Complicações orais relacionadas à Quimioterapia e TCTH

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Complicações orais
relacionadas à
Quimioterapia e TCTH
e
-B
o
o
k
William Eduardo Pirola, CD, MSc
- etiologia - diagnóstico - tratamento -
Carlos Deyver de Souza Queiroz, CD, MSc
Coleção
ODONTOLOGIA
Volume2
ONCOLÓGICA
Complicações orais
relacionadas à
Quimioterapia e TCTH
prefácio
índice
Complicações orais
relacionadas à
Quimioterapia e TCTH
1. Quimioterapia Antineoplásica
2. Transplante de Células Tronco Hematopoéticas
 (TCTH)
3. Disfunções Salivares
 (Hipossalivação e Xerostomia)
4. Mucosite Oral
5. Neurotoxicidade
6. Osteonecrose Associada aos Bifosfonatos
7. Doença do Enxerto Contra o Hospedeiro
 (DECH)
8. Infecções Oportunistas
 (Virais, Fúngicas e Bacterianas)
3 
X 
X 
X 
5
6 
7
8
02
Complicações orais
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Quimioterapia e TCTH
quimioterapia
antineoplásica
quimioterapia 
antineoplásica
william eduardo pirol a
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Quimioterapia e TCTH
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 O passo inicial para o desenvolvimento dos 
quimioterápicos antineoplásicos foi dado após a Segunda 
guerra mundial. No final de 1943, návios que estavam 
carregados de gás mostarda, atracados na Itália foram 
bombardeados pelas tropas alemãs. Com a destruição das 
embarcações, o gás mostarda se espalhou, causando uma série 
de complicações na saúde dos marinheiros e pescadores locais, 
como queimaduras na pele e inchaço nos olhos.
Estudos apontaram que a 
mostarda nitrogenada é capaz 
de destruir células da medula 
óssea. Quando a droga foi 
testada em pacientes com 
linfoma, as células afetas 
desapareciam ou amoleciam. 
Desta forma, se iniciou a 
QUIMIOTERAPIA 
ANTINEOPLÁSICA
 Ao longo do 
tempo, diagnosticou-se 
que os leucócitos (glóbu-
los brancos) das pessoas 
que haviam sido afetas pelo 
gás haviam diminuído 
drasticamente, e em al-
guns casos, até desapa-
recido. Posteriormente, di-
versos pacientes com linfo-
mas receberam o tratamen-
to intravenoso, e contatou-se uma melhora na saúde do 
paciente. Os resultados desta primeira pesquisa levou os pes-
quisadores da época a realizarem outros estudos e iniciarem o 
desenvolvimento de diversas substâncias para o tratamento de 
células neoplásicas.
quimioterapia 
antineoplásica
william eduardo pirol a
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06
 Aproximadamente 
70% dos pacientes disgnosti-
c a d o s p o r c â n c e r s ã o 
submetidos a quimioterapia 
antineoplásica. Sendo que 
destes, 40% poderão ter algu-
ma alteração em cavidade oral, 
de acordo com a droga, idade 
do paciente, dosagem, dente
O tratamento 
antineoplásico pode ser 
subdividido, basicamente 
em quatro categorias:
- Curativa,
- Adjuvante,
- Neoadjuvante e
- Paliativa.
outros fatores.
 Dentre os subtipos de tratamentos, o é Curativo 
utilizado a fim de se atingir um controle total do tumor, 
normalmente utilizado em casos como doença de Hodgkin, 
carcinomas de testículos, leucemias agudas, dentre outros. 
 A quimioterapia Adjuvante é realizada após o trata-
mento principal, que pode ser cirúrgico ou radioterápico, este 
tipo de quimioterapia tem como objetivo destruir células residu-
ais locais ou circulantes para diminuir a incidência de metástase 
a distância.
 A também chamada de ‘prévia’ é o Neoadjuvante, 
oposto da adjuvante, neste tipo de tratamento, o objetivo é obter 
redução parcial do tumor, por exemplo, em casos de 
quimioterapia pré operatória 
quimioterapia 
antineoplásica
william eduardo pirol a
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07
 Quando o objetivo principal não é a finalidade 
curativa, utiliza-se a quimioterapia , neste caso, Paliativa
espera-se uma melhora na qualidade de vida do paciente.
 Contudo, a quimioterapia antineoplásica não é ca-
paz de diferenciar células neoplásicas das células normais que 
se diferenciam com maior rapidez, como por exemplo, as células 
da mucosa oral e da medula óssea. Fazendo com que uma série 
de alterações sejam manifestadas.
 Existe portanto, um efeito toxicológico causado 
pelo quimioterápico de forma sistêmica que chega em toda 
mucosa através da corrente sanguínea; pode ainda, ocorrer a 
secreção da droga através das glândulas salivares, fazendo 
com que haja uma exposição tópica da droga aos tecidos bucais.
Alguns dos 
Quimioterápicos com alto 
risco a mucosite oral são:
- Metotrexato
- Fluoracil
- Fluxoridina
- Ciclofosfamida
- Doxorrubicina
 Uma série de alte-
rações podem acometer a 
cavidade oral, como xerosto-
mia, mucosite oral, hipersensi-
bilidade dentinária, disgeusia, 
infecções virais, bacterianas e 
fúngicas, dentre outras. Ao 
longo deste e-Book você 
encontrará uma série destas 
alterações descritas.
Complicações orais
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transplante de
células tronco
hematopoéticas
-TCTH-
transplante de células
tronco hematopoéticas Carlos Deyver de 
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Souza Queiroz
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disfunções
salivares
- hipossalivação - xerostomia -
disfunções salivares
- hipossalivação - xerostomia - Carlos Deyver de 
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Souza Queiroz
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mucosite
oral
mucosite oral
william eduardo pirol a
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 A mucosite oral é um alteração inflamatória decor-
rente do tratamento oncológico, seja ela quimio ou radioterápico. 
Esta inflamação se caracteriza inicialmente por um eritema e 
edema da mucosa oral, conforme acontece sua evolução, a 
mucosite de apresenta como úlceras orais.
Em decorrência da 
mucosite oral, o 
tratamento oncológico 
pode ser interrompido, 
até que as lesões sejam 
tratadas, o que pode 
interferir negativamente 
na saúde do paciente.
 As sensações do-
lorosas proveniente da mucosi-
te oral pode ser exacerbada 
quando associada a outros 
fatores, como trauma dentário, 
ou trauma por próteses orais, 
infecções oportunistas decor-
rente de colonização por bacté-
rias, traumas decorrente de higienização sem os devidos 
cuidados, alimentos condimentados ou ácidos, dentre outros.
 Além da dor, a mucosite oral pode ainda influenciar 
no aparecimento de outras complicações orais, como disfagia, 
debilidade sistêmica, hemorragia intra-oral, quando associado 
também a trombocitopenia decorrente da supressão medular.
mucosite oral
william eduardo pirol a
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 Logo após a 
administração do quimio-
terápico se inicia a a fase 
de ‘inciação’, fazendo com 
que haja dano diretamente 
ao DNA de células presente 
na submucosa e no epitélio 
oral. Acontece ainda, a 
formação de espécies rea-
tivas de oxigênio, o que de-
sencadeia uma série de eventos biológicos. Tudo isso acontece 
de forma simuntânea. 
 Posteriormente, as espécies reativas de oxigênio 
que foram formadas, e a quimioterapia iniciam um processo de 
ativação de fatores de transcrição. Nesta fase, uma super-
regualação de diversos genes que são capazes de codificar 
citocinas pro-inflamatórias, além de moléculas de adesão.
 Na terceira fase, estas citocinas são capazes de 
promover injúrias nos tecidos de forma direta e indireta. 
Posteriormente se inicia a fase ulcerativa, sendo esta a fase mais 
conhecida e mais importante do ponto de vista clínico. As úlceras 
decorrente da mucosite oral determinam o grau de complicações 
da patologia, de acordo com os quadros que serão apresentados 
a seguir.
 Por fim, a matriz extracelular emite sinais a fim de 
estimular a migração de células epiteliais, fazendo com que haja 
proliferação e diferenciais, as úlceras são então cicatrizadas de 
forma espotânea.
Desenvolvimento biológico 
da mucosite oral:
1 - Iniciação,
2 - Geração de sinais 
mensageiros,
3 - sinalização e amplificação,
4 - ulceração,
5 - Cicatrização.
*Sonis ST. A biological approach to mucosits. J Support Oncol 2004; 2:21-36.
mucosite oral
williameduardo pirol a
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Classicação da Mucosite Oral de acordo com a OMS
Grau 0
Grau 1
Grau 2
Grau 3
Grau 4
Ausente, mucosa e gengiva saudáveis.
Presença de descoloração, ausência de lesões orais
dieta normal.
Presença de Lesões orais, sem alteração na
alimentação do paciente. 
Presença de lesões orais, diculdade na realização
de dieta sólida. Paciente opta por alimentos líquidos
Presença de Lesões orais profundas, impossibilidade
de dieta via oral.
Classicações da Mucosite Oral de acordo com a NCI
Grau 0 Grau 1 Grau 2 Grau 3 Grau 4
Fu
n
çã
o
 e
 S
in
to
m
a
s
E
xa
m
e
 C
lí
n
ic
o
Nenhuma 
alteração
Sintomas 
mínimos, 
alimentação 
sólida
Presença de 
Dor e 
Dieta 
modicada
Presença de 
úlceras ou 
pseudomen-
branas
Alimentação 
oral não é 
possível
Sintomas 
associados 
com risco de 
morte
Necrose, 
sangramento 
espontâneo, 
risco de 
morte
Úlceras 
conuentes 
ou pseudo-
menbranosas, 
sangramento 
ao leve 
trauma
Presença de 
eritema
Nenhuma 
alteração
OMS - Organização Mundial de Saúde
https://www.who.int/
NCI - National Cancer Institute
https://www.cancer.gov/
mucosite oral
william eduardo pirol a
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07
 Além dos efeitos descritos anteriormente das fases 
que acometem a mucosite oral, em 2012 pesquisadores identifi-
caram a presença de citocinas pró inflamatórias presentes na 
saliva após a admisnitração de Metotrexato, um quimioterápico 
usual na prática oncológica. Estas citocinas presentes na saliva 
são capazes de afetas o tecido submucoso e epitelial da cavida-
de oral. 
 Uma série de drogas antineoplásicas apresentam 
capacidade de auxiliar no desenvolvimento da mucosite oral, 
com destaque para a Cisplatina, Metotrezato (MTX), 5-
Fluorouracil (5-FU) e Ciclofosfamida.
 A dosagem administrada também influencia na 
severidade da mucosite, uma vez que trata-se de uma patologia 
dose-dependente, ou seja, quanto mais o paciente se expor ao
agente quimioterápico, 
maior serão as complica-
ções e severidade da muco-
site. Pacientes submetidos 
a altas dosagens e vários 
ciclos, como no caso do uso 
de MTX em transplante 
alogênico, a mucosite oral 
acomete de forma mais 
i n t e n s a , s e n d o m a i s 
demorada também sua 
cicatrização.
Morón A, Viera N. Metotrexate como inductor de mucositis oral y 
producción de citocinas proinflamatorias: estudio in vivo e in vitro. 
Universidad del Zulia, Maracaibo 2012; 1-62.
tratamento
mucosite oral
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 Tanto o tratamento, quanto a prevenção da muco-
site oral, assim como toto tratamento oncológico precisa de um 
atendimento multipfossional, desta forma, conseguimos uma 
melhoria na qualidade de vida do paciente.
 O acompanhamento odontológico se torna impres-
cindível, uma vez que deve ser realizada toda adequação do 
meio bucal previamente ao início da quimioterapia.
 Ainda não existe um protocolo único definido para o 
tratamento da mucosite, porém uma série de alternativas são 
associadas, uma importante parte do tratamento é a Instrução 
de Higiene Oral (IHO), e acompanhamento odontológico, utiliza-
ção de Clorexidina 0,12% tem sido amplamente utilizada, uma 
vez que necessitamos evitar infeções oportunistas, o que pode 
elevar a sensação dolorosa pela infecção associada e retardar a 
cicatrização. Em casos de dores, e o paciente não consegue 
realizar a escovação dental, pode-se optar pela utilização de 
gaze com Clorexidina 0,12% para higienização.
tratamento
mucosite oral
william eduardo pirol a
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 Um dos trata-
mentos mais conhecidos na 
mucosite oral é a Lasertera-
pia de Baixa Potência. Uma 
vez que sabe-se que a 
laserterapia não apresenta 
ação apenas local, mas tam-
bém sistêmica, é importante 
realizar o tratamento tanto 
preventivo (quando se inicia 
a quimioterapia, mas o paci-
ente ainda não possui lesões 
ora is) , quanto curat ivo 
(quando se iniciam as lesões
ulcerativas. Os protocolos: preventivo e curativo, possuem algu-
mas alterações.
 O laser precisa ser aplicada em toda cavidade oral, 
com distanciamento médio, uma vez que a aplicação possui 
ação média de 1cm , temos então uma média de 4 pontos em 
palato mole, 12 pontos em dorso de língua bilateral, 6 pontos em 
ventre de língua, 1 ponto em cada comissura labial, assim 
sucessivamente.
 O laser infravermelho, de comprimento de onda 
660nm possui uma melhor indicação para drenagem linfática e 
regulação do processo cicatricial. Já o laser infravermelho 
808nm é capaz de alcançar maiores profundidades das 
camadas de células, portanto apresentam um resultado 
analgésico importante.
2
tratamento
mucosite oral
william eduardo pirol a
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 A manutenção nutricional é importante para melho-
rar a saúde sistêmica do paciente, desta forma, o processo de 
cicatrização das lesões orais se torna mais eficiente. Alguns 
estudos apontam que o uso da Glutamina é uma opção impor-
tante para estes pacientes, podendo melhorar a tolerância ao 
tratamento e a ingestão de alimentos, contudo, o assunto ainda é 
controvérso e alguns estudos não apresentam tais associações 
positivas.
 Outro tratamento que também possui linhas contro-
versas é a Crioterapia, que consiste na utilização de gelo cavida-
de oral durante a infusão do quimioterápico, provocando uma 
vasoconstrição, por consequência uma diminuição da circulação 
do fármaco pelas mucosas. Porém, temos que tomar cuidado 
com efeito rebote que pode acontecer, e assim como descrito 
anteriormente, o quimioterápico pode também ser secretado 
diretamente nas mucosas através das glândulas salivares. 
 O controle da xerostomia também é importante, 
uma vez que a mucosa se apresenta friável, e passível de novas
lesões pela diminuição da 
quantidade e qual idade 
salivar durante a quimiote-
r a p i a , a u t i l i z a ç ã o d e 
substitutos salivares também 
é uma alternativa a ser utili-
zada, assim como utilização 
de pilocarpina.
Complicações orais
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neurotoxicidade
meurotoxicidade
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 kk
Alguns dos 
Quimioterápicos com alto 
risco a mucosite oral são:
- Metotrexato
- Fluoracil
- Fluxoridina
- Ciclofosfamida
- Doxorrubicina
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osteonecrose
associada aos
bifosfonatos
osteonecrose associada
william eduardo pirol a
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aos bifosfonatos
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 Quando o objetivo principal não é a finalidade 
curativa, utiliza-se a quimioterapia , neste caso, Paliativa
espera-se uma melhora na qualidade de vida do paciente.
 Contudo, a quimioterapia antineoplásica não é ca-
paz de diferenciar células neoplásicas das células normais que 
se diferenciam com maior rapidez, como por exemplo, as células 
da mucosa oral e da medula óssea. Fazendo com que uma série 
de alterações sejam manifestadas.
 Existe portanto, um efeito toxicológico causado 
pelo quimioterápico de forma sistêmica que chega em toda 
mucosa através da corrente sanguínea; pode ainda, ocorrer a 
secreção da droga através das glândulas salivares, fazendo 
com que haja uma exposição tópica da droga aos tecidos bucais.
Alguns dos 
Quimioterápicos com alto 
risco a mucosite oral são:
- Metotrexato
- Fluoracil
- Fluxoridina
- Ciclofosfamida
- Doxorrubicina
 Uma série de alte-
rações podem acometer a 
cavidade oral, como xerosto-
mia, mucosite oral, hipersensi-
bilidade dentinária, disgeusia, 
infecções virais, bacterianas e 
fúngicas, dentre outras. Ao 
longo deste e-Book você 
encontrará uma série destas 
alterações descritas.
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doença do
enxerto contra
o hospedeiro
- DECH -
doença do enxerto
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infecções
oportunistas
- virais - bacterianas - fúngicas -
infecções oportunistas
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