QUESTÕES: DIABETES

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QUAL O CONCEITO ATUAL DE DIABETES 
MELITO DO TIPO 1? 
O diabetes do tipo 1 (DM1) corresponde ao 
diabetes associado à destruição quase total das 
células beta pancreáticas, que resulta em uma 
deficiência absoluta de insulina. Do ponto de vista 
etiológico, o DM1 é subdividido em: 
• tipo 1A: consequência de uma destruição 
autoimune das células betas pancreáticas; 
• tipo 1B: diabetes com características clinicas do 
DM1, mas sem evidência de autoimunidade 
contra as células betas. 
É FÁCIL DIFERENCIAR AS DUAS FORMAS DE 
DIABETES MELITO DO TIPO 1 (DM1)? 
Muitas vezes não é fácil diferenciar as duas 
formas de diabetes do tipo 1 (tipo 1A e tipo 1B) 
na primeira avaliação do paciente. 
O melhor critério diagnóstico para o DM 1A é 
a presença de auto-anticorpos anti-ilhotas, 
avaliados por ensaios altamente específicos. 
No início do DM 1 quase todos os pacientes 
possuem a lgum au to -an t i co rpo . Quat ro 
marcadores são medidos, GADA, IA-2A, IAA e 
ICA ou ZnT8A. 
Sobre o uso dos anticorpos na classificação do 
diabetes: sabe-se que a presença de auto-
anticorpos anti-ilhota (ICA) é mais frequente nos 
pacientes magros, onde a progressão da doença 
com necessidade de insulinização exógena 
acontece mais rapidamente e com níveis de 
peptídeo-C menores. Em crianças com menos de 
10 anos de idade o anticorpo (Anti IAA-anti 
insulina) pode preceder o aparecimento quando 
comparado aos demais. 
O DIABETES MELITO DO TIPO 1A (DM 1A) É 
TÃO FREQUENTE QUANTO O DIABETES 
MELITO DO TIPO 2? 
Não, o DM1A corresponde a aproximadamente 
10% de todos os casos de diabetes e compromete 
cerca de 10 a 20 milhões de indivíduos no mundo. 
O DM1A é considerado a doença crônica mais 
comum da infância e adolescência, em 0.3% da 
população geral surge antes dos 20 anos de 
idade. 
A HISTÓRIA FAMILIAR DE DIABETES MELITO 
DO TIPO 1A (DM 1A) É FREQUENTE ENTRE OS 
CASOS DA DOENÇA? 
QUAL O RISCO EM DESENVOLVÊ-LA? 
Em torno de 80% a 90% dos indivíduos que 
desenvolvem o DM 1A não apresentam um 
parente em primeiro grau com a doença. 
O risco empírico para o desenvolvimento do 
DM1A, que é de 0,4% na população geral, tem um 
aumento significativo quando um dos membros da 
família tem diabetes do tipo 2, sugerindo uma 
possível interação genética entre os dois tipos de 
diabetes. 
O QUE É LADA? 
LADA: latent autoimune diabetes of the young 
adult - é caracterizada por uma doença com 
progressão e declínio da função da célula beta 
pancreática mais lento em comparação à 
crianças e adolescentes, sendo assim os 
pacientes utilizam antidiabético oral por um 
per íodo de tempo antes de começar a 
insulinização, geralmente magros e a idade varia 
entre 25 e 65 anos de idade. 
O anticorpo mais frequente nestes pacientes é 
Anti GAD - anti descaboxilase do ácido glutâmico. 
Os pacientes com LADA apresentam maior 
prevalência de outros auto anticorpos. 
EXISTE UM PADRÃO DE HERANÇA DEFINIDO 
PARA O DIABETES MELITO DO TIPO 1A (DM 
1A)? 
O DM 1A é considerado por uns como uma 
doença poligênica e por outros, oligogênica, mas 
heterogênea. Vários destes locus relacionam-se 
também com a predisposição a outras doenças 
autoimunes, tais como, esclerose múltipla, 
doença celíaca, espondilite anquilosante e tiroidite 
de Hashimoto. 
A forma monogênica, que é menos frequente pode 
se apresentar isoladamente ou associada a duas 
raras condições: a Síndrome poliglandular 
autoimune do tipo 1 e a síndrome IPEX. 
Gabriela Reis Viol 
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O S F A T O R E S A M B I E N T A I S S Ã O 
IMPORTANTES PARA ECLOSÃO DO DIABETES 
MELITO DO TIPO 1A (DM 1A)? 
A concordância de apenas 50% entre gêmeos 
monozigóticos no desenvolvimento do DM 1A 
sugere a presença de fatores ambientais na 
etiologia da doença. Entretanto, apesar de muitas 
pesquisas neste sentido, os fatores ambientais 
têm sido citados apenas como potencialmente 
envolvidos na etiopatogenia do DM 1A. 
P R I N C I PA I S FAT O R E S A M B I E N TA I S 
P O T E N C I A L M E N T E E N V O LV I D O S N A 
ETIOPATOGENIA DO DIABETES MELITO DO 
TIPO 1A (DM 1A)? 
Podem ser classificados em três grupos: 
• infecciosos; 
• alimentares; 
• tóxicos. 
Os vírus associados com o desenvolvimento do 
DM 1A em humanos, por meio de infecção 
citolítica, são os do grupo Coxsackie A. O da 
rubéola, o citomegalovírus, o da caxumba, o 
Epstein-Barr e os Coxsackie B4 podem levar ao 
diabetes ao desencadearem auto-imunidade. 
Os alimentos relacionados ao desenvolvimento do 
DM 1A são, até o momento, as proteínas do 
leite de vaca, as nitrosaminas, determinados 
cereais, o glúten e a deficiência de vitamina D. 
Entre os tóxicos, estão alguns inseticidas e 
quimioterápicos. 
AUTO-IMUNIDADE CONTRA AS CÉLULAS 
BETA NO DIABETES MELITO DO TIPO 1A 
(DM1A). 
O encontro de um infiltrado mononuclear ao redor 
e no interior das ilhotas de Langerhans no 
pâncreas de pacientes que faleceram logo após o 
diagnóstico do DM 1A, associado à presença 
de auto-anticorpos circulantes anti-células beta 
pancreáticas no soro de pacientes com DM1A 
de diagnóstico recente, são as bases para o 
conceito da patogênese auto-imune essa doença. 
Durante as últimas quatro décadas foi 
caracterizado um grande número de auto-
antígenos alvos para o processo auto-imune 
que ocorre na história natural do DM 1A. 
Atualmente, os auto-antígenos sequenciados são 
a insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico 
(GAD), a tirosina fosfatase ICA512/IA2, o I-A2beta 
(phogrin), a carboxipeptidase H e recentemente foi 
caracterizado o transportador de zinco. 
Entre estes os quatro utilizados em ensaios para 
detecção dos anticorpos anti-ilhotas são a 
insulina, a descarboxilase do ácido glutâmico, a 
tirosina fosfatase e o transportador de zinco. 
Componentes tanto da resposta imunológica 
humoral (auto-anticorpos) como da celular 
estão envolvidos na patogênese do DM 1A. As 
células T que compõem a resposta Th1 produzem 
interleucina-2 e o interferon-Υ e mediam as 
respostas de hipersensibilidade tardia. As células 
T que fazem parte da resposta Th2 produzem 
interleucinas 4, 5, 6 e 10, que mediam a 
imunidade humoral. 
FASE PRÉ-CLINICA NO DIABETES MELITO DO 
TIPO 1A (DM1A). 
O conhecimento dessa fase clinicamente 
s i lenciosa do DM1A surgiu pelo estudo 
prospect ivo de famil iares dos pacientes 
diagnosticados até a doença manifesta. Esta fase 
pode variar de alguns meses a vários anos. 
Os marcadores do processo auto-imune contra as 
células beta mais utilizados para a detecção da 
fase pré-clinica do DM 1A são os auto-anticorpos 
contra os quatro principais auto-antígenos das 
ilhotas, ou seja, a insulina (IAA), a descarboxilase 
do ácido glutâmico (anti-GAD65), o ICA 512/IA2 e 
anti-transportador de zinco. 
Pode-se sugerir que para as crianças pré-púberes 
a pesquisa dos auto-anticorpos poderia se iniciar 
pelos IAA e, nas pós- púberes e adultos, pelos 
anticorpos anti-GAD65. Quando estes forem 
positivos, deve-se completar o estudo com os 
auto-anticorpos restantes (anti-IA2 e anti- 
transportador de zinco). 
Um modo mais simples de predizer o DM 1A é a 
expressão de dois ou mais dos quatro anticorpos 
caracterizados bioquimicamente. 
JOVEM COM GLICEMIA AO ACASO DE 148 
MG/DL.DIABÉTICO? 
Segundo normas da Sociedade Brasileira de 
Diabetes e da American Diabetes Association, o 
diagnóstico de DM1 ocorre com glicemia de 
jejum maior ou igual a 126 mg/d, glicemia ao 
acaso ou após sobrecarga oral de glicose igual 
Gabriela Reis Viol 
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ou maior que 200 mg/dl ou HbA1c > igual a 
6,5%. 
QUAL O PACIENTE QUE INSPIRA MAIOR 
PREOCUPAÇÃO: 
PACIENTE COM GLICEMIA DE 430 MG/DL 
OU 
PACIENTE COM GLICEMIA DE 300 MG/DL E 
COM HÁLITO CETÔNICO? 
Apesar de ambos apresentarem hiperglicemia, a 
presença de hálito cetônico indica que o paciente 
está produzindo corpos cetônicos (acetoacetato, 
beta-hidroxibutirato ou acetona), que são 
exalados e produzem o hálito característico ecom risco de acidose metabólica. Por isso, 
neste caso, o paciente com glicemia menor, 
mas com cetose preocupam mais porque 
geralmente estão mais graves em relação à 
insulinopenia. 
SINAIS E SINTOMAS NO INÍCIO DA FASE 
CLÍNICA DO DIABETES MELITO DO TIPO 1A 
(DM 1A): 
O DM 1A manifesto geralmente se desenvolve 
dentro de meses. Durante este período há 
dificuldade de percepção dos sintomas, 
podendo ele ser suspeitado por enurese, 
poliúria discreta e esporádica e, 
eventualmente, redução na velocidade de 
crescimento. Entretanto, na maioria das vezes, o 
diagnóstico não é feito nesta fase inicial, havendo 
aumento progressivo do volume de diurese, que 
culmina com desidratação e acidose. Há formação 
de corpos cetônicos (cetogênese), que pode 
evoluir até para um quadro de cetoacidose 
diabética (CAD). 
TODO PACIENTE APRESENTA CETOACIDOSE 
DIABÉTICA NA PRIMODESCOMPENSAÇÃO DO 
DIABETES MELITO DO TIPO 1A (DM 1A)? 
Não. Sabe-se que nos países industrializados 
20% a 40% dos pacientes com menos de 20 
anos de idade se apresentam em CAD no 
diagnóstico. 
A CAD ocorre especialmente com os lactentes, 
pela dificuldade de se perceber a poliúria e 
polidpsia pelo uso das fraldas e pelo quadro 
geralmente mais agressivo. 
FIS IOPATOLOGIA DOS SINTOMAS DA 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
A deficiência de insulina não consegue 
bloquear a produção hepática de glicose assim 
como não consegue promover a captação 
periférica da mesma. Fatores estes que levam a 
hiperglicemia, agravada pela gliconeogênese 
mantida através do aporte de aminoácidos e 
ácidos graxos livres (proveniente do aumento da 
lipólise). Quando a hiperglicemia ultrapassa a 
capacidade de reabsorção tubular renal de 
glicose, há glicosúria, com consequente diurese 
osmótica, caracterizada por poliúria. Estas são 
seguidas de desidratação e polidpsia. 
A lipólise periférica ativada, por falta de inibição 
da lipase lipoproteica pela insulina, aumenta o 
aporte de ácidos graxos livres ao fígado, 
onde são transformados em corpos cetônicos 
(acetoacetato, 3-β-hidroxibutirato e acetona), 
provocando o quadro de cetose, com 
náuseas, vômitos, dores abdominais, musculares 
e cetonúria. 
A des idra tação , assoc iada à fa l t a de 
tamponamento dos radicais ácidos provenientes 
d a d i s s o c i a ç ã o d o s á c i d o s o r g â n i c o s 
(acetoacetato e 3-β-hidroxibutirato) pelos 
mecanismos de tamponamento do organismo, 
provoca a acidose, além de estimular a secreção 
dos hormônios contra regulares insulínicos: 
epinefrina, glucagon, cortisol e hormônio de 
crescimento, que colaboram para perpetuar o 
distúrbio metabólico. 
CRITÉRIOS PARA O DIAGNÓSTICO DE 
CETOACIDOSE DIABÉTICA: 
• Glicemia >250mg/dl; 
• pH arterial < 7,3; 
• bicarbonato sérico <15 mEq/L; 
• cetonemia ou cetonúria. 
OBJETIVOS GERAIS NO TRATAMENTO 
AMBULATORIAL DO DIABETES MELITO DO 
TIPO 1 (DM1): 
O objetivo teórico do tratamento no DM1 é 
conseguir o retorno das funções metabólicas 
para o mais próximo do normal possível e 
evitar complicações sérias da terapêutica, 
como períodos de hiper e hipoglicemias 
sintomáticas. Entretanto, o tratamento deve 
também ter objetivos mais globais, tais como 
Gabriela Reis Viol 
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manutenção de um crescimento e 
desenvolvimento normal nas crianças e 
adolescentes, manter os parâmetros de 
glicemia, HbA1c, lipídios e pressão arterial para 
prevenção das complicações crônicas micro e 
macroangiopáticas da doença. 
Deve-se buscar também uma boa integração da 
rotina do diabetes na família, na escola e nas 
atividades profissionais e recreativas do indivíduo. 
PRINCÍPIO GERAL NA ABORDAGEM DO 
INDIVÍDUO COM DIABETES MELITO DO TIPO 
1A (DM 1A): 
O princípio geral no tratamento dos indivíduos 
c o m D M 1 A é c o n s e g u i r u m a e q u i p e 
multiprofissional, que inclui: médico, enfermeira, 
nutricionista, educador físico, psicóloga entre 
outros profissionais, que juntos procuram 
individualizar a terapêutica. Neste sentido é 
desenvolvido um plano de dieta, um plano de 
atividade física e exercício, o esquema de insulina, 
treinamento para automonitoração da glicemia e 
suporte para os familiares. As orientações básicas 
são fornecidas nas primeiras consultas e vão 
evoluindo com o acompanhamento, crescimento e 
desenvolvimento da criança e do adolescente. 
Consideramos que as orientações e os hábitos 
adquiridos nos primeiros meses de tratamento 
são muito importantes para o paciente em 
toda a história natural do diabetes. Um ponto que 
deve ser reforçado em todas as fases do 
tratamento é que, no momento, o diabetes não é 
curável, porém controlável. 
SUGESTÕES PARA ESTABELECIMENTO DE 
UM PLANO ALIMENTAR INICIAL PARA UM 
INDIVÍDUO COM DIABETES MELITO DO TIPO 
1A (DM 1A): 
O estabelecimento do plano deve levar em 
consideração a idade, a fase de crescimento e 
desenvolvimento, o índice de massa corpórea, o 
esquema de tratamento com insulina utilizado, 
a frequência e o tipo de exercícios realizados, 
o es t i lo de v ida , o n íve l in te lec tua l e 
socioeconômico, o grupo étnico, entre outros 
fatores. 
Como participante da equipe multidisciplinar, a 
nutricionista, após discussão com os outros 
membros da equipe, estabelece um plano 
alimentar que deve ser reavaliado a cada três a 
seis meses nas crianças e entre seis e 12 meses 
nos adolescentes e jovens. 
PRESCRIÇÃO DA ATIVIDADE FÍSICA NESSES 
INDIVÍDUOS: 
A atividade física é um instrumento dentro da 
terapêutica mas, como qualquer outro 
tratamento, deve ser bem compreendida e 
avaliada antes de ser aplicada. 
Do ponto de vista prático, isso significa que a 
equipe multiprofissional necessita estar apta 
para analisar os riscos e os benefícios da 
atividade física para aquele paciente em particular. 
Nesse sentido esta equipe não deve ficar limitada 
ao médico, enfermeira, nutricionista e psicóloga, 
sendo importante a participação também de um 
profissional com formação em fisiologia do 
exercício. 
Para os pacientes com DM1 recomenda-se cerca 
de 30 minutos de atividade física moderada 
na maioria dos dias da semana e antes da 
prática do exercício fazer a glicemia capilar. O 
ajuste dos esquemas terapêuticos permite uma 
participação segura em formas de atividade física 
consistentes com o estilo de vida, com a cultura e 
com a fase do diabetes em que o paciente se 
encontra. 
DCCT (DIABETES CONTROL COMPLICATION 
TRIAL). 
O DCCT foi o estudo randômico e controlado mais 
longo já realizado sobre a relação entre o controle 
intensivo da glicemia e a prevenção primária e 
secundária das microangiopatias no DM1. 
Foram estudados 1.444 pacientes DM1 com 
dois modelos de tratamento insulínico: 
convencional (uma a duas aplicações diárias 
de insulina) e intensivo (múltiplas doses: três 
a quatro doses ou bomba de infusão de insulina). 
Ele demonstrou de maneira inequívoca que o 
tratamento insulínico intensivo diminui em torno de 
48% a 70% as diversas complicações 
microvasculares comuns aos pacientes DM1. 
Gabriela Reis Viol