Clínica- Cabeça e Pescoço

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Luana Mascarenhas Couto 18.2- EBMSP
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Semana 2– Cabeça e Pescoço
O aumento de 1 ou mais linfonodos é extremamente comum. De maneira geral, considera-se um linfonodo aumentado quando ele apresenta mais do que 1 cm. Esse aumento pode indicar tanto uma resposta a um estimulo imunológico simples, como também uma doença grave.
Anamnese
Na anamnese, existem alguns pontos fundamentais que devem ser investigados:
- Idade do paciente: pacientes mais idosos, se deve sempre descartar a possibilidade de neoplasias;
- Evolução (aguda x crônica): linfonodomegalias virais e bacterianas costumam ter apresentação aguda, enquanto doenças neoplásicas ou inflamação granulomatosa costumam a serem crônicas;
- Presenta de sintomas constitucionais: deve-se investigar a presença de febre, perda de peso, fadiga ou sudorese noturna, os quais podem sugerir doenças como tuberculose, linfoma, doenças autoimunes, neoplasias e processos infecciosos;
- Exposição social ou ocupacional a agentes infecciosos conhecidos, a exemplo do HIV;
- Uso de medicamentos: alguns remédios causam aumento dos linfonodos;
- Sintomas relacionados a outros órgãos;
- Doenças prévias.
Exame físico de Linfonodos
Os linfonodos são organizados em grupos superficiais (localizados no tecido subcutâneo) e profundos (localizados abaixo da fáscia dos músculos e dentro das várias cavidades do corpo). Na região da cabeça e pescoço estão situados diversos linfonodos, os quais devem ser inspecionados e palpados na seguinte ordem:
- Pré-auriculares: anterior ao tragus;
- Auriculares Posteriores: acima do processo mastoide;
- Occipitais: na região posterior do pescoço;
- Tonsilares: no ângulo da mandíbula;
- Submandibulares: entre o ângulo da mandíbula e a linha média;
- Submentuais: na linha média;
- Cervicais superficiais: acima do ECOM;
- Cervicais posteriores: posterior ao ECOM e anterior ao trapézio;
- Cadeia cervical profunda: abaixo do ECOM;
- Supraclaviculares: ângulo da clavícula e ECOM.
Para palpar os linfonodos, utilizamos as polpas dos dedos, exercendo uma pequena pressão e deslocando a pele sobre os tecidos subjacentes em cada área. O paciente deve estar relaxado e com pescoço levemente flexionado para frente, e se necessário, um pouco inclinado para o lado examinado. 
Vamos avaliar as seguintes características:
- Dimensões;
- Formato;
- Delimitação: bem definidos ou fundidos;
- Mobilidade;
- Consistência.
OBS: Em indivíduos normais, é comum encontrar linfonodos pequenos, móveis, bem definidos e indolores.
OBS1: O linfonodo permite o deslocamento em dois sentidos: para cima e para baixo e de um lado para o outro.
Em caso de linfonodomegalias, o exame físico deve ser completo, porém com ênfase em alguns pontos específicos. Primeiro, deve-se confirmar a linfonodomegalias, ou seja, é preciso ter certeza de que nenhuma outra estrutura está sendo confundida com o linfonodo.
Se tratar-se de uma linfonodomegalias, observar:
- A cadeia acometida;
- O número;
- Tamanho dos linfonodos: descrevendo comprimento e largura máximos.
OBS: De maneira geral, quanto maior o linfonodo, maior a chance de se tratar de um processo neoplásico.
- Consistência: endurecido x elástico;
- Sensibilidade: doloroso x indolor;
- Mobilidade: móvel ou aderido a planos profundos;
- Presença de alguma alteração cutânea adjacente: eritema, fístulas, endurecimento, etc.
OBS: Linfonodos aumentados ou dolorosos à palpação, se inexplicáveis, exigem reavaliação das regiões por eles drenadas e avaliação cuidadosa dos linfonodos de outras regiões para identificar linfoadenopatia regional/localizada que indicam geralmente processos focais ou generalizada, a qual ocorre por processos sistêmicos. 
OBS1: Se um paciente com linfonodomegalia for etilista, tabagista e tiver idade avançada, deve-se sempre suspeitar de neoplasias de cabeça e pescoço.
OBS2: Em adultos saudáveis os linfonodos geralmente não são palpáveis. 
Diagnóstico Diferencial
Linfonodomegalia Localizada:
	Local
	Causas
	Auricular Anterior ou Suboccipital
	Infecções do couro cabeludo, conjuntivite, infecções virais sistêmicas.
	Submandibular ou cervical
	Infecções bucais, dentárias, faringite; tumores de nasofaringe, tireoide; Doença de Graves, infecções virais sistêmicas, Dengue, Toxoplasmose.
	Supraclavicular esquerda ou direita
	Sugere malignidade. Tumor de TGI, pulmonar, mediastinal, retroperitoneal, linfoma, infecções bacterianas ou fúngicas da caixa torácica ou retroperitôneo.
	Axilar
	Neoplasia ou infecção mamária, infecção do MMSS, Doença de Arranhadura do gato.
	Qualquer região
	Doença da Arranhadura do gato, linfoma, tuberculose, infecções fungicas, peste bubônica.
Linfonodomegalia Generalizada:
	Situação
	Causas
	Infecções Virais
	Mononucleose, HIV, CMV, rubéola, sarampo, hepatites virais agudas.
	Infecções Bacterianas
	Brucelose e febre tifoide.
	Infecções por micobactérias
	Tuberculose
	Infecções fúngicas
	Histoplasmose
	Infecções por protozoários
	Toxoplasmose
	Infecções por espiroquetas
	Sífilis secundária, leptospirose.
	Neoplasias
	Linfomas, leucemias, mieloma.
	Imunológicas e reumatológicas
	Reação a agentes, LES.
	Miscelanea
	Sarcoidose, amiloidose.
OBS: Doenças virais promovem gânglios bem soltos, não sendo fusionados.
OBS1: Diferença de uma tuberculose ganglionar para linfoma: A clínica e as características dos linfonodos. Na tuberculose, os linfonodos são mais elásticos, dolorosos e há fístulas. Já nos linfomas, a linfonodomegalia pode ser generalizada ou localizada, estando associada a sintomas constitucionais e também podendo ter hepatoesplenomegalia.
OBS2: Fístula: tipo um buraco no linfonodo, por onde sai liquido. Sugere micoses profundas ou tuberculose.
Exames Complementares
Exames laboratoriais:
Não existe uma bateria de testes diagnósticos que possam ser utilizados de forma universal para o diagnóstico de linfonodomegalia, devendo os exames ser solicitados de forma individualizada baseado nas hipóteses diagnósticas.
Dentre os exames mais úteis na investigação de linfonodomegalia não-explicada, destaca-se o hemograma, que pode fornecer pistas. Por exemplo, o aumento no numero de linfócitos pode indicar uma leucemia linfoide crônica.
Exames de Imagem: 
Da mesma forma que os exames laboratoriais, os exames de imagem devem ser solicitados de maneira individualizada. 
Uma USG, por exemplo, pode confirmar que um nódulo palpável é realmente um linfonodo, além de descrever suas características como necrose central. Outro exame frequentemente utilizado é a radiografia de tórax, que ajuda na investigação de linfonodomegalia hilar em casos de linfonodomegalia generalizada.
Biopsia de linfonodo:
É o método diagnóstico escolhido para linfonodomegalia localizada ou generalizada inexplicadas. O maior dos linfonodos deve ser escolhido e retirado inteiro (biopsia excisional). Porém, se nenhum linfonodo predominar, a ordem decrescente de preferência deve ser: Supraclavicular, cervical, axilar e inguinal, tanto pela maior probabilidade de malignidade dos primeiros, quanto pela maior incidência de complicações infecciosas e traumáticas nas biopsias de linfonodomegalia axilar e inguinal.
Conclusão
A grande parte das causas podem ser identificadas com história e exame físico detalhados. Após a avaliação inicial baseada nas pistas da anamnese e do exame físico, alguns doentes poderão não ter um diagnóstico preciso ainda assim. 
Características de linfonodos malignos:
- Linfonodos endurecidos e aderidos a planos profundos;
- Consistência pétrea.
OBS: Linfonodos dolorosos, além de outros sinais flogísticos é um indicativo de inflamação.
Características Investigadas:
- Tamanho;
- Formato;
- Delimitação e Mobilidade;
- Consistência;
- Dor à palpação.
Febre
Febre é uma elevação da temperatura corpórea que ultrapassa a variação diária normal, que ocorre por uma mudança do set-point do hipotálamo de um estado normotérmico para estado febril.
OBS: Hipertermia: é o aumento da temperatura corpórea que ultrapassa a capacidade do corpo de perder calor, sem mudança do set-point hipotalâmico, causado por exposiçãoexcessiva ao calor ou produção endógena de calor de forma exacerbada. 
Considera-se na prática como febre uma temperatura axilar > 37,8º C.
Achados Clínicos:
- Temperatura em ascensão causa sensação de frio seguida por tremores, que persistem até que a nova temperatura determinada pelo hipotálamo seja atingida. 
- As queixas são grandes diferenciais na investigação e funcionam como pistas para localizar a origem.
Exame físico:
- Procurar sinais localizatórios: examinar a pele em busca de icterícia, pesquisar lesões localizadas como celulites ou erisipela, percutir seios da face, pesquisar sinais de irritação meníngea, sinais neurológicos focais, alteração do nível de consciência, fazer a otoscopia e fundo de olho, palpar a tireoide, auscultar pulmão, ausculta cardíaca buscando sopros, atrito pericárdico, exame abdominal em busca de hepatoesplenomegalia, ascite, sinais de peritonismo, sinal de Giordano, lesões genitais, corrimento, abscesso perineal, avaliar articulações, verificar sinais de flebite ou trombose venosa.
- Procurar rash cutâneo característico: lesões purpúricas, vesículas e bolhas, lesões descamativas.
Diagnóstico diferencial:
O diagnóstico da febre é vasto e exige um amplo conhecimento epidemiológico e etiopatogênico por parte do médico. 
Causas da Febre:
- Paciente vindo da comunidade: pode-se dividir a etiologia da febre entre as causas infecciosas (gripe, faringite, otite, sinusite, pneumonia, gastroenterite, hepatites, pielonefrites, meningite, malária, febre amarela, leptospirose, dengue, endocardites, osteomielites, etc) e não-infecciosas (síndrome de abstinência, drogas, TVP/TEP, IAM, gota, neoplasias, úlceras de pressão, hematoma, apendicite, AVC, etc). 
- Paciente internado: neste grupo deve-se dar especial atenção às infecções hospitalares (É aquela que se diagnostica após 48 horas da internação).
- Paciente em terapia intensiva: em UTI, deve-se considerar febre temperaturas maiores ou iguais a 38,3ºC. É mandatório iniciar a pesquisa de febre por meio de hemoculturas e na presença de instabilidade do paciente devem-se administrar antibióticos de longo espectro. 
- Paciente no pós-operatório: na maior parte das vezes, os picos febris são precoces e têm relação direta com a síndrome de resposta inflamatória sistêmica desencadeada pelo estresse circulatório, sendo, portanto, um quadro benigno e autolimitado. Porém, há outras causas e para chegar ao diagnóstico leva-se em conta o momento em que a febre teve início e o procedimento em si. A investigação laboratorial é guiada pela suspeita clínica. 
- Paciente Imunocomprometido: Pacientes com câncer, em uso de corticosteroides ou outros imunossupressores, cirróticos, diabéticos, falciformes e principalmente pacientes com HV são considerados imunocomprometidos. As infecções são responsáveis por 75% dos casos de febre nesses pacientes, 10% dos casos são não-infecciosos e 15% não tem explicação. 
- Paciente com rash: devem-se avaliar os padrões que englobam grupos de doenças, se é maculopapular, se tem distribuição periférica, se são descamativo, vesiculo-bolhoso, etc.
- Febre em viajantes: as causas mais comuns são infecções de VA e a diarreia dos viajantes. 
- Febre por agentes: diagnóstico de exclusão. Define-se como febre por agente aquela que coincidente com administração de agente, desaparecendo com a suspensão deste.
Exames Complementares:
Os exames complementares devem ser dirigidos, Em boa parte dos casos eles são desnecessários pela simplicidade do diagnóstico. 
Uma parcela dos casos irá necessitar de apenas 1 ou 2 exames, como a radiografia de tórax ou hemograma. Porém, em casos de sepse podem precisar de hemocultura para auxiliar no diagnóstico do agente infeccioso. 
Tratamento:
É importante lembrar que o verdadeiro tratamento da febre consiste em tratar a causa de base ou as complicações da doença subjacente. 
O tratamento da febre envolve o uso de antipiréticos, cujo papel é diminuir o set-point hipotalâmico, facilitando a perda de calor.