SP2 - SAUDE DA MULHER (CICLO MENSTRUAL, CLIMATÉRIO, TERAPIA DE REPOSIÇÃO HORMONAL)

Prévia do material em texto

1. ENTENDER O CICLO MENSTRUAL A PARTIR DA 
MENARCA (ENTENDER TODO O EIXO HHG FEMININO), 
DESCREVENDO AS ALTERAÇÕES FISIOLÓGICAS DA 
TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL E DA PÓS-MENSTRUAL 
(MODIFICAÇÕES HORMONAIS E DE HUMOR) 
 
 O CICLO MENSTRUAL A PARTIR DA MENARCA. 
(ENTENDENDO O EIXO HHG FEMININO). 
Menarca é o nome dado à primeira menstruação da 
mulher e é uma das últimas fases da puberdade. O 
primeiro ciclo tende a acontecer entre os 10 e 15 anos, 
podendo variar conforme o estilo de vida, histórico de 
menstruação das mulheres da família, hábitos 
alimentares, alterações hormonais, entre outros 
fatores. A primeira menstruação também se relaciona 
com outros aspectos do desenvolvimento das meninas, 
como a idade óssea - ou seja, o nível de maturação dos 
ossos - a velocidade de crescimento e de ganho de 
peso. 
A menarca costuma ser associada à feminilidade e à 
fertilidade, por isso, o início da menstruação, em 
algumas culturas, é cercado por tabus e significados 
que impactam na vida das mulheres. Isso porque, a 
partir da primeira menstruação, outros processos 
fisiológicos acontecem e levam ao início da maturação 
sexual da mulher. Entre eles estão o aparecimento das 
mamas (telarca), surgimento de pelos (pubarca), 
desenvolvimento do aparelho genital e, por fim, o 
começo da ovulação, que define a capacidade 
reprodutiva feminina. 
A duração do ciclo reprodutivo feminino normalmente 
varia de 24 a 36 dias. Para essa discussão, assume-se 
uma duração de 28 dias e divide-se o ciclo em quatro 
fases: a fase menstrual, a fase pré-ovulatória, a 
ovulação e a fase pós-ovulatória. 
 
FASE MENSTRUAL 
A fase menstrual, também chamada de menstruação, 
perdura aproximadamente os 5 primeiros dias do ciclo. 
(Por convenção, o primeiro dia da menstruação é o dia 
1 de um novo ciclo.) 
EVENTOS NOS OVÁRIOS. Sob influência do FSH, vários 
folículos primordiais se desenvolvem em folículos 
primários e, então, em folículos secundários. Este 
processo de desenvolvimento pode levar vários meses 
para ocorrer. Portanto, um folículo que começa a se 
desenvolver no início de um dado ciclo menstrual pode 
não alcançar a maturidade e ovular até vários ciclos 
menstruais mais tarde. 
EVENTOS NO ÚTERO. O fluxo menstrual do útero 
consiste em 50 a 150 mℓ de sangue, líquido tecidual, 
muco e células epiteliais do endométrio descamado. 
Esta eliminação ocorre porque os níveis decrescentes 
de progesterona e estrogênios estimulam a liberação 
de prostaglandinas que fazem com que as arteríolas 
espirais do útero se contraiam. Como resultado, as 
células que elas irrigam são privadas de oxigênio e 
começam a morrer. Por fim, todo o estrato funcional 
descama. Nesta altura, o endométrio está muito fino, 
com cerca de 2 a 5 mm, porque apenas o estrato basal 
permanece. O fluxo menstrual passa da cavidade 
uterina pelo colo do útero e vagina até o meio externo. 
 
FASE PRÉ-OVULATÓRIA 
A fase pré-ovulatória é o período entre o fim da 
menstruação e a ovulação. A fase pré-ovulatória do 
ciclo tem comprimento mais variável do que as outras 
fases e representa a maior parte das diferenças na 
duração do ciclo. Tem a duração de 6 a 13 dias em um 
ciclo de 28 dias. 
EVENTOS NOS OVÁRIOS. Alguns dos folículos 
secundários nos ovários começam a secretar 
estrogênios e inibina. Por volta do dia 6, um folículo 
secundário único em um dos dois ovários superou 
todos os outros para se tornar o folículo dominante. Os 
estrogênios e a inibina secretados pelo folículo 
dominante diminuem a secreção de FSH, o que faz com 
que os outros folículos menos bem desenvolvidos 
parem de crescer e sofram atresia (estreitamento do 
canal vaginal). Os gêmeos ou trigêmeos fraternos (não 
idênticos) ocorrem quando dois ou três folículos 
secundários se tornam codominantes e mais tarde são 
ovulados e fertilizados aproximadamente ao mesmo 
tempo. 
Normalmente, um folículo secundário dominante 
único passa a ser o folículo maduro, que continua 
aumentando até que tenha mais de 20 mm de 
diâmetro e esteja pronto para a ovulação. Este folículo 
forma uma protuberância em forma de vesícula 
decorrente da tumefação do antro na superfície do 
ovário. Durante o processo de maturação final, o 
SP2 “Calado estou errado... Se falo, dá briga!” 
folículo maduro continua aumentando a sua produção 
de estrogênios. 
 
Figura 28.24 Ciclo reprodutivo feminino. A duração do 
ciclo reprodutivo feminino normalmente vai de 24 a 36 
dias; a fase préovulatória é mais variável em 
comprimento do que as outras fases. A. Os eventos dos 
ciclos ovariano e uterino e a liberação de hormônios da 
adenohipófise estão correlacionados com a sequência 
de quatro fases do ciclo. No ciclo mostrado, a 
fertilização e a implantação não ocorreram. B. 
Concentrações relativas de hormônios da adeno-
hipófise (FSH e LH) e hormônios ovarianos (estrogênios 
e progesterona) durante as fases de um ciclo 
reprodutivo feminino normal. 
Em relação ao ciclo ovariano, as fases menstrual e pré-
ovulatória em conjunto são chamadas de fase folicular, 
porque os folículos ovarianos estão em crescimento e 
desenvolvimento. 
EVENTOS NO ÚTERO. Os estrogênios liberados para o 
sangue pelos folículos ovarianos em crescimento 
estimulam o reparo do endométrio; as células do 
estrato basal sofrem mitose e produzem um novo 
estrato funcional. Conforme o endométrio se espessa, 
desenvolvem-se glândulas uterinas retas e curtas, e as 
arteríolas se espiralam e alongam à medida que 
penetram no estrato funcional. A espessura do 
endométrio aproximadamente dobra, alcançando 
cerca de 4 a 10 mm. Em relação ao ciclo uterino, a fase 
préovulatória também é denominada fase 
proliferativa, porque o endométrio está proliferando. 
 
OVULAÇÃO 
A ovulação, a ruptura do folículo maduro e a liberação 
do oócito secundário para o interior da cavidade 
pélvica, geralmente ocorre no 14º dia em um ciclo de 
28 dias. Durante a ovulação, o oócito secundário 
permanece cercado por sua zona pelúcida e coroa 
radiada. 
Os níveis elevados de estrogênios durante a última 
parte da fase préovulatória exercem um efeito de 
feedback positivo sobre as células que secretam LH e 
hormônio liberador de gonadotropina (GnRH) e 
induzem à ovulação, como se segue: 
 Uma alta concentração de estrogênios estimula 
a liberação mais frequente de GnRH pelo 
hipotálamo. Também estimula diretamente os 
gonadotropos na adenohipófise a secretar LH. 
 O GnRH promove a liberação adicional de FSH e 
LH pela adenohipófise. 
 O LH provoca a ruptura do folículo maduro e a 
expulsão de um oócito secundário 
aproximadamente 9h após o pico de LH. O 
oócito ovulado e suas células da coroa radiada 
geralmente são deslocados para a tuba uterina. 
De tempos em tempos, um oócito é perdido na 
cavidade pélvica, onde depois se desintegra. O 
pequeno volume de sangue que, às vezes, extravasa 
para a cavidade pélvica do folículo rompido pode 
causar dor, conhecida como dor intermenstrual, no 
momento da ovulação. 
Um teste de venda livre que detecta um aumento no 
nível de LH pode ser usado para predizer a ovulação 
com 1 dia de antecedência. 
 
FASE PÓS-OVULATÓRIA 
A fase pós-ovulatória do ciclo reprodutivo feminino é o 
período entre a ovulação e o início da menstruação 
seguinte. Em duração, é a parte mais constante do ciclo 
reprodutivo feminino. Tem a duração de 14 dias em um 
ciclo de 28 dias, do 15º ao 28º dias. 
EVENTOS NO OVÁRIO. Depois da ovulação, o folículo 
maduro colapsa, e a membrana basal entre as células 
granulosas e a teca interna se rompe. Uma vez que um 
coágulo se forma pelo pequeno sangramento do 
folículo rompido, o folículo se torna o corpo rubro. As 
células da teca interna se misturam com as células 
granulosas conforme todas estas células se 
transformam nas células do corpo lúteo sob a 
influência do LH. Estimulado pelo LH, o corpo lúteo 
secreta progesterona, estrogênios,relaxina e inibina. 
As células lúteas também absorvem o coágulo de 
sangue. Em relação ao ciclo ovariano, esta fase é 
chamada de fase lútea. 
 
Os eventos posteriores em um ovário que ovulou um 
oócito dependem se o óvulo foi fertilizado. Se o óvulo 
não foi fertilizado, o corpo lúteo tem uma vida útil de 
apenas 2 semanas. Em seguida, a sua atividade 
secretora declina, e ele se degenera em um corpo 
albicante. À medida que os níveis de progesterona, 
estrogênios e inibina diminuem, a liberação de GnRH, 
FSH e LH aumenta, em decorrência da perda da 
supressão por feedback negativo pelos hormônios 
ovarianos. O crescimento folicular é retomado e 
começa um novo ciclo ovariano. 
Se o oócito secundário for fertilizado e começar a se 
dividir, o corpo lúteo persiste além de sua duração 
normal de 2 semanas. Ele é “resgatado” da 
degeneração pela gonadotropina coriônica humana 
(hCG). Este hormônio é produzido pelo cório do 
embrião, começando aproximadamente 8 dias após a 
fertilização. Como o LH, o hCG estimula a atividade 
secretora do corpo lúteo. A determinação de hCG no 
sangue ou na urina materna é um indicador de gravidez 
e é o hormônio detectado pelos testes de gravidez de 
venda livre. 
EVENTOS NO ÚTERO. A progesterona e os estrogênios 
produzidos pelo corpo lúteo promovem o crescimento 
e enrolamento das glândulas uterinas, a vascularização 
do endométrio superficial e o espessamento do 
endométrio até 12 a 18 mm. Em decorrência da 
atividade secretora das glândulas uterinas, que 
começam a secretar glicogênio, este período é 
denominado fase secretora do ciclo uterino. Estas 
alterações preparatórias alcançam seu pico 
aproximadamente 1 semana após a ovulação, no 
momento em que um óvulo fertilizado pode chegar ao 
útero. Se a fertilização não ocorrer, os níveis de 
progesterona e estrogênios declinam, em decorrência 
da degeneração do corpo lúteo. A interrupção na 
progesterona e nos estrogênios provoca a 
menstruação. 
MANUAL MSD RESUMO 
O ciclo menstrual tem três fases: 
 Folicular (antes da liberação do óvulo) 
 Ovulatória (liberação do óvulo) 
 Lútea (depois da liberação do óvulo) 
O ciclo menstrual começa com sangramento menstrual 
(menstruação), que marca o primeiro dia da fase 
folicular. 
No início da fase folicular, a concentração 
de estrogênio e de progesterona está baixa. Assim, as 
camadas superiores do revestimento uterino 
(endométrio) espesso se rompem e derramam, dando 
início ao sangramento menstrual. Nesse período, a 
concentração do hormônio folículo-estimulante 
aumenta levemente, estimulando o desenvolvimento 
de vários folículos nos ovários. Cada folículo contém 
um óvulo. Posteriormente durante esta fase, conforme 
a concentração do hormônio folículo-estimulante 
diminui, somente um folículo continua a se 
desenvolver. Este folículo produz estrogênio. 
A fase ovulatória começa com um surto na 
concentração do hormônio luteinizante e do hormônio 
folículo-estimulante. O hormônio luteinizante estimula 
a liberação do óvulo (ovulação), o que normalmente 
ocorre de 16 a 32 horas após o início do surto. A 
concentração de estrogênio diminui durante o surto e 
a concentração de progesterona começa a aumentar. 
Durante a fase lútea, ocorre uma redução na 
concentração do hormônio luteinizante e do hormônio 
folículo-estimulante. O folículo rompido se fecha após 
a liberação do óvulo e forma um corpo lúteo, que 
produz progesterona. Durante a maior parte dessa 
fase, a concentração de estrogênio é alta. 
A progesterona e o estrogênio fazem com que o 
revestimento do útero fique ainda mais espesso, para 
se preparar para uma possível fecundação. 
Se o óvulo não for fecundado, o corpo lúteo se 
degenera e já não produz mais progesterona, a 
concentração de estrogênio diminui, as camadas 
superiores do revestimento se rompem e são 
derramadas e ocorre o sangramento menstrual (o 
início de um novo ciclo menstrual). 
Se o óvulo for fecundado, o corpo lúteo continua a 
funcionar durante o início da gestação. Ele ajuda a 
manter a gravidez. 
 EIXO HIPOTÁLAMO-HIPÓFISE-OVARIANO (HHO) 
O eixo HHO é regulado por alguns hormônios 
essenciais para que ocorram o recrutamento, o 
desenvolvimento e a seleção dos folículos ovarianos, 
que culminam na extrusão de um óvulo maduro e 
saudável, e na a produção de hormônios esteroides 
sexuais femininos. 
A partir de comandos do córtex cerebral, o hipotálamo 
libera o hormônio secretor de gonadotrofinas (GnRH), 
de maneira pulsátil. A pulsatilidade da secreção do 
GnRH é consequência da sua interação coordenada a 
outros neurormônios, gonadotropinas hipofisárias e 
esteroides gonadais, e regida por efeitos de 
retroalimentação que envolvem neurotransmissores 
excitatórios (glutamato, neuropeptídeo Y e 
norepinefrina) e inibitórios (endorfinas e dopamina). 
Também atuam nessa regulação fatores ambientais, 
tais como estresse, exercícios físicos e desnutrição, que 
podem atuar como inibidores. Além disso, o ambiente 
hormonal mais estrogênico ou progestagênico, 
dependendo da secreção ovariana, leva a alteração na 
amplitude e frequência desses pulsos, sendo, portanto, 
o comando central e periférico. 
Os hormônios hipotalâmicos atingem a hipófise 
trazidos pelo sistema porta-hipofisário, uma trama 
vascular que descende pela haste hipofisária e 
comunica esses dois compartimentos. A hipófise, 
então, em resposta à secreção de GnRH, produz duas 
gonadotrofinas: hormônio folículo-estimulante – FSH e 
hormônio luteinizante – LH. O primeiro, FSH, como o 
próprio nome diz, tem por função estimular o 
recrutamento e o crescimento dos folículos ovarianos 
e a seleção para dominância até que o óvulo esteja 
maduro para ser fecundado; o segundo, LH, tem como 
finalidade produzir a luteinização das células somáticas 
foliculares (teca e granulosa), completar a maturação 
do óvulo e promover a ovulação. A secreção de 
gonadotrofinas pela hipófise em resposta aos pulsos de 
GnRH também sofre retrocontrole pelos esteroides 
ovarianos. O estradiol ovariano tem basicamente um 
papel estimulador na síntese e armazenamento das 
gonadotrofinas, sendo seu papel liberador bastante 
acanhado. Ao contrário, a progesterona tem papel 
ativo na liberação das gonadotrofinas pela hipófise 
previamente sensibilizada pela ação dos estrogênios. 
 
Finalmente, o ovário, em resposta aos comandos 
hipotálamohipofisários, produz os esteroides sexuais, 
sendo eles os estrogênios e a progesterona. 
Os esteroides sexuais são produzidos a partir da 
molécula de colesterol obtida na dieta ou pela 
molécula endógena, produzida principalmente no 
fígado. O colesterol circulante é captado no órgão onde 
a esteroidogênese ocorrerá (gônadas, adrenal, fígado, 
tecido adiposo, entre outros) e convertido inicialmente 
em progesterona. A cascata da esteroidogênese 
envolve inúmeras enzimas, porém, de maneira 
simplificada, caracteriza-se pela perda de carbonos 
agregados ao anel ciclopentanoperidrofenantreno, e 
leva o colesterol à conversão a progesterona (com 21 
carbonos), a androgênio (com 19 carbonos) e, por fim, 
a estrogênio (com 18 carbonos). 
A produção de esteroides sexuais pelo ovário envolve 
as populações de células da granulosa e da teca, por 
meio do “mecanismo das duas células”, o qual será 
discutido mais em seguida, neste capítulo. Importa 
aqui comentar que, para que haja síntese de qualquer 
esteroide, é necessário que a célula tenha acesso ao 
colesterol plasmático ou a algum hormônio precursor 
àquele que será sintetizado. 
 
 TENSÃO PRÉ-MENSTRUAL, SUAS CAUSAS E 
TRATAMENTO. 
A síndrome pré-menstrual caracteriza-se por 
irritabilidade, ansiedade, labilidade emocional, 
depressão, edema, mastalgia e cefaleia que ocorrem 7 
a 10 dias antes e geralmente terminam poucas horas 
após o início da menstruação. O diagnóstico é clínico, 
baseado nos registros diários da paciente. O 
tratamento ésintomático com dieta, fármacos e 
orientações. 
A causa primária da TPM não está clara. Possíveis 
causas ou fatores que contribuem incluem: 
 Múltiplos fatores endócrinos [p. ex., 
hipoglicemia, outras alterações no metabolismo 
de carboidratos, hiperprolactinemia, flutuações 
nos níveis circulantes de estrogênio e 
progesterona, respostas anormais ao estrogênio 
e progesterona, excesso de aldosterona ou 
hormônio antidiurético (ADH)] 
 Predisposição genética 
 Deficiência de serotonina 
 
Sinais e sintomas 
O tipo e a intensidade dos sintomas da TPM variam de 
mulher para outra e entre um ciclo e outro. Os 
sintomas duram de algumas horas a 10 dias ou mais e 
costumam terminar com o início da menstruação. Os 
sintomas podem se tornar mais graves durante 
estresse ou perimenopausa. Em mulheres na 
perimenopausa, os sintomas podem persistir até após 
a menstruação. 
Os sintomas mais comuns são irritabilidade, 
ansiedade, agitação, raiva, insônia, dificuldade de 
concentração, letargia, depressão e fadiga grave. A 
redenção hídrica causa edema, ganho transitório de 
peso e mamas túrgidas e doloridas. Podem ocorrer 
sensação de peso e pressão na região pélvica e dor 
lombar. Algumas mulheres, principalmente as mais 
jovens, têm dismenorreia quando a menstruação se 
inicia. 
Outros sintomas não específicos podem incluir 
cefaleia, vertigem, parestesias das extremidades, 
síncope, palpitação, constipação intestinal, náuseas, 
vômitos e alterações do apetite. Também podem 
ocorrer acne e neurodermatite. Os distúrbios de pele 
existentes podem piorar, assim como os problemas 
respiratórios (p. ex., alergias, infecção) e 
oftalmológicos (p. ex., distúrbios visuais, conjuntivites). 
Possivelmente deficiências de magnésio e cálcio. 
O estrogênio e a progesterona, assim como o excesso 
de aldosterona ou ADH, podem causar retenção hídrica 
transitória. 
Considera-se que a deficiência de serotonina contribua 
porque as mulheres que são mais afetadas pela TPM 
têm níveis mais baixos de serotonina e porque os 
inibidores seletivos de recaptação de serotonina 
(ISRSs) que aumentam a serotonina, às vezes, aliviam 
os sintomas da TPM. 
 
Tratamento 
 Medidas gerais 
 Inibidores seletivos de recaptação de 
serotonina (ISRSs) ou manipulação hormonal 
TPM pode ser difícil de tratar. Não existe um único 
tratamento com eficácia comprovada para todas as 
mulheres, e poucas mulheres têm alívio completo com 
um único tipo de tratamento. O tratamento pode, 
portanto, requerer tentativa e erro, bem como 
paciência. 
Medidas gerais 
O tratamento da TPM é sintomático, começando com 
repouso e sono adequados, exercício físico regular e 
atividades relaxantes. Exercícios regulares podem 
ajudar a aliviar a distensão abdominal, bem como a 
irritabilidade, a ansiedade e a insônia. Yoga ajuda 
algumas mulheres. 
Alterações na dieta— aumentar o consumo de 
proteínas, diminuir o consumo de açúcar, ingerir 
carboidratos complexos e fazer refeições menores com 
mais frequência—podem ajudar, assim como 
aconselhamento, evitando atividades estressantes, 
treinamento de relaxamento, terapia leve, ajustes no 
sono e terapia cognitivo-comportamental. Outras 
estratégias possíveis incluem evitar certos alimentos e 
bebidas (p. ex., cola, café, cachorro-quente, batata 
frita, produtos enlatados) e ingerir mais de outros (p. 
ex., frutas, legumes, leite, alimentos com muitas fibras, 
carnes de baixo teor de gordura, alimentos com alto 
teor de cálcio e vitamina D). 
Alguns suplementos dietéticos são moderadamente 
eficazes para reduzir os sintomas; incluem extrato de 
agnocasto, vitamina B6 e vitamina E. 
A terapia cognitivo-comportamental pode ajudar se as 
questões de humor são uma grande preocupação, 
inclusive em mulheres com TDPM. 
Fármacos 
Anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) podem 
ajudar a aliviar as dores e a dismenorreia. 
Inibidores seletivos da recaptação de serotonina 
(ISRSs) são os fármacos de escolha para o alívio da 
ansiedade, irritabilidade e outros sintomas emocionais, 
particularmente se estresse não pode ser evitado. 
ISRSs (p. ex., fluoxetina 20 mg por via oral uma vez ao 
dia) aliviam de modo eficaz os sintomas da TPM e 
TDPM. A dosagem contínua é mais eficaz do que a 
dosagem intermitente. Nenhum ISRS parece ser mais 
eficaz do que outro. Ensaios clínicos demonstraram 
que ISRSs são eficazes para o tratamento de TDPM; 
ISRSs eficazes incluem fluoxetina, sertralina, 
paroxetina e citalopram. Pode-se prescrever esses 
fármacos continuamente ou apenas durante a fase 
lútea de 14 dias (segunda metade) do ciclo menstrual. 
Clomipramina, administrada para todo o ciclo ou um 
semiciclo, alivia de modo eficaz os sintomas 
emocionais, assim como a nefazodona alivia, um 
inibidor da recaptação da serotonina-noradrenalina 
(IRSN). 
Ansiolíticos podem ajudar, mas geralmente são menos 
desejáveis porque dependência ou vício é possível. 
Buspirona, que pode ser administrada ao longo do ciclo 
ou durante a fase lútea tardia, ajuda a aliviar os 
sintomas de TPM e TDPM. Os efeitos adversos incluem 
náuseas, cefaleia, ansiedade e tonturas. 
Para algumas mulheres, o uso de medicações 
hormonais é eficaz. As opções incluem 
 Contraceptivos orais 
 Progesterona na forma de supositório vaginal 
(200 a 400 mg, uma vez ao dia) 
 Progestogeno oral (p. ex., 100 mg de 
progesterona micronizada ao deitar) por 10 a 
12 dias no período pré-menstrual 
 Progesterona de longa duração (p. ex., 200 mg 
de medroxiprogesterona IM a cada 2 a 3 
meses) 
Mulheres que optam por usar um contraceptivo oral 
para a contracepção podem tomar a drospirenona 
mais etinilestradiol. Mas o risco de tromboembolia 
venosa pode ser maior. 
Raramente, para sintomas graves ou refratários, o 
hormônio agonista da liberação de gonadotropinas 
(GnRH) com estrógeno/progestágenos de baixa 
dosagem (p. ex., 0,5 mg de estradiol oral, uma vez ao 
dia, mais 100 mg de progesterona micronizada ao 
deitar) são usados para minimizar as flutuações 
cíclicas. 
Pode-se aliviar a retenção de líquidos reduzindo a 
ingestão de sódio e tomando um diurético (p. ex., 
espironolactona, 100 mg por via oral uma vez ao dia) 
um pouco antes dos sintomas esperados. Mas 
minimizar a retenção de líquidos e tomar um diurético 
não aliviam todos os sintomas e podem não ter 
nenhum efeito. 
Bromocriptina e inibidores da monoaminoxidase não 
são úteis. Danazol tem efeitos adversos significativos. 
Cirurgia 
Em mulheres com sintomas graves, ooforectomia 
bilateral pode aliviar os sintomas porque elimina os 
ciclos menstruais; indica-se então terapia de reposição 
hormonal até aproximadamente os 51 anos de idade 
(idade média para a menopausa). 
 
2. DESCREVER TRATAMENTO (FARMACOLÓGICO 
E NÃO FARMACOLÓGICO), DIAGNÓSTICO, 
FUNCIONAMENTO E AVALIAÇÃO CLÍNICA (ÍNDICE DE 
KUPPERMAN) DA MULHER DO CLIMATÉRIO, ALÉM 
DOS PRINCIPAIS DISTÚRBIOS RELACIONADOS. 
(DIFERENCIAR CLIMATÉRIO DE MENOPAUSA) 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o 
climatério representa a transição fisiológica entre a 
fase reprodutiva (menacme) e não reprodutiva da 
mulher, a qual acomete a faixa etária dos 40 aos 65 
anos. Nesse período, acontece a menopausa, que é 
estabelecida como a interrupção permanente da 
menstruação, caracterizada após 12 meses 
consecutivos de amenorreia (ausência de 
menstruação) 
Durante a vida produtiva da mulher, o eixo hipotálamo-
hipofisário sofre alterações no metabolismo 
dopaminérgico e diminuição dos receptores 
estrogênicos. No final da transição menopáusica, a 
mulher passa a apresentar redução da foliculogênese 
e maior incidência de ciclos anovulatórios. 
Além disso, neste período, os folículos ovarianos 
sofrem uma taxa acelerada de perda até que, 
finalmente, ocorre um esgotamento no suprimento de 
folículos, reduzindo ainda mais a secreção de inibina. 
Com a insuficiência ovariana na menopausa, aliberação de estrogênio cessa, ativando 
o feedback negativo. Quando a produção de 
estrogênio cai abaixo de nível crítico, os estrogênios 
não conseguem mais inibir a produção das 
gonodotropinas FSH e LH. Em vez disso, as 
gonadotropinas FSH e LH (principalmente, FSH) são 
produzidas depois da menopausa em quantidades 
elevadas e contínuas, mas à medida que os folículos 
primordiais remanescentes ficam atrésicos, a produção 
de estrogênios pelos ovários cai quase a zero. 
 
 
Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o 
climatério representa a transição fisiológica entre a 
fase reprodutiva (menacme) e não reprodutiva da 
mulher, a qual acomete a faixa etária dos 40 aos 65 
anos. Nesse período, acontece a menopausa, que é 
estabelecida como a interrupção permanente da 
menstruação, caracterizada após 12 meses 
consecutivos de amenorreia (ausência de 
menstruação) 
A menopausa é um evento fisiológico e inevitável que 
ocorre devido ao envelhecimento ovariano e sua 
consequente perda progressiva de função. 
Na menopausa ocorre a redução progressiva da função 
ovariana, que desencadeia o declínio dos hormônios 
ovarianos, estrogênio e progesterona. Através do 
feedback sob o eixo hipotálamohipófise, há aumento 
das gonadotrofinas hipofisárias, FSH e LH, acarretando 
cessação da menstruação. Sendo assim, é possível 
afirmar que a alta concentração de FSH é a primeira 
indicação laboratorial do climatério inicial. 
Dessa forma, é possível dividir o climatério em três 
fases: pré-menopausa, que se inicia especialmente 
após os 40 anos, com redução da fertilidade em 
mulheres com o ciclo menstrual regular; 
perimenopausa, que origina-se dois anos antes do 
último ciclo menstrual e dura até um ano após; e pós-
menopausa, que é estabelecida um ano após o último 
ciclo menstrual. 
Normalmente, a irregularidade menstrual é o primeiro 
sintoma dessa transição fisiológica, sendo a causa de 
maior relevância a amenorreia hipotalâmica funcional 
associada à redução da secreção do GnRH e 
desregulação do eixo hipotálamo-hipófise-adrenal. 
A ocorrência desses distúrbios hormonais pode levar 
ao desenvolvimento de infertilidade, doenças 
cardíacas e diabetes mellitus do tipo 2. Além das 
modificações hormonais nas mulheres, esse período 
também experimenta alterações menstruais e 
morfológicas, como atrofia mamária e urogenital, 
ressecamento da pele e da mucosa vaginal. 
Há também o predomínio de sintomas sistêmicos, 
como nervosismo, irritabilidade, insônia, depressão, 
sudorese, palpitações, alterações na libido, dor 
muscular e esquelética, dispareunia e aumento da 
reabsorção óssea. Também se observa também a 
influência de aspectos psicossociais, sexuais, 
familiares, afetivos e ocupacionais da mulher que irão 
predispor ao aumento dos sintomas climatéricos. 
 
A menopausa, apesar de poder ser influenciada pelo 
eixo hipotálamo hipofisário, é um evento ovariano 
secundário à atresia fisiológica dos folículos 
primordiais; sua ocorrência pode ser natural ou 
artificial, após procedimentos clínicos ou cirúrgicos que 
levem à parada da produção hormonal ovariana. 
A produção de folículos ovarianos pelas mulheres se 
inicia a partir da oitava semana de vida intrauterina por 
meio da rápida multiplicação mitótica das células 
germinativas. Já o envelhecimento do sistema 
reprodutivo inicia-se pouco tempo depois, ativando o 
processo de apoptose celular após atingir o número 
máximo de folículos primordiais – cerca de 7 milhões –
, por volta da vigésima semana de gestação. Até o 
nascimento, cerca de 70% do pool folicular será 
perdido por meio desse processo, e ao chegar à 
puberdade, fase em que os ovários se tornarão 
funcionalmente ativos, restarão em média 300 a 500 
mil folículos. 
Até que seu número se esgote na pós-menopausa, os 
folículos crescem e sofrem atresia de forma contínua. 
Esse processo é irrecuperável e ininterrupto, 
independentemente de situações como gravidez ou de 
períodos de anovulação. Dos milhões de folículos 
formados na vida intraútero, apenas 400 terão seu 
crescimento resultando em ovulação durante o 
menacme; o restante é perdido pelo processo de 
atresia. O declínio paralelo da quantidade e qualidade 
dos folículos contribui para a diminuição da fertilidade. 
Além disso, o consumo do pool folicular com o passar 
dos anos determina alterações hormonais 
importantes, responsáveis pelas alterações fisiológicas 
características do período peri e pós-menopáusico. 
A transição menopausal é caracterizada pela 
irregularidade do ciclo menstrual devido à 
variabilidade hormonal e ovulação inconstante. A 
diminuição maciça do número de folículos ovarianos 
resulta na queda gradual da inibina B, que, por sua vez, 
desativa o feedback negativo sobre a hipófise, 
liberando a secreção de FSH na tentativa de aumentar 
o recrutamento folicular. O resultado dos níveis 
elevados de FSH é a aceleração da depleção folicular 
até o seu esgotamento. 
Enquanto houver folículos suficientes, a ovulação ainda 
é mantida e os níveis de estradiol permanecerão 
dentro da normalidade. A contínua perda da reserva 
folicular diminui os níveis de estradiol que não são mais 
suficientes para estimular o pico de hormônio 
luteinizante (LH), encerrando, assim, os ciclos 
ovulatórios. Sem a ovulação propriamente dita, não há 
produção de corpo lúteo e consequentemente de 
progesterona, além de os níveis de estradiol não serem 
suficientes para estimular o endométrio, levando à 
amenorreia. 
Na pós-menopausa, na tentativa de estimular uma 
adequada produção de estradiol pelos ovários, a 
hipófise é ativada por picos de hormônio liberador de 
gonadotrofinas (GnRH) e secreta grandes quantidades 
de gonadotrofinas, levando as mulheres a um estado 
de hipogonadismo hipergonadotrófico. Devido à 
redução da resposta ovariana às gonadotrofinas, os 
níveis de FSH e LH são marcadamente elevados nos 
primeiros anos após a menopausa, decrescendo com o 
envelhecimento. 
O AMH, marcador do número de folículos ovarianos 
em crescimento, diminui para níveis indetectáveis na 
pós-menopausa. Em estudos recentes, o AMH tem-se 
mostrado um ótimo preditor do envelhecimento 
ovariano. 
Com a diminuição da massa folicular, ocorre relativo 
aumento no estroma ovariano, porção responsável 
pela produção de testosterona e androstenediona. De 
maneira geral, a síntese dos esteroides androgênicos 
está diminuída, porém a produção remanescente é 
suficiente para manter os ovários ativos. Esses 
androgênios, principalmente a androstenediona, 
servem como substrato para a aromatização periférica. 
A mulher pós-menopáusica não é totalmente 
desprovida de estrogênio, que segue sendo sintetizado 
em níveis muito menores. No ovário, a produção de 
estradiol é quase nula. Já, por meio da aromatização 
periférica da androstenediona no tecido adiposo, a 
produção da estrona é mantida e, mesmo em 
pequenas concentrações circulantes, passa a ser o 
principal estrogênio na pós-menopausa. Quanto à 
progesterona, não há mais produção. 
 
 SINTOMAS 
Receptores estrogênicos existem em diferentes 
concentrações em vários locais do organismo – como 
pele, ossos, vasos, coração, diversas regiões do 
cérebro, mama, útero, vagina, uretra e bexiga – e a 
redução nos níveis de estrogênio circulante gera 
efeitos diferentes para cada mulher. As características 
individuais determinam perfis diferentes de 
biodisponibilidade de estrogênios com repercussões 
próprias no metabolismo e quadro clínico-laboratorial 
de cada paciente, podendo resultar no 
comprometimento da qualidade de vida. Apenas em 
torno de 15% das mulheres não apresentarão sintomas 
no período do climatério. 
 
 
 
TERAPIAS FARMACOLÓGICAS NÃO-HORMONAIS 
O tratamento medicamentoso não hormonal pode 
melhorar os sintomas vasomotores, sobretudo quando 
leves ou moderados. As mulheres com quadros de 
ansiedade e/ou depressão,relacionados ou não ao 
climatério, podem se beneficiar também com esses 
recursos. As principais indicações dessa modalidade 
terapêutica são: 
• Para mulheres que não desejam a 
hormonioterapia; 
• Para mulheres que apresentam efeitos 
colaterais durante a TH; 
• contra-indicação à TH; 
• Para mulheres sintomáticas em que a resposta 
à terapia hormonal é insatisfatória. 
As opções atualmente disponíveis no mercado são os 
agentes antidopaminérgicos, antidepressivos, hipno-
sedativos, vasoativos e os que atuam no eixo 
hipotalâmicohipofisário. 
 
 
Entre os antidepressivos estão os ISRSs (inibidores 
seletivos da recaptação da serotonina) e IRSNs 
(inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da 
norepinefrina). Essas medicações parecem atuar na 
origem das ondas de calor relacionada à queda dos 
níveis estrogênicos da menopausa. Esses 
antidepressivos atuam aumentando a 
biodisponibilidade de serotonina e norepinefrina, pois 
atuam bloqueando a recaptação desses 
neurotransmissores pela célula pré-sináptica, 
podendo, assim, diminuir os SVMs (sintoma 
vasomotores). 
Os principais antidepressivos estudados para 
tratamento não hormonal das ondas de calor cujos 
resultados têm mostrado alguma eficácia incluem os 
ISRSs, como a paroxetina, escitalopram, citalopram e 
sertralina, e os IRSNs, como a venlafaxina e a 
desvenlafaxina. Metanálises recentes indicam que 
paroxetina, citalopram, escitalopram, venlafaxina e 
desvenlafaxina são os mais efetivos, reduzindo em 65% 
a frequência e a severidade das ondas de calor, 
enquanto a fluoxetina e a sertralina parecem ser 
menos efetivas ou com eficácia duvidosa. 
 
Venlafaxina. A venlafaxina é um antidepressivo IRSN 
(inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da 
norepinefrina) que tem sido estudada na dose diária de 
37.5, 75 e 150 mg para tratar as ondas de calor. Existem 
poucos ensaios clínicos que compararam diretamente 
a eficácia dos antidepressivos com a terapia hormonal. 
Ao se comparar a eficácia do estradiol em baixa dose 
(0,5 mg por dia) versus venlafaxina na dose de 75 mg 
por dia e placebo, mostra-se que ambos são efetivos 
para tratar os sintomas vasomotores em mulheres de 
meia idade. Embora a eficácia do estradiol em baixa 
dose possa ser ligeiramente superior (redução de 52%) 
à da venlafaxina (redução de 48%), a diferença é 
pequena e de pouca importância clínica. Os efeitos 
adversos da venlafaxina incluem náusea, cefaleia, 
sonolência e boca seca, sendo mais comuns com altas 
doses da medicação. 
Desvenlafaxina. A desvenlafaxina, administrada como 
succinato de desvenlafaxina, também é um IRSN 
(inibidores seletivos da recaptação da serotonina e da 
norepinefrina) efetivo no tratamento dos SVMs 
(sintomas vasomotores) associados à menopausa. 
Ensaio clínico randomizado, controlado com placebo, 
avaliou a eficácia e a segurança de duas diferentes 
doses de desvenlafaxina, 100 e 150 mg, em 
comparação com o placebo. Observa-se redução no 
número de ondas de calor de 65,4% e 66,6% com as 
diferentes doses. O número de despertares noturnos 
também é significativamente reduzido durante o 
tratamento das pacientes com desvenlafaxina. O perfil 
de tolerabilidade da desvenlafaxina é semelhante e 
consistente com outros ISRSs/IRSNs, mas estudos não 
têm mostrado evidência de aumento de peso ou 
disfunção sexual, efeitos colaterais normalmente 
associados a essa classe de drogas 
Paroxetina. Entre os ISRSs (inibidores seletivos da 
recaptação da serotonina), a paroxetina tem mostrado 
ser um dos mais eficazes para o tratamento das ondas 
de calor. A paroxetina é o único antidepressivo 
aprovado para tratamento das ondas de calor pelo 
Food and Drug Administration (FDA) nos Estados 
Unidos, na dose de 7,5 mg por dia. Essa dose é inferior 
às utilizadas para tratamento de distúrbios 
psiquiátricos. Para tratamento das ondas de calor, tem 
sido avaliada nas doses de 7,5, 10, 12,5 e 20 mg por dia, 
em diversos estudos. A paroxetina de 10 mg reduz a 
frequência de ondas de calor em 40,6% em 
comparação com 13,7% para o placebo. Já a paroxetina 
de 20 mg reduz a frequência de ondas de calor em 
51,7% em comparação com 26,6% para o placebo. 
A eficácia é semelhante entre as duas doses, mas as 
mulheres costumam ser menos propensas a 
interromper o tratamento com a dose mais baixa de 
paroxetina. Além disso, a paroxetina de 10 mg é 
associada com melhora significativa no sono em 
comparação com o placebo. Esses dados sugerem que 
é adequado iniciar o tratamento com doses mais 
baixas, aumentando-se a dose se não houver resposta 
clínica. 
A paroxetina e a fluoxetina podem interferir no 
metabolismo do tamoxifeno por meio da inibição do 
citocromo CYP3A4 e CYP2D6, enzimas necessárias para 
a metabolização do tamoxifeno em seu metabólito 
ativo, o endoxifeno, diminuindo, assim, o efeito do 
tamoxifeno no tratamento da neoplasia da mama. 
Portanto, a paroxetina e a fluoxetina não devem ser 
utilizadas em mulheres com câncer de mama em uso 
de tamoxifeno. Os efeitos adversos dos ISRSs incluem 
náusea, sonolência, tontura, boca seca, diminuição da 
libido, melhorando com o decorrer do uso. 
 
 
TRATAMENTO NÃO FARMACOLÓGICO 
Os tratamentos não farmacológicos abrangem 
mudanças de estilo de vida, que incluem evitar o 
tabagismo, aumento de ingestão hídrica e proteica, 
além da prática de atividade física. Nesta, deve-se 
priorizar os exercícios aeróbicos, com uma frequência 
de 30 minutos por dia e de, pelo menos, 3 vezes na 
semana. A obtenção de uma alimentação mais 
equilibrada e de hábitos de vida mais saudáveis, 
melhoram diversos aspectos e, consequentemente, a 
qualidade de vida. 
Atividade física. Embora existam poucos estudos 
acerca da prática de exercícios físicos e sua relação com 
a redução dos sintomas vasomotores, há relatos de 
que grupos que praticam regularmente atividades 
físicas aeróbicas, como natação e corrida, observam 
redução na severidade e na frequência das ondas de 
calor em até 50% quando comparada a um grupo de 
mulheres sedentárias. Além disso, a prática regular de 
atividade física contribui para a preservação da massa 
muscular e da flexibilidade articular, reduzindo a 
intensidade dos sintomas somáticos e levando a uma 
sensação de maior bem-estar no climatério. Ademais, 
observa-se melhora do humor, aumento da densidade 
mineral óssea, diminuição da frequência cardíaca de 
repouso, melhora do perfil lipídico e redução dos níveis 
pressóricos. 
Ioga. Há diversos estudos que investigam os efeitos da 
ioga sobre os sintomas do climatério e mostram uma 
melhora importante na redução das ondas de calor e 
sudorese noturna. Há, inclusive, evidências que 
sugerem que sua prática, mesmo que por pouco 
tempo, possa reduzir fatores de risco para doença 
cardiovascular. Considera-se a ioga bastante eficiente 
no manejo dos sintomas do climatério. Daley et al. em 
um estudo prospectivo, randomizado e controlado, 
demostraram que após 90 dias de prática de ioga, 
houve redução, estatisticamente significante, dos 
sintomas presentes na escala, comparado ao grupo 
controle. Dessa forma, concluiu-se a partir deste 
estudo que a ioga é efetiva na redução dos sintomas 
climatéricos e pode ser considerada uma terapia 
alternativa no tratamento destes sintomas. 
Acupuntura. A acupuntura é comumente utilizada no 
tratamento de sintomas climatéricos e outras 
condições ginecológicas e pode ser entendida como 
uma forma de estimulação neurológica. No entanto, 
estudos acerca de sua eficiência como prática 
terapêutica para controle de sintomas do climatério, 
especialmente ondas de calor, mostram resultados 
controversos. Alguns estudos randomizados 
compararam a eficiência da acupuntura na redução de 
sintomas do climatério como ondas de calor e insônia 
com uma simulação de acupuntura, na qual as agulhas 
são colocadas em sítios considerados não-
terapêuticos.Dois deles observaram que a acupuntura 
reduziu a severidade das ondas de calor, sudorese e 
insônia de forma significativa quando comparada à 
simulação de acupuntura. 
Borud et al. mostraram que durante o tratamento 
inicial de 12 semanas há diferenças estatisticamente 
significativas entre o grupo que se submete à 
acupuntura em relação ao grupo controle na redução 
das ondas de calor. Porém, essa diferença não se 
mantém significativa após 6 e 12 meses. Dessa forma, 
acredita-se que a acupuntura possa contribuir para 
uma rápida redução dos sintomas vasomotores e 
aumento da qualidade de vida em mulheres no 
climatério, mas provavelmente não possui efeitos a 
longo prazo. 
 
DIAGNÓSTICO DA MULHER NO CLIMATÉRIO 
O diagnóstico de climatério é definido quando a mulher 
encontra-se dentro da faixa etária esperada para o 
período e apresenta as queixas sugestivas e/ou 12 
meses consecutivos de amenorreia. 
Por se tratar de um processo biológico, não patológico, 
com diagnóstico essencialmente clínico, a maior parte 
das manifestações do climatério pode e deve ser 
manejada com hábitos de vida saudáveis, medidas 
comportamentais e autocuidado. 
No exame clínico pode-se observar mudança da 
distribuição da gordura corporal com incremento da 
deposição de gordura no abdômen e eventualmente 
aumento do peso em relação ao seu padrão habitual, 
diminuição da altura, pele seca, vagina e colo do útero 
com coloração rosa pálido e com características 
hipotróficas, diminuição dos pelos sexuais, hipotrofia 
vulvar. 
Em caso de dúvida, principalmente quando não se tem 
ainda instalada a menopausa, pode-se dosar o 
hormônio folículo estimulante (FSH). O FSH deve ser 
dosado no início do ciclo menstrual, por volta do quinto 
dia do ciclo, quando a mulher ainda está menstruando 
ou em qualquer momento se em amenorreia. 
Concentração acima de 15 UI deste hormônio nesta 
fase inicial do ciclo menstrual sugere climatério e acima 
de 40 UI confirma o diagnóstico. 
Avaliação mínima laboratorial e de exames de imagem 
↳ Colesterol total, LDL colesterol, HDL colesterol, 
triglicérides, glicemia de jejum para 
rastreamento das dislipidemias e diabete 
melito. 
↳ Colpocitologia oncótica até os 64 anos: anual 
por dois anos consecutivos de normalidade e, 
nesta situação, coleta a cada três anos: para 
rastreamento do câncer de colo do útero; 
↳ Mamografia Bilateral: dos 50 aos 69 anos, a 
cada dois anos: para rastreamento do câncer 
de mama; 
↳ Pesquisa de sangue oculto nas fezes: nas 
mulheres com risco para câncer de cólon e 
reto; 
↳ Densitometria óssea: respeitar as indicações 
abaixo: 
o Mulheres acima de 65 anos, 
independente do risco para fratura; 
o Deficiência estrogênica com menos de 45 
anos; 
o Peri e pós-menopausa (1 fator de risco 
maior ou 2 fatores de risco menores) 
o Amenorreia em paciente em idade 
reprodutiva > 1 ano 
o IMC < 19 Kg/m2; 
o Antecedentes de fratura por trauma 
mínimo ou baixo impacto; 
o Evidências radiográficas de fratura 
vertebral / osteopenia; 
o Perda de estatura (- 2,5 cm) / hipercifose 
torácica 
 
 
PRINCIPAIS DISTÚRBIOS RELACIONADOS COM O 
CLIMATÉRIO 
1. Sintomas vasomotores 
Os fogachos ou “ondas de calor” constituem o sintoma 
mais comum nas mulheres ocidentais, podendo 
ocorrer em qualquer fase do climatério. Manifestam-
se como sensação transitória súbita e intensa de calor 
na pele, principalmente do tronco, pescoço e face que 
pode apresentar hiperemia, acompanhada na maioria 
das vezes de sudorese. Além disso, pode ocorrer 
palpitação e mais raramente, sensação de 
desfalecimento, gerando desconforto e mal-estar. Sua 
intensidade varia muito, desde muito leves a intensos, 
ocorrendo esporadicamente ou várias vezes ao dia. A 
duração pode ser de alguns segundos a 30 minutos. 
A etiologia das ondas de calor é controversa, sendo 
atribuída na maioria dos estudos a alterações no centro 
termoregulador provocadas pelo hipoestrogenismo, 
levando a um aumento na noradrenalina e aumento 
dos pulsos de GnRH e do LH. 
O consumo de bebidas alcoólicas ou líquidos e 
alimentos quentes, ambientes com alta temperatura, 
estresse, emoções intensas, aglomerações de pessoas, 
ambientes abafados, uso de roupas quentes estão 
associadas com o desencadeamento dos fogachos, 
devendo ser evitadas. 
Outros sintomas neurovegetativos encontrados 
frequentemente são os calafrios, a insônia ou sono 
agitado, vertigens, parestesias, diminuição da memória 
e fadiga, que muitas vezes são relacionados a etiologias 
diversas ao climatério. 
 
2. Alterações no sono 
Distúrbios do sono, incluindo menor duração, aumento 
nos episódios de despertar noturno e menor eficácia 
do sono, estão presentes em até metade das mulheres 
na pós-menopausa, com ênfase ao período 
perimenopáusico, devido às flutuações hormonais. 
Sabe-se que os fogachos têm papel definido no quadro 
clínico, pois os episódios noturnos aumentam o 
número de despertares noturnos, contribuindo para 
um sono de menor qualidade. Porém, além da 
percepção das alterações no sono, há evidências 
objetivas por meio da polissonografia comprovando 
alterações no padrão sonográfico dessas mulheres. 
A menor duração do sono é responsável por sequelas 
orgânicas como aumento da prevalência de 
hipertensão e diabetes mellitus. Além disso, 
consequências psicológicas são evidentes, acarretando 
cansaço e prejudicando as atividades diárias. 
Depressão e ansiedade também estão correlacionadas. 
 
3. Alterações do humor 
Os sintomas depressivos são relatados por 65% a 89% 
das mulheres que buscam atendimento no período do 
climatério. O mecanismo responsável pelo aumento do 
risco ainda é desconhecido, porém a variação dos 
níveis séricos de estrogênio parece estar mais 
associada com efeitos depressivos do que com a 
própria concentração hormonal absoluta. As mudanças 
evidentes desse período, a perda da capacidade 
reprodutiva e o próprio envelhecimento propiciam 
distúrbios psicológicos associados, que também 
podem contribuir para o quadro depressivo ou 
ansiolítico. 
 
4. Alterações urogenitais 
As mudanças do trofismo, que ocorrem pela 
insuficiência estrogênica, nas mucosas do trato genital 
do aparelho urinário, levam a sintomas diversos, como: 
secura vaginal; prurido vulvar; dispareunia; urgência 
miccional; nictúria; disúria e predisposição a infecções 
urogenitais. 
Na vagina observa-se debilidade do epitélio, falta de 
glicogênio nas células epiteliais, mudança do pH, 
diminuição da espessura da mucosa e estreitamento 
progressivo do intróito e do canal vaginais. A atrofia 
determinada pela diminuição dos estrogênios leva à 
perda da rugosidade e à maior secura vaginal, sendo os 
bacilos de Döderlein substituídos por flora inespecífica, 
tornando o meio vaginal alcalino. 
Na vulva, a privação estrogênica leva a alterações 
importantes. Observa-se diminuição dos pêlos 
pubianos, os quais tornam-se mais finos; os grandes 
lábios apresentam menor conteúdo de tecido elástico 
e de gordura subcutânea, favorecendo o enrugamento 
da pele; os pequenos lábios tornam-se proeminentes; 
as glândulas de Bartholin atrofiam e o clitóris torna-se 
pouco proeminente. 
 
5. Alterações dermatológicas 
As alterações dermatológicas têm assumido 
importância cada vez maior em virtude do aumento da 
vida média das mulheres e das melhores condições de 
vida, refletindo, mais do que qualquer outro órgão, as 
condições de saúde, a idade e o estado endócrino. As 
principais alterações dermatológicas no climatério são 
representadas pelo envelhecimento cutâneo, 
aparecimento de rugas, alterações da pigmentação, 
dos anexos cutâneos e dos cabelos. 
 
6. Hipotireoidismo 
A insuficiência tireoidiana tem sido cada vez mais 
comum entre as mulheres, com uma instalação 
gradativa e muitas vezes não detectada aos exames 
clínicos (forma subclínica). Os sintomas não sãoespecíficos, o que muitas vezes retarda o diagnóstico. 
No entanto, em face de um quadro de indisposição, 
transtornos menstruais, metabolismo lento com 
tendência a aumento de peso, obstipação, queda de 
cabelos, ressecamento de pele, edema palpebral há de 
suspeitar de hipotireoidismo. Muitas vezes, por ser de 
instalação lenta e gradativa, os exames laboratoriais 
(TSH e T4 livre) não demonstram alterações, sendo 
necessária a avaliação do anticorpo anti-tireoideano 
(AAT). A forma subclínica está presente em 65% da 
população feminina a partir dos 65 anos. A história 
familiar normalmente contribui para o diagnóstico. 
 
7. Alterações da Saúde Bucal 
Muitos problemas odontológicos encontrados nas 
mulheres que estão no climatério são, na realidade, 
acompanhados por mudanças físicas, algumas das 
quais na cavidade bucal, sendo as mais comuns o 
desconforto bucal e a perda óssea alveolar resultante 
da osteoporose, sendo que esta pode ser também 
influenciada pelo fator etiológico da doença 
periodontal que é a infecção bacteriana. 
Principais Alterações Fisiológicas nas Mulheres no 
Climatério: 
 Mudanças nos níveis hormonais que podem 
afetar as glândulas salivares deixando-as 
durante o período do climatério, tanto antes 
quanto após a menopausa com uma sensação 
constante de secura na boca; 
 Com a diminuição da produção do estrogênio 
observamos alterações na absorção de cálcio 
da dieta e um aumento dos níveis de cálcio na 
urina. Isso faz com que estes fatores sistêmicos 
interajam com fatores locais aumentando o 
padrão de perda óssea alveolar (doença 
periodontal 
 
8. Alteração do metabolismo lipídico e 
lipoprotéico 
O hipoestrogenismo, vigente na pós-menopausa, 
aumenta o colesterol total e a lipoproteína de baixa 
densidade (LDL-C), que é aterogênica e, em geral, 
mantém inalterada a lipoproteína de alta densidade 
(HDL-C), que é protetora contra a aterogênese, tendo 
como consequência a elevação da incidência da doença 
cardiovascular. 
Sabe-se que a estrogenioterapia diminui o colesterol 
total e a LDL-C, por aumento dos receptores hepáticos 
de LDL-C e aumenta a HDL-C, por bloqueio da lipase 
hepática e por diminuição do clearance da HDL, 
reduzindo a deposição de colesterol na íntima da 
artéria, portanto diminuindo a placa ateromatosa. 
 
9. Alteração do metabolismo dos carboidratos e 
insulina 
O estrogênio natural melhora a tolerância à glicose, 
diminuindo a resistência à insulina e a hiperinsulinemia 
consequente. A hiperinsulinemia, que pode ocorrer 
pelo hipoestrogenismo do climatério, pode promover 
alterações vasculares e aumento do risco de doença 
cardiovascular, por promoção direta da aterogênese 
ou por afetar, adversamente, outros fatores de risco 
para moléstia cardiovascular, como: a hipertensão 
arterial sistêmica; a dislipidemia; a angina 
microvascular e a diminuição da fibrinólise. 
A resistência à insulina pode aumentar os triglicerídios 
e a VLDL-C e diminuir a HDL-C, aumentando a 
aterogênese. A elevação da insulina pode provocar a 
hipertensão arterial sistêmica, por aumento da 
reabsorção renal de sódio ou por elevação da atividade 
do sistema nervoso simpático. Essa hipertensão pode 
causar alteração vascular. A hiperinsulinemia pode 
diminuir a fibrinólise, por aumentar a síntese e a 
liberação do inibidor da ativação do plasminogênio 
(PAI- 1) nos hepatócitos. A diminuição da fibrinólise 
aumenta a possibilidade de trombose. 
O aumento da insulina pode promover a proliferação 
das células musculares lisas dos vasos e a migração das 
mesmas da camada média para a íntima, além da 
vacuolização dos macrófagos (células espumosas 
repletas de colesterol), facilitando a aterogênese. 
 
3. DISCUTIR AS INDICAÇÕES, POSOLOGIA, 
CUIDADOS E CONTRAINDICAÇÕES DE TRH (TERAPIA 
DE REPOSIÇÃO HORMONAL); 
 
TRATAMENTO DA MULHER NO CLIMATÉRIO e 
INDICAÇÕES E CONTRAINDICAÇÕES DA REPOSIÇÃO 
HORMONAL NO CLIMATÉRIO 
O climatério contempla algumas mudanças que podem 
ocorrer em maior ou menor intensidade, durante o 
período que acompanha a diminuição da função 
ovariana. Desta forma, a instituição de tratamento 
específico, como a terapêutica medicamentosa 
hormonal ou não hormonal e/ou terapias não 
medicamentosas podem ser necessárias quando bem 
indicadas. Qualquer que seja a abordagem terapêutica 
é essencial observar que a atenção integral à mulher no 
climatério inclui medidas gerais, orientação dietética e 
apoio psicológico. Neste contexto a mulher deve ser 
vista como protagonista de sua vida e a ela caberá, 
desde que devidamente informada e com apoio 
profissional, a opção de como vivenciar esta fase. 
 
 
1. Terapia Hormonal 
O tratamento pela administração de hormônios visa, 
em especial, combater os sintomas vasomotores, o 
ressecamento vaginal (que causa a dispareunia) e da 
pele, preservar a massa óssea, melhorar o sono, 
impedir a deteriorização da função cognitiva e 
estimular a libido. 
As sociedades científicas internacionais entraram em 
consenso de que a TH deve ser iniciada para alívio dos 
sintomas desagradáveis relacionados à redução dos 
esteróides sexuais, como as alterações menstruais, 
fogachos/sudorese e aqueles consequentes à atrofia 
urogenital. A dose ministrada deve ser a mínima eficaz 
para melhorar os sintomas, devendo ser interrompida 
assim que os benefícios desejados tenham sido 
alcançados ou os riscos superem os benefícios. 
+ A Sociedade Brasileira do Climatério (SOBRACE) em 
seu Consenso Brasileiro de Terapêutica Hormonal da 
Menopausa, edição 2018, enfatiza a importância da 
Terapia Hormonal (TH), em quatro situações: presença 
de sintomas vasomotores, síndrome geniturinária da 
menopausa, prevenção da perda de massa óssea e 
menopausa precoce. 
Os benefícios dependem da idade de início da terapia 
e da apresentação dos sintomas, dosagem e via de 
administração adotada 
Atualmente, a TH não deve mais ser iniciada com o 
objetivo de prevenção primária ou secundária de 
doença cardiovascular. O mesmo ocorre em relação à 
osteoporose, em que a TH não é a primeira escolha de 
tratamento, já que existem outras condutas com 
resultados bastante satisfatórios, a não ser que hajam 
também outras indicações para a terapia hormonal 
 
1.1. Regimes terapêuticos 
A TH pode ser dividida em duas categorias, a 
terapêutica estrogênica isolada e a terapêutica 
estroprogestacional, conhecida como terapêutica 
combinada. A terapia estrogênica isolada é empregada 
em mulheres histerectomizadas. A adição do 
progestagênio para pacientes com útero é necessária 
para proteção endometrial, contrabalançando os 
efeitos proliferativos do estrogênio e diminuindo, 
dessa forma, os riscos de hiperplasia e câncer 
endometrial. 
Na TH sistêmica, os estrogênios frequentemente 
empregados na TH são os estrogênios conjugados (ECs) 
e o estradiol (E2), na forma de 17-β-estradiol 
micronizado ou o valerato de estradiol. O E2 pode ser 
empregado por via oral, transdérmica (adesivo) ou 
percutânea (gel), enquanto o EC apenas na via oral. 
 
 
São inúmeras as formas de administrar a THM, visando 
ao alívio dos sintomas e, acima de tudo, à proteção 
endometrial quando associamos a progesterona ao 
estrógeno. Os consensos atuais recomendam 
minimizar a exposição ao progestágeno. 
Os esquemas combinados podem ser cíclicos ou 
contínuos. No primeiro o estrógeno é dado de forma 
contínua e o progestágeno é dado 10-12 dias por mês 
e, no segundo, ambos são administrados 
conjuntamente de forma ininterrupta. No esquema 
cíclico, a mulher apresenta sangramento ao final de 
cada ciclo de progesterona e, no contínuo, a grande 
maioria entra em amenorreia. 
 
1.2. Riscos e malefícios da terapêutica 
hormonal 
Como toda terapia, a TRH produz contraindicações, 
pois pode produzir efeitos colaterais e riscos para as 
pacientes, sendo necessário cuidado no seu uso. 
A TRH é contraindicadaem história atual ou suspeita 
de carcinoma invasivo de mama, em alterações pré-
malignas de mama e carcinoma ductal in situ; na 
insuficiência hepática, trombose venosa profunda 
(TVP) atual ou pregressa, embolia pulmonar, história 
de distúrbio da coagulação, no tromboembolismo 
arterial ativo ou recente, história de câncer 
dependente de estrogênio atual, suspeito ou não 
tratado (inclui cânceres endometriais e de mama), 
doenças cardiovasculares (como infarto agudo do 
miocárdio – IAM) ou cerebrovasculares (como AVC) 
atuais ou na história. 
Em consenso, a Sobrac (Associação Brasileira de 
Climatério) considera que não há duração máxima 
obrigatória para o uso da TH e que ela deve ser 
suspensa quando os benefícios não forem mais 
necessários ou quando a relação risco-benefício for 
desfavorável. 
Contra-Indicações Absolutas à Terapia Hormonal: 
 Câncer de Mama; 
 Câncer de Endométrio; 
 Doença Hepática Grave; 
 Sangramento Genital Não Esclarecido; 
 História de Tromboembolismo Agudo e 
Recorrente; 
 Porfiria. 
Entre as contraindicações relativas estão a hipertensão 
arterial e o Diabetes mellitus não-controlados, a 
endometriose e miomatose uterina. 
Mesmo as contraindicações devem ser encaradas de 
forma cuidadosa e individualizada, visto que muitas 
delas foram elaboradas partindo de um suposto risco 
teórico, portanto, não devem ser encaradas como 
absolutas quando há possibilidade de melhorar a 
qualidade de vida da paciente. 
Outro fator importante a ser considerado é a 
tolerabilidade a terapia. Os efeitos colaterais incluem 
mastodinia, edema, ansiedade, polifagia, flatulência, 
ansiedade, cefaleia, alteração de humor e 
sangramentos uterinos anormais. 
Os malefícios da TRH, por sua vez, incluem o aumento 
da incidência de câncer de mama (risco maior de 1,24 
a 2,74 vezes após 2 a 5 anos de uso) e de câncer 
ovariano, aumento da mortalidade por doença arterial 
coronariana (quando a terapia é iniciada após 10 anos 
da menopausa ou após 60 anos da paciente; terapia 
iniciada antes disso possui efeito protetor), aumento 
do risco de AVC, incremento em 2 vezes do risco de TVP 
e embolia pulmonar e risco aumentado para demência