Tutoria 2 - Abdome Agudo (Obstrutivo, hemorrágico, vascular, perfurativo e inflamatório, medicamentos, metronidazol)

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 Definir e classificar o abdome agudo. 
 Abordar a fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento de cada tipo de abdome 
agudo e as suas principais patologias. 
 Explanar a epidemiologia, fisiopatologia, quadro clínico, diagnóstico e tratamento da 
apendicite. 
 Explicar o mecanismo de ação e espectro da Ceftriaxona, metronidazol, 
aminoglicosídeo, cefalotina e quinolonas. 
O abdome agudo é uma condição clínica em que o paciente apresenta afecção abdominal 
caracterizada por dor aguda e súbita. É uma das principais emergências da prática médica, com 
alta incidência e elevado risco de gravidade, podendo levar ao óbito, muitas vezes pela dificuldade 
de se estabelecer o diagnóstico correto. 
Deve-se fazer o maior esforço para realizar um diagnóstico específico; entretanto, em virtude de 
sua gravidade em alguns casos, não há tempo hábil para a realização de muitos exames e a 
principal decisão é se o paciente deve ou não ser operado. O diagnóstico correto, às vezes, é feito 
apenas durante a operação, após abertura e exame detalhado da cavidade peritoneal. 
A cavidade abdominal comporta vários órgãos de diferentes sistemas e a sintomatologia do 
abdome agudo pode decorrer de alguma doença em qualquer uma de suas vísceras. Tamanha 
diversidade transforma o abdome em uma autêntica "caixa de surpresas". O médico, ao avaliar o 
paciente com abdome agudo, deve fazê-lo com interesse e perspicácia. 
Frequentemente, o paciente está assustado e temeroso e, 
não raro, resiste às tentativas iniciais de comunicação, uma 
vez que o seu interesse está centrado no rápido alívio de 
seus sintomas. A anamnese é fundamental e o médico 
deve insistir, com calma, em uma história minutada. O 
paciente deve ser examinado como um todo, e não apenas 
como um abdome portador de uma afecção dolorosa. 
Ao avaliar o paciente, o médico precisa ter em mente duas 
perguntas às quais deve tentar responder: "Qual é o 
diagnóstico etiológico?" "O tratamento será clínico ou 
cirúrgico?" Uma atitude que pode facilitar o diagnóstico é 
tentar enquadrar o paciente em uma das cinco síndromes 
abdominais agudas: perfurativa, inflamatória, obstrutiva, 
vascular e hemorrágica, como veremos no decorrer do 
capítulo. 
: Quanto à sua etiopatogenia, o abdome agudo é 
classificado em cinco grupos: 
1. Infamatório (ou por infamação): apendicite aguda, 
colecistite, diverticulite, pancreatite e outras. 
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2. Perfurativo (ou por perfuração): úlcera perfurada, 
diverticulite perfurada e outras perfurações 
intestinais. 
3. Vascular: obstrução arterial e venosa de artérias 
mesentérica superior ou inferior. 
4. Hemorrágico: gravidez ectópica rota, traumas 
hepático, esplênico e intestinal. 
5. Obstrutivo (ou por obstrução): obstrução intestinal 
secundária a tumores benignos e malignos, volvos, 
bridas e aderências intestinais. 
A outras classificações do abdome agudo, entretanto na 
prática a diferenciação entre os cinco grupos etiológicos 
citados possuem melhor manejo. 
 
 
(Continua quadro) 
A dor representa o melhor elemento para caracterizar ou mesmo para tentar definir o abdome 
agudo, fato que justifica o aforismo: não existe abdome agudo sem dor. 
Para facilitar a avaliação da dor, Cope aconselha pensar anatomicamente sempre que o 
conhecimento das relações estruturais dos órgãos representar vantagem (Figura 112.1). Porém, 
não é suficiente conhecer somente a anatomia macroscópica abdominal, precisamos compreender 
a inervação das estruturas e as vias de transmissão dos impulsos dolorosos. 
 
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: O peritônio parietal e a raiz do mesentério apresentam maior 
quantidade de nociceptores e são inervados por fibras tipo A delta, mielinizadas, que conduzem o 
estímulo doloroso a uma velocidade de 12 a 30 m/s (via da dor rápida-aguda). Essas terminações 
nervosas são estimuladas por diversos agentes irritantes (conteúdo gastrintestinal, urina, bile, suco 
pancreático, sangue, pus) e por substâncias (bradicinina, serotonina, histarnina, prostaglandina e 
enzimas proteolíticas) e conduzem a uma dor aguda, bem localizada, de curta duração e com 
componente emocional fraco. 
Essa dor piora com movimento de tosse e pode acarretar contratura muscular, que é reflexa à 
inervação comum do peritônio parietal e da 
musculatura abdominal. 
Essa dor recebe o nome de dor somática; seu 
exemplo clássico é a evolução da apendicite 
aguda, que se inicia com uma dor difusa pelo 
abdome e evolui para uma dor localizada no 
ponto de McBurney, isso quando o processo 
inflamatório atinge o peritônio parietal. 
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A dor referida é percebida em local diferente do estímulo que a gerou. Dessa forma, um estímulo 
gerado em um nociceptor da serosa abdominal pode provocar contratura reflexa da musculatura 
do dermátomo correspondente, que apresenta inervação comum, ou uma mesma origem 
embrionária. Um exemplo clássico é a dor referida no ombro resultante de processos patológicos 
que afetam o diafragma ou a vesícula (Figura 112.2) 
 São sintomas equivalentes e muito comuns no abdome agudo de várias etiologias. 
As náuseas geralmente precedem o vômito, e é o seu equivalente. As principais causas para o 
aparecimento desses sintomas são: obstrução dos órgãos de musculatura lisa, irritação intensa dos 
nervos do peritônio e a toxemia. Durante a anamnese, é importante verificar a frequência dos 
vômitos, sua relação com o início da dor e o aspecto do material vomitado. 
Na apendicite e na colecistite agudas típicas, o vômito surge após o início da dor. Na pancreatite 
aguda, o vômito é frequente, intenso e persistente, surgindo com o início da dor. Na obstrução 
aguda do ureter e do colédoco, o vômito surge simultaneamente à dor e também é frequente. Na 
obstrução intestinal, ele está presente e será tão mais tardio quanto mais distai for o local da 
obstrução. 
 Uma temperatura axilar superior a 37,5°C pode estar presente em quase todos os quadros 
abdominais agudos; porém, a ausência de febre não descarta o diagnóstico de abdome agudo, 
principalmente em idosos e imunocomprometidos. 
O relato de calafrio pode significar bacteriemia, achado comum nos quadros de colangite e de 
peritonite. A elevação da temperatura retal não é específica de nenhuma doença, podendo ocorrer 
em qualquer processo inflamatório localizado na pelve. 
 O relato de anorexia precedendo o início da dor é comum em quadros de abdome agudo 
inflamatório. Todavia, anorexia precedendo o início do quadro em dias ou meses sugere doença 
maligna. 
 Durante a anamnese, é importante interrogar sobre a presença de constipação 
intestinal, diarreia, melena e enterorragia. Um longo período de constipação intestinal achado 
frequente na obstrução por fecaloma. 
A constipação intestinal com parada completa da eliminação de gases e fezes associada à dor 
abdominal em cólica e vômito caracteriza a tríade da obstrução intestinal. No entanto, não podemos 
esquecer que mesmo o paciente com obstrução total poderá eliminar o conteúdo fecal distal à 
oclusão e, até mesmo, apresentar diarreia. 
A diarreia é frequente em vários tipos de abdome agudo inflamatório, como: apendicite (principal 
entre em crianças), abscessos parafecais e DIP (Doença inflamatória pélvica). Eliminação de 
sangue, misturado ou não nas fezes, pode estar presente em quadros de invaginação intestinal 
(crianças) e na neoplasia de cólon. 
 Nas mulheres em fase reprodutiva, especialmente naquelas com vida sexual ativa, 
a dor abdominal deve ser correlacionada com o ciclo menstrual. Devemos interrogar sobre 
irregularidades nos três últimos ciclos, data da última menstruação, presença de dispareunia (dor 
pós relação), características do corrimento vaginal, contato sexual e sangramentos, diferenciando 
se o sangue é coagulável, ou não. Várias doenças, como gravidez ectópica, ovulação dolorosa, 
endometriose e as anexites agudas, frequentementesão causa de abdome agudo. A peri-hepatite 
gonocócica (síndrome de Fitz-Hugh-Curtis) pode confundir o raciocínio médico, mimetizando um 
quadro de colecistite aguda. 
 Durante a anamnese, é importante investigar a presença de transtorno da micção, como 
oligúria, disúria, polaciúria e retenção urinária, bem como alteração no aspecto da urina. Várias 
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afecções primitivas dos órgãos urogenitais, entre elas, cólica nefrética, pielonefrite aguda, cistite e 
retenção urinária aguda, podem ser causa de abdome agudo. Não podemos nos esquecer de que 
esses mesmos sintomas podem, também, estar presentes em outras doenças inflamatórias, por 
exemplo: apendicite aguda. 
O exame físico tem quatro importantes objetivos: 
1. Identificar sinais clínicos específicos que irão demandar diferentes medidas suportivas 
(soroterapia, transfusão, analgesia etc.); 
2. Identificar alterações objetivas e avaliar sua localização, extensão e correlação com as 
queixas do paciente, na tentativa de definir um diagnóstico etiológico; 
3. Colher subsídios quanto à indicação e à urgência do tratamento cirúrgico; 
4. Desvendar doenças não diretamente relacionadas com o abdome agudo, mas que podem 
contraindicar possível tratamento cirúrgico ou exigir precauções adicionais antes e durante 
a operação. 
O exame físico é dinâmico e se inicia com a inspeção geral e a ectoscopia. Após cuidadosa 
inspeção geral e ectoscopia, segue-se à mensuração dos dados vitais (temperatura, pulso, pressão 
arterial e frequência respiratória). As variações dos dados vitais são frequentes nos casos de 
abdome agudo, mas sua alteração isolada é pouco especifica. 
Didaticamente, o exame físico do abdome compreende inspeção, ausculta, percussão e palpação. 
Deve-se salientar que os achados do exame do abdome estão essencialmente relacionados com 
a fase evolutiva da doença em curso. Durante a inspeção, devem-se avaliar a forma do abdome e 
a presença de distensões localizadas. 
A ausculta abdominal é de suma importância, tanto na avaliação inicial quanto na evolução do 
quadro abdominal agudo. A principal informação que ela nos oferece é a característica do 
peristaltismo e, para tal, recomenda-se sua realização por tempo mínimo de 3 min. O peristaltismo 
se encontra aumentado nos quadros iniciais de obstrução intestinal mecânica e na hemorragia 
digestiva e pode estar reduzido ou abolido nos quadros de hemoperitônio, íleo reflexo e abdome 
agudo inflamatório. O silêncio abdominal em um paciente que evoluía com peristaltismo de luta e 
suspeita de obstrução intestinal vai apontar para sofrimento de alça. 
A percussão abdominal é um riquíssimo recurso semiológico e se presta para confirmar a presença 
de dor abdominal, pesquisar e localizar diferentes graus de irritação peritoneal e identificar massas, 
ar livre e líquido intra-abdominais. Durante apalpação abdominal, consiste em um erro grosseiro 
deixar de examinar os pontos de fragilidade do abdome à procura de hérnias. Nos pacientes acima 
de 50 anos, apalpação é importante método para o diagnóstico de aneurisma. 
O exame do períneo informa quanto à presença de fístulas em pacientes com doença de Crohn. O 
exame da bolsa escrota! pode revelar doenças como orquite ou epididimite, possíveis causadores 
de dor pélvica. Os toques retal e vaginal devem ser realizados, li sempre que possível, e fornecem 
importantes informações, como irritação peritoneal na pelve, presença de sangramentos, 
amolecimento uterino (indicativo de gravidez), tumoração anexial, neoplasia de reto e fecaloma. 
Os exames complementares oferecem importante ajuda, principalmente nos casos de dúvida 
diagnóstica. Eles são complementares à anamnese e exame físico e devem ser solicitados de 
maneira criteriosa e individualizada. As principais indicações são para confirmação diagnóstica e 
avaliação do estado geral do paciente, orientando uma possível estabilização clínica. Eles se 
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dividem em exames laboratoriais, métodos de imagem e laparoscopia. É importante o conceito de 
que, diante de uma suspeita clínica, um exame complementar negativo não exclui o diagnóstico. 
Dependendo do quadro clínico do paciente, pode ser necessário ampliar a propedêutica com o 
eletrocardiograma, por exemplo, que é muito útil na avaliação do doente com dor intensa no 
epigástrio, descartando infarto do miocárdio, ou, nos casos sugestivos de isquemia mesentérica, 
confirmando uma fibrilação atrial, fonte comum de êmbolos. 
 
Excluindo-se o abdome agudo traumático, cujo estudo foge ao objetivo deste capítulo, divide-se o 
abdome agudo em cinco grandes síndromes, na expectativa de orientar o raciocínio clínico e 
facilitar o diagnóstico. Muitas vezes, as características de mais de uma síndrome se sobrepõem 
durante a evolução de uma doença, à medida que ela progride e se complica, mas o quadro inicial 
predominante em geral permite a classificação etiológica. 
 
É o tipo mais comum de abdome agudo. Habitualmente, o processo se inicia com a obstrução 
mecânica de vísceras ocas normais, ou anatomicamente alteradas (divertículos, por exemplo), 
originando diversos fenômenos inflamatórios na parede da víscera, com tendência à progressão 
para infecção franca e comprometimento da vascularização do órgão. O início do quadro 
geralmente é insidioso, com sintomas a princípio vagos (dor abdominal incaracterística, náuseas, 
anorexia, vômito, alteração do trânsito intestinal). A dor abdominal pode levar de uma a várias horas 
para atingir seu pico, ocasionalmente até dias, sendo inicialmente mal definida. Com o evoluir da 
doença, e com o acometimento do peritônio parietal adjacente ao órgão afetado, a dor torna-se 
bem localizada e piora progressivamente. 
É comum a presença de massas à palpação do abdome, resultantes da reação do peritônio à 
agressão, na tentativa de limitar o processo e preservar o restante da cavidade. Caso o peritônio 
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não consiga bloquear o processo, e o tratamento adequado demore a ser instituído, observa-se 
evolução para peritonite disseminada. 
A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. (Abordado no próximo 
objetivo) 
A colecistite está associada à litíase biliar em 95% dos casos. Há controvérsias se a lama biliar 
pode causar colecistite aguda. A diferença em relação à cólica biliar simples é a presença de 
resposta inflamatória na parede da vesícula. A dor inicialmente é epigástrica, visceral, 
acompanhada de náuseas e vômito, e posteriormente mais intensa e localizada no quadrante 
superior direito, podendo irradiar-se para as regiões lombar direita e escapular direita. A febre 
geralmente é baixa, e a leucocitose, moderada (até 15.000). Alterações das enzimas hepatobiliares 
são discretas. A presença de icterícia intensa no início do quadro faz pensar em colangite. O 
método de imagem de escolha para o diagnóstico é a ultrassonografia abdominal. Sinal de Murphy 
ecográfico associado à litíase biliar e ao espessamento da parede vesicular indica colecistite em 
95% dos casos. Na ausência de cálculos, o espessamento da parede da vesícula acima de 3,5 
mm, associado a sintomas, faz o diagnóstico de colecistite alitiásica. O tratamento da colecistite é 
cirúrgico, com realização de colecistectomia precoce. Segundo o Consenso de Tóquio, deve-se 
iniciar o uso de antibiótico no momento do diagnóstico, e ele deve ser suspenso após a cirurgia, 
nos casos leves. A manutenção da antibioticoterapia é necessária nos casos graves (empiema, 
gangrena, perfuração, sepse, disfunção de órgãos associada), nos casos diagnos ticados 
tardiamente, nos pacientes diabéticos e naqueles com risco cirúrgico aumentado, sendo, neste 
caso, às vezes, a única terapia indicada. A colecistectomia, preferencialmente, deve ser realizada 
nos primeiros 3 dias de evolução da doença, por ser tecnicamente mais fácil, ou, então, depois de 
4 semanas, ou mais, da crise, após regressão doprocesso inflamatório. Um bom cirurgião, 
entretanto, com um bom anestesista e uma equipe bem treinada, pode contornar as dificuldades 
eventuais de uma operação para colecistite com 1 semana de evolução. Na vigência de 
complicações, ou na ausência de melhora com o tratamento clínico, realiza-se a cirurgia a qualquer 
momento. 
A principal causa de pancreatite aguda é a litíase biliar. O quadro clinico é polimorfo, sendo a 
dor de início súbito, contínua, localizada em epigástrio, hipocôndrios ou região umbilical. A dor 
tipicamente é em faixa, com irradiação dorsal, acompanhada de náuseas e vômito frequentes, além 
de distensão abdominal. A repercussão clínica pode ser catastrófica, especialmente nos casos que 
evoluem com necrose pancreática. Na avaliação laboratorial, observa-se elevação da amilase e da 
lipase; essas enzimas podem elevar-se em outras situações de abdome agudo (ver Capítulo 88), 
mas uma elevação superior a 4 vezes o valor de referência máximo será indicativa de pancreatite 
aguda. Leucograma, hematócrito, ionograma, glicemia, cálcio, gasometria arterial e principalmente 
a PCR são exames importantes para avaliação do quadro e indicação prognóstica. Existem vários 
escores de gravidade, mas nenhum deles mostrou-se ideal para uso diário na prática clínica. O 
papel da ultrassonografia na pancreatite aguda é, sobretudo, identificar colelitíase. A tomografia é 
o método ideal para avaliação do parênquima pancreático, determinando a gravidade da doença e 
fornecendo critérios prognósticos (critérios de Balthazar). A ressonância magnética fornece 
informações semelhantes às da tomografia. O tratamento é essencialmente clínico, com hidratação 
venosa vigorosa, jejum e analgesia, sendo a cirurgia reservada aos casos complicados (necrose 
infectada, abscesso). Após a regressão da sintomatologia da pancreatite biliar, o que ocorre em 
média após 5 dias, indica-se a colecistectomia, preferencialmente na mesma internação, 
especialmente se houver colecistite associada. Nos casos de pancreatite biliar grave, com 
coledocolitíase, dilatação do colédoco e/ou colangite, indica-se a papilotomia endoscópica com 
remoção do cálculo coledociano e drenagem da via biliar, nas primeiras 72 h de evolução do 
quadro. 
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A localização mais comum da diverticulite é no sigmoide, onde, associados ao cólon descendente, 
encontram -se 90% dos divertículos do cólon. Doença comum em idosos manifesta-se clinicamente 
por dor em quadrante inferior esquerdo, febre e constipação intestinal. Náuseas e vômito não são 
proeminentes, mas há distensão abdominal leve. Pode haver disúria e polaciúria devido à 
proximidade com a bexiga. Leucocitose é comum. 
O método de imagem de escolha na fase aguda é a tomografia, sendo um exame seguro, com risco 
de perfuração negligenciável, além de causar menos desconforto. Deve-se evitar a realização da 
colonoscopia na fase aguda, devido ao risco de perfuração. O tratamento é clínico, observando-se 
melhora após 48 a 72 h de antibiótico, com cobertura para flora anaeróbica e aeróbica gram-
negativa, reservando-se a cirurgia para os casos de complicação (peritonite, perfuração, 
obstrução). Após 6 a 8 semanas de resolução do processo inflamatório, completa-se o estudo com 
colonoscopia para descartar neoplasia. 
 O tratamento cirúrgico do abdome agudo requer 
ampla exposição da cavidade peritoneal na maioria dos 
casos, permitindo ao cirurgião avaliar e ter acesso a todas 
as vísceras e espaços peritoneais. A Figura 31.7 mostra o 
algoritmo para conduta no abdome agudo não traumático, 
preconizado pelo Consenso do XXVI Congresso Brasileiro 
de Cirurgia (2005). 
O tratamento do abdome agudo infamatório visa ao 
controle da infecção e da fonte de contaminação, com 
exérese do órgão ou da víscera comprometida, drenagens 
amplas e suturas. A indicação de antibioterapia de amplo 
espectro deve ser ponderada caso a caso, dependendo da 
situação clínica do paciente, o que interferirá em seu 
prognóstico e evolução. 
A morbidade e mortalidade não são desprezíveis se o 
diagnóstico e o tratamento clínico ou cirúrgico não forem 
instituídos em tempo hábil, de modo que, nos dias atuais, 
ainda ocorrem óbitos decorrentes de apendicite aguda, 
colecistite, colangite, pancreatite, diverticulite e abscessos 
intra-abdominais. 
A World Society of Emergency Surgery propôs, recentemente, um guia para o tratamento das 
infecções intra-abdominais. 
Trata-se de uma das causas mais frequentes de cirurgia abdominal de urgência. A dor tem início 
súbito, geralmente dramático, já começando de forma intensa, rapidamente atingindo seu pico. Os 
pacientes costumam precisar a hora exata do início do sintoma. O problema advém do 
extravasamento de secreção contida no trato gastrintestinal para a cavidade peritoneal, o que é 
traduzido por peritonite. A dor tipo somática vem da irritação química do peritônio, e, quanto menor 
o pH, maior a irritação. 
O exame clínico demonstra silêncio abdominal e rigidez muscular, detectada como "abdome em 
tábua". A temperatura é normal, e náuseas e vômito podem estar presentes. A radiografia simples 
revela pneumoperitônio, sendo o exame de imagem de escolha para o diagnóstico. Em 12 h de 
evolução do quadro, a peritonite química torna-se bacteriana, aparecendo os sinais de infecção. As 
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perfurações costumam ser divididas em altas (gastroduodenal e delgado proximal) e baixas 
(delgado distai e cólon). 
Nas perfurações mais baixas de delgado, a dor abdominal é mais discreta, e os sinais de irritação 
peritoneal são menos exuberantes, mas originam quadros sépticos mais precoces, em fimção da 
flora bacteriana local. Perfurações do delgado proximal comportam-se como as gastroduodenais, 
com dor abdominal intensa e grande irritação peritoneal. Perfurações do intestino grosso traduzem 
manifestações clínicas e peritoneais intensas, com evolução rápida para peritonite fecal, devido ao 
conteúdo altamente infectado desse segmento. O tratamento é sempre cirúrgico, sendo o 
prognóstico pior quanto maior o tempo de perfuração. Devem-se sempre associar antibióticos de 
largo espectro ao tratamento cirúrgico. 
A causa mais comum de perfuração é a úlcera péptica, e a perfuração é a primeira manifestação 
da doença ulcerosa em 30 a 40% dos casos. O uso de drogas antissecretoras não afetou as taxas 
de perfuração, apesar de ter reduzido a frequência de cirurgia eletiva para tratamento da úlcera. 
Os pacientes idosos são os mais afetados, devido ao uso crônico de anti-inflamatórios e ácido 
acetilsa licílico. Inicialmente, a dor se localiza no epigástrio, seguida de dor abdominal difusa. A dor 
pode simular apendicite aguda à medida que migra para o quadrante inferior direito, refletindo o 
escoamento do líquido extravasado pela goteira parietocólica. O paciente procura manter-se 
imóvel, com restrição respiratória, devido à irritação peritoneal. 
Os exames laboratoriais revelam leucocitose e possível hiperamilasemia. O pneumoperitônio está 
presente em 80% dos casos. Quando a suspeita de perfuração é forte e não se observa 
pneumoperitônio, pode-se insuflar ar através de sonda nasogástrica. Endoscopia digestiva não 
deve ser realizada na suspeita de perfuração. Nas perfurações de intestino delgado, as causas 
mais frequentes são as doenças inflamatórias e infecciosas, os corpos estranhos deglutidos e os 
tumores. 
No intestino grosso, os quadros de perfuração ocorrem devido a processos inflamatórios 
(diverticulite, megacólon tóxico, colite pseudomembranosa grave) ou neoplásicos, além de corpos 
estranhos. 
Com o advento de novas técnicas de terapêutica endoscópica, através das quais realizam-se, entre 
outras, ressecções de lesões de mucosa e até mesmo de submucosa, houve aumento do risco de 
perfuração, o que na maioria das vezes é tratado endoscopicamente com a colocação de clipes, 
podendo, no entanto, haver necessidade de tratamentocirúrgico em algumas dessas perfurações. 
 O tratamento e a conduta no abdome agudo perfurativo dependerão de alguns fatores, 
a saber: etiologia e local da perfuração, tempo de evolução, grau de contaminação da cavidade 
peritoneal e condições clínicas e gerais do paciente. Na maioria dos casos, o tratamento operatório 
consiste em sutura simples da perfuração, lavagem exaustiva da cavidade peritoneal e drenagem 
adequada. É o caso da úlcera duodenal perfurada, cuja conduta atual é a simples sutura. 
Em determinadas situações, está indicada a ressecção do segmento com perfuração; por exemplo, 
quando se tem perfuração de intestino delgado e não há condição local para uma simples sutura, 
é imperativa a exérese de um segmento do intestino ou, ainda, pode ser realizada a ostomia do 
segmento perfurado, por exemplo, em caso de diverticulite de sigmoide perfurada, com grande 
contaminação da cavidade peritoneal. Nesse caso, poderão ser indicadas colostomia em alça ou 
ressecção da área da perfuração e colostomia à Hartmann (colostomia terminal na boca aferente 
e fechamento total da eferente, após retirada do segmento colônico). 
Portanto, resumindo, diante de contaminação acentuada da cavidade peritoneal e condições pouco 
satisfatórias do paciente, devem-se evitar anastomoses primárias ou suturas, tornando 
aconselhável optar pela realização de ostomias (ileostomia, colostomia). 
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O sintoma cardinal do abdome agudo obstrutivo é a cólica intestinal, demonstrando o esforço das 
alças para vencer o obstáculo que está impedindo o trânsito normal. A dor é visceral, localizada em 
região periumbilical, nas obstruções de delgado, e hipogástrica, nas obstruções de cólon, 
intercalada com períodos livres de dor no início da evolução. Os episódios de vômito surgem após 
a crise de dor, inicialmente reflexos, e são progressivos, na tentativa de aliviar a distensão das 
alças obstruídas. O peristaltismo está aumentado, exacerbado, e é chamado de peristaltismo de 
luta. Este é mais bem caracterizado quando se ausculta o abdome no momento da crise dolorosa 
e se manifesta por uma cascata de ruídos. 
Quanto mais alta a obstrução, mais precoces, frequentes e intensos serão os vômitos, menor a 
distensão abdominal e mais tardia a parada de eliminação de gases e fezes. Quanto mais baixa a 
obstrução, maior distensão abdominal, mais precoce a parada de eliminação de flatos e fezes, e, 
devido ao supercrescimento bacteriano no segmento obstruído, os vômitos, que são tardios, 
adquirem aspecto fecaloide. Febre normalmente não está presente. A desidratação é acentuada 
pelas perdas provocadas pelo vômito, sendo pior nas obstruções mais altas. Com o progredir da 
doença, ocorre o comprometimento da vascularização do segmento obstruído, surgindo irritação 
do peritônio parietal, manifesta por dor somática, contínua, e contratura da parede abdominal, o 
que geralmente indica sofrimento de alça. 
A presença de necrose triplica a mortalidade operatória e aumenta em 10 vezes o risco de 
complicações. Não existem, entretanto, sinais radiológicos, clínicos ou laboratoriais capazes de 
predizer com certeza a presença de sofrimento de alça no pré-operatório, apesar de dor contínua, 
mudança da característica da dor, febre, leucocitose, irritação peritoneal e acidose metabólica 
serem consideradas sugestivas. 
Os exames laboratoriais são inespecíficos, prestando-se mais para avaliar as condições clínicas 
do paciente, além de orientar a correção dos distúrbios hidreletrolíticos e metabólicos. 
Na abordagem inicial, mais importante do que diagnosticar a causa da obstrução, é responder a 
três questões: se a obstrução é parcial ou completa, se é alta ou baixa, e se há necrose ou não. 
Tais fatores irão nortear a decisão terapêutica 
O método de imagem de eleição são raios X simples de abdome em três incidências, que revelam 
níveis hídroaéreos, edema e distensão das alças, além de localizar o nível e o grau de obstrução, 
possibilitando também a identificação de corpos estranhos. Os raios X de abdome, entretanto, não 
detectam sinais precoces de complicação ísquêmica, e, em casos de forte suspeita clínica de 
quadro obstrutívo, raios X normais têm baixo valor preditivo negativo. Nesses casos, outros 
métodos de imagem devem ser realizados. Radiografia contrastada tem valor limitado, podendo 
entretanto ser utilizada em casos de obstrução intestinal parcial. A ultrassonografia não é de uso 
ro tineiro. A tomografia é útil em distinguir as obstruções simples das em alça fechada (hérnia, 
vólvulo), que tendem a estrangular mais facilmente e devem ser operadas precocemente. A 
tomografia pode identificar espessamento de paredes das alças ou do mesentérío, bem como a 
presença de gás na parede intestinal ou líquido livre na cavidade, o que pode definir a indicação 
cirúrgica imediata pela suspeita de complicação vascular. 
O tratamento inicialmente é clínico, com descompressão gástrica e do intestino proximal através 
de sonda nasogástríca, hidratação venosa vigorosa e antibiótico de largo espectro. Nos casos de 
obstrução parcial, ocorre melhora de 75% dos casos em 24 h apenas com o tratamento clínico, 
indicando-se cirurgia se não ocorrer melhora após 48 h. Nos casos de obstrução completa, o 
tratamento clínico prepara o paciente para a cirurgia, que deve ser imediata, principalmente se há 
sinais de estrangulamento de alças 
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A principal causa de obstrução intestinal no adulto são as brídas e aderências, sendo também a 
principal causa de obstrução mecânica do delgado (75% dos casos), e a laparotomía constituí a 
maior causa de formação das aderências perítoneais. As hérnias parietaís vêm em seguida como 
causadoras de obstrução intestinal. O tratamento da hérnia é sempre cirúrgico, assim como nos 
casos de obstrução completa por brídas e nas obstruções parciais recorrentes, tomando-se os 
devidos cuidados para evitar formação de novas aderências, o que, muitas vezes, não será 
conseguido. 
O câncer colorretal é a causa mais comum de obstrução colôníca no adulto, seguida de dívertículíte 
complicada e vólvulo. Nos casos de vólvulo, o tratamento pode ser clínico, com descompressão 
por meio de colonoscopía. As operações colorretais têm mais probabilidade de desenvolver 
aderências múltiplas, que apresentam abordagem cirúrgica mais complicada, e maior recorrência 
da obstrução intestinal. 
Nos pacientes com passado de cirurgia oncológica abdominal, mesmo naqueles sem evidências 
claras de metástases à época da cirurgia, deve-se pensar na possibilidade de recidiva tumoral ou 
de carcinomatose perítoneal, como causa da obstrução. Naqueles pacientes submetidos a 
radioterapia, considerar a presença de aderências e estenoses por fibrose de origem actínica 
causando o quadro obstrutivo. 
Nos pacientes com doença inflamatória intestinal, especialmente na doença de Crohn, deve-se 
diferenciar o quadro obstrutivo por componente inflamatório, reversível na maioria das vezes com 
a medicação específica, daquele quadro obstrutivo que exige tratamento cirúrgico mais precoce, 
com impacto na morbidade e sobrevida. 
Foram descritos alguns casos de impactação de cápsula endoscópica, provocando obstrução 
intestinal, especialmente em áreas de suboclusões não conhecidas previamente à realização do 
exame, mas os fabricantes da cápsula já desenvolveram uma tecnologia que permite a 
desintegração dela após 100 h de impactação. 
O íleo funcional ocorre no pós-operatório de cirurgias abdominais e extra-abdominais, assim como 
em associação com diversas doenças e uso de drogas. O tratamento é clínico, baseado na correção 
dos distúrbios hídreletrolíticos e metabólicos. A síndrome de Olgivie (pseudo-obstrução isolada do 
cólon) é comum nos pacientes idosos cronicamente doentes e pode, nos casos iniciais, ser tratada 
com colonoscopia descompressíva. Nos casos redicivantes, indica-se a cecostomia. 
O abdome agudo vascularconstitui doença grave, às vezes pouco lembrada no momento do exame 
clínico, com mortalidade atingindo 80% na maioria dos estudos. Tal fato se deve ao diagnóstico 
quase sempre tardio, e pelo fato de acometer principalmente pacientes idosos, que já apresentam 
várias doenças crônicas, por si sós graves, além da frequente progressão da ísquemía após as 
cirurgias de revascularízação. A fisiopatologia envolve uma lesão ísquêmica inicial, decorrente da 
redução do fluxo arterial ou venoso (o que leva a lesões precoces na mucosa, tornando-se 
posteriormente transmurais ), perpetuada pelo vasospasmo reflexo da circulação mesentérica e 
completada pela lesão de reperfusão (principalmente pela formação e ação de radicais livres de 
oxigênio, que desencadeiam a síndrome da resposta inflamatória sístêmica, podendo evoluir para 
falência de múltiplos órgãos). 
A dor abdominal é o sintoma inicial, geralmente muito intensa, fora de proporções com os achados 
clínicos, que são ínespecíficos. A chave para o diagnóstico precoce é valorizar os sinais, ainda que 
ínespecíficos, em pacientes com fatores de risco para ísquemia mesentérica aguda (maiores de 60 
anos, portadores de doença aterosclerótíca, infarto agudo do miocárdio recente, arrítmías 
cardíacas, em especial a fibrílação atríal, passado de eventos tromboembólicos em outros 
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segmentos do organismo, situações de baixo débito cardíaco como insuficíência cardíaca 
congestiva, estados hiperdinâmicos com má perfusão periférica, como na sepse, uso de 
vasoconstritores, e uso de nutrição enteral, pelo aumento não regulável do consumo de oxigênio 
no intestino). Passada a fase inicial de dor abdominal, vem a fase intermediária, caracterizada por 
peritonite, que frequentemente confunde o quadro clínico com outras causas de abdome agudo 
inflamatório. Na terceira fase, acentuam-se os sinais abdominais, surgindo a instabilidade 
hemodinâmica, o choque refratário e o óbito. 
Os exames laboratoriais também são inespecíficos, não existindo marcadores de isquemia ou 
necrose intestinal, mas hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica, associados aos 
achados clínicos de distensão, defesa e ausência de peristaltismo sugerem doença avançada. 
A radiologia convencional afasta outras causas de abdome agudo e pode mostrar espessamento 
da parede das alças intestinais, alças tubuliformes, fixas e imutáveis, e pneumoperitônio, o que 
indica lesões em fase bem avançada. A ultrassonografia, principalmente associada ao recurso 
Doppler, pode identificar a obstrução vascular e estudar o fluxo dos vasos mesentéricos, 
especialmente dos segmentos proximais. 
A angiotomografia e a angiorressonância podem ser muito úteis, ao mostrar as alterações 
isquêmicas nas paredes intestinais e demonstrar o local da obstrução mesentérica, mas um exame 
normal não exclui o diagnóstico de isquemia mesentérica. O diagnóstico de certeza é dado pela 
arteriografia, que é considerada o padrão-ouro no estudo da isquemia mesentérica, por suas 
possibilidades diagnósticas e terapêuticas. A arteriografia só deve ser realizada no paciente 
hemodinamicamente estável. Se o paciente já apresenta sinais de irritação peritoneal no momento 
do diagnóstico, a arteriografia está contraindicada, devendo o paciente ser encaminhado 
imediatamente à cirurgia. Se a arteriografia é normal, mas existem sinais de irritação peritoneal, 
está indicada a laparotomia, pois a causa do abdome agudo pode ser outra que não a vascular. 
O tratamento visa à reanimação agressiva (com correção da volemia, dos distúrbios eletrolíticos e 
suporte ventilatório), revascularização do intestino (com reversão da isquemia, se possível), além 
da ressecção dos segmentos inviáveis, quando o infarto já foi estabelecido. Recomenda-se 
antibiótico de largo espectro, prevenindo as complicações sépticas, já que as lesões isquêmicas 
facilitam a translocação bacteriana, e considerando que a diminuição da população bacteriana 
aumenta a tolerância da alça à isquemia. 
Vasodilatador (papaverina) deve ser usado em todos os casos de isquemia mesentérica aguda, 
podendo ser o único tratamento necessário nos casos de isquemia mesentérica não oclusiva, 
sendo usado como adjuvante no per e pós-operatório nos demais casos, prevenindo e tratando a 
vasoconstrição reflexa. A droga é diluída em solução salina, na concentração de 1 mg/mf, usada 
na dose de 30 a 60 mglh e infundida seletivamente na artéria mesentérica superior. Pode ser 
utilizada por 5 dias, e sua suspensão deve ser orientada pelos aspectos arteriográficos observados 
após a sua substituição por solução salina, durante 30 min. No caso de retorno do espasmo arterial, 
reinicia-se a administração de papaverina por mais 24 h. 
A abordagem cirúrgica é feita por laparotomia, e visa a restabelecer o fluxo sanguíneo, avaliar a 
viabilidade do intestino (antes e depois da revascularização) e ressecar segmentos intestinais 
inviáveis, procurando sempre evitar a síndrome do intestino curto. A decisão por relaparotomia deve 
ser tomada na primeira intervenção. 
A embolia da artéria mesentérica superior é o tipo mais frequente, correspondendo a 50% dos 
casos. A maioria dos êmbolos tem origem cardíaca, derivados de tromba mural associado a 
fibrilação atrial ou infarto agudo do miocárdio. Os êmbolos normalmente se instalam nos ramos 
distais da artéria mesentérica superior, após a origem da artéria cólica média. A dor abdominal é 
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súbita, intensa, inicialmente periumbilical, associada a vômito e diarreia sanguinolenta. O 
tratamento é a embolectomia, sendo possível o uso de agentes fibrinolíticos (estreptoquinase) em 
casos selecionados (dor com menos de 12 h de evolução, oclusões parciais da artéria mesentérica, 
ausência de peritonite, ausência de acidose metabólica grave, ausência de insuficiência orgânica 
grave). A estreptoquinase, nas doses de 5.000 a 10.000 U/h, tende a restabelecer o fluxo sanguíneo 
cerca de 30 a 80 h depois do início da infusão. 
Na trombose da artéria mesentérica superior, que corresponde de 10 a 25% dos casos, o quadro 
clínico tem início mais insidioso, podendo durar dias. Habitualmente, o paciente apresenta angina 
intestinal crônica, com dor pós-alimentar, perda de peso e alteração do hábito intestinal. Tende a 
ocorrer na origem da artéria mesentérica superior e está associada à aterosclerose difusa 
avançada. O tratamento é a tromboendarterectomia ou bypass. 
 A isquemia mesentérica aguda não oclusiva habitualmente ocorre em situações de baixo fluxo, 
que cursam com vasoconstrição. Corresponde a 20-30% dos casos. :É comum nos estados de 
choque, hipovolemia, redução do débito cardíaco, uso de vasoconstritores ou agentes inotrópicos, 
e pelo uso de cocaína. O paciente típico é aquele portador de insuficiência cardíaca congestiva 
hospitalizado que evoluiu com hipotensão prolongada. O quadro clínico pode cursar sem dor em 
até 25% dos casos, mas há distensão abdominal importante e sangramento intestinal. :É comum a 
cianose periférica conhecida como "síndrome dos pés azuis". A arteriografia mostra estenoses 
sequenciais segmentares, decorrentes de vasospasmos de múltiplos ramos dos vasos 
mesentéricos, sendo indicado o uso de papaverina. O tratamento é essencialmente clínico visando 
a restabelecer o fluxo esplâncnico, além da suspensão das drogas envolvidas. 
A trombose da veia mesentérica superior pode ser primária (onde não se identifica situação de risco 
associado) ou secundária a estados de hipercoagulabilidade, doenças hematológicas, uso de 
contraceptivos orais, sepse abdominal, doença maligna, hipertensão portal. A dor tem início 
insidioso, e o quadro pode ser marcado por grande distensão abdominal, desidratação precoce, 
náuseas e vômito (50% dos casos), com pouca alteração do hábito intestinal. O paciente 
normalmente tem história prévia de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar. Normalmente, 
acomete osegmento ileal ou jejunal da veia mesentérica superior. Arteriografia pode ser normal. O 
tratamento é feito com anticoagulação (quando não existem causas tratáveis) e trombólise 
(estreptoquinase). 
Nos quadros de abdome agudo hemorrágico, além da dor súbita, chama a atenção o rápido 
comprometimento hemodinãmico, com palidez intensa e hipovolemia acentuada Apesar da forte 
peritõnio, dor, não se encontra contratura muscular no hemovisto que o sangue não é tão irri tante 
para a serosa peritoneaL Os exames mostram queda progressiva dos níveis hematimétricos. 
A ruptura espontânea de vísceras parenquimatosas e a ruptura vascular não são situações comuns, 
e o abdome agudo hemorrágico é mais frequentemente associado ao trauma, ao pós-operatório e 
a complicações pós-procedimentos (biopsias hepáticas, por exemplo). Na mulher em idade fértil, 
sempre ponderar a possibilidade de gravidez ectópica rota. O tratamento é a cirurgia imediata, mas 
a arteriografia pode ser terapêutica em alguns casos. Nos casos de hematomas pós-operatórios 
estáveis, a conduta é expectante. Nos pacientes em uso de anticoagulantes, com formação de 
hematomas abdominais, a conduta também é expectante a princípio, com suspensão da 
anticoagulação. 
A ruptura de aneurisma de aorta abdominal acomete geralmente pacientes idosos do sexo 
masculino, população na qual a incidência de aneurisma é maior. A aterosclerose é a causa 
principal, mas trauma, infecção (sífilis) e arterites são causas possíveis. A sede mais comum do 
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aneurisma é a aorta abdominal, estando quase todos localizados abruxo das artenas rencus. O 
risco de ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma, sendo baixo nos menores de 5 em. 
Cinquenta por cento dos aneurismas que atingem 6 em se rompem em 1 ano. 
A apresentação clássica é dor abdominal difusa, intensa, associada a hipotensão e massa 
abdominal pulsátil. Antes da ruptura, o aneurisma passa por um processo de distensão aguda (dito 
expansão), o que leva ao estiramento do plexo nervoso perivascular, gerando dor intensa nos 
flancos ou no dorso. O local mais comum de ruptura é no retroperitônio, e o hematoma que se 
forma contém a hemorragia por algumas horas. O diagnóstico é confirmado por ultrassonografia. 
Na suspeita clínica, não é necessário realizar exames, indicando-se laparotomia imediata, sendo a 
reanimação feita no bloco cirúrgico. "Nenhum paciente com aneurisma roto pode sobreviver se não 
for operado." A mortalidade pós-operatória atinge 50%, e complicações pósoperatórias comuns são 
insuficiência renal aguda, isquemia colônica e isquemia de membros inferiores. 
O tratamento do abdome agudo hemorrágico é imediato ao diagnóstico, pois, em um grande 
número de casos, o paciente estará com instabilidade hemodinâmica e em choque. A conduta 
dependerá da víscera lesada, consistindo em sutura e hemostasia das estruturas e vísceras 
lesadas, exérese parcial ou total do órgão lesado e, eventualmente, também realização de 
ostomias. Há de se salientar o tratamento clínico conservador de fígado e baço traumatizados e 
com hemoperitônio, desde que a lesão não seja demasiadamente extensa, o paciente não 
apresente dor abdominal signifcativa e esteja hemodinamicamente estável e com anemia sob 
controle. O tratamento e a observação rigorosa devem ser feitos em ambiente hospitalar, 
mantendo-se o doente internado o tempo que for necessário e seguro, tendo à disposição equipe 
cirúrgica capacitada e com experiência. 
V árias doenças sistêmicas e extraintestinais podem apresentar manifestações abdominais, 
podendo tais manifestações constituírem a queixa inicial do paciente. V asculites associadas às 
doenças reumatológicas (artrite reumatoide e lúpus) e à poliarterite nodosa podem apresentar-se 
com quadros isquêmicos intestinais, em vesícula ou em outras vísceras maciças. A esclerodermia 
pode manifestar-se com pseudo-obstrução intestinal. A drepanocitose pode manifestar-se com 
quadro de dor abdominal e íleo adinâmico, durante uma 
crise veno-oclusiva. Colelitíase e colecistite também são 
complicações comuns da drepanocitose. 
Na cetoacidose diabética, é comum o quadro de dor 
abdominal, náuseas e vômitos. A persistência de dor 
abdominal em pacientes diabéticos, após correção do 
distúrbio metabólico, sugere a presença de processo intra-
abdominal. Doenças metabólicas, como a porfiria, também 
podem apresentar intensas manifestações abdominais. 
O falso abdome agudo é definido quando uma doença 
extraabdominal evolui com dor abdominal aguda intensa, 
especialmente quando associada a náuseas, vômito e 
distensão abdominal. Os maiores responsáveis são infarto 
agudo do miocárdio, embolia pulmonar e pneumonia de 
base 
 Os seguintes sinais, sintomas e exames devem ser 
valorizados e pesquisados em cada um dos tipos de abdome agudo: 
 / Página 15 de 31 
1. Infamatório: febre, intervalo entre o início dos sintomas e o atendimento médico, dor súbita 
ou insidiosa, sinais de infecção ou sepse, quadro abdominal de peritonite evidente, 
hemograma e radiografas simples do abdome. 
2. Perfurativo: dor súbita de forte intensidade localizada, que se torna difusa com o passar das 
horas, intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, sinais de infecção e sudorese, 
hipotensão arterial e taquicardia, sinais evidentes de peritonite à palpação e descompressão, 
radiografas de tórax e abdome mostrando pneumoperitônio (Figura 31.1). 
3. Vascular: intervalo entre o início da dor e o atendimento médico, arritmias cardíacas e 
doenças arteriais prévias, distensão abdominal, tendência à hipotensão arterial e ao choque, 
ruídos hidroaéreos ausentes à ausculta (Figura 31.2). 
4. Obstrutivo: náuseas e vômitos, parada de eliminação de gases e fezes, dores abdominais 
em cólicas e episódicas, peristaltismo abdominal visível, distensão abdominal, sinais de 
peritonite (acompanhados de isquemia intestinal), ruídos hidroaéreos aumentados à 
ausculta, radiografas simples de abdome mostrando distensão de alças intestinas e níveis 
hidroaéreos característicos (Figura 31.3). 
 O apêndice é uma formação diverticular cilíndrica, localizada no ápice do ceco, 
na sua porção dorsal e lateral, cerca de 2,5 em abaixo da válvula ileocecal. Mede de 8 a 10 em e 
representa o subdesenvolvimento da porção distai do ceco, de grandes dimensões nos animais. 
As tênias do cólon convergem para a base do apêndice, facilitando a sua localização por ocasião 
de procedimentos cirúrgicos. 
Em cerca de 16% dos casos, o apêndice está fixado em posição retrocecal. Nos jovens, o apêndice 
é caracterizado pela grande concentração de folículos linfoides; porém, com a passagem dos anos, 
essas estruturas linfoides são gradativamente substituídas por fibrose da parede e total ou parcial 
obliteração da sua luz. A presença concomitante dos folículos linfoides caracteriza a função 
fisiológica do apêndice, com participação nos mecanismos imunológicos. O relato de maior 
incidência de câncer do cólon em pacientes submetidos anteriormente à remoção cirúrgica do 
apêndice não foi ainda devidamente comprovado. 
 Aproximadamente 7% dos indivíduos de países ocidentais apresentam, ao longo de 
sua existência, processo de inflamação do apêndice. A apendicite aguda representa também a 
mais comum das urgências na gravidez, com incidência de 0,15 a 2,10% por 1.000. O 
deslocamento do apêndice pelo útero grávido poderá levar a dificuldades e retardo no diagnóstico, 
com consequente letalidade para o feto, com mortalidade fetal de 20 a 35% nos casos de 
apendicites com perfuração. Nos países da África e Ásia, em decorrência de alimentação rica em 
resíduos vegetais, a incidência de processo inflamatório agudo no apêndice é significativamente 
menor. 
 Em cerca de 70% dos casos de inflamação aguda do apêndice, a obstrução do lúmen 
proximal do órgão, provocada por fecalito, parasitos, tumores ou corpo estranho, representa o fator 
desencadeantedo processo, com consequente proliferação bacteriana, e, nos 30% restantes, o 
fator desencadeante pode ser a hiperplasia linfoide ou, então, um processo catarral. 
O processo infeccioso é iniciado no interior do apêndice, e a suplência sanguínea local é alterada 
pela atividade bacteriana na sua parede; na sequência, há distensão do lúmen pela formação de 
secreção purulenta. Gangrena e perfuração poderão ocorrer dentro das 24 h após o início do 
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processo, levando a quadro de peritonite, localizada junto ao apêndice ou, então, difusa pelo 
extravasamento do conteúdo intestinal em peritônio livre, levando a situações de extrema 
gravidade. 
 Habitualmente, o processo de apendicite inicia-se com dor periumbilical ou 
epigástrica, com posterior localização na fossa ilíaca direita, piorando com a movimentação e 
deambulação, podendo também ser acompanhada de náuseas e desconforto epigástrico. Nessa 
fase, aparece a constipação intestinal e, pela indefinição do quadro, é comum a administração de 
laxativos, no sentido de aliviar os sintomas. 
Febre moderada, de até 38°C, é também manifestação típica, e a presença de temperaturas mais 
elevadas poderá sugerir outros diagnósticos ou, então, perfuração do apêndice. O exame físico do 
abdome revela sensibilidade dolorosa junto ao quadrante inferior direito, e, em formas mais 
avançadas, poderemos perceber massa palpável no local, consequente ao bloqueio do processo 
pelo epíploo; a descompressão brusca dolorosa decorre do comprometimento peritoneallocal. 
Complementando o exame do abdome, é também importante o toque retal, para avaliação de 
eventual coleção em fundo de saco, percebida pelo abaulamento local. 
Em algumas situações, devido a variações na localização do apêndice, as manifestações clínicas 
poderão apresentar-se de forma atípica. Assim, uma localização retrocecal poderá minimizar a 
sensibilidade dolorosa na parede anterior do abdome, referindo-a então à região do flanco direito. 
A posição pélvica provocará sintomas urinários e retais, e, nas grávidas, a manifestação clínica 
poderá ser no quadrante superior direito ou periumbilical, decorrente do deslocamento do apêndice 
pelo útero grávido. 
Uma apendicite retrocecal ascendente poderá mimetizar colecistite aguda. É importante também 
considerar, no indivíduo adulto, o diagnóstico diferencial com a diverticulite do cólon direito que, 
mesmo sendo doença menos frequente, apresenta as mesmas manifestações clínicas da 
apendicite aguda. O conjunto de sintomas clínicos, associado ao exame do abdome, permite a 
suspeita do quadro infeccioso agudo, que deverá ser devidamente confirmado pelos exames 
complementares. Entretanto, no idoso, que muitas vezes evolui sem febre e sem leucocitose, há 
necessidade de elevado nível de suspeita para não deixar passar uma apendicite. 
 A leucocitose moderada (10.000 a 20.000 leucócitos/mm3), associada à neutrofilia, 
juntamente com a elevação de bastonetes, segmentados e da velocidade de hemossedimentação 
(VHS), caracteriza o chamado hemograma infeccioso, situação característica nos processos 
agudos do apêndice. A associação de leucocitose, neutrofilia e elevação da proteína C reativa 
representa também um parâmetro para a identificação do processo de apendicite aguda, e a 
normalidade destes testes obrigará a uma melhor avaliação do diagnóstico. O exame de urina 
também é importante, no sentido de afastar eventual processo infeccioso de vias urinárias, ou litíase 
renal (cólica nefrética direita). 
Exames de imagem Não existe especificidade nos exames de imagens para afirmação do 
diagnóstico da apendicite aguda, mas deverão ser analisados em conjunto com as manifestações 
clínicas. 
Os raios X simples do abdome poderão mostrar alça intestinal sentinela bloqueando o processo 
apendicular, além do velamento da margem direita do músculo psoas, decorrente do 
comprometimento peritoneal. 
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A ultrassonografia abdominal, associada à abordagem com o transdutor transvaginal, poderá levar 
a uma positividade diagnóstica de até 85%, com a grande vantagem de permitir o diagnóstico 
diferencial com outras doenças pélvicas. 
A tomografia computadorizada pélvica é de grande valia na demonstração de processos 
perfurativos e/ou de abscessos periapendiculares. A utilização da tomografia computadorizada 
helicoidal com administração do contraste venoso e VR representa um método rápido e de grande 
eficiência no diagnóstico da apendicite aguda. A não opacificação do apêndice representa um 
critério maior para a sua confirmação do diagnóstico, ou, então, o encontro do órgão espessado 
(diâmetro superior a 6 mm) e/ou processo periapendicular. A tomografia apresenta, de modo geral, 
sensitividade de 86% e especificidade de 81%. Atualmente, em muitos centros, preconiza-se a 
realização da tomografia sem uso de qualquer contraste, como suficiente para a determinação do 
diagnóstico da apendicite aguda. 
O diagnóstico de apendicite em adultos, puramente em bases clínicas, pode ser alcançado em até 
80% dos casos. Considerando que a apendicectomia desnecessária cria morbidade e aumenta 
custos, há muito interesse em otimizar a acurácia diagnóstica. Estudos recentes mostraram que o 
exame ultrassonográfico tem uma sensibilidade de 81% e uma especificidade de 96%, o que ajuda 
bastante no diagnóstico correto da apendicite. A TC, embora em alguns estudos apresente 
números melhores que a ultrassonografia, é um exame mais caro e, na maioria das vezes, pode 
ser dispensado, pois os métodos clínicos e de exames subsidiários mais simples já fecharam o 
diagnóstico. A TC estaria mais indicada em casos de difícil diagnóstico. 
 Em face das mais diversas formas na sua apresentação, a apendicite deverá 
ser considerada no diagnóstico diferencial de qualquer paciente com quadro abdominal agudo, 
independentemente de idade e sexo. 
Cerca de 5 a 10% dos pacientes com o diagnóstico de apendicite aguda apresentam resultado 
negativo quando submetidos a laparotomia, ou então é encontrada uma outra doença cirúrgica. A 
utilização de rotina da ultrassonografia e da tomografia computadorizada tem reduzido muito a 
possibilidade de diagnósticos incorretos; porém, em muitas situações, somente através de 
laparotomia ou de laparoscopia haverá a confirmação da doença abdominal realmente presente. 
As afecções mais frequentemente confundidas com a apendicite aguda são os processos pél vicos 
ginecológicos ou, então, gastrenterite, cólica renal ou pielonefrite agudas. A endometriose do 
apêndice também poderá simular um quadro de apendicite aguda, assim como outra afecção 
ginecológica, a salpingite aguda, por contiguidade, também poderá envolver o apêndice. 
O comprometimento ileocecal da doença de Crohn, em sua forma aguda, com manifestações no 
quadrante inferior direito do abdome, deverá também ser considerado no diagnóstico diferencial. 
A diverticulite de Meckel, com localização junto ao íleo distai, representa outra situação que poderá 
levar à confusão diagnóstica, sendo praticamente impossível a diferenciação entre os dois 
processos infecciosos. Porém, trata-se de situação irrelevante, pois ambas as doenças são de 
abordagem cirúrgica. 
Uma outra afecção que, às vezes, apresenta grandes dificuldades na elaboração do diagnóstico 
diferencial é a linfadenite mesentérica. Em relação às mulheres, é preciso estabelecer o diagnóstico 
diferencial entre abscesso periapendicular e condições como abscesso tubo-ovariano, cisto do 
ovário torcido, gravidez ectópica rompida e ruptura de cisto folicular do ovário. Em situações de 
vasculite sistêmica, poderá também ocorrer o comprometimento do apêndice, bem como a 
incidência de proliferação neural na síndrome de V an Recklinghause, em que a ocorrência de 
neuromas poderá obliterar a luz apendicular e desencadear o processo infeccioso agudo. 
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 A perfuração do apêndice ocorre em cercade 20% dos casos e deverá ser sempre 
considerada em casos com evolução superior a 24 h, além da presença de dor persistente e 
contínua, com febre elevada e sinais de irritação peritoneal. A perfuração poderá estar bloqueada, 
constituindo abscesso localizado junto ao apêndice, ou, então, poderá ocorrer a perfuração livre 
em cavidade abdominal, com consequente processo de peritonite supurativa e concomitante 
quadro de toxemia desencadeado pela sepse. 
Outras complicações da apendicite aguda são a peritonite, o abscesso periapendicular localizado, 
a pileflebite com trombose da veia porta, o abscesso hepático e a septicemia. 
 O tratamento das formas não complicadas da apendicite aguda é sempre cirúrgico, 
podendo ser realizado através de laparotomia por incisão de McBurney ou, então, por 
videolaparoscopia. O tempo de realização do procedimento cirúrgico deverá ser o mais breve 
possível, porém não havendo diferença de incidência de complicações na indicação cirúrgica 
precoce (menos de 12 h do início de sintomas) ou tardia (de 12 a 24 h). Após 36 h de evolução 
cllnica. o índice de perfuração do apêndice varia de 16 a 3696. 
A apendicectornia por via laparoscópica, apesar de ter sua metodologia introduzida no início de 
1990, ainda não se tornou procedimento-padrão na abordagem da apendicit e aguda. Pesquisa 
realizada pelo Royal College of Surgeons of England, em 1996, demonstrou que, na Inglaterra, 
somente em 1 a 2% dos pacientes operados por apendicite aguda a via utilizada foi a laparoscópica. 
Essa pouca utilização da via laparoscópica talvez se deva ao fato de a operação a céu aberto ser 
realizada geralmente por residentes, pouco afeitos ainda à cirurgia videolaparoscópica, ou então 
porque a operação é realizada em horários fora da rotina do centro cirúrgico, quando há redução 
de pessoal habilitado a manipular os equipamentos de vídeo. 
Outro fator limitante, também, é o custo do procedimento laparoscópico, nem sempre coberto pelos 
seguros de saúde, além de o tempo operatório ser superior ao gasto em técnica convencional por 
laparotomia. Com relação à morbidade, estudos randomizados de 1997 não demonstraram 
qualquer diferença significativa entre os dois procedimentos. Entretanto, considerando as 
dificuldades eventuais para o diagnóstico da apendicite aguda, alaparoscopia representa uma 
possibilidade diagnóstica que pode assumir grande importância em casos selecionados. Se 
confirmada, o apêndice é removido na mesma sessão. A maior incidência de abscessos pélvicos 
pós-cirurgia laparoscópica continua sendo matéria de discussão; porém, atualmente, admite-se que 
esta situação não seja influenciada pelo procedimento técnico, mesmo em casos de perfuração do 
apêndice. Trabalho de Duhamel et al. (1998), em análise retrospectiva de 200 exames 
histopatológicos de apêndices removidos cirurgicamente, constatou que, quando foi utilizada via 
laparoscópica, 43% dos casos não demonstraram reação inflamatória aguda, contra 16% na 
técnica de laparotornia aberta, verificando um impacto na utilização da via laparoscópica de alta 
incidência de apendicectomias em que o apêndice se mostrou histologicamente normal. 
A utilização de antibioticoterapia sistêmica, precedendo a realização da cirurgia, é procedimento já 
devidamente padronizado, reduzindo o índice de complicações pós-operatórias, principalmente 
com relação à infecção de parede abdominal. Nas formas não complicadas com perfuração, não 
há necessidade de antibioticoterapia prolongada, evitando assim as intercorrências pelo uso mais 
intensivo destas drogas. 
Nas formas complicadas, com perfuração e/ou formação de abscesso pélvico, é sempre 
recomendada a via aberta, através da laparotomia. Nessas situações, açém de remover o apêndice 
e drenar coleções, a via aberta facilita a limpeza da cavidade pélvica, através do banho com solução 
fisiológica. É sempre conveniente a manutenção da antibioticoterapia no pós-operatório nos casos 
em que o peritônio foi infectado. 
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O prognóstico das formas de apendicite não complicadas, operadas, é ótimo; a mortalidade é 
igualmente baixa. No entanto, nas formas perfuradas, sobretudo em pacientes idosos, o índice de 
mortalidade poderá chegar a 15%. O índice de infecções na incisão cirúrgica, nas formas não 
complicadas, é inferior a 596 e, nas complicadas com perfuração e/ou gangrena, chega a 20%. O 
uso de antibióticos reduzirá esta incidência. 
Poderá ocorrer o aparecimento de abscessos intra-abdominais ou pélvicos no período pós-
operatório, consequente à contaminação da cavidade abdominal pelo processo apendicular 
infectado. O diagnóstico poderá ser formado pelo quadro clinico (dor local, febre, sepse) e 
confirmado por ultrassonografia ou tomografia, com abordagem por nova laparotomia, ou, então, 
por punção transcutãnea. 
O aparecimento de dor abdominal crônica, no quadrante inferior direito do abdome, sempre levanta 
a suspeita de um eventual quadro de apendicite crônica. No entanto, deveremos considerar a 
existência, na realidade, de crises recorrentes de formas brandas, ou frustas, de apendicite aguda, 
com resolução espontânea. 
O reaparecimento das crises dolorosas, em reagudizações do processo, muitas vezes se repete 
em intervalos de meses, ou até de anos. Assim, a melhor denominação para esse processo seria 
"apendicite aguda recorrente". A persistência da dor, antes de levantar a possibilidade de uma 
forma "crônica" de apendicite, deve induzir o médico a pesquisar outras situações, particularmente 
a doença de Crohn, cuja localização mais frequente é justamente na região do íleo distal-ceco, ou 
então descartar processos pélvicos ginecológicos ou de vias urinárias, ou, ainda, o cólon espástico 
e neoplasias. 
Em algumas eventualidades, o diagnóstico diferencial é bastante dificil, e, nessas situações, a 
laparotomia e a apendicectomia poderão ser benéficas. Entretanto, a laparotomia para elucidação 
de processos dolorosos crônicos é geralmente improdutiva na ausência de dados objetivos (dor 
localizada, massa palpável, leucocitose). 
Com o advento dos procedimentos minimamente invasivos, através da videolaparoscopia, por 
exemplo, esses pacientes poderão ser devidamente avaliados para definir a dor crônica/persistente 
na região apendicular, reduzindo assim os casos de falso-positivos. Atualmente, este procedimento 
de abordagem laparoscópica de dor persistente em fossa ilíaca direita encontra-se plenamente 
estabelecido, encontrando-se, em grande parte dos casos, a presença de um processo responsável 
pelos sintomas. 
A apendicite constitui a causa mais comum de abdome agudo cirúrgico. A fase inicial apresenta dor 
epigástrica ou periumbilical, tipo visceral, seguida por anorexia, náuseas e vômito (menos comuns), 
e posterior localização da dor em quadrante inferior direito, tipo somática. A constipação intestinal 
e a parada de eliminação de flatos é comum, mas ocasionalmente pode haver diarreia. A febre é 
baixa e a leucocitose moderada (até 15.000), com desvio para a esquerda. A leucopenia não afasta 
a hipótese de apendicite, mas geralmente orienta para outros diagnósticos, como adenite 
mesentérica. Há mesmo casos de apendicite com leucograma normal. A localização retrocecal do 
apêndice modifica a apresentação clínica da apendicite, sendo a dor menos intensa, podendo estar 
localizada em hipocôndrio direito, especialmente quando o apêndice é ascendente, e com exame 
de urina revelando hematúria e piúria. De fato, o apêndice retrocecal e ascendente, quando 
inflamado, pode mimetizar uma colecistite aguda. 
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Os raios X simples mostram achados inespecificos, mas recentemente descreveu-se um novo sinal 
radiológico, constitufdo por imagem de acúmulo de fezes no ceco, identificado em cerca de 90% 
dos casos de apendicite. A ultrassonografia apresenta uma sensibilidade de 94%, confirmando o 
diagnóstico clínico, especialmente ao demonstraro apêndice inflamado, visto como uma estrutura 
tubular aperistáltica, não compressível, com paredes espessadas, ou a imagem "em alvo" no corte 
transversal. Em alguns casos, quando a ultrassonografia não é conclusiva, a tomografia pode ser 
necessária, avaliando diretamente o apêndice inflamado, e, principalmente, dando informações 
sobre diagnósticos alternativos naqueles casos atípicos, o que pode reduzir o número de cirurgias 
não terapêuticas. 
O tratamento é cirúrgico, recomendando-se antibioticoterapia profilática até a cirurgia, com 
manutenção do antibiótico de amplo espectro caso haja perfuração, abscesso ou peritonite. 
 
As cefalosporinas assemelham-se às penicilinas, porém são mais estáveis em relação a muitas β-
lactamases bacterianas e, portanto, exibem um espectro de atividade mais amplo. Todavia, cepas 
de E. coli e Klebsiella sp. que expressam β-lactamase de espectro ampliado capazes de hidrolisar 
a maioria das cefalosporinas representam um problema clínico crescente. As cefalosporinas não 
são ativas contra L. monocytogenes, e, entre as cefalosporinas disponíveis, apenas a ceftarolina 
exibe alguma atividade contra enterococos. 
As cefalosporinas são produzidas a partir do ácido 7-aminocefalosporânico por meio do acréscimo 
de cadeias laterais 
 As cefalosporinas e as cefamicinas inibem a síntese da parede celular 
bacteriana por mecanismos semelhantes aos da penicilina. 
As penicilinas, à semelhança de todos os antibióticos β-lactâmicos, inibem o crescimento das 
bactérias ao interferir na reação de transpeptidação da síntese da parede celular bacteriana. A 
parede celular é uma camada externa rígida que circunda totalmente a membrana citoplasmática, 
mantém o formato e a integridade da célula e impede a sua lise em consequência de pressão 
osmótica elevada. A parede celular é constituída de um polímero complexo de polissacarídeos e 
polipeptídeos de ligação cruzada, o peptidoglicano (também conhecido como mureina ou 
mucopeptídeo). O polissacarídeo contém aminoaçúcares alternados, N-acetilglicosamina e ácido 
N-acetilmurâmico. Existe um peptídeo de 5 aminoácidos ligado ao açúcar do ácido N-
acetilmurâmico. Esse peptídeo termina em d-alanil-d-alanina. A proteína de ligação da penicilina 
(PBP, uma enzima) remove a alanina terminal no processo de formação de uma ligação 
cruzada com um peptídeo adjacente. As ligações cruzadas conferem à parede celular a sua 
rigidez estrutural. Os antibióticos β-lactâmicos, análogos estruturais do substrato d-Ala-d-Ala 
natural, ligam-se de modo covalente ao local das PBP. Essa ligação inibe a reação de 
transpeptidação e interrompe a síntese de peptidoglicano, levando à morte da célula. O mecanismo 
exato responsável pela morte celular ainda não está totalmente elucidado, porém o processo 
envolve autolisinas e ruptura da morfogênese da parede celular. Os antibióticos β-lactâmicos são 
bactericidas apenas quando as células bacterianas estão em crescimento ativo e sintetizando a 
sua parede celular. 
Nos microrganismos gram-positivos, a parede celular tem espessura de 50 a 100 moléculas, ao 
passo que a das bactérias gram-negativas tem espessura de apenas 1 ou 2 moléculas. O 
peptidoglicano é constituído por cadeias de glicano, que consistem em filamentos lineares de dois 
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aminoaçúcares alternados (N-acetilglicosamina e ácido N-acetilmurâmico) e unidos por meio de 
ligações cruzadas de cadeias peptídicas. A formação do precursor, ocorre no citoplasma. A síntese 
de (UDP)-acetilmuramil-pentapeptídeo, é concluída com a adição de um dipeptídeo, a D-alanil-D-
alanina (formada por meio da racemização e condensação da L-alanina). O UDP-
acetilmuramilpentapeptídeo liga-se a UDP-acetilglicosamina (com liberação dos nucleotídeos de 
uridina) para formar um polímero longo. A ligação cruzada é concluída com a reação de 
transpeptidação que ocorre fora da membrana celular (Figura 53-2B). Essa última etapa da síntese 
do peptidoglicano é inibida pelos antibióticos β-lactâmicos (Figura 53-1), provavelmente por meio 
da acilação da transpeptidase com a clivagem da ligação –CO–N– do anel β-lactâmico. Existem 
outros alvos relacionados para as ações das penicilinas e das cefalosporinas; essas estruturas são 
conhecidas coletivamente como proteínas de ligação das penicilinas (PLPs). A transpeptidase 
responsável pela síntese do peptidoglicano é uma destas PLPs. A ação letal da penicilina sobre as 
bactérias parece envolver mecanismos líticos e não líticos. 
 As cefalosporinas de primeira geração consistem na cefazolina, 
cefadroxila, cefalexina, cefalotina, cefapirina e cefradina. 
Esses fármacos são muito ativos contra cocos Gram-positivos, como estreptococos e 
estafilococos. As cefalosporinas tradicionais não são ativas contra as cepas de estafilococos 
resistentes à meticilina; entretanto, foram desenvolvidos novos compostos que possuem atividade 
contra cepas resistentes à meticilina. Com frequência, E. coli, K. pneumoniae e Proteus mirabilis 
são sensíveis, enquanto se observa pouca atividade contra P. aeruginosa, espécies de Proteus 
indol-positivas, Enterobacter sp., S. marcescens, Citrobacter sp. e Acinetobacter sp. Os cocos 
anaeróbios (p. ex., peptococos, peptoestreptococos) são geralmente sensíveis, exceto o 
Bacteroides fragilis. 
 Os membros das cefalosporinas de segunda geração incluem o 
cefaclor, o cefamandol, a cefonicida, a cefuroxima, a cefprozila, o loracarbefe e a ceforamida, bem 
como as cefamicinas estruturalmente relacionadas, cefoxitina, cefmetazol e cefotetana, que 
possuem atividade contra anaeróbios. 
Trata-se de um grupo heterogêneo de fármacos, com notáveis diferenças individuais, na atividade, 
farmacocinética e toxicidade. Em geral, as cefalosporinas de segunda geração mostram-se 
ativas contra microrganismos inibidos por fármacos de primeira geração; todavia, além 
disso, proporcionam uma cobertura ampliada contra microrganismos Gram-negativos. 
Klebsiella sp. (inclusive espécies resistentes à cefalotina) são habitualmente sensíveis. O 
cefamandol, a cefuroxima, a cefonicida, a ceforanida e o cefaclor são ativos contra o H. influenzae, 
mas não contra Serratia ou B. fragilis. Por outro lado, a cefoxitina, o cefmetazol e a cefotetana 
possuem atividade contra B. fragilis e contra algumas cepas de Serratia, porém são menos ativos 
contra o H. influenzae. À semelhança dos agentes de primeira geração, nenhum membro 
desse grupo exibe atividade contra enterococos ou P. aeruginosa. As cefalosporinas de 
segunda geração podem exibir atividade in vitro contra Enterobacter sp.; entretanto, observa-se a 
rápida seleção de mutantes resistentes que expressam constitutivamente uma β-lactamase 
cromossômica, que hidrolisa esses compostos (e as cefalosporinas de terceira geração), de modo 
que não devem ser usadas no tratamento das infecções causadas por Enterobacter. 
 Os agentes de terceira geração incluem cefoperazona, cefotaxima, 
ceftazidima, ceftizoxima, ceftriaxona, cefixima, cefpodoxima proxetila, cefdinir, cefditoreno pivoxila, 
ceftibuteno e moxalactam. 
Em comparação com os agentes de segunda geração, esses fármacos proporcionam uma 
cobertura ampliada contra microrganismos Gram-negativos, e alguns deles têm a 
capacidade de atravessar a barreira hematencefálica. Os fármacos de terceira geração com 
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frequência são ativos contra Citrobacter, S. marcescens e Providencia. Essas cefalosporinas 
também são efetivas contra cepas de Haemophilus e Neisseria produtoras de β-lactamase. A 
ceftazidima e a cefoperazona são as duas únicas cefalosporinas de terceira geração com 
atividade útil contra P. aeruginosa. 
À semelhança dos fármacos de segunda geração, as cefalosporinas de terceira geração são 
hidrolisadas pela β-lactamase AmpC constitutivamente produzida e não apresentam atividade 
confiável contra espécies de Enterobacter. As espécies de Serratia, Providencia e Citrobacter 
também produzem umacefalosporinase codificada em nível cromossômico que, quando expressa 
de modo constitutivo, confere resistência às cefalosporinas de terceira geração. A ceftizoxima e o 
moxalactam mostram-se ativos contra B. fragilis. A cefixima, o cefdinir, o ceftibuteno e a 
cefpodoxima proxetila são agentes orais que apresentam atividades semelhantes, à exceção da 
cefixima e do ceftibuteno, que são muito menos ativos contra pneumococos e exibem pouca 
atividade contra S. aureus. 
 A cefepima é um exemplo de cefalosporina de quarta geração. É 
mais resistente à hidrólise por β-lactamases cromossômicas (p. ex., aquelas produzidas por 
Enterobacter). Entretanto, à semelhança dos compostos de terceira geração, é hidrolisada por β-
lactamase de espectro ampliado. A cefepima apresenta boa atividade contra P. aeruginosa, 
Enterobacteriaceae, S. aureus e S. pneumoniae. Mostra-se altamente ativa contra Haemophilus 
sp. e Neisseria sp. Penetra bem no líquido cerebrospinal, é depurada pelos rins e apresenta meia-
vida de 2 horas; suas propriedades farmacocinéticas assemelham-se bastante às da ceftazidima. 
Entretanto, ao contrário desta, a cefepima tem boa atividade contra a maioria das cepas de 
estreptococos não sensíveis à penicilina e mostra-se útil no tratamento das infecções causadas por 
Enterobacter. 
As cefalosporinas produzem sensibilização e podem causar uma variedade de reações de 
hipersensibilidade idênticas àquelas observadas com as penicilinas, incluindo anafilaxia, febre, 
exantemas cutâneos, nefrite, granulocitopenia e anemia hemolítica. Os pacientes com anafilaxia 
documentada à penicilina correm risco aumentado de apresentar uma reação às cefalosporinas, 
em comparação com pacientes sem história de alergia à penicilina. Todavia, o núcleo químico das 
cefalosporinas difere o suficiente daquele das penicilinas, de modo que muitos indivíduos com 
história de alergia à penicilina toleram as cefalosporinas. De modo geral, a frequência de 
alergenicidade cruzada entre os dois grupos de fármacos é baixa (cerca de 1%). A alergenicidade 
cruzada parece ser mais comum com as penicilinas, as aminopenicilinas e as cefalosporinas mais 
antigas. A penicilina, as aminopenicilinas e as cefalosporinas mais antigas compartilham cadeias 
laterais R-1 semelhantes; acredita-se que isso aumente o risco de reatividade cruzada. Os 
pacientes com história de anafilaxia às penicilinas não devem receber cefalosporinas de 
primeira ou de segunda gerações, ao passo que as cefalosporinas de terceira e quarta 
gerações devem ser administradas com cautela, de preferência em ambiente monitorado . 
A irritação local pode produzir dor após injeção intramuscular e tromboflebite após injeção 
intravenosa. Foi demonstrada a ocorrência de toxicidade renal, inclusive nefrite intersticial e 
necrose tubular, com várias cefalosporinas, o que causou a retirada da cefaloridina do uso clínico. 
As cefalosporinas que contêm um grupo metiltiotetrazol (cefamandol, cefmetazol, cefotetana 
e cefoperazona) podem causar hipoproteinemia e distúrbios hemorrágicos. A administração 
oral de vitamina K1, 10 mg duas vezes por semana, pode impedir esse problema incomum. Os 
fármacos com o anel metiltiotetrazol também podem causar graves reações do tipo dissulfiram; por 
conseguinte, deve-se evitar o consumo de álcool, bem como o uso de medicações que contêm 
álcool. 
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As reações de hipersensibilidade às cefalosporinas são os efeitos colaterais mais comuns ; 
elas são idênticas àquelas causadas pelas penicilinas. Os pacientes alérgicos a uma classe de 
antibióticos podem manifestar reatividade cruzada a um membro da outra classe. 
São observadas reações imediatas, como anafilaxia, broncospasmo e urticária. Com maior 
frequência, verifica-se o desenvolvimento de exantema maculopapular, geralmente depois 
de vários dias de tratamento; isso pode ou não ser acompanhado por febre e eosinofilia . Os 
pacientes com história de reação leve ou cronologicamente distante à penicilina parecem ter baixo 
risco de erupção ou outra reação alérgica depois da administração de uma cefalosporina. 
Entretanto, nos pacientes que tiveram recentemente uma reação imediata e grave a uma penicilina, 
as cefalosporinas devem ser administradas com muita cautela, ou não ser utilizadas. Com 
frequência, observa-se uma reação de Coombs positiva nos pacientes tratados com altas doses de 
cefalosporina. Em casos raros, as cefalosporinas provocaram depressão da medula óssea 
evidenciada por granulocitopenia. 
As cefalosporinas foram implicadas como agentes potencialmente nefrotóxicos. A 
administração de cefaloridina em doses superiores a 4 g/dia foi seguida por necrose tubular aguda, 
e esse antibiótico não está mais disponível nos EUA. Outras cefalosporinas, quando utilizadas nas 
doses recomendadas, raramente produzem toxicidade renal significativa. A cefalotina (que não está 
mais disponível nos EUA) em altas doses provocou necrose tubular aguda em certos casos, e nas 
doses habituais (8-12 g/dia) tem causado nefrotoxicidade nos pacientes que apresentam doença 
renal preexistente. Pode ocorrer diarreia em consequência da administração de cefalosporinas e 
isso pode ser mais frequente com o uso de cefoperazona, talvez por causa de sua maior excreção 
na bile. Foi constatada intolerância ao álcool com cefalosporinas que contêm o grupo 
metiltiotetrazol (MTT). Existem relatos de sangramento grave em consequência de 
hipoprotrombinemia causada pelo grupo MTT, trombocitopenia e/ou disfunção plaquetária. 
 
Os aminoglicosídeos incluem estreptomicina, neomicina, canamicina, amicacina, gentamicina, 
tobramicina, sisomicina, netilmicina e outros. Eles são mais usados em combinação com um 
antibiótico β-lactâmico em infecções graves por bactérias Gram-negativas, em combinação com a 
vancomicina ou com um antibiótico β-lactâmico para a endocardite por Gram-positivos e para 
tratamento de tuberculose. 
: Os antibióticos aminoglicosídicos exibem rápida atividade bactericida. A 
destruição bacteriana depende da concentração: quanto maior a concentração maior a taxa de 
destruição das bactérias. A atividade bactericida persiste após a queda da concentração sérica 
abaixo da concentração inibitória mínima (CIM). Essas propriedades são provavelmente 
responsáveis pela eficácia dos esquemas de doses altas dos aminoglicosídeos em intervalos 
estendidos. 
Os aminoglicosídeos difundem-se por meio dos canais aquosos formados pelas proteínas 
porinas na membrana externa das bactérias gram-negativas, penetrando no espaço 
periplasmático. O transporte dos aminoglicosídeos por meio da membrana citoplasmática (interna) 
depende de um gradiente elétrico transmembrânico acoplado ao transporte de elétrons para 
impulsionar a penetração desses antibióticos. Essa fase dependente de energia é autolimitante e 
pode ser bloqueada ou inibida por cátions divalentes (p. ex., Ca2+ e Mg2+), pela 
hiperosmolaridade, por uma redução do pH e por condições anaeróbias. Por conseguinte, a 
atividade antimicrobiana dos aminoglicosídeos é acentuadamente reduzida no ambiente 
anaeróbio de um abscesso e na urina ácida hiperosmolar. 
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Uma vez no interior da célula, os aminoglicosídeos ligam-se aos polissomos e interferem na 
síntese de proteínas, levando a erros de leitura e terminação precoce da tradução do mRNA. 
O principal local intracelular de ação dos aminoglicosídeos é a subunidade 30S dos ribossomos. 
Pelo menos três dessas proteínas ribossômicas e talvez, também, o RNA ribossômico 16S 
contribuem para o local de ligação da estreptomicina. Os aminoglicosídeos interferem na 
iniciação da síntese de proteínas, levando ao acúmulo de complexos de iniciação anormais; 
os fármacos também podem causar uma leitura incorreta do modelo de mRNA, bem como a 
incorporação de aminoácidos incorretos nas cadeias polipeptídicas em crescimento . As 
proteínas aberrantes resultantes poderão se inserir na membrana