ROUND CLÍNICO HCSA

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Round Clínico Estágio Curricular II
Claudia Harumi Takeda Kotani
HCSA Noite 2019/2
Paciente D.C.S.M 8 anos, sexo feminino, filha única Antecedentes Familiares – Câncer de mama com metástase Pulmonar (avó materna).
Antecedentes Pessoais - Nefroblastoma à direita aos 2 anos de idade – nefrectomia total à direita e enucleação de nódulo do rim esquerdo.
História do internamento atual – Paciente referenciada da UPA para o HCSA por dor abdominal nos quadrantes esquerdos com 2 dias de evolução associada a oligúria e hematúria.
Exame físico geral e específico - 
Peso: 33Kg
Altura:1,19m
FC: 80bpm
T:37,5°
FR: 28rpm
PA: 103/66
Paciente lúcida e orientada, Eupneica em AA, Aceitando bem a dieta VO, com acesso venoso periférico em MSD sem sinais flogísticos, abdômen doloroso à palpação em todos os quadrantes, com identificação de massa à esquerda, oligúrica, extremidades aquecidas e perfundidas. 
Exames Laboratoriais:
Ureia 147mg/dL; Creatinina 8,6mg/dL
Fatores de Risco:
Histórico Familiar
Histórico prévio de CA renal.
Tratamento:
Solicitado ecografia renal e suprarenal com alterações no resultado. “Rim esquerdo aumentado com eixo bipolar de 13cm, salientando-se lesão complexa com áreas quísticas no terço inferior, com vegetações parietais e componente sólido, medindo a lesão cerca de 5cm de maior diâmetro. Moderada hidronefrose. Bexiga de conteúdo puro, com espessamento parietal difuso. Líquido livre puro na cavidade pélvica.” Iniciada QT para tratamento de recidiva de nefroblastoma. 
Diagnósticos de enfermagem:
· Disfunção na eliminação de urina relacionado à retenção urinária.
· Dor aguda relacionado à agentes lesivos biológicos (neoplasia).
· Risco de perfusão Renal ineficaz relacionado à Malignidade.
· Risco de desequilíbrio eletrolítico relacionado à disfunção renal.
· Risco de integridade tissular prejudicada relacionado à fator mecânico.
Prescrição de enfermagem:
· Proporcionar o alívio da dor do paciente com o uso dos analgésicos prescritos;
· Observar para pistas não verbais de desconforto e dor;
· Monitorização hídrica;
· Monitorização de sinais vitais;
· Realizar sondagem vesical intermitente conforme apropriado;
· Verificar a marcação do sítio do curativo EV com data, calibre e iniciais de acordo com o protocolo da instituição;
· Orientar o paciente e familiares a relatar imediatamente febres, calafrios, hemorragias nasais, hematomas excessivos, e fezes escurecidas;
· Verificar a experiência prévia do paciente com náuseas e vômitos relacionados à quimioterapia;