NEUROPATIAS Axonotmese, Neurotmese e Neuropraxia

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NEUROPATIAS: Axonotmese, Neurotmese e Neuropraxia
Lesões nervosas periféricas: uma revisão, Rinaldo Siqueira, 2007
LESÕES DE PLEXO BRAQUIAL
Essas lesões são debilitantes e levam a déficit motor e sensitivo, dor e redução na execução das atividades de vida diárias dos pacientes lesionados.4 Devido à sua localização anatômica, o plexo braquial pode sofrer diversos mecanismos de trauma por modos de tração e compressão. Quanto mais energia tiver o trauma, mais extensas serão as lesões e estruturas envolvidas como vasos, tendões e ossos.5
Todas as lesões do plexo braquial podem apresentar mais de uma classificação simultaneamente, o que pode ser divididas em aberta, fechada (tração), após radiação e paralisia perinatal. As lesões fechadas podem ser divididas em supra, infra e subclaviculares.6 As lesões supraclaviculares proximais ao gânglio, com avulsão radicular da medula apresentam um pior prognóstico. Nas lesões dos ramos terminais, classifica-se o grau de lesão nervosa em neuropraxia, axonotmese e neurotmese. Na neuropraxia há preservação da estrutura do nervo. A axonotmese apresenta degeneração walleriana com ruptura axonal. A neurotmese é a situação mais grave, onde ocorre a descontinuidade do nervo.
Diagnóstico e tratamento da lesão traumática do plexo braquial em adultos, Igor Loureiro, 2016
As teorias das lesões nervosas periféricas, assim como técnicas de reparo, possuem uma longa história. O primeiro a distinguir nervos e tendões foi Galeno (130–200 d.C.). O avanço nos estudos sobre lesões nervosas periféricas se deu nas guerras civis e na Segunda Guerra Mundial, em que Mitchell resumiu suas observações clínicas a respeito das lesões nervosas periféricas e incluiu suas descrições de causalgia, ou dor em queimadura. Sir Herbert Seddon e Barnes Woodhall estudaram as cirurgias realizando enxertos de ponte em lesões nervosas periféricas e, após a Segunda Guerra Mundial, Sir Sidney Sunderland resumiu a anatomia interna detalhada dos nervos . As classificações das lesões comumente utilizadas na prática clínica seguem as estabelecidas por Seddon em 1975, que são as neuropraxias, axonotmeses e as neurotmeses.
Após uma lesão por esmagamento ou transecção, as fibras distais à lesão sofrem degeneração por meio de um processo conhecido como degeneração Walleriana . Quando a lesão for do tipo neurotmese com espaços entre cotos maiores do que 5 cm, faz-se necessária a utilização de reparos cirúrgicos. O método clássico utilizado é a sutura, sendo a sutura epineural a mais tradicional. Outras técnicas como enxerto de nervo e enxerto de músculo também podem ser utilizadas para o reparo cirúrgico1,5,6. A lesão axonal não somente induz a fraqueza do músculo, a perda de sensação e dores neuropáticas, como também alterações no mapa cortical somatossensorial.
De acordo com Seddon13, as lesões nervosas periféricas são classificadas em: 
a) Neuropraxia — lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural; 
b) Axonotmese — é comumente vista em lesões por esmagamento, estiramento ou por percussão. Há perda de continuidade axonal e subseqüente degeneração Walleriana do segmento distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula de Schwann, e a recuperação irá depender do grau de desorganização do nervo e também da distância do órgão terminal; 
c) Neurotmese — separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com conseqüente interrupção do crescimento axonal. A recuperação espontânea é pobre sem intervenção cirúrgica2,3. Além da classificação de Seddon13, há uma outra conhecida pouco utilizada na prática, a classificação de Sunderland14. Este refinou a classificação de Seddon dividindo-a em cinco tipos ou graus. 
A neuropraxia foi classificada como tipo I; já a axonotmese foi dividida em três tipos, que variam de acordo com o grau da lesão, enquanto que a neurotmese foi classificada como tipo 5. É raramente possível, através da classificação de Sunderland, classificar com exatidão uma lesão axonotmética com base em dados clínicos e eletromiográficos. O subtipo é geralmente discriminável pelo exame histológico da lesão do nervo
Lesões nervosas periféricas: uma revisão, Rinaldo Siqueira, 2007
Polineuropatia
As neuropatias são desordens comuns relacionadas a muitas enfermidades sistêmicas ou próprias do Sistema Nervoso Periférico (SNP), que podem associar-se a disfunções do Sistema Nervoso Central (SNC). Podem manifestar-se sem grandes comprometimentos das atividades de vida diária dos indivíduos, mas, muitas vezes, são extremamente debilitantes, não apenas pelos déficits motores, mas, também, pelas alterações sensitivas e autonômicas
O exame neurológico deve ser minucioso com o intuito de definir o padrão anatômico de comprometimento da neuropatia. O SNP pode ser acometido em todas as suas estruturas ou em sítios específicos8. Os quadros mais típicos, entre outros, são: 
1.Neuronopatias: comprometimento do corpo celular do neurônio motor (neuronopatias motoras) ou sensitivo (ganglionopatias sensitivas); 
2.Radiculopatias: acometimento das raízes sensitivas e/ou motoras de forma isolada ou múltiplas (multirradiculopatia), por exemplo: compressão radicular por hérnia discal, radiculites inflamatórias infecciosas (CMV, etc.), entre outras causas.
 3.Plexopatias: plexites inflamatórias/infecciosas, lesões traumáticas etc. 
4.Mononeuropatia: acometimento isolado de um único nervo em todas as suas funções, p.ex.: neuropatia dos nervos radial, ulnar no cotovelo, mediano no punho, fibular na cabeça da fíbula, etc. 
5.Mononeuropatias múltiplas: progressivo comprometimento de nervos de forma isolada que se somam no tempo, por exemplo: vasculites. 
6.Polineuropatias: acometimento, normalmente, simétrico dos nervos, inicialmente, de predomínio distal com progressão ascendente e em gradiente (distal –proximal). 
7.Polirradiculopatias: acometimento inicial proximal e distal dos nervos periféricos e suas raízes. Barohn14 definiu alguns padrões principais de acometimento relacionando-os a algumas neuropatias mais comuns. 
A forma mais comum de acometimento das neuropatias é a de predomínio distal, ascendente (distal para proximal) simétrica. Está, frequentemente, relacionada a doenças metabólicas (diabetes melito, insuficiência renal crônica, entre outras), tóxicas (alcoólica, p. ex), carenciais (vitaminas do complexo B, ácido fólico, etc.) e a maioria das neuropatias hereditárias (p.ex. a neuropatia hereditária sensitivo-motora tipo 1A – Charcot-Marie-Tooth 1A). Um comprometimento proximal e distal inicial, principalmente motor, sugere uma polirradiculoneuropatia (polirradiculoneuropatia desmielinizante inflamatória crônica – PDIC, ou aguda – Síndrome de Guillain-Barré). O acometimento assimétrico pode estar associado às vasculites, neuropatias infecciosas (hanseníase), e a neuropatia hereditária sensível à pressão (HNPP, “hereditary neuropathy pressure palsy”)
Diretrizes para abordagem diagnóstica das neuropatias em serviço de referência em doenças neuromusculares, Evandro Penteado, 2010.