Preparo Químico Mecânico (Endodontia) - Substâncias Químicas Auxiliares

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Preparo Químico Mecânico – Substâncias Químicas Auxiliares
Conceito: O preparo químico-mecânico tem como objetivo promover a limpeza, a ampliação e a modelagem do canal radicular. A limpeza ela é alcançada através da junção da instrumentação, da ação das substâncias químicas auxiliares e pela irrigação-aspiração. As substâncias químicas podem ser empregadas no preparo dos canais radiculares como auxiliares da instrumentação e como soluções irrigadoras. A escolha da substância química para uma destas funções depende de suas propriedades físicas e químicas. Devem apresentar propriedades físicas e químicas que as qualifiquem para esse objetivo. 
São usadas durante a instrumentação dos canais radiculares, vão exercer ações químicas e físicas que vão atuar de forma síncrona com a ação mecânica das limas. Também são usadas após a instrumentação para remover das paredes do canal radicular a smear layer. Podem ser empregadas em forma de solução líquida, de creme ou de gel.
Objetivos: 
· Auxiliar na descontaminação
· Dissolução dos tecidos orgânicos
· Lubrificação
· Remoção da smear layer
· Baixa citotoxicidade
Requisitos: 
· Tensão Superficial: quanto menor a tensão superficial de uma substância, maior será sua capacidade de umectação e penetração, aumentando a efetividade da limpeza das paredes do canal radicular
· Viscosidade: resistência de um fluido ao escoamento, o inverso desta propriedade é chamado fluidez e, quanto maior a viscosidade, mais difícil o escoamento. O aumento da viscosidade reduz a capacidade de penetração da solução química no canal radicular.
· Dissolução de Tecidos: Todo tecido pulpar, mesmo vivo e não infectado, deve ser eliminado no momento do tratamento endodôntico, para não servir de substrato potencial a uma proliferação microbiana. A capacidade de dissolução de uma solução química auxiliar depende de vários fatores: relação entre o volume x massa; área de contato com os tecidos; tempo de ação; temperatura da solução; agitação mecânica; concentração da solução e frequência da renovação da solução no interior do canal radicular.
· Atividade Antimicrobiana: Microrganismos e seus produtos são os principais responsáveis pela iniciação e perpetuação das patologias pulpares e perirradiculares. O emprego de substâncias químicas dotadas de atividade antimicrobiana, durante o preparo dos canais radiculares, exerce um efeito significativo na eliminação de bactérias. A solução que, reconhecidamente, possui atividade antimicrobiana teria um efeito adicional, representado pela eliminação ou máxima redução de microrganismos não removidos mecanicamente.
· Atividade Lubrificante: As soluções químicas empregadas no preparo químico-mecânico dos canais radiculares, por meio de seu poder de umectação, conservam as paredes dentinárias hidratadas e atuam também como lubrificantes, reduzindo a força de atrito e formando uma película que diminui o contato físico entre as superfícies do instrumento e da dentina, diminuindo o desgaste e preservando a capacidade de corte dos instrumentos endodônticos.
· Suspensão dos Detritos: Manter os detritos orgânicos e inorgânicos liberados durante a instrumentação do canal radicular, em suspensão, com o objetivo de impedir a sua sedimentação na região apical. Detritos podem ser acumulados e obstruir o canal, favorecendo desvios e perfurações radiculares ou, em virtude da ação de êmbolo dos instrumentos, podem ser forçados a se difundir para os tecidos perirradiculares, onde atuariam como agente irritante. Antes de a substância atingir uma viscosidade crítica, devemos renová-la, por meio da irrigação-aspiração, pois a ação mecânica dos instrumentos endodônticos, leva à suspensão de partículas no seio da substância química auxiliar, reduzindo sua fluidez.
· Biocompatibilidade: Deve possuir baixa toxicidade. Não pode ser agressiva aos tecidos do paciente porque uma pequena porção sai pelo forame. Essa porção de liquido não pode ser toxica aos tecidos periapicais. Os efeitos lesivos causados por uma substância desinfetante sobre os tecidos dependem de sua própria toxicidade, de sua concentração, do tempo e da área de contato com os tecidos. 	
Tipos:
· Hipoclorito de Sódio: 
· Ação antimicrobiana excelente (inibição enzimática, formação de cloraminas) – por isso é muito utilizado na limpeza de casa
· Saponificador de gordura
· Concentrações indicadas entre 0,5 a 5,25%
· Solvente de tecidos orgânicos Fragmentos de tecido pulpar são liquefeitos, facilitando sua remoção
· pH alcalino (11-11,5)
· Desodorizante – ao fazer o acesso, há um cheiro desagradável, que some quando se lava com hipoclorito ou outra substância.
· Baixa tensão superficial (>capacidade molhante)
· Clareador
· Lubrificador
Obs.: Pode ser usado sozinho ou alternadamente com outras substâncias como o EDTA, presente no final do preparo. Caso seja usado associado à clorexidina haverá formação de um precipitado, o qual contém em sua composição paracloroanilina (PCA) que é uma substância tóxica e cancerígena, dessa forma sua associação não é indicada — além disso, essa associação forma uma smear layer química a qual cobre os túbulos dentinários, podendo interferir no selamento do canal radicular e alterar a coloração do dente.
Quanto mais concentrado, mais bactérias ele elimina. A desvantagem de usar essa substância em grande concentração é aumentar o risco de graves consequências ao extravasar o hipoclorito.
Desvantagens:
· Agressivo aos tecidos periapicais.
Grande concentração -> dissolução em tecidos orgânicos -> agressão aos tecidos periodontais, ou seja, só tem uma ótima dissolução de tecidos em altas concentrações.
· Remoção deficiente da smear layer além de favorecer sua formação
· Em baixas concentrações não apresenta atividade antimicrobiana
· Descora tecidos
· Instável ao armazenamento, ao aumento da temperatura e à exposição à luz e ao ar
· Forte odor
· Inativado por matéria orgânica
· Agressivo aos tecidos vitais
· Remove carbono da borracha
· Gluconato de Clorexidina:
Vantagens:
· Ação antimicrobiana de amplo espectro, superior ao hipoclorito
· Substantividade (ação residual) 
· Adsorção à dentina
· Atividade antimicrobiana residual até 48 a 72h após a instrumentação do canal. (em irrigação do canal com clorexidina líquida 2%)
· Baixa citotoxicidade
· Há apenas alguns relatos na literatura de reações alérgicas e anafiláticas à CHX.
· Antisséptico 
· Inibidor de metaloproteinases
· Biocompatibilidade
· Evita formação de smear layer
· Lubrificação
· A clorexidina é utilizada em sua forma em gel por conta da lubrificação. Outro motivo é para ajudar na prevenção da formação da smear layer. Ao contrário de um líquido, o gel não permite que muitas raspas de dentina sedimentem o fundo da solução. Uma parte da dentina estará na superfície do gel, outra parte no interior, e uma pequena parte vai pra região apical.
· Substantividade – apenas a clorexidina liga-se à hidroxiapatita do esmalte ou dentina já que o pH fisiológico, clorexidina é positiva e a dentina tem carga negativa, possibilitando a adesão da carga positiva da clorexidina à ela.
· Capacidade de absorção pela dentina
· Pode ser a substância de eleição em casos de alergia ao hipoclorito de sódio
· Enxágues com CHX promovem a consolidação de feridas periodontais.
· A CHX é uma droga antimicrobiana de amplo espectro, ativa contra bactérias gram-positivas e gram-negativas, assim como contra leveduras. Devido a sua natureza catiônica, a CHX é capaz de se ligar eletrostaticamente às superfícies carregadas negativamente das bactérias, lesando as camadas mais externas da parede celular e tornando-a permeável
· As concentrações elevadas de CHX agem como detergente, sendo bactericida; lesionando a membrana celular e causando a precipitação do citoplasma.
· A concentrações baixas, CHX é bacteriostática, fazendo com que substâncias de baixo peso molecular (i.e., potássio e fósforo) vazem para fora da célula sem que esta seja irreversivelmente lesada.
Desvantagens:
· Não dissolve matéria orgânica
· Efeitos colaterais (reversíveis)
· Pigmentaçãoda língua, dentes e restaurações
· Descamação da mucosa
· Sabor amargo, sensação de ardência e interferência na sensação gustativa
· Não dissolve tecido pulpar
· Não pode ser associada ao hipoclorito, pois sua mistura resulta na paracloroanilina, que apresenta potencial carcinogênico e causa metemoglobinemia e cianose, assim quando está usando um e precisa usar o outro, deve irrigar com soro fisiológico para inativar o hipoclorito
Obs.: Hipoclorito + Clorexidina = precipitado marrom cancerígeno. O tiossulfato de sódio é inativador de hipoclorito, serve como uma etapa a mais para que possa usar a clorexidina depois.
· EDTA
· Pode quelar e remover a parte mineralizada da lama dentinária
· Possui processo de descalcificação autolimitado
· Pode desprender biofilme aderido à parede do canal radicular
· Normalmente usado em concentração de 17% e em regime irrigante alternativo com NaOCl
· Ácido Cítrico
· Atua desmineralizando os tecidos mineralizados do dente
· Usado em concentrações que variam entre 1 e 50% (Não há consenso)
· H2O2
· Usado em concentrações variando entre 3 e 5%, sendo eficaz contra bactérias, vírus e leveduras
· Como agente oxidante, evita que o sangue penetre nos canalículos dentinários e acabe alterando a cor do dente
· Hidroxilas livres destroem proteínas e DNA
· Baixa capacidade de dissolução dos tecidos orgânicos
· Não é mais recomendado como irrigante de rotina
Obs: Desde o início da pandemia de COVID-19 tem sido usado na concentração de 1% para bochecho antes do início da consulta
· Água de Cal (Hidróxido de Cálcio)
· Antisséptico de ação lenta
· Possui maior capacidade de redução bacteriano em comparação ao hipoclorito de sódio
· Capaz de hidrolisar a porção lipídica dos LPS bacterianos
· Relativa dificuldade de manipulação e inserção do material no canal radicular
· Normalmente não se consegue remover completamente após irrigação, levando à redução do tempo de endurecimento dos seladores de óxido de zinco e eugenol
· Interfere no selamento da obturação radicular, podendo comprometer o sucesso do tratamento
· Não é totalmente eficaz contra vários patógenos endodônticos
Acidentes com Hipoclorito
O Hipoclorito de Sódio é um irrigante frequentemente mais utilizado durante o Tratamento Endodôntico, devido às suas excelentes propriedades, capacidade de dissolver tecidos e capacidade bactericida, no entanto o mesmo possui efeitos tóxicos quando em contato com tecidos vitais do organismo, podendo assim originar acidentes e induzir complicações indesejáveis como
· Manchas e/ou descoloração de roupas do paciente: É provavelmente o acidente que ocorre com mais frequência durante a utilização do hipoclorito de sódio na irrigação dos canais radiculares. 
· Danos oftálmicos: A solução de hipoclorito de sódio quando em contato com os olhos ocasiona uma dor aguda imediata, ardor, intenso lacrimejo e eritema. Podendo também ocorrer uma perda das células epiteliais da córnea. Nestes casos recomenda-se uma irrigação abundante com água ou solução salina e, nos casos mais graves, encaminhar o paciente diretamente para o oftalmologista.
· Reação alérgica ao hipoclorito de sódio: Seja por desconhecimento do próprio paciente ou até esquecimento de referir tal alergia durante o preenchimento da ficha clínica, a reação alérgica desencadeia sinais e sintomas em semelhantes aos ocorridos após injeções inadvertidas de NaOCL nos tecidos periapicais. Este tipo de alergia é raro, mas é importante o clínico saber reconhecer os sintomas da anafilaxia que variam desde uma sensação de ardor até a uma dor intensa, podendo mesmo chegar a uma parestesia do lado da face do dente em tratamento, como inflamação do lábio com equimoses, hematoma ou hemorragia através do canal radicular. Podemos também encontrar sintomas como urticária, falta de ar, broncoespasmo e hipotensão, nestes casos é urgente o encaminhamento do doente para o hospital. Outras soluções irrigantes devem ser utilizadas nestas situações.
· Injeção de solução de hipoclorito de sódio: Nos casos de injeção de hipoclorito no tecido gengival e/ou nos tecidos moles da cavidade oral, dependendo da concentração de produto utilizado, poderá provocar necrose tecidular, devido à sua rápida capacidade de dissolução e ação cáustica sobre os tecidos. Em questão de segundos podem observar-se sinais de equimose e hematoma acompanhados de uma sensação de ardor. A aplicação local de um produto à base de corticosteroide e prescrição de analgésicos e anti-inflamatórios por via sistémica é recomendado.
· Extrusão do hipoclorito de sódio para além do Apex: Devido ao seu ph, quando em contato com os tecidos periapicais vivos o hipoclorito promove danos por oxidação proteica. Esse tipo de acidente é mais comum em preparos químicos mecânicos de elementos com canais radiculares com forame apical amplo, ou reabsorções radiculares, visto estes permitirem a saída de um grande volume de solução de hipoclorito de sódio para a região periapical, principalmente quando se pressiona com muita pressão o êmbolo da seringa no momento da irrigação. As principais complicações decorrentes da extrusão do hipoclorito de sódio para além do apex são:
· Necrose tecidual ou queimaduras químicas: Quando a solução de hipoclorito de sódio extravasa para os tecidos peri-radiculares, o efeito pode variar desde uma queimadura até uma necrose tecidual localizada ou extensa. Desenvolve-se uma reação inflamatória dos tecidos evoluindo rapidamente para uma tumefação da zona circundante, com sintoma doloroso súbito que indica existência de lesão tecidual, tal sintomatologia dolorosa pode surgir tanto imediatamente como após horas.
Uma necrose ulcerativa da mucosa adjacente ao dente pode ocorrer como resultado direto da queimadura química, podendo manifestar-se após alguns minutos ou aparecer algumas horas ou mesmo dias depois do acidente, sendo quando a dor aparece algumas horas ou dias depois. Estes pacientes devem ser encaminhados para o hospital pois, para além da necessidade de administração de anti-inflamatórios e antibióticos, pode também haver necessidade de administração de esteróides intravenosos. A drenagem cirúrgica também poderá ser necessário dependendo da extensão do edema e da necrose tecidual.
· Complicações neurológicas: Podem ocorrer casos de parestesia afetando o nervo dentário inferior e o ramo infra-orbitário do nervo trigémio, provocados pela extrusão do Hipoclorito de Sódio através do apex dentário. Estes pacientes devem ser encaminhados para o hospital.
· Obstrução das vias aéreas superiores O uso do hipoclorito de sódio sem o adequado isolamento absoluto do dente pode levar à ingestão bem como à inalação desta solução por parte do paciente. Isto pode resultar numa irritação da garganta e, nos casos mais graves, a via aérea superior pode ficar comprometida. O paciente deve bochechar abundantemente com água e, nos casos mais severos, deve ser encaminhado imediatamente para o hospital, pois pode existir a necessidade de desobstrução da via aérea.
· Sinais e sintomas de um acidente de NaOCL
Os sinais e sintomas para reconhecer que estamos perante uma situação de acidente com Hipoclorito de Sódio são:
· Dor severa, profunda e imediata (2 a 6 minutos) 
· Edema imediato dos tecidos moles adjacentes
· Extensão do edema pela face (lábios, bochechas e região periorbital)
· Sangramento através do canal radicular
· Equimose na pele ou mucosa como resultado de um sangramento intersticial
· Sabor, cheiro a cloro e irritação na garganta (extrusão no seio maxilar)
· Anestesia reversível ou persistente
· Possibilidade de existir uma infecção secundária.
· Medidas preventivas
Sabendo dos efeitos tóxicos do hipoclorito devemos cuidar de nos prevenir durante o atendimento, sendo algumas das medias, o:
· Uso de epi (óculos de proteção, campo, capote) evita manchas em roupas, danos oftalmicos
· Isolamento absoluto evita a ingestão bem como inalação de grandes porções de hipoclorito
· A agulha de irrigação não deve ficar justa ao canal e o seu tamanho deve ser pelo menos 2 mm inferior ao comprimentode trabalho e uso de seringa luer lock
· O hipoclorito não deve ser injetado fazendo muita pressão na seringa 
· Não utilizar Hipoclorito de Sódio em casos clínicos de risco: perfurações acidentais, apex imaturos, reabsorção patológicas
evita a extrusão do hipoclorito além do ápice dentario
· Ter cuidado em pacientes que manifestam alergia a produtos de limpeza clorados;
Protocolo de atuação em caso de acidentes
· Tentar remover o excesso de solução e ou tentar dilui lo mediante a lavagens com solução salina fisiologica
· Terapia paliativa de proteção por meio de administração de analgésico para controle da dor, antiinflamatorio não esterooide para controlar a inflamação e antibiótico para prevenir as infecções secundárias em pacientes imunocomprometidos
Amoxicilina 1g de 12 em 12 horas durante pelo menos 5 dias ou no caso de o paciente ser alérgico à penicilina, azitromicina 500mg 1 comprimido por dia durante 3 dias, AINE´s 1 comprimido de 8 em 8 horas durante 3 a 5 dias;
· Aplicação de gelo durante as primeiras 6 a 8h e em seguida proceder com bochechos de agua morna e sal para melhorar circulação e drenagem
· Documentação
· Contato diário com paciente explicando o paciente as possíveis complicações e com contato direto para duvidas e problemas
· Em casos graves encaminhar ao hospital pois a depender do caso pode ter necessidade de drenagem cirúrgica dependendo da extensão do edema e da necrose tecidular
· Em caso de reação alérgica anti-histamínicos, corticoesteroides sistémicos e antibióticos
· Irrigação e Aspiração:
Entende-se por irrigação-aspiração a passagem de um líquido pelo canal radicular com o objetivo de remover fragmentos orgânicos e microrganismos do seu interior. Na Endodontia, a irrigação é realizada concomitantemente à aspiração com o objetivo de renovar a substância química no interior de um canal radicular e de tornar a limpeza do canal radicular mais efetiva. Tem como objetivo: limpeza e redução do número de microrganismos.
· Fatores que Influenciam a Irrigação-aspiração:
· Propriedades Físicas da Substância: Baixa viscosidade e tensão superficial.
· Anatomia do Canal Radicular: Quanto mais amplo e reto o canal, mais fácil é a limpeza, não só pela maior penetração da agulha, como pela possibilidade do uso de agulhas de maior diâmetro, que levam maior volume de líquido irrigante.
· Diâmetro das Agulhas Irrigadoras: Quanto menor o diâmetro da agulha, mantendo-se a mesma força aplicada no êmbolo da seringa, maior será a velocidade e o alcance do jato na saída da agulha.
· Técnica de Preparo de Canal Radicular: O preparo no sentido coroa-ápice, favorece o refluxo da solução irrigante, assim como, uma maior penetração da agulha irrigadora em sentido apical, facilitando, assim, a irrigação-aspiração e, consequentemente, melhor limpeza do segmento terminal do canal radicular.
· Agitação Mecânica da Solução Química: Uma maior limpeza principalmente do segmento apical de canais radiculares curvos pode ser obtida pela agitação mecânica da solução química auxiliar.
Obs.: Para a irrigação, são usados dispositivos geradores de pressão, agulhas irrigadoras e soluções irrigantes.
A irrigação-aspiração é empregada antes, durante e após o preparo químico-mecânico do canal radicular. Após o acesso endodôntico, devemos empregar a irrigação-aspiração com o objetivo de remover detritos dentinários, material obturador e tecido pulpar presentes na câmara pulpar
Referências:
Amaro et al., SUBSTÂNCIAS QUÍMICAS AUXILIARES: HIPOCLORITO DE SÓDIO X CLOREXIDINA - https://bit.ly/34WziBg (acesso em 03/11/2020)
Pretel et al., Comparação entre soluções irrigadoras na endodontia: clorexidina x hipoclorito de sódio - https://bit.ly/34UePgl (acesso em 03/11/2020)
PAIXÃO, Lígia Cristelli da; MALTOS, Katia Lucy de Melo. Hipoclorito de sódio versus clorexidina na irrigação endodôntica. Revista CROMG 2016 - https://bit.ly/3jVZkZi (acesso em 03/11/2020)
L852e Lopes, Hélio 4. ed. Endodontia: biologia e técnica/Hélio Lopes, José Freitas Siqueira Jr. – 4. ed. – Rio de Janeiro: Elsevier, 2015
Caminhos da Polpa/editores Kenneth M. Hargreaves, Stephen Cohen; tradução Alcir Costa Fernandes Filho... [et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2011.
Torabinejad, Mahmoud. Endodontia: princípios e práticas/Mahmoud Torabinejad, Richard E. Walton; [tradução Maurício Santa Cecília... et al.]. - Rio de Janeiro: Elsevier, 2010.