Prontuário Médico

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Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS MR01 @biia_barreto 
Definição 
▪ É um documento elaborado de forma multidisciplinar, 
no exercício da assistência à saúde; 
▪ Contém dados fornecidos por médicos, enfermeiros, 
fisioterapeutas, nutricionistas e/ou de quaisquer 
outros profissionais da área de saúde, que têm ou 
tiveram contato profissional com o paciente. 
▪ Lugar onde se destinam ou se guardam coisas das 
quais se pode necessitar a quaisquer instantes; 
▪ Fichário ou ficha que contém informações e 
antecedentes importantes a respeito de alguém ou de 
algo (prontuário médico; prontuário policial). 
▪ Um “conjunto de informações, sinais e imagens 
geradas a partir de fatos, acontecimentos e situações 
sobre a saúde do paciente e a assistência a ele 
prestada”. 
▪ Assim, o prontuário é gerado após qualquer 
atendimento na área da saúde, da medicina de família 
no posto de saúde à emergência e urgência hospitalar. 
 História do Prontuário 
▪ Origem etimológica grega/latina promptuariu: 
▪ Remota do papiro egípcio, criado pelo médico 
Imhotep; 
▪ No Brasil, o SAME (Serviço de Arquivo Médico e 
estatística) foi inserido em 1943 na USP; 
▪ Havendo disseminação dos SAMEs em hospitais 
particulares por necessidades previdenciárias. 
 Composição 
Constam, em cada prontuário HOSPITALAR: 
• Capa e contracapa; 
• Folha de identificação; 
• Termo de responsabilidade; 
• Folha de admissão hospitalar; 
• Folha de evolução profissional (médica, de 
• Enfermagem = SAE, fisioterapia...) 
• Folha de prescrição médica; 
• Folha de ato cirúrgico (quando for o caso); 
• Ficha do débito cirúrgico (quando for o caso); 
• Folha de ato anestésico (para procedimentos 
• invasivos, se necessário). 
• Gráfico de sinais vitais; 
• Consentimento(s) livre(s) e esclarecido(s)para 
procedimentos/exames; 
• Partograma (quando for o caso); 
• Ficha do neonato (quando for o caso); 
• Autorização de procedimentos por convênios 
(quando for o caso); 
• Resumo da alta hospitalar. 
• Partograma 
 Itens Obrigatórios 
Segundo a Resolução do CFM 1638/2002, artigo 5º: 
Identificação: 
• Nome completo do(a) paciente; 
• Nome da mãe; 
• Sexo do paciente; 
• Data de nascimento, com ano em quatro dígitos; 
• Naturalidade: Município e Estado; 
• Endereço completo, com CEP. 
• Anamnese, exame físico, hipótese diagnóstica, 
exames complementares solicitados, resultado 
dos exames, diagnóstico definitivo e tratamento 
efetuado. 
• Evolução diária do paciente, com data e hora e 
todos os procedimentos aos quais foi submetido, 
com registro de todos os profissionais envolvidos. 
• Nos prontuários em suporte de papel é obrigatória 
a legibilidade da letra do profissional que atendeu 
o paciente, bem como a identificação dos 
profissionais prestadores do atendimento. São 
também obrigatórios a assinatura e o respectivo 
número do CRM; 
• Nos casos emergenciais, nos quais seja impossível 
a colheita de história clínica do paciente, deverá 
constar relato médico completo de todos os 
procedimentos realizados e que tenham 
possibilitado o diagnóstico e/ou a remoção para 
outra unidade. 
 Importância 
O prontuário é um suporte essencial para a prestação 
de cuidados de saúde, sendo protegido pelo 
sigilo médico. Quando preenchido de maneira 
completa e correta, esse documento simplifica a 
identificação de doenças, riscos no tratamento e a 
escolha da abordagem mais adequada a cada paciente. 
Beatriz Castro e Silva de Albergaria Barreto Medicina – UNIFACS MR01 @biia_barreto 
▪ Manuseio multiprofissional eficiente da saúde do 
paciente; 
▪ Pode ser utilizado para a realização de pesquisas na 
área da saúde; 
▪ Pode servir como instrumento de defesa legal dos 
profissionais de saúde. 
 Sigilo 
▪ A Constituição da Federal e o Código Penal garantem 
a privacidade do indivíduo. 
▪ As informações contidas em um prontuário médico 
devem ser guardadas de forma sigilosa! 
 A quem pertence o prontuário? 
▪ O prontuário pertence ao paciente! 
▪ Entretanto, cabe ao médico e à instituição de saúde, 
elaborar e guardar o prontuário de forma segura! 
 Acesso ao Prontuário 
▪ É de guarda do médico ou instituição na qual ele 
trabalha; 
▪ Pode ser fornecida uma cópia, caso solicitado por 
escrito pelo paciente ou seu representante legal ou 
por ordem judicial; 
▪ É vedado de o médico permitir o manuseio do 
prontuário a pessoas que não sejam obrigadas a 
manter sigilo médico. 
 Responsabilidade médica 
• Deve ser elaborado para cada paciente atendido e 
de forma legível; 
• Deve ser preenchido a cada novo atendimento do 
mesmo paciente; 
• Deve conter os dados clínicos necessários para a 
boa condução de cada caso; 
• Deve ser datado, incluindo horário, assinatura do 
médico e CRM. 
▪ O prontuário, no exercício médico, precisa de 
testemunhas, para confirmar a veracidade dos fatos? 
NÃO! O ato médico é considerado de fé pública! Ou 
seja, tem validade legal e jurídica! 
 
 Cuidados com o Prontuário 
▪ Não deixar folhas “soltas”, avulsas; 
▪ Evitar o uso de siglas; 
▪ Registrar todos os procedimentos e demais 
informações de forma completa e clara, legível; 
▪ Guardar os prontuários, após uso, no local destinado 
ao mesmo; 
▪ Se houver rasura, não rabiscar! Passar um traço 
horizontal em cima e escrever à frente o pretendido, 
com assinatura e data. 
 Conservação do prontuário 
▪ Foi estabelecido um prazo mínimo de 20 anos a partir 
do último registro no prontuário, para a preservação 
dos prontuários médicos em suporte de papel; 
▪ O papel só pode ser eliminado após o arquivamento 
dos dados, por microfilmagem ou de outra forma, a 
partir de 10 anos; 
▪ Todas as instituições de saúde necessitam de uma 
Comissão de Revisão de Prontuários. 
EXCEÇÃO: 
▪ Maternidades devem conservar os prontuários por 21 
anos, segundo o Estatuto da Criança e do Adolescente 
(ECA); A partir daí, poderão ser substituídos por outros 
métodos de arquivamento, ex. microfilmagem. 
 Prontuário Eletrônico do Paciente (PEP) 
▪ É permita a sua confecção, desde que contenha um 
sistema de segurança, que garanta a autenticidade, 
confidencialidade e a integridade das informações da 
saúde; 
▪ É um RES (Registro eletrônico de saúde), para 
armazenamento e compartilhamento seguro das 
informações do paciente; 
▪ Tem validade ética e jurídica; 
▪ É obrigatório o uso de certificação digital para 
assinatura deles. 
 Extravio ou Perda de Prontuário – Como Proceder 
▪ Tal fato deve ser comunicado a uma autoridade 
policial; deve ser aberto um boletim de ocorrência.