anos, igualando-se em número às mulheres mais jovens.
· Mulheres que têm longas jornadas de trabalho e exercem atividades estressantes têm mais chances de entrar na menopausa mais cedo. 
· Mulheres nulíparas têm menopausa mais precocemente, enquanto o aumento da paridade correlaciona-se à menopausa mais tardia. 
· Mulheres tabagistas tem antecipação da menopausa, de modo que a idade da instalação da menopausa seja antecipada de 12 a 18 meses, fato explicado pela deficiência estrogênica causada diretamente pelo tabaco.
· Mulheres que vivem em países de altitudes maiores podem apresentar a menopausa em idade mais precoce.
· Nutrição deficiente e baixo peso levam à ocorrência precoce da idade da menopausa.
· Variação da idade da menopausa nos diferentes países: México – 44,3 anos; África do Sul – 46,7 anos; China – 48,9 anos; Arábia Saudita – 48,9 anos; Bélgica – 50,0 anos; Inglaterra – 50,7 anos; Estados Unidos – 51,4 anos e Holanda – 51,4 anos; Brasil – 48 anos.
Diagnóstico:
Eminentemente clínico, associando-se faixa etária da paciente, alterações menstruais e outros sintomas da deprivação hormonal. Na avaliação da intensidade da síndrome do climatério, é útil o emprego de índices baseados na sintomatologia. Os índices mais utilizados são o de Hauser e o de Kupperman.
Índice de Hauser: Para a obtenção, a paciente deve dar notas de 0 a 10 para cada um dos sintomas listados, sendo 0 = ausência do sintoma e 10 = sintoma muito exacerbado. Ao final, somam-se todas as notas e divide-se por 10. Considera-se o índice elevado quando acima de 7, a diminuição do índice ao longo do tratamento é um marcador de boa resposta terapêutica. 
	Sintoma
	Nota (0 a 10)
	Fenômenos vasomotores
	 
	Palpitação cardíaca
	 
	Insônia
	 
	Depressão
	 
	Irritabilidade
	 
	Queixas urinárias
	 
	Concentração e memória
	 
	Diminuição da libido
	 
	Secura vaginal
	 
	Queixas locomotoras
	 
Índice de Kupperman: Consiste em atribuir graus de intensidade aos sintomas listados, da seguinte forma: ausente (0), leve (1), moderado (2) e grave (3). Cada sintoma tem um coeficiente de importância, sendo 4 para sintomas vasomotores, 2 para insônia, parestesia e nervosismo e 1 para melancolia, vertigem, astenia, artralgia, cefaleia, palpitação e formigamento. Devem-se multiplicar os coeficientes de intensidade e importância de cada sintoma e somá-los posteriormente. Classificam-se os casos como:
· Leves: índice < 20;
· Moderados: índice entre 20 e 34
· Graves: índice > 34.
	Sintoma
	Intensidade x coeficiente de importância
	Parcial
	 
	Ausente
	Leve
	Moderado
	Grave
	 
	Sintomas vasomotores
	0
	4
	8
	12
	 
	Parestesia
	0
	2
	4
	6
	 
	Nervosismo
	0
	2
	4
	6
	 
	Insônia
	0
	2
	4
	6
	 
	Melancolia
	0
	1
	2
	3
	 
	Vertigem
	0
	1
	2
	3
	 
	Astenia
	0
	1
	2
	3
	 
	Artralgia
	0
	1
	2
	3
	 
	Cefaleia
	0
	1
	2
	3
	 
	Palpitação
	0
	1
	2
	3
	 
	Formigamento
	0
	1
	2
	3
	 
	TOTAL
	 
	 
	 
	 
	 
Abordagem Clínica:
No período do climatério ocorrem alterações na fisiologia da mulher, caracterizadas por alterações hormonais (diminuição dos níveis de estradiol, progesterona e aumento das gonadotrofinas hipofisárias); modificações funcionais (disfunções menstruais, sintomas vasomotores); modificações morfológicas (atrofia mamária e urogenital, alterações da pele e mucosas) e outras alterações em sistemas hormonodependentes, como o cardiovascular e os ossos. Essas mudanças repercutem na saúde geral da mulher, podendo alterar sua autoestima e qualidade de vida, e também na longevidade.
Manifestações menstruais — Diminuição do intervalo entre as menstruações pelo rápido amadurecimento dos folículos ou aumento dos intervalos pela persistência dos níveis de estrógeno e ausência de progesterona. Devido ao endométrio encontrar-se hiperplásico pelas alterações hormonais, as menstruações podem ser abundantes e com maior duração.
Manifestações neurogênicas — Ondas de calor (diminuição do nível de estrogênio), sudorese, calafrios, palpitações, cefaleia, tonturas, parestesia, insônia, perda de memoria e fadiga. 
Manifestações psicogênicas — Pode influir desfavoravelmente no estado emocional da mulher e interferir no relacionamento familiar, adaptação sexual e integração social. Alguns sintomas atribuídos são: diminuição da autoestima, irritabilidade, labilidade afetiva, sintomas depressivos, dificuldade de concentração e memória, dificuldades sexuais e insônia.
Manifestações no metabolismo ósseo — A queda de estrogênio faz diminuir a atividade dos osteoblastos e aumenta a atividade dos osteoclastos. Assim, não se forma osso e não há reabsorção; a matriz óssea se desfaz e libera cálcio (desmineralização); osteopenia e osteoporose (fragilidade esquelética; baixa massa óssea e qualidade óssea alterada).
Manifestações no metabolismo lipídico — Os esteróides sexuais podem influenciar o metabolismo lipídico e induzir alterações nas apolipoproteínas que constituem a parte proteica do sistema de transporte dos lipídeos. A apolipoproteína A e B mostram aumento significativo resultantes do decréscimo dos estrógenos sanguíneos. Antes da menopausa, os níveis de LDL são menores e os de HDL são maiores. Após a menopausa, os níveis de LDL aumentam enquanto os níveis de HDL diminuem. 
Manifestações urogenitais – O processo atrófico acompanha a redução estrogênica e pode ser verificado no epitélio e tecidos pélvicos de sustentação (bexiga, uretra, órgãos genitais), tornando a mucosa mais delgada, propiciando prolapsos genitais, além de sintomas vaginais (ressecamento, sangramento, dispareunia) e uretrais (disúria, frequência, urgência miccional).
Manifestações tegumentares - O hipoestrogenismo atua diminuindo a produção de colágeno pela alteração da polimerização dos mucopolissacarídeos. Na derme diminui a síntese de ácido hialurônico, diminuindo o conteúdo de água. O ressecamento da pele se dá pelo adelgaçamento da epiderme como pela diminuição da capacidade de renovação da camada córnea, dificultando a hidratação. Dada à redução no número de melanócitos, podem aparecer manchas hipocrômicas na pele ou formação de lentigos (sardas) e melanose (pigmento escuro) nas áreas expostas ao sol, devido à hiperplasiade melanócitos da junção dermoepidérmica.
Alterações sexuais — À medida que as mulheres evoluem para a menopausa, elas experimentam mudanças na função sexual que são multifatoriais e compreendem domínios biológicos, psicológicos e sociais. O aumento da idade e os sintomas climatéricos, principalmente os fogachos, são fatores associados à disfunção sexual. 
Alterações mamárias — Involução de todos os tecidos componentes da glândula, exceto o adiposo. As mamas tendem a apresentar aumento da gordura ficando mais pesadas, flácidas e pêndulas.
Referência: Manual de Orientação em Climatério, FEBRASGO, 2010
Compreender a sexualidade no climatério
É certo que a idade modifica significativamente o componente biológico do sexo, e a sexualidade sofre transformações, tanto no que diz respeito à intensidade, quanto à qualidade da resposta sexual. O funcionamento sexual da mulher durante os anos do climatério e da velhice é variável, dependendo de seu estado geral, de seu psiquismo e de suas condições socioculturais. Os primeiros sintomas do climatério ocorrem em decorrência das quedas dos níveis hormonais, provocando o início dos ciclos anovulatórios. 
O ciclo da resposta sexual há muito vem sendo estudado e é dividido em quatro fases: desejo, excitação, orgasmo e resolução ou regresso ao ponto inicial. A fase do desejo é caracterizada por uma série de reações em nível neuroquímico, mediada por neurotransmissores e hormônios, destacando-se entre os mais importantes, a testosterona e os estrogênios. Com a dos níveis hormônios durante o climatério, é comum observar uma queda da libido e das fantasias sexuais.
A fase da excitação, tem como evento máximo, em nível genital, a lubrificação, concomitante a um alongamento e alargamento do canal vaginal e à formação da plataforma orgásmica, eventos dependentes da ação do estrogênio. Com queda hormonal, haverá uma diminuição desses eventos, comprometendo a fase da excitação e a fase do orgasmo. Ocorre um déficit de lubrificação, levando à dispaurenia e a uma modificação no padrão da resposta orgásmica, além da diminuição da sensibilidade do clítoris devido à queda dos níveis da testosterona.
Durante o orgasmo, em condições normais, a mulher desencadeia contrações involuntárias de 0,8 segundos de duração, variando em número na dependência de estímulos desencadeadores. Essas contrações ocorrem na fase orgásmica, na plataforma orgásmica, área que anatomicamente se localiza no terço inferior da vagina. O déficit de estrogênio leva a uma atrofia vaginal que poderá gerar comprometimento dessa resposta.
A fase da resolução é o momento em que há o retorno às condições basais do organismo. Esse estágio poderá ser comprometido com o passar dos anos, visto que o corpo tem reações e restabelecimentos mais lentos, principalmente naqueles que não praticam atividades físicas.
Além dessas modificações em nível genital, no climatério ocorrem reações extragenitais, tais como: aumento das mamas por ingurgitamento da rede vascular, dificuldade de ereção e perda parcial da sensibilidade dos mamilos, diminuição do reflexo carpo pedal, alterações da pressão arterial e da sudorese, taquicardia e taquipneia, entre outras modificações.
Referência: Manual de Orientação em Climatério, FEBRASGO, 2010
Identificar os tratamentos não hormonais para o climatério
Tratamento não hormonal constitui um elenco de medidas não hormonais utilizadas como opção de tratamento para as diferentes manifestações clínicas da síndrome climatérica. 
Orientação Nutricional:
A tendência da mulher climatérica é de apresentar aumento de sua massa corpórea, decorrente das modificações endócrinas e metabólicas. Deve-se recomendar dieta hipocalórica, pobre em hidratos de carbono e gorduras animais que auxiliarão na manutenção do peso, controle dos níveis de colesterol, triglicérides e da glicemia. Assim, a alimentação deve ser rica em verduras, legumes, frutas, leite desnatado e seus derivados, evitando embutidos, frituras e carnes gordurosas. Outra medida saudável é a maior ingestão de cálcio para minimizar a perda óssea causada pelo hipoestrogenismo.
Atividade física:
Dieta saudável associada a atividade física regular conduzem à perda de peso, melhora da tolerância à glicose, redução do colesterol total, LDL, triglicérides e aumento do HDL, diminuindo a incidência da síndrome metabólica e doenças cardiovasculares, melhorando, sem dúvida, o condicionamento físico. Além disso, influenciam no controle da perda óssea, do bem-estar emocional e da boa autoestima, possibilitando melhor controle da imagem corporal, reduzindo muitas das insatisfações e frustrações nesse período. 
Na atividade física, algumas manobras de relaxamento parecem potencializar e reduzir sintomas climatéricos, principalmente os vasomotores, sudorese e parestesias. A prática da atividade física regular supervisionada, com controle de duração, frequência e intensidade contribui auxiliando no controle das morbidades cardiovasculares de mulheres climatéricas.
Terapia ocupacional e o controle do estresse:
As reuniões de mulheres climatéricas para a realização em conjunto de trabalhos que estimulem o raciocínio e a habilidade são bastante positivas para melhorar a autoestima das mesmas e auxiliar no autocontrole do estresse.
Acupuntura 
Algumas mulheres, principalmente orientais, expressam o desejo de utilizar a acupuntura para tratar seus problemas climatéricos. Sem dúvida, seu desejo deve ser respeitado, mas não há evidências conclusivas de benefícios.
Fitohormônios 
A fitoterapia tem tido grande adesão de adeptos que utilizam plantas in natura e medicamentos feitos a partir de plantas, acreditando em seus diferentes efeitos biológicos e terapêuticos. Em países como a Alemanha e o Brasil, existem diversos produtos registrados nas agências oficiais como medicamentos e com diferentes indicações terapêuticas, entre estas, os fitohormônios para tratar mulheres climatéricas. Esses produtos têm atividades biológicas semelhantes ao estrogênio, sendo compostos fenólicos com semelhanças estruturais e funcionais bastante similares aos estrogênios naturais e sintéticos, porém com potência muito menor.
As principais plantas utilizadas como fitohormônios na alimentação e em seu preparo como medicamentos ou suplementos alimentares para emprego em mulheres climatéricas são: soja, trevo vermelho, raiz da índia, yam mexicano, Vitex agnus castus, linhaça, dong quai, ginseng, alcaçuz e prímula.
O tratamento de sintomas climatéricos com fitohormônios tem sido utilizado por grande número de mulheres e prescrito com muita frequência. Contudo, os reais efeitos no controle das ondas de calor, na manutenção da massa óssea, os efeitos benéficos no colesterol e frações, entre outros, ainda necessitam de ensaios clínicos controlados, devido não haver evidências consistentes a respeito. 
Pelas razões expostas, a Sociedade Norte-Americana de Menopausa e a Sociedade Brasileira de Climatério não os recomendam como medicamentos. A paciente quando recebe uma prescrição de fitohormônios deve ser esclarecida dos prós e contras antes de iniciar seu uso.
Referência: Manual de Orientação em Climatério, FEBRASGO, 2010
Relacionar os efeitos do climatério e da terapia de reposição hormonal sobre o sistema nervoso central
Os estrogênios exercem profunda influência na arquitetura e organização neural e são essenciais para a manutenção das funções neuroendócrinas e comportamentais. Também desempenham importante função na manutenção da densa rede de fibras neurais que conectam as células nervosas, influenciam a atividade sináptica, as ações de diversos neurotransmissores, o metabolismo cerebral e o próprio processo oxidativo que ocorre em nível do sistema nervoso central (SNC). A marcante diminuição da produção estrogênica ovariana após a menopausa, por si só, não determina a deficiência estrogênica em nível cerebral. Os níveis estrogênicos no líquido cefalorraquidiano parecem não mudar substancialmente com a idade, mas ainda não está bem esclarecido se estes níveis seriam suficientes para as necessidadesdo SNC. Alguns esteróides são sintetizados no SNC pelas células gliais de modo independente das fontes periféricas. Os neuroesteróides (esteróides produzidos endogenamente no SNC) é um grupo que inclui a pregnenolona, a dehidroepiandrosterona e a progesterona. Diversas pesquisas demonstram que a terapia de reposição hormonal para mulheres na pós-menopausa apresenta efeitos positivos sobre o SNC, notadamente sobre suas funções cognitivas, afetivas, sobre as emoções e comportamento sexual e, inclusive, com reflexos em algumas doenças neurológicas.
Terapia de Reposição Hormonal (TRH) e o SNC:
A privação de estrogênios que ocorre após a menopausa determina o surgimento de vários distúrbios relacionados ao sistema límbico, tais como ansiedade, enxaqueca, mudanças do humor, depressão, diminuição das atividades motora e sexual e perda da memória. Surgem também mudanças relacionadas com o hipotálamo, como fogachos, hipertensão arterial e obesidade. Verificou-se que ministrar estrogênios após a menopausa diminui os escores de avaliação da intensidade da depressão e da ansiedade, e isso acontece porque os estrogênios aumentam a produção de serotonina e de GABA. Estudos clínicos sugerem que um grande número de desordens neurológicas pode sofrer influência do estado hormonal, tais como: Doença de Alzheimer, Enxaqueca, Epilepsia, Esclerose múltipla, Doença de Parkinson e Acidente vascular cerebral. 
Se o efeito do estrogênio sobre o cérebro adulto e sobre o comportamento envolve interações com fatores de crescimento neuronal (FCN) ou com sistemas relacionados com FCN não se sabe. Os níveis de FCN no hipocampo de mulheres decrescem significativamente com a idade quando comparados com o FCN do hipocampo de homens que permanece relativamente constante, sugerindo que os neurônios colinérgicos do tronco encefálico basal podem estar recebendo menos suporte trófico na mulher idosa do que no homem.
Estudos tem demonstrado que o uso de estrogênios conjugados equinos (EEC) é capaz de promover aumento dos prolongamentos neuronais nos neurônios corticais, resultando em aumento da capacidade de processar e armazenar informações. In vitro, baixas concentrações de EEC são tão efetivas quanto altas para a promoção do neurotrofismo de neurônios corticais. Este aspecto conduz os pesquisadores a acreditarem que é possível usar baixas concentrações dos EEC para promoverem o crescimento neuronal.
Tais substâncias exibem importantes efeitos sobre o SNC:
· Aumentam significativamente o crescimento de neurônios hipocampais;
· Aumentam significativamente as transmissões, e os sítios receptores dos neurônios;
· Diminuem os radicais livres, os quais são responsáveis pela destruição dos neurônios e protegem os neurônios corticais contra danos oxidativos;
· Protegem os neurônios do tronco encefálico basal e do hipocampo contra a toxicidade do glutamato.
Os estudos com o raloxifeno demonstraram dois importantes fatos: (1) não houve crescimento significativo dos neurônios corticais, nem sobre o número ou extensão de neurites; (2) não houve efeito significativo sobre o crescimento dos neurônios corticais quanto ao número e ao prolongamento de suas ramificações. Estes fatos sugerem que o raloxifeno parece não ser uma substância efetiva em nível do SNC.
A progesterona natural ou os progestagênios podem se opor aos efeitos exercidos pelos estrogênios no nível do cérebro, induzindo assim transtornos disfóricos em algumas mulheres. Além do mais, os progestagênios parecem exercer um efeito depressor sobre o SNC. Isto se deve, provavelmente, aos metabólitos ativos de progesterona, como a alopregnanolona. Não é possível proporcionar explicação completa dos efeitos negativos dos progestagênios sobre o estado de ânimo. No entanto, pode-se especular que os progestagênios podem exercer influência negativa sobre o estado de ânimo ao potencializar a atividade do monoamino oxidase (MAO) e a ação inibidora do GABA, assim como por diminuir a excitabilidade cerebral.
Estudos têm demonstrado que a administração de androgênios em mulheres com menopausa cirúrgica afeta positivamente a função sexual e a sensação de bem-estar da mulher. A reposição androgênica, todavia, é objeto de controvérsia devido a seus efeitos adversos sobre os níveis de lipídios circulantes, além dos efeitos secundários estéticos, apesar de serem pouco frequentes quando se administram doses baixas. O tratamento com androgênios continua sendo uma opção nas mulheres na pós-menopausa que padecem de diminuição do bem-estar geral, redução da libido e falta de energia, apesar da administração de doses adequadas de estrogênios e progestagênios. 
Os catecolestrogênios, formados no cérebro, exercem efeitos comportamentais, motivo pelo qual esses esteróides poderiam ter atividades psicotrópicas. O climatério está associado com sintomas depressivos, mas esses não formam uma entidade definida. A depressão poderia ser devida à desregulação dos sistemas cerebrais noradrenérgicos e serotoninérgicos. Os esteróides gonadais modificam a neurotransmissão nesses sistemas e poderiam influenciar a regulação do humor. A depressão no período climatérico deve ser tratada com antidepressivos, embora os sintomas depressivos associados com a deficiência estrogênica possam ser aliviados com estrogênios.
Funções Cognitivas:
O termo “cognição” se refere aos processos pelos qual a entrada sensorial é transformada, reduzida, elaborada, armazenada, recuperada e utilizada. Os principais domínios da ciência neural cognitiva são: a percepção, a ação, a emoção, a linguagem, a aprendizagem e a memória. Recentemente, tem-se verificado alguns efeitos benéficos da TRH sobre diversos aspectos das funções cognitivas.
Embora atualmente haja significativa literatura quanto ao efeito neuroprotetor dos estrogênios sobre as funções cognitivas de mulheres na pós-menopausa, observam-se inconsistências a respeito. A hipótese do período crítico para uso da TRH, tenta responder que a terapia estrogênica só protegeria alguns aspectos da cognição de mulheres quando iniciado logo após a menopausa. Embora não seja conhecido porque os estrogênios não protegem a cognição e que, até mesmo, podem causar danos quando administrados a mulheres com idade acima de 65 anos, é provável que os eventos que caracterizam o envelhecimento cerebral, como redução do volume do cérebro e das dimensões neuronais, alterações dos sistemas neurotransmissores e diminuição no número de projeções dendríticas formem um conjunto de fenômenos desfavoráveis que impedem os efeitos neuroprotetores dos estrogênios exógenos no cérebro. 
A menopausa natural não está associada com mudanças cognitivas significativas. Evidências obtidas através de ensaios clínicos limitados sugerem que a terapia estrogênica tenha pouco efeito sobre a cognição durante a meia-idade, mas sua pronta iniciação imediatamente depois da menopausa cirúrgica pode melhorar alguns aspectos da memória. 
Fluxo Sanguíneo e Atividade Cerebral:
O fluxo sanguíneo cerebral (FSC) é mais elevado nas mulheres do que nos homens até a idade de 50 a 60 anos, sugerindo que o estrogênio pode atuar na manutenção deste fluxo maior. Mulheres hipoestrogênicas apresentam diminuição do FSC e, durante os fogachos, há redução mais marcante deste parâmetro. Seis semanas de estrogênio terapia fizeram retornar o FSC aos padrões normais. A menopausa não só causa alterações na expressão neuronal de RE, mas também na produção local de estrogênio em várias áreas de cérebro, assim como na taxa de metabolismo neuronal. 
Equilíbrio:
Após a menopausa há uma deterioração da velocidade através da qual o cérebro processa as informações sensoriais. A estrogênio terapia pode retardar a diminuição desta função cerebral. Tal processo de envelhecimento cerebral afeta a habilidade individual de reagir ao ambiente de uma maneira intimamente relacionada ao tempo. O estrogênio pode exercer efeitos protetores contra fraturas através de seu impacto sobre o equilíbrio postural, assim como através de seus efeitos sobre os ossos.
Sono:
Outro evento na menopausaque é influenciado pela atividade do SNC é a descontinuidade do sono. Há aumento na incidência de insônia na pós-menopausa, havendo menor eficiência do sono na pós-menopausa. As mulheres na pós-menopausa apresentariam maior latência para o sono, dificuldade para manutenção do sono e, portanto, mais insônia (quando comparadas àquelas na pré-menopausa). O estrogênio apresenta a propriedade de reduzir o despertar relacionado com os fogachos noturnos. Pacientes em uso de TRH apresentaram melhora na arquitetura do sono, incluindo melhora no tempo do sono REM e na taxa de sono eficiente, com as pacientes referindo melhor repouso. 
Referência: Manual de Orientação em Climatério, FEBRASGO, 2010
Entender a importância do estilo de vida saudável sobre o climatério
Mulheres no climatério experimentam muitos sintomas e mudanças corporais, alguns relacionados às alterações hormonais próprias da menopausa, outros resultam de fatores relacionados ao estilo de vida ou são devidos ainda ao processo natural de envelhecimento.
Exercícios e nutrição têm importante papel na prevenção e tratamento de vários problemas associados à menopausa e envelhecimento, tais como doenças cardiovasculares, câncer, obesidade, fraqueza muscular, osteoporose e depressão.
O exercício físico é fundamental para melhorar a qualidade de vida e colaborar na aceleração da atividade metabólica do organismo das mulheres na pré e pós-menopausa. A associação de uma dieta balanceada é benéfica, devendo ser sempre recomendada.
A taxa metabólica basal está relacionada às funções do corpo, tais como respiração, digestão, frequência cardíaca e função cerebral, e sofre influência direta da idade, do sexo, do peso e do tipo de exercício físico. Essa taxa aumenta com a quantidade de tecido muscular e diminui com a idade. O envelhecimento leva ao ganho ponderal, em virtude da redução do metabolismo, causando um aumento de cerca de 250g/ano na massa corpórea. No climatério, o ganho ponderal chega a 0,8 kg/ano; entretanto, após a menopausa, pode haver um aumento de 20% na gordura corporal. A atividade física aumenta a taxa metabólica basal, favorecendo a queima de calorias. 
Benefícios da atividade física associada a uma dieta e boa qualidade de vida:
· Diminuição das manifestações dos sintomas climetéricos, tais como a melhora do humor e alívio das ondas de calor
· Melhora da imagem corporal da mulher, aumentando sua autoestima e disponibilidade
· Prevenção de doenças cardiovasculares
· Prevenção de diabetes mellitus
· Prevenção da perda de massa óssea (osteoporose)
· Estado psicológico: leva a sensação de bem-estar, melhora autoestima e diminui a ansiedade, tensão e depressão
· Proteção contra o câncer, ganho de peso, sobrepeso e obesidade
Referência: Manual de Orientação em Climatério, FEBRASGO, 2010
Descrever perimenopausa: conceitos, fisiologia, quadro clínico e tratamento
A perimenopausa é conceituada como o período que abrange a fase de transição menopausal e o primeiro ano após a última menstruação. O período de transição menopausal é dividido em duas fases: a inicial, caracterizada por ciclos que variam em duração, mais do que sete dias, quando comparados com o padrão individual e a tardia, em que pelo menos dois ciclos estão alterados, com pelo menos um período de amenorréia excedendo a sessenta dias.
A idade do início da transição menopausal é estimada entre 44-48 anos, com uma variação entre 31-54 anos. A idade em que habitualmente ocorre a última menstruação, situa-se entre 48 e 52 anos, com uma variação de 35-58 anos. 
Fisiopatologia:
O número de oócitos presentes nos ovários no momento do nascimento é fator determinante da idade da menopausa. A morfologia ovariana sofre alterações. Ao redor dos 40 anos, os ovários começam a diminuir de volume, sendo que esta taxa se desacelera durante a perimenopausa e termina 5 a 10 anos após a menopausa. Esta diminuição é mais evidente no córtex ovariano, como consequência da acentuada redução no número de folículos em crescimento ou em maturação. Já o componente estromal sofre ampliação devido, principalmente, à transformação das células tecais dos folículos atrésicos em células estromais, cuja proliferação é estimulada pelos altos níveis de gonadotrofinas. O tecido de suporte sofre uma esclerose arteriolar obliterativa, que, juntamente com a fibrose cortical, contribui para a diminuição dos ovários.
Os folículos atrésicos possuem menor número de receptores para as gonadotrofinas, culminando com uma produção insuficiente de estradiol, incapaz de induzir o pico ovulatório de LH. Os níveis baixos de estradiol promovem aumento dos níveis de FSH, por mecanismo de feedback negativo, o que acelera a depleção folicular. Se a ovulação ocorre, o corpo lúteo formado é geralmente insuficiente, ocasionando ciclos irregulares, com fase lútea encurtada.
Detecta-se, inicialmente, um aumento no nível de FSH e uma diminuição dos níveis de inibina B na fase folicular precoce (primeiros 05 dias da menstruação), com ciclos ainda regulares. Nesta fase, o hiperestímulo folicular eleva temporariamente os níveis de estrogênio, acarretando uma ovulação mais precoce e ciclos mais curtos. Mais tardiamente, os níveis de estradiol diminuem de forma persistente; os de inibina A também diminuem; os de inibina B permanecem baixos e os de FSH, marcadamente altos, ocasionando sangramento uterino disfuncional, ovulação errática, ciclos polimenorréicos seguidos de oligomenorréicos, e, posteriormente, amenorréia a qual, se durar mais de 01 ano, considera-se instalada a menopausa. 
Quadro Clínico:
Embora o início, a duração e os sintomas da perimenopausa variem muito entre as mulheres, os sinais e sintomas mais comuns que sinalizam o declínio da função ovariana são:
· Irregularidade menstrual – mudanças no padrão menstrual, na duração do ciclo, no volume do fluxo menstrual e na sintomatologia pré-menstrual 
· Sintomas vasomotores – fogachos (ondas de calor) que se iniciam na parte superior do tronco ou pescoço e sobem em direção à face e a cabeça; suores noturnos; maior risco para desenvolvimento de insônia e depressão; transtornos respiratórios durante o sono
· Alterações de humor e cognição – desanimo, irritação e cansaço; distúrbios de humor; cognição, com destaque para a perda de memória e concentração, pode estar comprometida
· Alterações urogenitais – incontinência urinária, disúria, urgência, nocturia e polaciúria (atrofia da uretra); pode haver queixas de irritação, prurido vulvar, dispareunia e redução da lubrificação vaginal
· Outros sintomas – palpitações, cefaleia, obstipação intestinal, mastalgia, ganho de peso, mudanças na pele (perda de colágeno; mais delgada e menos elástica)
· Aumento do risco de doenças crônicas – osteoporose, dislipidemias, diabetes, hipertensão arterial, hipotireoidismo.
Tratamento:
O objetivo principal é otimizar a saúde e o bem estar, durante e após esta fase de transição. O tratamento deve ser individualizado, na dependência dos sintomas, do estado de saúde geral da mulher e das preferências pessoais. 
Orientações quanto a mudanças no estilo de vida são importantes, pois hábitos saudáveis podem reduzir a incidência de doenças crônicas, não só neste período da vida, mas também nos anos que se seguem. Um estilo de vida saudável inclui: alimentação equilibrada, pobre em gordura e rica em grãos e cálcio, exercícios físicos regulares e abandono do hábito de fumar.
A terapia hormonal (TH) nesta fase, uma vez indicada, objetiva o alívio dos sintomas vasomotores, urogenitais e prevenção de osteoporose. Preconiza-se a menor dose efetiva, pelo tempo que for necessário, enquanto os benefícios compensarem os potenciais riscos.
A mulher na perimenopausa pode se enquadrar em uma das seguintes categorias: as que apresentam uma produção adequada de estrogênio com deficiência de progesterona e se beneficiam da reposição de progesterona isolada, na segunda fase do ciclo, e as apresentam deficiência de estrogênio e progesterona e se beneficiam dos esquemas combinados sequencias ou contínuos.
Referência: Manual de Orientaçãoem Climatério, FEBRASGO, 2010
Compreender a fisiopatologia da endometriose
Endometriose é definida como a presença de glândulas endometriais e estroma fora da cavidade uterina em um meio caracterizado por dependência estrogênica e inflamação. 
Um conjunto de fatores de risco está associado à endometriose, como menarca precoce, menopausa tardia, nuliparidade, infertilidade, quantidade de fluxos menstruais, uso de anticoncepcional para tratamento de dismenorreia, história familiar de endometriose (primeiro grau) e intensidade de dor pélvica estão também associados com endometriose e endometriose profunda.
Ainda que a patogênese da endometriose permaneça um enigma, várias teorias têm sido propostas; no entanto, nenhuma é definitiva ou totalmente provada. Atualmente, a teoria mais amplamente aceita é a teoria da menstruação retrógrada proposta por Sampson. Essa teoria propõe que tecido endometrial viável seja disseminado na cavidade peritoneal pelas tubas uterinas durante a menstruação e, subsequentemente, implantado no peritônio ou nos órgãos pélvicos.
Apesar de apenas 10% das pacientes serem diagnosticadas com endometriose, a menstruação retrógrada ocorre em 76 a 90% das mulheres. O aumento do fluxo menstrual na cavidade peritoneal pode predispor as mulheres à endometriose. No entanto, mulheres com a doença apresentam diferenças genéticas, imunológicas e/ou bioquímicas fundamentais que contribuem para que o tecido endometrial permaneça viável e seja implantado na cavidade peritoneal.
Outros autores descrevem a teoria da metaplasia celômica, que pressupõe que a endometriose seja originada da metaplasia de células do peritônio parietal e visceral devido a estímulos hormonais, ambientais ou infecciosos. Como o peritônio e o endométrio possuem a mesma origem embrionária – o epitélio celômico –, é possível que esses estímulos provoquem a transformação do peritônio em tipos celulares endoteliais. A teoria dos restos embriônicos descreve que as lesões de endometriose são derivadas de células remanescentes da migração dos ductos de Müller durante o desenvolvimento embrionário devido a estímulos estrogênicos específicos que possuem papel crucial na patogênese da endometriose.
Mais recentemente, a teoria das células-tronco tem ganhado atenção. Nesse caso, células-tronco totipotentes endometriais da camada basal do endométrio seriam transportadas via menstruação retrógrada, disseminação vascular ou linfática na cavidade endometrial para desenvolver lesões endometrióticas.
Na cavidade peritoneal, o tecido endometrial deve sobreviver às defesas do organismo, aderir à superfície e, subsequentemente, invadir e modificar o peritônio para estabelecer o foco endometriótico. O endométrio eutópico de pacientes com endometriose, assim como o foco endometriótico, apresentam maior capacidade proliferativa, resistência à resposta imunológica celular, maior atividade da aromatase (levando ao aumento nas concentrações locais de estrogênio) e resistência à ação da progesterona. A lesão endometriótica expressa a aromatase P450 de forma anormal, produzindo aumento da ação do estradiol em nível local. Além do aumento da ação local do estradiol, a resistência à progesterona contribui para a patogênese da endometriose. Essa alteração da relação local entre estradiol e progesterona propiciará a angiogênese e a vasculogênese da endometriose, e, associada a uma disfunção imune, permitirá que o foco seja implantado e mantenha-se viável e ativo.
Referência: Rotinas em Ginecologia, Fernando Freitas. Porto Alegre: Artmed, 2017.
Gabriella Carneiro