SLIDE - Paralisia do Plexo Braquial Obstétrica

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Paralisia Braquial Obstétrica
Bruna Corrêa Zago
Definição
	A Paralisia Braquial Obstétrica (PBO) é uma lesão que ocorre no plexo braquial do recém-nascido no momento do parto, no qual ocorrem movimentos de torção que separam a cabeça do ombro e o estiramento do braço em abdução.
	A recuperação pode ocorrer até aproximadamente os 18 meses de idade, mas se o desequilíbrio muscular persistir, as deformidades tornam-se fixas ocorrendo o aparecimento das contraturas e alterações osteomusculares, limitando assim a rotação externa, a abdução de ombro e flexão dos cotovelos. (SHEPHERD, 2006). 
	
VÍDEO
Fonte: Brachial Plexus Injury. Medical Animations by High Impact Graphics. 2013.
Etiologia
	Vários fatores de risco para a ocorrência da paralisia obstétrica foram descritos, incluindo:
Macrossomia fetal;
Aumento do peso superior a 12kg na gravides;
Diabetes gestacional;
Estatura baixa da mãe; 
Parto instrumental (fórcipe e vácuo extrator);
Apresentação pélvica;
Partos prolongados;
Mulheres multíparas. 
Incidência
	A prevalência varia entre 0,13 a 5,1 por 1.000 recém nascidos, tendo-se verificado um aumento do número de casos nos últimos anos, que pode ser explicado pelo aumento do peso de nascimento (PN) da população em geral e pelo maior interesse nesta patologia.
	Afeta de forma homogênea ambos os sexos e o membro superior direito é o mais atingido. 
	É bilateral em 8,3% a 23% dos casos, situação que ocorre quase exclusivamente nos partos em apresentação pélvica. A percentagem dos casos com indicação cirúrgica varia entre 5 a 25%.
 
Fisiopatologia
	
	As lesões das fibras nervosas causam perda da condução e continuidade do axônio, e da continuidade das fibras nervosas, dos fascículos ou do tronco completo do nervo; podendo existir todas essas variantes em um mesmo paciente e afetando diferentes raízes.
	Em grande parte dos casos de LPB as raízes são lesadas por mecanismos de estiramento do plexo, refletindo em posturas compensatórias na região da cintura escapular e do membro superior, impedindo a realização e o controle do movimento muscular de forma correta. 
A LPB compromete as fibras nervosas que compõem o plexo na região cervical, de cintura escapular e ombro, abrangendo as raízes de C5 a T1. 
Fisiopatologia
	O padrão de rotação interna do ombro é o mais predominante e de maior possibilidade de ocorrência nos casos de LPB, devido ao desequilíbrio entre os rotadores externos e internos, pela paresia ou paralisia da musculatura de rotação externa, evoluindo para contraturas dos músculos subescapulares e levando à subluxação posterior da cabeça umeral, a qual gera deformidades da articulação glenoumeral, limitando assim o movimento do membro acima da cabeça e ao lado do corpo.
Classificação
	As LPB neonatais são classificadas de acordo com a altura e o tipo de lesão encontrada (CALDEIRA, et al., 2010).
Paralisia de Erb-Klumpke 
Paralisia de Erb-Klumpke
Paralisia Erb-Duchenne 
Paralisia de Klumpke
	Os portadores dessa classificação irão apresentar: rotação interna de ombro, adução, extensão de cotovelo, pronação de antebraço, flexão de punho e a preensão palmar ainda estará íntegra. Os músculos (deltoide, romboides, elevador da escápula, serrátil anterior, supinador do antebraço, braquial, braquiorradial, supra-espinhoso, infra-espinhoso, bíceps braquial) inervados por essas raízes tornam-se flácidos. 
Paralisia Erb-Duchenne
	A musculatura acometida nessa classificação são os flexores de punho, dedos e os intrínsecos da mão. A motricidade do braço e antebraço permanece íntegra e a mão apresenta deficit sensitivo, principalmente na região medial do antebraço e região ulnar da mão.
Paralisia de Klumpke
	O tipo mais raro das classificações das lesões de plexo é conhecida como paralisia de Erb-Klumpke, que se caracteriza em uma lesão completa de todo PB, na qual o braço encontra-se totalmente flácido, ou seja, paralisia total (VIEIRA, et al., 2004).
Paralisia de Erb-Klumpke
Tipos de lesão
	De acordo com Seddon, as lesões nervosas periféricas são classificadas de 3 (três) modos: 
03 
01 
02 
Neuropraxia
Lesão leve com perda motora e sensitiva, sem alteração estrutural.
Axonotmese
 Há perda de continuidade axonal e subsequente degeneração Walleriana do segmento distal. Nesse tipo de lesão não ocorre perda de célula de Schwann.
Neurotmese
Separação completa do nervo, com desorganização do axônio causada por uma fibrose tecidual com consequente interrupção do crescimento axonal.
Diagnóstico
	O diagnóstico clínico inicial baseia-se na movimentação passiva dolorosa do membro afetado, paralisia flácida, ausência de movimentação ativa correspondente ao local da lesão, perda do padrão flexor do recém-nascido e alterações tróficas da pele.
	Porém, os exames de imagem, radiografia da coluna cervical e de todo membro afetado, a tomografia computadorizada (TC) e ressonância magnética (RM) são úteis para determinar não somente a localização e severidade da lesão, mas também para afastar outras lesões associadas (fraturas, epifisiólise, osteomielite, artrite, artrogripose).
Avaliação Clínica
 Para determinar o prognóstico, considera-se a gravidade e o tipo de paralisia ou nível da lesão, a intervenção fisioterapêutica precoce e os estímulos recebidos pela criança. 
 
Diagnóstico
	A avaliação fisioterapêutica de paciente com este tipo de lesão deve priorizar a motricidade e a amplitude de movimento articular. No lactente deve se avaliar a assimetria postural, movimentos ativos espontâneos do membro e potência muscular, embora não atinja grande precisão no recém-nascido.
	Na criança mais velha, o fisioterapeuta deve avaliar o desempenho funcional e atividades que realizam (comer, vestir-se e prática esportiva). É necessário avaliar os ângulos escapuloumerais, devido a desenvolvimento de contraturas no interior desse plexo e a função avaliada. A avaliação sensitiva é de difícil mensuração, pois os parâmetros avaliados necessitam de respostas objetivas que nem sempre são alcançadas devida a pouca idade.
Avaliação Fisioterapêutica 
Diagnóstico
 Escala de Funcionalidade do Ombro – Mallet
	Esta escala visa à avaliação funcional do ombro, utilizando cinco movimentos para avaliar a abdução, rotação interna (mão nas costas) e particularmente a rotação externa (global, mão na nuca e presença do sinal do trompete), sendo este o movimento mais frequentemente comprometido. 
Avaliação Fisioterapêutica 
A análise funcional do membro afetado pode ser realizada através de diferentes escalas:
Fonte: Escala de Mallet, para avaliação funcional do ombro (adaptado de BAE et al, 2003). 
 Escala de Funcionalidade do Ombro – Gilbert e Tassin
Diagnóstico
	Bem mais simples que a escala de Mallet, a escala de Gilbert avalia conjuntamente a abdução e a rotação externa, já que a rotação externa é essencial para a abdução do braço acima de 90.
	Esta escala classifica funcionalmente o ombro em seis estágios. As escalas de Mallet e Gilbert podem ainda ser complementares. 
Avaliação Fisioterapêutica 
Fonte: Escala de Gilbert, para avaliação do ombro (AL-QATTAN, 2003; HAERLE; GILBERT, 2004). 
	A avaliação funcional do cotovelo pode ser feita pelas escalas de força do MRC ou de movimento de Toronto para os movimentos de flexão e extensão. Estas escalas não levam em conta eventuais retrações bicipitais, que são encontradas com frequência nos pacientes com sequelas. Uma escala funcional interessante neste sentido é a escala de Gilbert e Raimondi.
	A pontuação deve ser somada, e pode variar de -2 a 5. 
 Escala de Funcionalidade do Cotovelo – Gilbert e Raimondi
Diagnóstico
Avaliação Fisioterapêutica 
Fonte: Escala de Gilbert e Raimondi, para funcionalidade do cotovelo (AL-QATTAN, 2003; HAERLE; GILBERT, 2004).
Tratamento
	O tratamento inicial da LPB geralmente é conservador com o objetivo de analgesia e cicatrização. Deve ser iniciado o mais precocemente possível, com movimentos passivossuaves, estimulações sensoriais e orientações aos familiares (TAVARES, et al., 2002). 
	Nos casos de PO normalmente o tratamento é iniciado ainda no berçário com a imobilização tipo enfaixamento toracobraquial, por duas a três semanas, com a finalidade de aliviar a dor causada pelo movimento do membro superior lesado e de permitir a cicatrização inicial (HEBERT, XAVIER, PARDINI, 2002). 
Tratamento Clínico
	Não há um consenso do momento em que deve ser realizada a cirurgia para reconstrução do plexo lesionado. Nas lesões parciais altas a criança pode ser observada por um período de tempo variável entre 3 a 9 meses de vida. 
	 Nas lesões por estiramento, em que se encontra neuroma em continuidade, não respondendo a estimulação elétrica no transoperatório, deve ser ressecado e enxertado. São utilizados os nervos surais como enxerto. 
	Dentro da estratégia de reconstrução do plexo as transferências nervosas mais usadas são:
 O acessório para supraescapular;
 Fascículos do nervo ulnar para o ramo motor do bíceps;
 Os intercostais para o bíceps e tóraco dorsal;
 Ramos do radial para cabeça longa do tríceps podem ser usados para reinervar o ramo anterior do axilar e redondo menor.
Tratamento Fisioterapêutico
	 Os objetivos fisioterápicos consistem basicamente em: evitar contraturas e aderências; promover estimulação motora e sensorial; manter a amplitude de movimento e treino funcional. Dentre as técnicas que estes profissionais dispõem, pode-se ressaltar a cinesioterapia passiva e ativa, eletroestimulação, estimulação proprioceptiva, hidroterapia e Terapia de Contenção e Indução do Movimento (TCIM), sempre criando melhores condições possíveis para a recuperação da capacidade funcional deste indivíduo.
	O acompanhamento fisioterapêutico é imprescindível para o desenvolvimento da função adequada do membro.
Tratamento Fisioterapêutico
	 Seus objetivos consistem em:
Criar as melhores condições possíveis para recuperação da capacidade funcional;
Proporcionar as condições ambientais necessárias para os músculos poderem reassumir sua função;
Controlar a dor e edema;
Manter ou aumentar a amplitude de movimento do membro afetado;
Manter atividade e força dos músculos não lesados;
Realizar estimulação sensorial no membro afetado;
Treinar transições de sentado para a postura de gatas até a postura ortostática;
Treinar o controle motor mediante exercícios que incentivem a alcançar, agarrar e manipular objetos.
VÍDEO
Fonte: Canal do Youtube: Erb's Palsy with LOVE. Erb's Palsy 3 weeks old Physical Therapy Routine, 2013.
Relato de Caso
O seguinte relato provém de um atendimento no Hospital Universitário da Universidade Regional de Blumenau – FURB, no qual nos foi permitido a observação.
Ficha do Paciente
 Nome: Kauan Rodrigues Lores 
 Data de Nascimento: 13/03/2008				Idade: 11 anos.
 Filiação: Inês Rodrigues
	 Valdeci Lores
 Diagnóstico Clínico: Lesão de Plexo Braquial Obstétrico à Esquerda.
 AVDS’S
 Consegue realizar higiene pessoal, alimentação e vestuário de forma independente.
Diagnóstico Fisioterapêutico 
	 Paciente independente em suas AVDs, realiza todas as trocas de posturas de forma independente. Apresenta encurtamento dos flexores de cotovelo, onde mantém o MSE em semiflexão, em rotação externa e pronado, aonde não apresenta uma extensão completa de cotovelo e nem uma supinação.
		Apresenta dificuldade em atividades de alcance devido ao encurtamento muscular dos flexores do ombro, flexores de cotovelo, e também apresenta deficit na motricidade fina. Para realizar os movimentos de abdução e flexão de ombro, ele realiza compensações como a elevação de ombro, e devido a essas alterações negligência um pouco o uso do MSE fazendo com que utilize mais o MSD, contribuindo assim para algumas alterações posturais, como cabeça anteriorizada, ombros protuosos, sendo que o ombro E é mais elevado. E apresenta uma marcha sem dissociação de cintura escapular e pélvica devido à hipomobilidade da cintura escapular.
Objetivo de Tratamento 
	 
Manter a funcionalidade, uma vez que o paciente é independente para as atividades de vida diária;
Melhorar a consciência corporal, para utilização dos dois membros superiores;
Melhorar a mobilidade da cintura escapular e pélvica, para possibilitar uma macha com dissociação;
Melhorar a flexibilidade de MMSS, para facilitar as atividades de alcance;
Aprimorar a motricidade fina.
Conduta
	 
Alongamentos de MMSS, enfatizando na extensão de cotovelo, rotação externa, supinação, flexão de ombro e abdução; 
Conduta
Conduta
	 
Mobilizações da cintura escapular;
Caminhada em carrinho de mão para descarga de peso em MMSS, estimulando a extensão de cotovelo no rolo;
Descarga de peso em MMSS com dissociação de cinturas; 
Conduta
Conduta
	 
Brincadeiras para enfatizar o uso bi manual dos MMSS, como basquete, vôlei, simular que está nadando no skate, pingue pongue;
Atividade de alcance, paciente na cama elástica e fisioterapeuta jogando uma bola em várias alturas.
Conduta
Conduta
Referências
COELHO, Bruno Reszel; FABBRIS, Amanda Garcia; PEREIRA, Ana Paula Cardoso; PEIXOTO, Renata da Silva; RIBEIRO, Cristina Dutra. Lesões do Plexo Braquial: A utilização da fisioterapia no tratamento. Faculdade Anhanguera de Rio Grande, Revista Eletrônica, 2012. 186-197 p. 
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HEISE, Carlos Otto. Avaliação prognóstica de pacientes com plexopatia braquial obstétrica: comparação entre a avaliação clínica e o estudo da condução motora. São Paulo, 2007.
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SIQUEIRA, Rinaldo. Lesões nervosas periféricas: uma revisão. São Paulo: Rev Neurocienc 2007;15/3:226–233. 
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TAVARES, Ana Paula da Silva; WATANABE, Bruna Mara Nunes; OLIVEIRA, Thais Cristina. A terapia ocupacional favorecendo o desenvolvimento neuropsicomotor, ao intervir precocemente, em crianças com paralisia braquial obstétrica. São Paulo: Lins, 2009.