Pacientes sob terapia antineoplásica_-principais complicações bucais e manejo odontológico

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Pacientes sob terapia antineoplásica: principais complicações bucais e manejo odontológico
Terapia antineoplásica: objetivo é eliminar essas células neoplásicas, mas a grande parte dessas terapias não
são específicas para células tumorais, acometendo também as células normais.
- Cirurgia: o mais antigo tipo de terapia antineoplásica.
- Radioterapia: uso de radiação ionizante para promover perda de função das células neoplásicas e
morte celular. Diferente da quimioterapia, é um tratamento local (com aparelho MRT).
- Quimioterapia convencional: tratamento sistêmico no qual se utiliza substâncias químicas com
seletividade para células (quimioterápicos com maior toxicidade para mucosa oral). Existem também
as quimioterapias: terapia alvo (nova classe de medicamentos que agem em estruturas específicas de
células neoplásicas) e imunoterapia (medicamentos que estimulam o sistema imunológico para que
ele tenha ação antitumoral).
- Transplante de células-tronco hematopoiéticas (TCTH): tratamento alternativo e/ou complementar
à RT ou QT.
As complicações que veremos na aula são comuns na RT, QT e TCTH, tendo uma variabilidade de ocorrência
nessas 3 modalidades.
Nós, dentistas, temos um papel direto no prognóstico desses pacientes, principalmente em neoplasias da
cavidade oral, participando de um diagnóstico precoce das lesões, levando a um tratamento mais eficaz e um
melhor prognóstico. Aliado a tratamentos modernos e mais eficazes.
Se for possível, devemos participar das 3 fases: pré-terapia antineoplásica, durante e após.
Fase 1: pré-terapia antineoplásica:
Objetivos: identificar, eliminar ou estabilizar condições bucais que possam gerar riscos ao paciente e à terapia
durante a internação.
Devemos realizar:
- Anamnese bem detalhada: conhecer a doença de base, o estadiamento, o tipo de quimioterápico,
quantos ciclos de quimioterapia, se vai ter cirurgia associada ou RT. Se o paciente não souber, pedir
para trazer a pastinha numa próxima consulta.
- Avaliar o risco de complicações bucais (diretamente ligado aos quimioterápicos) e orientar o paciente
(é muito importante que o paciente participe desse processo com a gente).
- Exame clínico intrabucal: examinar muito bem e anotar tudo.
- Exames complementares: panorâmica, tomo, exames hematológicos, na maioria das vezes, o
paciente já tem todos esses exames recém feitos.
- Orientação da correta higiene bucal.
- Remoção dos focos de infecção e adequação do meio bucal: para eliminar riscos de agudizar durante
a terapia e, muitas vezes, o paciente está neutropênico.
- Confecção de próteses radíferas intrabucais: para preservar estruturas que não precisem ser
irradiadas.
Plano de tratamento: temos poucos tempo para realizar o tratamento, essa é uma dificuldade. Não podemos
interferir no tratamento da doença ou na evolução da doença de base, considerar a condição sistêmica do
paciente e estado imune, além da condição financeira e acesso ao serviço odontológico. Temos que sempre
INDIVIDUALIZAR esse plano de tratamento.
Temos que estar em contato com o médico, para observar sobre a necessidade de uma terapia
antimicrobiana, plaquetas, se necessitarmos realizarmos extrações, raspagem subgengival,...
É importante que a gente motive o paciente, para que ele mantenha sua higiene bucal.
Dificuldade: falta de protocolo para atendimento odontológico.
Fase 2: durante a terapia antineoplásica:
Objetivo: examinar cuidadosamente a cavidade bucal diariamente, se possível.
● Monitoramento e reforço da manutenção da higienização bucal: orientar não só os pacientes, mas
também os familiares, cuidadores, equipe multi;
● Realizar os procedimentos preventivos e curativos para possíveis lesões;
● Se necessário, prescrever medicamentos tópicos ou sistêmicos, ex: antifúngicos, AB, AINES, AIE,
antivirais, opióides.
● Procedimentos invasivos devem ser feitos apenas em casos de urgência, mediante prévia consulta
médica.
Vai haver dificuldade de adesão, porque o paciente está mais nauseado, tem alteração de paladar. Por isso é
importante educarmos também o cuidador, os familiares.
As orientações podem ser modificadas durante o tratamento, ex: paciente começa apresentar mucosite e não
consegue mais realizar a escovação convencional.
Principais alterações bucais observadas durante a QT, RT e TCTH:
- Mucosite oral
- Alterações salivares
- Alterações do paladar
- Estomatites derivadas dos medicamentos: principalmente terapia alvo.
- Osteonecrose derivadas dos medicamentos
- Sequelas tardias de RT: cáries de radiação, osteorradionecrose e trismo
- Sequela tardia do TCTH: DECH (doença do enxerto contra o hospedeiro)
Fase 3: após a terapia antineoplásica
Objetivo: avaliar a higienização bucal, avaliar lesões sugestivas da doença primária, avaliar sequelas do
tratamento.
Mucosite oral: é um efeito adverso comum, extremamente grave, porque tem impacto na terapia e qualidade
de vida do paciente. Consiste em uma inflamação da mucosa oral derivada do efeito citotóxico da radioterapia
de cabeça e pescoço e da quimioterapia.
Esses agentes vão provocar apoptose das células da mucosa oral, provocando uma rápida resposta
inflamatória mediada por citocinas e outros mediadores químicos da inflamação.
Incidência: a literatura é controversa, porque não há uma padronização dos estudos. 20-46% para QT
convencional, 90-97% para radioterapia cabeça e pescoço e 75-100% para TCTH.
Fisiopatologia da mucosite: é dividida em 5 estágios, mas na verdade não é dividida, é super complexa e
interdependente, é apenas para ser didático.
1. Início do dano primário à mucosa pela RT/QT
2. Resposta ao dano primário: ativa o fator nuclear
kappa-beta
3. Amplificação do sinal: uma das etapas mais
importantes, porque é quando são produzidas as
citocinas pró-inflamatórias, principalmente IL-1 e
IL-6.
4. Ulceração da mucosa como resultado da apoptose
e necrose epitelial: é a fase que conseguimos
observar clinicamente, paciente está com dor.
5. Cicatrização: muitas vezes com resolução
espontânea.
É importante que cuidemos da higiene bucal na fase de ulceração, porque pode haver entrada de
microorganismos, bacteremia, sepse.
Manifestações clínicas: sinais e sintomas de inflamação
Interfere em atividades diárias: desidratação e desnutrição, habilidade de se comunicar, deglutir, impactando
sua qualidade de vida.
Porta de entrada para microorganismos: na fase de ulceração, tendo um maior risco de infecções
secundárias, bacteremia e consequências econômicas, precisando de uma sonda, medicamento opióides,
pode precisar internar ou ficar mais tempo internado.
Interrupção da doença: afetando o prognóstico.
Classificação: existem várias classificações, mas a que hoje os CD usam mais é a da OMS, porque considera
aspectos clínicos associados à capacidade de ingestão alimentar. Outras: NCI (muito usada pela
enfermagem) e OMAS e a OMI (consideram a presença de eritema e tamanho/quantidade de úlceras
presentes). Não importa qual classificação se utilize, sendo que dentro da mesma equipe se padronize, para
melhor comunicação entre os profissionais.
Classificação da OMS: varia de 0-4.
Fatores de risco:
Tratamento antineoplásico:
- Radioterapia cabeça e pescoço: é preciso saber a dose de radiação, o tipo de aparelho, número de
sessões. Normalmente começa ocorrer a partir da segunda semana de radioterapia de cabeça e
pescoço de 1000 cGy (MO grau I: 2000 cGy, MO II ou III: >3000 cGY). A resolução demora um pouco
mais tempo que a QT
- Agentes quimioterápicos de alta toxicidade, como: MTX, 5-FU, citarabina, bussulfano, melfalano,
ciclofosfamida, doxorrubicina, bleomicina e etoposide. A quimioterapia convencional vai causar uma
MO de menor gravidade e menor incidência do que os pacientes que vão receber a profilaxia de
tratamento de medula (mais grave e maior incidência). Há uma variação na literatura: 5-10 dias após a
infusão do QT.
- Radiação ionizante corpórea total: normalmente feitos em paciente hematológicos,
- RT + QT: aumento da chance de mucosite
- Profilaxia para DECH
Paciente:
- Suscetibilidade individual genética:tem sido estudado sobre a deleção de genes associados ao dano
de DNA.
- Higiene oral inadequada: um vai alimentar e exacerbar a inflamação do outro.
- Tabagismo e etilismo
- Sexo feminino e Idade mais jovem: ainda é controverso na literatura.
Tipo de mucosa oral: locais de menor queratinização são os locais mais acometidos por MO, ex: assoalho
bucal, borda lateral de língua, ventre de língua, mucosa labial. Isso ocorre, porque onde se tem menor grau
de queratinização, tem uma maior taxa mitótica, local onde a RT e a QT vão agir mais.
Manejo odontológico sob terapia neoplásica para MO:
● Orientar sobre medidas preventivas: escova de dente mais macia possível e com cabeça pequena;
dentifrícios contendo flúor, mas sem abrasivos, corantes ou sabores; fio dental (se o paciente já não
possuía o hábito de usar, não é a hora de introduzir, porque pode causar um trauma na mucosa) e
bochechos antimicrobianos sem álcool (não a clorexidina 0,12%, só se for um paciente neutropênico
com foco de infecção).
● Fotobiomodulação: LED e laser de baixa potência têm sido utilizados tanto preventivamente (não
antes de começar a terapia antineoplásica, mas nas fases subclínicas da MO, onde já se tem um dano
celular), quanto para cura.
● Crioterapia: medida preventiva. Para os paciente que utilizam os quimioterápicos com meia-vida curta
(5-fluorouracil e melfalano), pedir para 15/20 minutos antes da infusão e 15 minutos depois da infusão,
colocar gelo na mucosa. Isso diminui a ocorrência da MO.
Medidas curativas de MO:
- Bochechos com opióides: morfina à 0,2%
- AINES
- Agentes antioxidantes: ainda bem controverso. Glutamina, bochecho com zinco, vitamina E.
- Fatores de crescimento KGF-1, GMF-CSF: mais em paciente que serão submetidos a transplante de
células-tronco
- Fotobiomodulação: laser de baixa potência.