Infecção puerperal - Infecção no puperpério

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INFECÇÃO PUERPERAL 
− Também denominada febre puerperal, é um termo genérico que representa qualquer infecção bacteriana do trato 
genital feminino no pós-parto recente. A sepse representa importante causa de mortalidade, sendo considerada a 
terceira ou quarta causa de morte materna. 
− A infecção puerperal é a principal causa de febre no puerpério e indica a presença de endometrite, endomiometrite 
ou endoparametrite. Dessa forma, com a finalidade de chamar a atenção para a ocorrência dessa enfermidade, 
procurou-se agrupar todos os estados febris puerperais sob a denominação de morbidade febril puerperal, a qual se 
conceitua como a ocorrência de temperatura de pelo menos 38 ºC, excluídas as primeiras 24 horas de puerpério, 
por 2 dias quaisquer, durante os 10 dias iniciais do pós-parto, devendo a temperatura ser determinada por via oral, 
pelo menos quatro vezes ao dia, segundo técnica-padrão. 
FATORES DE RISCO 
➔ Rotura prematura de membranas ovulares (RPMO) 
➔ Anemia 
➔ Fórcipe médio 
➔ Lacerações do canal de parto 
➔ Trabalho de parto prolongado 
➔ Infecção vaginal 
− A cesárea, de forma isolada, tem sido considerada o principal fator de risco para o desenvolvimento de infecção 
puerperal. A maior probabilidade de infecção após essa operação pode ocorrer em razão de necrose tecidual, maior 
perda sanguínea ou presença de bactérias em tecido cirúrgico traumatizado, vasos miometriais e cavidade 
peritoneal. Ainda em relação à endometrite pós-cesárea, embora não se saiba a exata razão, mulheres com baixo 
nível socioeconômico apresentam maior risco de desenvolver infecção. O uso de antibiótico profilático em cesárea, 
eletiva ou de urgência, diminui de forma importante a ocorrência de infecção puerperal. 
MICROBIOLOGIA 
− A infecção puerperal (endometrite) é polimicrobiana e, na maioria das vezes, as bactérias envolvidas são aquelas 
que habitam o intestino e colonizam o períneo, a vagina e o colo uterino. Geralmente, essas bactérias são pouco 
agressivas; contudo, podem se tomar virulentas na presença de hematomas e tecido cirúrgico desvitalizado. As 
bactérias mais frequentemente isoladas em casos de endometrite são: Streptococcus agalactiae, Enterococcus spp., 
Escherichia coli, Bacteroides bivius e Bacteroides disiens. 
PATOGENIA 
− A cavidade uterina no pós-parto, em especial a área da ferida placentária, constitui região com grande potencial para 
desenvolvimento de infecção. 
➔ A endometrite pós-parto origina-se a partir da ascensão, através do colo uterino, de bactérias que se 
encontram no trato genital inferior. Após a colonização do trato genital inferior, essas bactérias ascendem 
ao segmento inferior do útero e alcançam a área da ferida placentária. 
➔ A existência de decídua necrótica e sangue na cavidade uterina são importantes meios de cultura para 
o crescimento bacteriano, especialmente para bactérias anaeróbias. Após a cesárea, além dos fatores 
mencionados, ainda contribui para o crescimento bacteriano a presença de trauma cirúrgico, hematoma 
na linha de sutura e corpo estranho (fio de sutura). 
➔ A simples presença ou replicação de bactérias na decídua necrótica parece não ser suficiente para ocasionar 
endometrite pós-parto, sendo necessária a penetração bacteriana na camada basal residual da decídua. 
Quando os produtos da concepção retidos preservam continuidade com o sítio de inserção placentária, o 
acesso vascular fornecido consegue vencer a barreira basal. A operação cesariana, em consequência do 
trauma cirúrgico, também acarreta rotura da camada basal da decídua, facilitando a penetração bacteriana. 
DIAGNÓSTICO 
CLÍNICO 
− O diagnóstico de endometrite pós-parto é clínico e baseia -se principalmente na presença de febre, uma vez excluídas 
com rapidez outras causas. A ocorrência de febre, especialmente se acima de 38,5 ºC, ainda que nas primeiras 
24 horas de puerpério, não deve ser ignorada, pois os estreptococos beta-hemolíticos dos grupos A (Streptococcus 
pyogenes) e B causam febre já nesse período. Esses microrganismos, especialmente os do grupo A, multiplicam-se 
rapidamente, ocasionando bacteriemia e choque séptico fulminante. 
➔ Por essa razão, pacientes com temperatura superior a 38,5 º C, mesmo nas primeiras 24 horas pós-
parto, devem ser tratadas para endometrite, a menos que seja evidente a presença de outra causa de 
febre. 
 
➔ Pacientes com desidratação, atelectasia, ingurgitamento mamário e cistite geralmente não apresentam 
elevação de temperatura dessa proporção e por isso, após as primeiras 24 horas de puerpério, qualquer 
elevação de temperatura oral para pelo menos 38 º C deve ser valorizada. 
➔ Cerca de 10 a 20% das pacientes com endometrite têm sinais de bacteremia (febre, tremores, calafrio, 
taquipneia e taquicardia). Então, pacientes que no pós-parto apresentem temperatura oral de pelo menos 
38ºC e taquicardia devem ser consideradas como portadoras de infecção até que se prove o contrário. 
➔ A presença de dor abdominal pode auxiliar nos casos de endometrite posterior a parto vaginal; contudo, após 
cesárea, a maioria das puérperas relata dor abdominal moderada, o que torna difícil a diferenciação entre um 
pós -parto fisiológico e um quadro de endometrite. 
➔ A presença de útero doloroso, pastoso e hipoinvoluído constitui a tríade clássica da endometrite pós-
parto (triade de Bumm). 
➔ A loquiação pode se tornar fétida e com aspecto purulento; entretanto, em casos de infecção por 
estreptococo betahemolítico do grupo A, é frequente a loquiação escassa e sem odor fétido, ou até mesmo a 
parada na eliminação de lóquios. 
EXAMES SUBSIDIÁRIOS 
− Hemograma: a leucocitose em casos de endometrite varia de 15.000 a 30.000 células/mm3 . Deve-se estar atento 
para o fato de que o aumento no número de leucócitos é um processo fisiológico do pós-parto e isoladamente não é 
indicativo de infecção. 
− Hemocultura: em casos de endometrite, em virtude de sua baixa positividade, elevado custo, pouca relação com a 
gravidade do caso e escolha de antibiótico empiricamente antes do resultado do exame - sua realização é tema 
controverso. Somente 10 a 20% das pacientes têm positividade no exame. Considera-se hemocultura positiva se 
ocorrer crescimento da mesma bactéria em dois frascos. O crescimento bacteriano em um único frasco, porém, deve 
ser interpretado como contaminação. Entretanto, preconiza -se a realização de hemocultura nos casos que não 
respondem ao tratamento inicial feito de forma empírica, nas pacientes imunodeprimidas e nos casos de sepse. 
− Cultura endocervical: a coleta rotineira de material proveniente do canal cervical para identificação de microrganismos 
por meio de bacterioscopia e cultura ainda é tema polêmico. A terapêutica clínica para endometrite pós-parto é empírica 
e em geral não se modifica com os resultados obtidos por culturas endometriais. Na prática clínica, não se dispõe de 
métodos para se obter espécimes endometriais sem que ocorra contaminação pela flora bacteriana cervical e vaginal. 
A obtenção de material não contaminado só é possível com o uso de cateteres de duplo ou triplo lúmen ou com 
aspiração do conteúdo endometrial. 
− Exames de imagem: a ultrassonografia auxilia no diagnóstico de retenção dos produtos da concepção, abscessos, 
hematomas intracavitários e da parede abdominal. A utilização de tomografia computadorizada ou ressonância nuclear 
magnética fica reservada àquelas pacientes que não respondem de forma adequada ao tratamento antimicrobiano. 
TRATAMENTO 
 CLÍNICO 
− O tratamento baseia-se na prescrição de antibióticos de largo espectro, uma vez que a infecção é polimicrobiana, 
com bactérias aeróbias e anaeróbias provenientes da flora intestinal e genital. Em virtude do potencial de 
complicação, dá-se preferência a instituir o tratamento com a paciente internada. Em casos de endometrite não 
complicada, a antibioticoterapia parenteral deve ser administrada até a paciente tornar-se afebril por 24 a 48 horas. 
Apósesse período, não há necessidade de manutenção de antibióticos, sequer por via oral, podendo a paciente ser 
liberada para controle ambulatorial. 
− As combinações mais comumente utilizadas são: 
• Clindamicina em associação com gentamicina. 
• Ampicilina ou penicilina associada a aminoglicosídeo (gentamicina ou amicacina) e metronidazol 
(esquema tríplice). 
− A permanência da febre por período superior a 72 horas é considerada falha terapêutica, devendo-se excluir resistência 
bacteriana, infecção do sítio cirúrgico, hematomas, celulite pélvica, abscesso intracavitário, trornbotlebite pélvica e 
febre como reação adversa ao uso de antibiótico. Nessa situação, são imprescindíveis o re-exame clínico da paciente 
e a exclusão de foco infeccioso extragenital e, se colhidas previamente, devem-se analisar os resultados das culturas. 
A realização de exame de imagem é importante nos casos de resposta inadequada à antibioticoterapia inicial. O 
emprego de ultrassonografia é importante no diagnóstico de abscesso e hematomas, porém é pouco sensível para o 
diagnóstico de tromboflebite pélvica, para o qual a tomografia computadorizada e a ressonância magnética apresentam 
melhor acurácia. 
CIRÚRGICO 
− O tratamento cirúrgico da infecção puerperal está indicado nas seguintes situações: 
• Curetagem de restos placentários. 
• Debridamento de material necrótico. 
• Drenagem de abscessos. 
 
• Histerectomia: indicada nas formas disseminadas, localizadas ou propagadas, refratárias ao tratamento 
clínico. Sempre que as condições técnicas permitirem, deve ser total e, se necessário, poderá ser radical, com 
retirada dos anexos e paramétrios, caso estejam comprometidos. 
PROFILAXIA 
− A administração profilática de antimicrobianos tem reduzido sobremaneira a incidência de morbidade febril puerperal. 
A preferência recai na utilização de única dose de ampicilina ou de cefalosporina de primeira geração, não havendo 
benefício no emprego de antibióticos de largo espectro ou de múltiplas doses. 
− A administração de antibiótico profilático, cerca de 30 a 60 minutos antes do início da cirurgia, sabidamente 
diminui a possibilidade de infecção do sítio cirúrgico por possibilitar maior concentração sanguínea e tecidual do 
antibiótico. Neste caso, em particular, a cesárea representava uma exceção, uma vez que a profilaxia com 
antimicrobianos, classicamente, era realizada após o clampeamento do cordão umbilical. Os antibióticos geralmente 
utilizados em operação cesariana rapidamente atravessam a barreira placentária e poderiam mascarar a ocorrência de 
infecção neonatal, criar dificuldades para obter crescimento bacteriano após coleta de hemocultura e, ainda, ocasionar 
resistência bacteriana. 
TROMBOFLEBITE PÉLVICA PUERPERAL 
− A patogênese da tromboflebite pélvica pode ser explicada por estase venosa ou baixo fluxo sanguíneo, alteração da 
coagulação (hipercoagulabilidade) e lesão da camada íntima dos vasos. Durante a gestação, o calibre das veias 
ovarianas aumenta cerca de três vezes, e após o parto ocorre queda considerável do fluxo sanguíneo por esses vasos. 
− Além disso, a distensão venosa durante a gestação pode tornar as válvulas incompetentes, o que permite a ocorrência 
de varicosidades no sistema venoso. Com a queda de fluxo sanguíneo no pós-parto, pode haver estase venosa e até 
fluxo retrógrado em consequência da incompetência valvular, o que propicia a ocorrência de trombose. 
− A gestação e o puerpério são situações de hipercoagulabilidade em decorrência do aumento dos fatores de coagulação 
(I, II, VII, IX e X) e também da adesividade plaquetária. Por último, a lesão da camada íntima das veias pode ser 
provocada por infecção ou trauma. Essa lesão ocorre secundariamente à endometrite e em consequência das extensas 
conexões existentes entre as veias ovarianas e os plexos venosos uterino e vaginal. Admite-se ainda que durante o 
parto vaginal ou na cesárea ocorra lesão venosa intimai, variando em extensão e grau de comprometimento. Desse 
modo, o próprio parto, em especial partos traumáticos ou cirúrgicos, pode ser desencadeante de lesão intimai e, 
consequentemente, da formação de trombo. Apesar de não haver consenso a respeito do fator desencadeador da 
lesão venosa ovariana, a hipótese da gênese infecciosa ( endometrite) é a mais aceita, em detrimento da origem 
traumática do trombo e posterior invasão bacteriana. 
− O diagnóstico de tromboflebite pélvica puerperal é difícil, pois, com exceção da trombofletite da veia ovariana, em que 
se pode palpar uma massa dolorosa que se estende até a margem lateral do músculo reto do abdome, o exame físico 
é pouco elucidativo. Geralmente, a paciente se encontra em bom estado, porém apresenta febre persistente, que pode 
atingir até 40 º C, acompanhada de calafrios, a despeito do tratamento antibiótico adequado . Pode utilizar-se te TC e 
RNM. 
− Classicamente, o tratamento baseia-se no uso de antibióticos de largo espectro e heparinização plena, sendo o tempo 
de tratamento variável. 
INFECÇÃO DA PAREDE ABDOMINAL 
− A infecção da parede abdominal após operação cesariana representa uma das principais complicações do período 
puerperal. – 
➔ Tempo prolongado de internação, obesidade, diabetes mellitus, imunossupressão, tempo cirúrgico prolongado, 
desnutrição, má técnica cirúrgica e infecções em outros sítios são considerados os fatores predisponentes para 
infecção da parede abdominal. 
➔ Os principais agentes microbianos: Staphylococcus epidermidis, o Staphylococcus aureus e a Escherichia coli. 
− Em geral, a infecção da ferida cirúrgica manifesta-se em tomo do quinto ao sétimo dias de pós-operatório; entretanto, 
se há envolvimento do estreptococo beta-hemolítico do grupo A, os sinais denunciadores de infecção podem aparecer 
precocemente, já dentro de 48 a 72 horas após a cirurgia. 
− O início do processo é precedido de dor no local da incisão. Nas formas leves, observam-se edema, eritema, 
hipertermia local e ausência de manifestações sistêmicas. Febre, calafrio e queda do estado geral estão presentes nos 
casos mais graves. Na presença de celulite, ocorre acometimento difuso e extenso do tecido celular subcutâneo. 
➔ A forma purulenta exsudativa é a mais típica e, geralmente, acompanhada de hiperemia e febre. 
➔ A forma mais grave de infecção da ferida cirúrgica é a fascite necrosante, que, no entanto, representa uma forma 
rara de infecção. Ela constitui um quadro dramático, com mortalidade entre 20 e 50% dos casos, mesmo se 
utilizada antibioticoterapia de largo espectro. O estreptococo beta-hemolítico do grupo A (Streptococcus 
pyogenes) e o Staphylococcus aureus, isoladamente ou em associação, são as principais bactérias envolvidas 
nessa enfermidade, que se caracteriza por acometimento difuso do tecido celular subcutâneo e da fáscia 
muscular associado a crepitação e extensas áreas de necrose tecidual. 
➔ O tratamento depende da forma clínica da infecção da ferida operatória pós-cesárea. 
 
 
INFECÇÃO DE EPISIOTOMIA 
− A infecção de episiotomia é uma complicação infrequente, com incidência inferior a 1%. A gravidade da infecção 
guarda relação direta com a profundidade da lesão. 
➔ Na maioria das vezes, a infecção acomete de forma superficial a episiotomia, com presença de dor local, edema 
e hiperemia. 
➔ Nos quadros mais extensos que apresentam formação de abscesso, notam-se ainda endurecimento do local 
acometido, drenagem de material purulento e manifestações sistêmicas. 
− O tratamento consiste na combinação de antibioticoterapia e desbridamento da área afetada. Nos casos em que não 
há manifestação sistêmica e abscesso, prescreve-se antibiótico por via oral (amoxicilina, 500 mg, associada a 
clavulanato de potássio, 250 mg, a cada 8 horas, ou clindamicina, 300 mg a cada 6 horas). Por outro lado, na presença 
de manifestação sistêmica, acompanhada ou não de abscesso, administra-se, por via intravenosa, clindamicina (600 
mg, a cada 6 horas) associada agentamicina (3,5 a 5 mg/kg, a cada 24 horas). A abordagem cirúrgica consiste na 
exploração da lesão, retirada dos fios de sutura, desbridamento extenso do tecido necrótico e hemostasia. O 
fechamento da lesão pode ser realizado por segunda intenção; contudo, o fechamento precoce, após a formação de 
tecido de granulação e ausência de sinais denunciadores de infecção, oferece resultados estéticos mais satisfatórios 
e rápida recuperação. 
 
 
 
Referência 
Obstetrícia – Zugaib – 2° edição