Segurança do Paciente

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SEGURANÇA DO PACIENTE
“Pode parecer um princípio 
estranho anunciar como 
requisito básico, em um hospital, 
que não se deve causar dano 
ao paciente” Nightingale, 1863
SEGURANÇA DO PACIENTE
De 1990 a início do Século XXI
– inúmeras estatísticas sobre
os erros médicos e lesões
provocadas em pacientes;
Hoje reconhecimento geral,
consciência do problema e
determinação;
Hipócrates: ”Evite causar o
mal ou enganar qualquer ser
humano”
 Relatório do Institute of Medicine (IOM) To Err is
Human, o tema segurança do paciente ganhou 
relevância.
Baseado em duas pesquisas de avaliação da incidência 
de eventos adversos (EAs) em revisões retrospectivas 
de prontuários, realizadas em hospitais de Nova York, 
Utah e Colorado. 
SEGURANÇA DO PACIENTE
 Evento adverso:
“ Dano causado pelo cuidado à saúde 
e não pela doença de base, que 
prolongou o tempo de permanência 
do paciente ou resultou em uma 
incapacidade presente no momento da 
alta”. 
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Nota
FARMACOVIGILANCIA: relacionada à medicamento.
TECNOVIGILANCIA: relacionada à equipamentos.
HEMOVIGILANCIA: relacionado ao sangue e seus derivados.
ESTAS TRES VIGILANCIAS NOTIFICAM TODOS OS EVENTOS ADVERSOS QUE ACONTECEM NO HOSPITAL
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“O cuidado à saúde, que antes era simples, menos
efetivo e relativamente seguro, passou a ser mais
complexo, mais efetivo, porém potencialmente
perigoso”
 Início deste século, o Instituto de Medicina (IOM)
(EUA) passou a incorporar “segurança do paciente”
como um dos seis atributos da qualidade, com a
efetividade, a centralidade no paciente, a
oportunidade do cuidado, a eficiência e a equidade.
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ATRIBUTOS DEFINIÇÃO
Segurança
Efetividade
Cuidado centrado 
no paciente
Evitar lesões e danos nos pacientes decorrentes do 
cuidado que tem como objetivo ajudá-los.
Cuidado baseado no conhecimento científico para todos 
que dele possam se beneficiar, evitando seu uso por 
aqueles que provavelmente não se beneficiarão (evita 
subutilização e sobreutilização, respectivamente).
Cuidado respeitoso e responsivo às preferências, 
necessidades e valores individuais dos pacientes, e que 
assegura que os valores do paciente orientem todas as 
decisões clínicas. Respeito às necessidades de 
informação de cada paciente.
As Definições dos atributos da qualidade
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Nota
É o cuidado seguro, utilização segura para cada processo. 
As Definições dos atributos da qualidade
ATRIBUTOS DEFINIÇÃO
Oportunidade
Eficiência
Equidade
Redução do tempo de espera e de atrasos 
potencialmente danosos tanto para quem recebe 
como para quem presta o cuidado.
Cuidado sem desperdício, incluindo aquele associado 
ao uso de equipamentos, suprimentos, ideias e 
energia.
Qualidade do cuidado que não varia em decorrência 
de características pessoais, como gênero, etnia, 
localização geográfica e condição socioeconômica.
SEGURANÇA DO PACIENTE
SEGURANÇA DO PACIENTE
Cultura de Segurança?
Aspecto importante para o estabelecimento das 
estratégias e ações de segurança do paciente previstos 
no PSP é o estabelecimento e sustentação da cultura de 
segurança na instituição. 
RDC n°. 36/2013, a cultura de segurança é definida
“conjunto de valores, atitudes, competências e 
comportamentos que determinam o comprometimento 
com a gestão da saúde e da segurança, substituindo a 
culpa e a punição pela oportunidade de aprender com 
as falhas e melhorar a atenção à saúde”.
SEGURANÇA DO PACIENTE
Portaria MS/GM nº 529/2013 estabelece conjunto de 
protocolos básicos - OMS, devem ser elaborados e 
implantados:
 Prática de higiene das mãos 
em estabelecimentos de Saúde;
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Nota
HIGIENIZAÇÃO DAS MÃOS.
CIRURGIA SEGURA.
SEGURANÇA NA PRESCRIÇÃO E USO DE MEDICAMENTOS.
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE.
COMUNICAÇÃO NO AMBIENTE.
PREVENSÃO DE QUEDAS.
PREVENÇÃO DE LESÃO POR PRESSÃO.
PREVENÇÃO DE ULCERAS.
ATENÇÃO A TRANSFERENCIA DE PACIENTE ENTRE PONTOS DE CUIDADO.
USO DE MATERIAIS.
 Cirurgia segura;
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 Segurança na prescrição, uso e administração de 
medicamentos; 
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Nota
1 Paciente certo
2 Abordagem Certa
3 Documentação certa
4 Medicamento certo
5 Validade certa
6 Dose certa
7 Hora certa
8 Via certa
9 Em tempo certo
10 Monitorização certa
11 Devolução certa
 Identificação de pacientes;
 Comunicação no ambiente dos estabelecimentos de 
Saúde; 
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 Prevenção de quedas; 
 Lesão por Pressão - LPP –
 Úlceras por pressão; 
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 Transferência de pacientes entre pontos de 
cuidado;
 Uso seguro de equipamentos
e materiais. 
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 Núcleo de Segurança do Paciente? 
Segundo a RDC nº 36/2013, NSP é “a instância do
serviço de saúde criada para promover e apoiar a
implementação de ações voltadas à segurança do
paciente”,
PNPS – 2013 Obrigatório. Composto pelos Membros
da Equipe de Saúde.
SEGURANÇA DO PACIENTE
“ O Núcleo de Segurança do Paciente é mais uma 
estratégia de melhoria da qualidade do cuidar... 
visando o respeito, o cuidado humanizado, a 
solidariedade, a dedicação e a atenção com muito 
amor com vistas a Segurança do Paciente”.
Profa. Vera Cecim. 
SEGURANÇA DO PACIENTE
Obrigado!