Diagnóstico e tratamento da aids na gestação e no recém-nascido

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DIAGNÓSTICO E TRATAMENTO DA AIDS NA GESTAÇÃO E 
NO RECÉM-NASCIDO 
DIAGNÓSTICO 
→A abordagem laboratorial no início do acompanhamento clínico-obstétrico de gestantes infectadas pelo HIV tem 
como objetivo avaliar a condição geral de saúde da mulher e identificar o status da infecção pelo HIV 
(situação imunológica e virológica inicial), a presença de comorbidades e de fatores que possam interferir 
na evolução da gravidez. 
→O nível da CV-HIV é um dos fatores mais importantes associados ao risco de transmissão vertical do HIV 
e auxilia no seguimento e na definição da via de parto. 
→A taxa de TV do HIV é inferior a 1% em gestantes em uso de ARV que mantêm níveis de CV-HIV abaixo de 1.000 
cópias/mL, sendo, portanto, muito baixa quando a CV estiver indetectável. Além disso, a CV-HIV é utilizada para 
monitoramento da gestante infectada pelo HIV, auxiliando na avaliação da resposta à TARV. 
→ Durante o seguimento da gestante infectada pelo HIV, devem ser realizados pelo menos três exames de CV-HIV 
durante a gestação: 
• Na primeira consulta do pré-natal, para estabelecer a magnitude da viremia 
• Duas a quatro semanas após a introdução da TARV, para avaliar a resposta ao tratamento; 
• A partir da 34ª semana, para indicação da via de parto. 
OBS: 
• →A CV-HIV também deverá ser solicitada quando a TARV for modificada por qualquer motivo, duas a quatro 
semanas após a mudança de esquema, para avaliar a resposta ao tratamento. 
• →A solicitação da CV-HIV, ainda, faz parte da avaliação da gestante, em qualquer momento, quando há 
dúvidas quanto à adesão à TARV. 
• A contagem de LT-CD4+ deverá ser realizada na primeira consulta de pré-natal e pelo menos a cada três 
meses durante a gestação para gestantes em início de tratamento. Para gestantes em seguimento clínico 
em uso de TARV, com CV-HIV indetectável, solicitar contagem de LTCD4+ juntamente com CV-HIV na 
primeira consulta e na 34ª semana. 
 
AVALIAÇÃO LABORATORIAL INICIAL 
PERIODICIDADE DE CONSULTAS E SEGUIMENTO LABORATORIAL 
→Recomenda-se um número mínimo de 6 (seis) consultas de pré-natal, sendo a primeira consulta realizada idealmente no 1º 
trimestre da gestação. 
→RN: Se a carga viral do HIV for detectável nas primeiras 48 horas de vida, indica-se que houve infecção 
intrauterina. 
→Recomenda-se um número mínimo de 6 (seis) consultas de pré-natal, sendo a primeira consulta realizada 
idealmente no 1º trimestre da gestação. 
→A transmissão no momento do parto é caracterizada quando, após um resultado indetectável da carga 
viral (< 50 cópias/ mL) na 1ª semana de vida, segue-se o encontro do vírus em exame realizado entre 7 e 90 
dias de vida, em recém-nascidos não amamentados. 
→Como a recomendação do Ministério da Saúde é que os serviços solicitem a primeira medida da carga viral após 
30 dias de vida, essa distinção entre infecção intrauterina ou no momento do parto não é feita rotineiramente. 
→Para o diagnóstico laboratorial da criança menor de 18 meses de vida, a primeira carga viral deve ser coletada 
com 4 a 6 semanas de vida. 
→Em recém-nascidos sintomáticos, a carga viral pode ser coletada em qualquer momento. 
→Caso a carga viral tenha um resultado detectável, esta deve ser repetida o mais breve possível. Se a segunda 
carga viral também for detectável, considera-se a criança como infectada pelo HIV. 
→Caso a primeira carga viral tenha um resultado indetectável, esta deve ser repetida após o 4º mês de vida. Se a 
segunda carga viral também for indetectável, considera-se a criança não infectada. 
→Esta deve manter acompanhamento clínico segundo as recomendações do Ministério da Saúde e realizar a 
sorologia anti-HIV após 12 meses para documentar a “sororreversão” (perda dos anticorpos maternos). 
→É importante ressaltar que valores de carga viral até 5.000 cópias/mL podem se tratar de resultados falso-positivos 
e devem ser cuidadosamente analisados dentro do contexto clínico, demandando nova determinação assim que 
possível. 
 
PESQUISA DE TB 
→ Uma vez que a tuberculose (TB) é a principal causa de óbito definida em PVHIV, recomenda-se que seja 
pesquisada em todas as consultas, inclusive durante o pré-natal, quanto à presença de sintomas respiratórios e 
provável contato íntimo com um sintomático respiratório. 
→Deve-se questionar a gestante sobre a presença de tosse, febre, emagrecimento e/ou sudorese noturna. A existência de 
qualquer um desses sintomas pode indicar TB ativa e deve ser investigada 
→ A prova tuberculínica (PT ou PPD) é importante para auxiliar o diagnóstico da ILTB e constitui um marcador de 
risco para o desenvolvimento de TB ativa, devendo ser realizada em todas as PVHIV assintomáticas para TB e sem 
histórico prévio da doença. 
→ Para as gestantes infectadas pelo HIV e sintomáticas respiratórias (tosse há mais de 2 semanas), 
independentemente da contagem de LT-CD4+, devem ser solicitadas 3 amostras de escarro para realização do 
teste rápido da TB (se disponível) e pesquisa direta do bacilo de Koch (BAAR). 
OBS: 
• Caso a PT seja menor que 5mm, recomenda-se que seja repetida anualmente e também após a reconstituição 
imunológica com o uso da TARV. 
• O tratamento da infecção latente com isoniazida é recomendado para todas as PVHIV com PT maior ou igual a 5mm, 
desde que excluída TB ativa. 
 
 
 
ATENÇÃO À GESTANTE COM HIV 
 
→ Nas consultas com a gestante com HIV, deve-se: 
• Avaliar o nível de conhecimento da gestante sobre a doença e explicar a infecção pelo HIV e sua evolução, 
assim como o risco de transmissão vertical e a elevada eficácia das medidas preventivas 
• Enfatizar o impacto positivo do início do uso de TARV para a PTV e para a qualidade de vida, destacando 
a importância da adesão nesse processo 
• Identificar alguma condição que exija intervenção imediata, 
• Avaliar a possível infecção pelo HIV nas parcerias sexuais e filhos(as) 
• Abordar aspectos relacionados à saúde sexual e à prevenção combinada 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
IMUNIZAÇÃO DE GESTANTES COM HIV 
 
 
 
TRATAMENTO DA GESTANTE 
→ A TARV geralmente é iniciada depois do primeiro trimestre de gestação, pois não se tem informações 
suficientes sobre o potencial teratogênico. Contudo, pode-se iniciar antes, contanto que seja um acordo entre o 
médico e a paciente 
→ A TARV poderá ser iniciada na gestante antes mesmo de se terem os resultados dos exames de LT-CD4+, CV-HIV e 
genotipagem – principalmente nos casos de gestantes que iniciam tardiamente o acompanhamento pré-natal –, com o 
objetivo de alcançar a supressão viral o mais rapidamente possível. 
ESCOLHA DOS MEDICAMENTOS 
 
PROPEDEUTICA E TERAPEUTICA UTILIZADA NA PREVENÇÃO DA CRIANÇA EXPOSTA 
AO HIV 
→Crianças expostas ao HIV devem ser atendidas em Serviço de Assistência Especializada (SAE) em HIV/aids, 
compartilhando o cuidado com a Atenção Básica. 
→Diante da evidência de redução da morbimortalidade e do risco de progressão rápida para doença, recomenda-
se iniciar a terapia ARV em todas as crianças menores de 12 meses, independentemente de sintomatologia clínica, 
classificação imunológica ou carga viral do HIV. 
→No Brasil, recomenda-se o teste de genotipagem do HIV pré-tratamento, para detecção de resistência transmitida 
e porque a maioria dos expostos por via vertical tem histórico de exposição aos ARV na vida intrauterina, perinatal 
e/ou pós-natal (possibilidade de resistência adquirida). Não é necessário aguardar o resultado para início da terapia 
ARV. 
→ A resposta terapêutica aos antirretrovirais deve ser constantemente monitorada, considerando-se que dois tipos 
de resposta terapêutica (sucesso ou falha) podem ocorrer em um mesmo paciente no decorrer de seu 
acompanhamento. 
→Considera-se sucesso terapêutico quando há controle sustentado da replicação viral, isto é, carga viral 
indetectável mantida ao longo do tempo, associado à restauração e à preservação da função imunológica e à 
ausência ou resolução de sinais ou sintomas relacionados à infecção pelo HIV. 
→A falha do tratamento podeocorrer em relação ao controle virológico (falha virológica), ao sistema imune (falha 
imunológica) ou às manifestações clínicas (falha clínica). 
→ A falha clínica pode se apresentar como deterioração neurológica progressiva, crescimento inadequado, 
ocorrência de infecções graves ou recorrentes e doenças associadas à aids, quando transcorridos ao menos 6 
meses de terapia ARV. 
→Em situações de falha terapêutica, deve ser solicitado teste de genotipagem, recomendação válida já na primeira 
falha. Esse teste evita trocas desnecessárias ou manutenção de drogas inativas com potencial de toxicidade, 
orientando, assim, escolhas de esquemas de resgate mais efetivos. Diante da falha terapêutica, deve-se avaliar a 
adesão e tomar as medidas necessárias para sua adequação, reavaliar a potência das drogas e pesquisar o uso 
incorreto de ARV. O teste de genotipagem deve servir de orientação para o médico assistente na escolha do 
esquema de resgate, considerando comodidade posológica, interações medicamentosas, comorbidades e condição 
imunológica. 
QUIMIOPROFILAXIA DO RN EXPOSTO AO HIV (CONDUTAS COM O RN EXPOSTO AO 
HIV) 
→Todas as crianças nascidas de mães vivendo com HIV deverão receber ARV como umas das medidas de profilaxia para 
transmissão vertical 
→O RN deve receber AZT (azidomitidina) solução oral, preferencialmente ainda na sala de parto, logo após os 
cuidados imediatos, ou nas primeiras quatro horas após o nascimento, devendo ser mantido o tratamento durante 
as primeiras quatro semanas de vida. 
→Para mães com CV-HIV maior que 1.000 cópias/mL registrada no último trimestre ou com CV-HIV desconhecida, 
a NVP (nevirapina) deverá ser acrescentada ao AZT de acordo com os cenários descritos no Quadro 18, a seguir, 
e deve ser iniciada até 48 horas após o nascimento. 
→A indicação da quimioprofilaxia após 48 horas do nascimento da criança deverá ser discutida caso a caso, 
preferencialmente com o médico especialista. 
 
→Excepcionalmente, quando a criança não tiver condições de receber o medicamento por VO, pode ser utilizado o AZT 
injetável, nas seguintes doses: 
• RN com 35 semanas de idade gestacional ou mais: 3mg/kg/dose IV 12/12h, por quatro semanas; 
• RN entre 30 e 35 semanas de idade gestacional: 1,5 mg/kg/dose IV 12/12h nos primeiros 14 dias de vida e 2,3 
mg/kg/dose IV 12/12h a partir do 15º dia, por quatro semanas; 
• RN com menos de 30 semanas de idade gestacional: 1,5 mg/kg/dose IV 12/12h, por quatro semanas 
→ Nos casos de impossibilidade de deglutição e se houver indicação de NVP, poderá ser avaliada administração por sonda 
nasoenteral, pois esse medicamento não apresenta formulação injetável 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
ROTINA DE ACOMPANHAMENTO CLÍNICO E LABORATORIAL DA CRIANÇA EXPOSTA 
AO HIV 
→O acompanhamento deve ser mensal nos primeiros seis meses e, no mínimo, bimestral a partir do 1º ano de vida. 
→ A avaliação do crescimento e desenvolvimento é extremamente importante, visto que as crianças infectadas podem, já nos 
primeiros meses de vida, apresentar déficits.