Caso clínico resolvido

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I. Prontuário 16972
Paciente: NAPC, 62a., procedente de são Paulo, não fuma, não bebe, faz fisioterapia 3x/semana, utiliza relaxante muscular para dormir (off label), sem DCV, não HAS, DM2 positivo (toma metformina, prescrito pelo Dr. Sérgio do CIS), com perda de peso em aproximadamente 3kg porém em tempo longo.
Terapeutica atual:
Tiazinidina 1x/dia a noite, toma há 1 ano e meio;
Peridal 2x/dia manhã e noite, toma há 1 ano e meio;
Metformina 2x/dia manhã e noite, toma há 1 ano e meio;
Vitamina D 50k, 1x/semana, toma há 5 semanas;
Colágeno sachê, 1x/dia, toma há 1 ano e meio.
HMP: Cirurgia por pedra na vesicula, rinite, sinusite, DRGE, tendinite, síndrome do túnel do carpo
HF: Mãe e pai com câncer, sendo pai positivo para a osteoporose e artrose e com histórico de fratura no fêmur. Paciente diz que apresentou 2 tumores no pulmão que se desenvolveram depois e que quebrou o fêmur. Ela acredita que foi pela síndrome do imobilismo. 
EF: FC 96, FR 100, PA 130/80, SpO2: 96%. Em apalpação, relata dor no quadril, coluna, ombro esquerdo e joelho direito.
EA: 68kg, 1,53m, IMC de 44,4, perimetria abdominal de 113.
Itens importantes para o farmacêutico:
· Paciente demora 10 minutos para dormir devido Tiazinidina;
· Costuma ter 5h30 de sono por noite;
· Qualidade de sono: acorda uma ou duas vezes por semana;
· Sem repercussão urinária, respiração;
· Sente muito frio, usa meias e cobertor independente da temperatura (alguma repercussão cardiovascular?);
· Sente dores frequentemente;
· Bruxismo (sem tratamento?);
· Entrevistador relata paciente bastante agitada;
· No escore de Pittsburgh paciente apresenta qualidade ruim de sono, 
· Em relatório médico, pela Dr. Eliane Dourado, paciente apresenta escoliose e outras repercussões ortopédicas, na qual encaminha pra fisio.
Exames recentes: Vitamina D baixa, HbA1c em 6,1%, TGC alto, Fígado OK, hemograma OK.
II. Resumo evolução
Histórico pregresso: paciente relata que, na época que foi diagnosticada com artrose, tomava:
· Flanax 550mg;
· Omeprazol 20mg;
· Hidroxicloroquina 450mg;
· Paracetamol 350mg;
· Ciclobenzaprina 6mg e;
· Famotidina 20mg.
28/03/2018: paciente em 1ª consulta na reumato com diagnóstico de artrose, então prescrito:
· Sulfato de glicosamina 1500mg + sulfato de condroitina 1200mg;
· Colecalciferol 45 gotas/semana;
· Meloxican 3mg;
· Paracetamol 350mg;
· Ciclobenzaprina 6mg;
· Hidroxicloroquina 400mg;
· Famotidina 40mg;
· OBS: paciente relatou escore de dor 8, não houve reconciliação medicamentosa no ato da consulta.
24/09/2018: 1º retorno com a Reumato, terapia no momento:
· Trayenta 5mg: 5mg VO 1x/dia
· Orlistate 120mg: 120mg/dia e 240mg/noite
· Tizanidina 2mg: 4mg VO a noite
· Omeprazol 20mg: 20mg em jejum e 20mg após jantar;
· OBS: relata melhora de 100% da dor depois de iniciar quiropraxia e fisioterapia. Médico repõem vitaminas:
· Vitamina D3 10.000 UI: 20.000 UI/ semana, durante 3 meses;
· Citoneurin 5.000: 1cp/dia durante 3 meses.
01/12/2018: Dra Eliana realiza a seguinte alteração na farmacoterapia do paciente:
· Vitamina D3 10.000 UI: 10.000 UI 1x/semana por 8 semanas.
02/02/2019: Em consulta com gastro, paciente relata epigastralgia e náusea há 3 semanas, com HD de GECA + DRGE + Gastrite, conduta:
· Buscopan (ausente dosagem e posologia);
· Dramin (ausente dosagem e posologia);
· Omeprazol por um mês (ausente dosagem e posologia)
28/02/2019: em primeira consulta com a farmácia, paciente é reconciliado, entretanto ausente maior parte da farmacoterapia atual da paciente conforme descrito histórico acima. Notada reconciliação do Trayenta e Tizanidina,
28/02/2019: Em consulta com endócrino, Dr. Pedro Saddi troca Trayenta por Glifage XR. Provavelmente paciente de perfil socioeconômico incompatível com tratamento com Trayenta, visto valor elevado. Conduta:
· Trayenta 5mg: 5mg VO 1x/dia;
· Metformina XR 500mg: 500mg 1x/dia durante 5 dias;
· Metformina XR 500mg: 1000mg 1x/dia a partir do dia 05/03/2019.
11/03/2019: Em 3º retorno com a reumato, na reconciliação a Domperidona aparece sem origem de prescrição, sendo 20mg/dia, justificado pela DRGE de longa data. Paciente também utiliza flanax 550mg para crise esporádica de dor em flando D e E desencadeado pela mudança de temperatura (?).
08/04/2019: Em 4º retorno com a reumato, paciente refere melhora na dor lombar (escore 0/10). Refere dor em joelho direito há 4 dias de intensidade 7 acompanhado de edema, referindo melhora após uso tópico de arnica e flanax 550mg. Com o início de metformina 2cp/dia conforme descrito anteriormente, paciente relata sintomas após o uso como dor de cabeça, xerostomia, diarréia, vômito, tontura e roquidão, diminuindo para 1cp/dia por conta própria.
25/04/2019: em 1º retorno com endócrino, paciente continua a relatar cefaleia, diarréia, xerostomia, dor epigástrica, náuseas, tontura, calor excessivo e rouquidão. Endócrino relata que paciente tem “traços de anemia falciforme há 16 anos”, sem corroboração por qualquer hemograma. Terapia no dia da consulta:
· Glifage XR 500mg, 500mg 1x/dia;
· Orlistate 120mg, 360mg 1x/dia;
· Tizanidina 2mg, 4mg 1x/dia de noite;
· Domperidona 10mg, 20mg 1x/dia antes das refeições;
· Deprev 2000UI, 2000UI 1x/dia;
· Artrodar (Diacereína) 50mg, 50mg 1x/dia;
· Paratram (codeína + paracetamol 37,5mg + 325mg), 1cp de 8/8h;
Na conduta, mantém 2cp de glifage XR 12/12h, 1x de manhã e 1x de noite, discutem introduzir sinvastatina (ausente evidência bioquímica que corrobore a prescrição de sinvastatina, até o presente momento, paciente apresenta bom perfil lipídico).
06/06/2019: em consulta com o gastro, na conduta, prescreve:
· Omeprazol 20mg por 2 meses (sem orientação quanto a horário);
20/08/2019: em consulta com Coloproctologista, paciente refere queimação em 9 na escala 0 a 10. Em conduta, prescreve:
· Pantoprazol 40mg por 3 meses (sem orientação de uso);
· Mylanta plus (hidróxido de alumínio + hidróxido de magnésio + simeticona) por 3 meses (sem orientação de uso e posologia).
21/08/2019: em consulta com Reumato, paciente ainda relata, conforme todas as outras consultas no serviço que sente constantemente dor na coluna e quadril AE em escore 7. Em conduta, prescreve e solicita:
· RX de joelhos E e D, RX de coluna lombar PA e perfil, RX de coluna torácica PA e Perfil, RX de bacia, USG de quadril bilateral;
· Exames bioquímicos de HbA1C, PTH, vitaD, cálcio, fósforo;
· Mantida conduta do glifage;
· Diprospan IM 1x dose única.
22/10/2019: em primeira consulta com a cardio, paciente relata quadro de hipertensão (140x90) em consulta na fisioterapia. Paciente previamente com FC alta e constante (cerca de 95). Em conduta, cardio relata precardialgia atípica e prescreve/solicita:
· Ecocardiograma de esforço com provocação farmacológica para investigação de dores precordiais e quadro de pressão levemente elevado.
06/11/2019: Em consulta com reumato, NDN. Com HD de Microcustelina (?) prescreve:
· Colchicina 0,5mg, 0,5mg 12/12h;
19/02/2020: em retorno paciente refere dor quando passa tempo sentada há 3 meses em escore 9. Conduta:
· Rx Pé PA/PERFIL e com carga;
· Mantém farmacoterapia.
III. Conclusão do Aluno
a. Fisiopatologia: paciente apresenta um quadro clínico bem diversificado, incluindo: artrose, escoliose, doença do refluxo gastroesofágico (DRGE), gastrite, Diabetes Mellitus tipo 2, bruxismo e distúrbio do sono (não especificado). Durante as consultas entre as especialidades (cardio, endócrino, reumato) perde-se parcialmente a linha temporal da paciente;
b. Fatores de risco: paciente com possível potencial a não ter adesão a nenhum tratamento em curso, visto o fato de que ela reduziu por conta própria a dose utilizada de metformina;
c. Diretrizes: o maior questionamento nas diretrizes de utilização dos medicamentos utilizados pela paciente foi o momento em que o médico substituiu o Trayenta (Linagliptina) por Glifage XR (metformina de liberação prolongada). Em termos de troca de classe terapêutica faz sentido, são classes diferentes, entretanto, paciente não apresentava qualquer rejeição ao tratamento prévio, possuía perfil glicêmico relativamente bompara um paciente DM2+ e sem reações adversas aparentes. Após a troca, foi notado um aumento súbito de reações adversas do TGI, forçando a paciente diminuir a dose do medicamento por conta própria. Também ocorreu o fato de que o perfil glicêmico da paciente piorou muito, tanto a HbA1C que aumentou de 6,1% para 6,4% (conforme exames anexados em prontuários) quanto a glicemia média estimada (GME), de uma média de 103 para 140 aproximadamente. Questiona-se o motivo da troca (não elucidado em prontuário) bem como a eficácia do tratamento;
d. Tratamento prescrito:
Glifage XR 500mg, 1000mg 1x/dia;
Mecanismo de ação: age de três formas, como na redução da produção da glicose hepática através da inibição da gliconeogênese e glicogenólise, no músculo, através do aumento da sensibilidade à insulina, melhorando a captação e utilização da glicose periférica ou no retardo da absorção intestinal da glicose.
Orlistate 120mg, 360mg 1x/dia;
Mecanismo de ação: Inibe a enzima lipase libertada pelo pâncreas (lipase pancreática). Esta enzima é responsável pela degradação da gordura ingerida no intestino. Sem a sua acção a gordura é evacuada com as fezes.
Tizanidina 2mg, 4mg 1x/dia de noite;
Mecanismo de ação: é um relaxante muscular de ação central (espasmolítico) que atua como Agonista alfa-adrenérgico α2.
Domperidona 10mg, 20mg 1x/dia antes das refeições;
Mecanismo de ação: possui ação antidopaminérgica, pois ela age impedindo a ligação do neurotransmissor dopamina ao seus receptores D2.
Deprev 2000UI, 2000UI 1x/dia;
	Mecanismo de ação: repositor de Vitamina D
Artrodar (Diacereína) 50mg, 50mg 1x/dia;
Mecanismo de ação: consiste em bloquear/reduzir as ações da interleucina-1β, uma proteína envolvida no processo de destruição da cartilagem articular e inflamação sinovial.
Paratram (codeína + paracetamol 37,5mg + 325mg), 1cp de 8/8h;
Mecanismo de ação: O paracetamol pode atuar predominantemente inibindo a síntese de prostaglandinas no Sistema Nervoso Central (COX-3) e em menor grau bloqueando a geração do impulso doloroso perifericamente. A codeína é um agonista fraco dos receptores opioides, especialmente os de tipo MU que existem no cérebro e no plexo mioentérico. Acredita-se que a maior parte da eficácia de seu efeito analgésico é graças a sua conversão em Morfina (forte agonista do receptor MU opioide) que ocorre no fígado
Colchicina 0,5mg, 0,5mg 12/12h;
Mecanismo de ação: A colchicina é um agente antimitótico que se liga aos dímeros da tubulina, a colchicina interfere com a função dos fusos mitóticos e causa a despolimerização e inibindo a elongação dos microtúbulos, fazendo com que a migração dos granulócitos para a região inflamada seja inibida e haja redução das atividades metabólica e fagocitária dessas células. Isso reduz a liberação do ácido láctico e de enzimas pró-inflamatórias, que ocorre durante a fagocitose, rompendo o ciclo que resulta na resposta inflamatória.
e. Conduta farmacêutica: a conduta que seria adotada pelo aluno será dividida em três partes: ortopedia, endócrino e farmácia.
i. Ortopedia: paciente relatava automedicação com Naproxeno 550mg devido caso crônico de artrose e, após meses com dor média escore 7, passou-se a prescrever Codeína + Paracetamol 37,5/325. Conversaria com o médico para discutir uma prescrição de Tramadol 50mg cápsula, justificado pela escala analgésica da dor pela OMS, onde escore 7 ou + recomenda Opióide forte + Adjuvante + Analgésico não opioide. Caso aceito, levar em consideração possível íleo paralítico devido uso prolongado de opioide (que provavelmente não ocorrerá visto que paciente apresenta diarréia constante);
ii. Endócrino: o maior problema ativo é a DM2 levemente descontrolada. Paciente apresenta, em exames recente, uma GME de 130±10, alteração concomitante a substituição de tratamento de Linagliptina para Metformina XR. Como a substituição não foi corroborada por nada, baseado em como a alta dose de metformina impacta na adesão do paciente ao tratamento (visto que ela já havia dito que diminui a dose pela metade depois de tantas reações adversas), analisaria a suspensão da Metformina XR e prescrição de um inibidor da DPP-4 (o próprio Trayenta ou, caso indisponibilidade devido situação socioeconômica, o Vildagliptina, de nome comercial Galvus) como o recomendado na Diretriz 2019-2020 da Sociedade Brasileira de Diabetes.
iii. Farmácia: esta paciente necessita urgentemente de uma consulta particular com a farmácia para levantar alguns pontos, principalmente com como os medicamentos impactam na rotina desta paciente. Com o decorrer do acompanhamento, registrado em prontuário, nota-se que a paciente carece de orientação medicamentosa, visto que, mesmo com os diversos eventos adversos no TGI que a paciente apresenta, os médicos mantêm a conduta de continuar com a Metformina. A paciente também apresentou, durante muitos meses, uma médica de 7-8 de escore de dor sem nenhum uso de algum opioide. Enfim, paciente eletiva a receber um acompanhamento mais estreito devido quadro clínico complicado, polifarmácia e medicamentos que vem e vão entre as consultas, ao qual não se sabe quando ou quem prescreveu e se essa paciente também os utiliza e lembra de dizer nas consultas. Outro motivo para o acompanhamento é probabilidade de paciente possuir possível quadro de hipocondria, devido principalmente ao quadro ortopédico de Escoliose e Artrose sem manuseio farmacológico.