Aula 6 - ortopedia pediátrica

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Mellyssa Dias de Oliveira
Aula dia 16/11/2020
Aula 6 – Ortopedia pediátrica
São doenças de diagnóstico clínico ou pediátrico, e normalmente envolvem uma sequela muito grande em caso de tratamento inadequado ou postergado.
Muitos desses diagnósticos são feitos pela inspeção.
1) Pé torno congênito
Uma deformidade comum do pé. O tratamento deve ser feito o quanto antes, responde muito bem a uma parte de tratamento conservador.
Equino: é o posicionamento de flexão plantar (ponta do pé), é uma deformidade comum na infância. Pode ocorrer por encurtamento do tendão calcâneo, por questão postural de marcha.
Calcêneo: pé grave, provavelmente de origem neurológica. Seria a dorsiflexão extrema, o paciente apoia o pé com o calcâneo.
Deformidade em varo do tornozelo.
Deformidade em valgo no tornozelo (abaixo).
Aducto: o antepé está retorcida medialmente.
Abducto: deformação lateral.
Pé cavo: seria o contrário do pé plano, com aumento da curvatura do pé. Também pode ser decorrente de sequela neurológica.
Pé plano: normalmente é benigna. Pode ocorrer por atividades mecânicas. Para as atividades de vida diárias, não irar causar limitações. Frequência componente hereditário.
O pé torto congênito é uma denominação usada para um conjunto de deformidades presente no pé da criança ao nascimento, o pé o equino, varo, cavo e aduto. Ideal é que o diagnóstico seja feito antes do nascimento. Se desenvolve normalmente entre a 10 a 12 semana. A derformidade é complexa e inclui alterações de todos os tecidos músculo-esqueléticos distais do joelho, ou sejam, dos músculos, tendões, ligamentos, ossos, vasos e nervos. Se não tratado, é incompatível com a marcha normal, com deambulação bastante dificultada.
a) Epidemiologia
Incidência entre 0,93 a 1,5 para cada 1.000 nascidos vivos. Sexo masculino é mais acometido.
b) Etiologia
Várias teorias, porém, nenhuma confirmada. Teorias cromossômicas, embrionárias, neurogênica, entre outras.
17 vezes maior ocorrência em parentes de primeiro grau.
c) Diagnóstico
É clínico, feito na sala de parto, ou no pré natal (através de USG morfológico). Fácil diagnóstico, deve ser feito o mais precoce possível. Procurar sinais de outras doenças (principalmente se tiver aumento do cavismo – curvatura inferior do pé). É uma deformidade plástica (é possível modelar o pé e o tornozelo da criança). É esteticamente feia.
O Raio X não tem grande importância para o diagnóstico. É usado para acompanhar a evolução no tratamento e análise dos resultados. 
O médio pé e o retro pé não estão calcificados.
Há parâmetros para quantificar a gravidade do problema. Método de Pirani. O pé pode ser mais maleável, mais flexível ou mais rígido. O grau de rigidez e deformação são critérios para determinar a gravidade.
d) Tratamento 
Primeira informação a ser dada aos pais: o pé não ficará totalmente normal!
Objetivos: pé plantígrado, indolor, flexível, força preservada (força de flexão plantar do tornozelo), permita o uso de calçados.
Inicia sempre com o tratamento conservador (a não ser que já se vá tratar uma sequela): visa produzir deformação plástica e alongamento das estruturas contraturadas, de forma progressiva, mediante as propriedades viscoelásticas inerentes ao tecido conjuntivo. Usa-se gesso para correção, com consecutivas trocas. Técnicas de gesso mais usadas são a de Ponseti, trocar sequencialmente 8 gessos semanalmente, corrige sequencialmente cavo, adução e equino. Posteriormente ao gesso, usa-se órtese até cerca de 3 anos de idade.
Tratamento cirúrgico: boa parte das vezes é preciso fazer o alongamento do tendão de aquilis, ou é feito quando o tratamento conservador não evolui bem.
Também pode-se usar próteses mais invasivas, corrige ao mesmo tempo os 3 eixos.
e) Complicações
Conservador: excesso de força (hiperpressão), técnica inadequeda. 
Complicações cirúrgicas: infecções na pele e pinos, lesões de feixe vasculho nervoso (perda de função motora e sensitiva).
2) Displasia do desenvolvimento do quadril (DDQ)
Pode ser conhecida como luxação congênita do quadril (o nome mudou, pois nem sempre o quadril está luxado ao nascimento). Termo designado por Klisic em 1989 porque indica uma anormalidade dinâmica, potencialmente capaz, enquanto desenvolve a criança, de morar ou piorar.
O quadril é o grande responsável pela distribuição do peso.
Pode envolver má formações, como borda de acetábulo mal formada, cabeça do fêmur mal formada.
a) Variantes
- Quadril instável: luxa, quando estimulado. É o mais comum, pode ser diagnosticado na sala do parto. Se diagnosticado e tratado precocemente, a criança terá vida normal.
- Quadril subluxado;
- Quadril luxado (redutível ou não);
- Quadril teratológico: associado a doenças neuromusculares (ex.: paralisia cerebral, essas crianças podem necessitar de cirurgia para colocar o quadril no lugar, mesmo se a criança não andar);
- Displasia acetabular: uma borda do acetábulo não foi bem formada;
Assimetria, com distanciamento entre região proximal do fêmur. A linha de Shenton está assimétrica.
Sexo feminino é mais cometido, lado esquerdo em 60% dos casos, bilateral em 20%. É raro em negros.
b) Etiologia
É multifatorial, devido a alterações na embriogênese. Fatores genéticos, como frouxidão ligamentar associada à defeito no metabolismo do estrogênio. Fatores ambientais como brusca extensão do quadril no parto.
Fatores de risco: 60% primíparas, parto pélvico, história familiar, meninas, oligrodramnia, doenças associadas (PTC, metatarso aducto, torcicolo congênito, artrogripose, mielomeningocele).
c) Patologia
Parte moles (maiores alterações): frouxidão capsular, pulvinar hipertrofiado, limbus invertido, hipertrofia de ligamento redondo.
Ósseas: displasia acetabular (raro, inclinação frontal e anteversão), fêmur (colo curto, valgo e antevertido). Se não for tratado precocemente, a musculatura do glúteo médio pode ficar comprometida, e se bilateral, pode levar a marcha de trendelemburg.
d) Diagnóstico 
Diagnóstico precoce, de preferência na sala de parto.
Manobra de Ortolani: pesquisa de luxação, faz a abdução (se está fora do lugar, sente o estalo no dedo indicador).
Manobra de Barlow: pesquisa instabilidade, movimento contrário ao de Ortolani.
Outros sinais sugestivos:
- Limitação (assimetria) da abdução;
- Assimetria das pregas glúteas;
- Assimetria de altura ao fletir os joelhos a 90° (sinal de Galeazzi);
- Sinal da telescopagem: a coxa vai se encolhendo;
- Teste de Trenderlemburg: a marcha na fase de balanço faz angulação (movimento de pêndulo);
- Marcha: uni ou bilateral; 
Parâmetros radiológicos: assimetria, com alteração da distância articular;
USG: pois a região não é calcificada no nascimento. É um USG dinâmico.
e) Tratamento
Do nascimento aos 6 meses:
- Frauda de Frejka: pressão da cabeça de fêmur para a cabeça do acetábulo;
- Suspensório de..;
Dos 6 aos 18 meses:
- Alongamento dos adutores por tração cutânea contínua e tenatomia (seccionar algum tendão) dos adutores;
- Redução incruenta sob narcose;
- Gesso pelve-podálico em flexão e abdução discreta dos quadris;
Dos 18 meses aos 6 anos:
- Tenatomia dos adutores;
- Muitos casos, necessita de cirurgia óssea;
Acima dos 6 anos de idade:
- Alterações secundárias são marcantes e a reversibilidade limitada com procedimentos operatórios extensos;
- Luxações unilateral e bilateral;
3) Epifisiólise
Coxa vara do adolescente, escorregamento epifisário do fêmur proximal. O diagnóstico precoce e tratamento precoce pode preservar a deambulação dessa criança de maneira adequada.
Deslocamento anterior e superior do colo femoral através da fise proximal do fêmur (deslocamento em varo).
Lado direito da criança está alterado, há assimetria da cabeça do femur.
Incidência maior no sexo masculino. Média de idade sexo masculino 14 anos (10 a 17 anos), sexo feminino 12 anos (8 a 15 anos). Obesidade, bilateralidade 40% dos casos. A instabilidade da placa epifisária está relacionada no estirão do crescimento.
Algumas teorias para etiologia, como mecânicas, imunológicas, endócrinas.
Biotipos:
- Froehlich: obesidade e hipogonadismo;
- Mickulicz: alto de crescimento rápido;
A placa de crescimento possui várias camadas, por onde ocorre o crescimento ósseo, e o problema ocorre na camada hipertrófica do crescimento.
a) Achados clínicos
Início agudo dos sintomas ou insidioso;
Dor aguda região inguinal;
Dor irradiada para a coxa ou joelha (região medial), o nervo obturatório deixa a bacia pelo forame obturatório e supre toda a musculatura medial da coxa, podendo levar a tal dor irradiada.
Claudicação antálgica e com membro inferior em rotação lateral;
Criança obesa.
Exame físico: dor à rotação interna do quadril;
Sinal de Drehman: na flexão passiva do quadril apresenta rotação lateral da coxa (ou seja, não consegue fazer a flexão em linha reta).
b) Radiografia
Em AP e perfil, incialmente pode haver apenas aumento do diâmetro, quando começa a haver o deslizamento, mais grave a situação.
Traçar linha paralela ao colo do fêmur, deve atravessar uma parte da epífise, quando tem escorregamento, isso não ocorre.
Casos duvidosos: RNM.
Formas de apresentação: agudo, crônico, crônico agudizado. Estável em 85% dos casos.
c) Tratamento 
Objetivo prevenir a progressão do deslizamento, e fechar a placa.
O que se usa, atualmente, é a fixação de um parafuso percutâneo. Cirurgia minimamente invasiva.
Complicações: parafuso intra articular, necrose vascular, coxartrose (em estágio com deformação).
4) Doença de Osgood-Schlatter
É um processo inflamatório doloroso na tuberosidade anterior da tíbia (TAT), ou seja, onde o tendão patelar se insere.
Durante o desenvolvimento, pacientes que fazem atividade física, podem sofrer com tal patologia, devido a sobregarda do quadríceps.
Decorre de lesões por tração na TAT.
É uma doença autolimitada, até terminar o crescimento ósseo, porém, se a criança não for orientada, pode levar a ruptura e avulsão desse tendão.
Sinais e sintomas mais evidentes são o aumento do volume da tuberosidade anterior da tíbia, acompanhado de dor e edema. A queixa mais frequente é a dor no joelho. Incidência maior no sexo masculino, 8 aos 12 anos, até 15 anos. Jovens praticam atividades físicas (ex.: futebol).
Etiologia desconhecida, hipóteses: inflamação do tendão por tração repetitiva.
Patogenia; período de reação inflamatória, tumoração na tuberosidade. Paciente pode precisar de fisioterapia, apoio muscular. Se não tratado adequadamente pode levar a avulsão do tendão patelar, com prejuízo na marcha. Normalmente regride no final da puberdade.
a) Achados radiológicos
Projeção radiológica com o joelho... Pode haver fragmentação da apófise.
Na RNM pode haver, também, fragmentos ósseos.
O tratamento será sintomático e de medidas preventivas dos traumas locais. O gelo limita a formação do edema, o treino de força muscular deve ser iniciado com acompanhamento, bem como alongamentos e fisioterapia.
5) Doença de Sever
Semelhante à doença anterior, porém, a apofisite (inflamação de apófise óssea), por repetição, no tendão de Aquilis. É menos comum.
6) Sinovite transitória do quadril
É uma doença inflamatória auto limitada no quadril sem etiologia definida que ocorre primariamente em crianças. Cursa com derrame articular inflamatório. Uma das causas mais comuns de dor no quadril na infância.
Acomete mais meninos, 4 a 10 anos, com predomínio aos 6 anos. Depois de 1 ano, pode haver recorrência anual de até 4%, por alteração no sistema imunológico, causando derrame articular.
Etiologia indefinida, muitas vezes acompanhada de infecção respiratória, aumento de proteoglicanos.
Aspecto clínico: claudicação antálgica e febre baixa, diminuição da movimentação (mas dificilmente terá bloqueio articular).
OBS.: diagnóstico diferencial com artrite séptica.
O diagnóstico é feito por exclusão, por haver alterações inespecíficas no exame de sangue.
a) Diagnósticos diferenciais
ARJ: artrite reumatoide juvenil.
b) Curso clínico
Resolve-se espontaneamente, não anda por 1 a 2 dias, retorno do ADM em 2 semanas.
Não se deve usar antibiótico, pode usar anti inflamatório.
7) Doença de Legg-Calvé-Perthes
Descrita em 1910, etiologia ainda desconhecida. Ocorre necrose da cabeça do fêmur, é autolimitada, mas em potencial de gerar sequelas graves, com deformidades irreversíveis à cabeça femoral.
É uma necrose avascular da criança, ou seja, do quadril em desenvolvimento.
Mais comum em meninos. Incidência variável nas diversas partes do mundo. 2 a 13 anos.
Outras anomalias associadas: hérnia, criptorquidia, anormalidades renais (doença bilateral e sexo feminino), estenose pilórica, doenças cardíacas congênitas, epilepsia.
Etiologia não é bem definida. Há algumas hipóteses.
Aumento da pressão intra articular e necrose da cabeça femoral, osso irá se fragmentar e a cabeça perda a sustentação, dependendo da evolução, pode perder sua esferacidade.
Fases de evolução: necrose avascular (6 meses a 1 ano), fragmentação (1 a 3 anos), fase de reparação ou reossificação (nova síntese óssea).
Quadro clínico: claudicação, dor (semanadas a meses), limitação do arco de movimento.
Exames complementares: Raio X. Sinal precoce: sinal de Caffey, dupla linha.
Posteriormente, pode haver achatamento da cabeça e, reossificação.
Exame de maior sensibilidade cintilografia óssea com tecnécio, porém, custoso.
Classificações de gravidade.
Diagnósticos diferenciais: sinovite transitória, infecção, artrite reumatoide juvenil, febre reumática, tuberculose, tumores. Displasia óssea.
Prognóstico ruim: idades mais avançadas, rigidez articular, obesidade, extensão envolvimento, sexo feminino, sinais de risco.
Tratamento: objetivo: articulação congruente, mobilidade, prevenção de artrose. Objetivo é restaurar a mobilidade. Tração hospitalar, redução de carga. Órteses, cirurgias. Todas envolvem dupla abdução para centralizar a cabeça do fêmur.
8) Outras deformidades
Dedos fundidos: sindactilias nos pododáctilos ou quirodáctilos;
Polidactilia;
Camptodactilia;
Agenesia do rádio: mão pouco funcional. Ou agenesia da ulna.
Tumor ósseo mais grave do esqueleto infantil: osteosarcoma. Mais frequente nos joelhos. Acomete adolescentes.
Deformação na metáfise proximal da tíbia, o osso da criança vai arqueando, levando ao varismo do joelho, ocorre mais em crianças negras. É grave > doença de Blaunt.
Necrose da cabeça do segundo metatarso.