Protocolos de Angio TC cervical e intracraniano

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Professor -Ms.Erik Lima 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
O método considerado “padrão ouro” no diagnóstico da doença cérebro-
vascular é a angiografia, mas deve ser considerado que é um método 
invasivo, caro e que traz consigo um risco de em torno de 1%. No outro 
extremo da complexidade está o ecodoppler, que é um método não invasivo, 
simples e de baixo custo, mas, por outro lado, examinador dependente. Entre 
esses dois extremos encontram-se a angiotomografia e a angiorressonância 
magnética, métodos de custo intermediário, que envolvem riscos baixos e 
são minimamente invasivos. 
 
Qual método, ou associação de métodos, deve ser utilizado para otimizar o 
diagnóstico e diminuir a chance de não oferecer o tratamento cirúrgico para 
pacientes nos quais essa é a melhor opção terapêutica, ou ofertar a cirurgia para 
pacientes com doença não cirúrgica? 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
MÉTODOS DIAGNÓSTICOS 
Ecodoppler 
 
O diagnóstico não invasivo das doenças vasculares tomou grande impulso com a 
associação da ecografia com o Doppler, estabelecida na década de 70. 
 
O desenvolvimento contínuo dos equipamentos proporcionou a incorporação da 
avaliação do fluxo com doppler colorido, facilitando a realização dos exames, mas, 
infelizmente, não os tornando independentes do examinador e de técnica 
refinada. 
 
Erros no posicionamento do paciente, escolha errada de transdutores, deficiente 
otimização de parâmetros e, mais importante, incorreta técnica para avaliação 
espectral doppler na medida das velocidades, são fatores de erro. 
 
Adicionalmente, calcificações, tortuosidade e oclusão da artéria carótida 
contralateral podem produzir distúrbios no fluxo, levando a erros na análise 
das velocidades de fluxo. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
O ecodoppler avalia parâmetros anatômicos e funcionais. 
 
As alterações anatômicas provocadas na parede arterial pela aterosclerose, desde as 
iniciais, com a perda da linha acústica, até as mais tardias, com a obstrução do vaso, 
podem ser adequadamente avaliadas. 
É considerado o método padrão ouro para avaliação inicial da placa de 
aterosclerose e sua classificação, desde as placas hipoecogênicas (“moles”) e com 
maior potencial embolígeno (Figura 1) até as placas hiperecogênicas e calcificadas 
(“duras”), com menor potencial embolígeno (10,11) (Figura 2). 
Ecodoppler 
Figura 1 placa mole Figura 2 placa dura 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiografia por Cateter 
 
A angiografia por cateter tem sido considerada, há bastante tempo, o método de 
referência na avaliação das estenoses de carotídeas, mas apresenta riscos e 
limitações igualmente bem conhecidos. 
 
Como desenvolvimento, durante a década de oitenta, dos equipamentos de 
angiografia digital, tornou-se possível obter estudos angiográficos com menor 
volume de contraste e material de punção e cateteres mais finos e delicados, que 
permitiram reduzir as complicações relacionadas ao procedimento. Mesmo assim, a 
técnica permaneceu a mesma, havendo necessidade de uma punção arterial e 
cateterismo seletivo das carótidas com injeção de contraste iodado para obter 
imagens de boa qualidade diagnóstica. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiografia por Cateter 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Com este método, o número de incidências recomendadas fica restrito a duas ou 
três, o que pode induzir a uma subestimação do grau de estenose em até 40% 
(16,17), quando realizada correlação anátomo-patológica. Além disto, a angiografia 
por cateter é uma modalidade diagnóstica relativamente cara, devido aos recursos 
necessários para sua boa execução. 
 
Outro fator importante, que estimula a busca de um método angiográfico não-invasivo 
para estudar as carótidas, é que existem riscos definidos, embora pequenos, de 
complicações maiores secundárias ao procedimento. 
Angiografia por Cateter 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiografia por Cateter 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiotomografia 
 
O desenvolvimento tecnológico dos equipamentos de tomografia 
computadorizada helicoidal com um número crescente de fileiras de detectores 
modificou de maneira expressiva a acuidade diagnóstica deste método de imagem 
em várias áreas e, especialmente, nas investigações angiográficas, em função da 
elevada velocidade de aquisição de dados. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
A tomografia helicoidal com quatro fileiras de detectores foi introduzida em 
1998, melhorando significativamente a resolução temporal e espacial por permitir 
que quatro cortes tomográficos fossem obtidos simultaneamente durante cada rotação 
completa do tubo de raios-X. 
 
Este avanço, associado com a redução do tempo de rotação para 0,5 segundos, 
permitiu que a rotina dos exames fosse realizada até cerca de oito vezes mais 
rápida que com as secções helicoidais únicas (18,19). 
 
Os tomógrafos atuais, com 16 fileiras de detectores (por exemplo) e rotação do tubo a 
cada 0,37 segundos, adquirem os dados com velocidade ainda maior, permitindo não 
somente examinar grandes volumes, como toda vascularização arterial do arco 
aórtico aos ramos intra-cranianos das carótidas, mas também reformatar as 
imagens em múltiplos planos com idêntica resolução espacial, em menos de 20 
segundos (19,20). 
Angiotomografia 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Figura 7: A angio-TC é mais um método disponível para o estudo da bifurcação 
carotídea e constitue a melhor opção para a análise fidedigna do grau de 
estenose quando existem placas calcificadas extensas que dificultam o 
estudo ultra-sonográfico e que também são subestimadas na angio-RM. 
 
A TC permite a caracterização do material que constitui a placa, além de 
oferecer no plano axial a melhor análise do grau de estenose. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Alguns autores (17,21,22) consideram que as placas calcificadas podem ser uma 
limitação da angiotomografia das carótidas. 
 
Por outro lado, segundo Randoux e col., esta limitação pode ser evitada com o 
emprego de reformatações volumétricas multiplanares mesmo quando as 
calcificações são circunferenciais. 
 
Em estudo multicêntrico recente, Nonent e col. (23), comparando os três métodos 
não invasivos utilizados na avaliação de estenoses das carótidas em 150 pacientes, 
encontrou elevado percentual de erros de classificação das estenoses com a 
angiotomografia, reconhecidos pelos próprios autores como provavelmente 
decorrentes da falta de estandardização do pós-processamento e métodos de 
medidas. 
 
Vale salientar que neste estudo os equipamentos dispunham, no máximo, de 4 
fileiras de detectores. 
Angiotomografia 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiotomografia 
Figura 5 – angiotomografia multislice (16 detectores) com imagens em 2D e 3D. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiorressonância 
 
Vários estudos comparando a angiorressonância com a angiografia por cateter na 
avaliação da doença cérebro-vascular oclusiva utilizando a técnica chamada TOF 
(Time–Of-Fly), sem emprego de contraste. 
 
Todavia, nos últimos poucos anos, a angiorressonância com emprego de Gadolíneo 
injetado por via venosa, viabilizada pela maior rapidez na aquisição de dados dos 
novos equipamentos, tem permitido reduzir a perda de sinal e os artefatos de 
movimento, assim como obter imagens das artérias que emergem da aorta, 
carótidas e vertebrais, realçadas pela substância paramagnética, antes da sua 
contaminação pelo retorno venoso opacificando as veias jugulares. 
 
Mesmo assim, até recentemente, a pobre resolução dos métodos disponíveis nãopermitiam uma medida precisa das estenoses. (24,25). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Serfaty e col. (26) encontraram uma sensibilidade e especificidade de 94% e 85%, 
respectivamente, em angiorressonância 3D com Gadolíneo, numa população de 48 
pacientes. 
 
Em seu estudo, 90% das imagens foram consideradas de boa qualidade. Eles 
concluíram, por outro lado que a angiorressonância não deveria ser utilizada como 
método de referência isolado, mas somente em combinação com o ecodoppler, 
em lugar da angiografia por cateter. 
 
Recentemente, Remonda e col (27) compararam angiorressonância com angiografia 
por cateter em 120 pacientes e encontraram concordância em 93% dos casos entre 
ambos os exames na detecção de estenose severa (70%-99%). 
Angiorressonância 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
A qualidade das imagens de todos os pacientes foi considerada adequada para 
o diagnóstico. 
 
Alguns estudos (17,24,27) mostraram que, com a angiorressonância com 
Gadolíneo, houve tendência a superestimar as estenoses. 
 
No que se refere à detecção de placa ulcerada, considerada fator de risco para 
embolismo, a angiorressonância não é suficientemente sensível devido 
à baixa resolução espacial (17). 
Angiorressonância 
Figura 6 – angiorressonância demonstrando lesões ateroscleróticas carotídeas. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiotomografia das artérias intracranianas 
Aneurismas cerebrais e hemorragia subaracnóidea possuem elevado índice de 
morbi-mortalidade. 
 
O seu diagnóstico precoce é um dos fatores que possibilita a boa evolução 
da doença. O diagnóstico dos aneurismas intracranianos passou a ser realizado 
com o advento da angiografia cerebral apresentada à comunidade científica por 
Egas Moniz em julho de 1927. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiotomografia das artérias intracranianas 
Maior sensibilidade para os aneurismas com tamanho >7mm, principalmente 
quando há presença de calcificação ou massa com aumento de densidade 
nas cisternas basais. 
 
 As principais causas de dificuldade de visualização de aneurismas no estudo 
tomográfico com infusão de contraste são: 
 
1) posicionamento inadequado do paciente; 
2) baixa velocidade de infusão do contraste; 
3) vaso espasmo ; 
4) Artefatos diversos. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angiotomografia das artérias intracranianas 
A angio-TC atualmente pode ser obtida com equipamento helicoidal ou 
preferencialmente com multi-slice, para obtenção de imagens seqüenciais na 
região de interesse, utilizando-se o contraste iodado endovenoso. 
 
O planejamento temporal é fundamental, pois a aquisição é ultra-rápida e deve 
coincidir com o momento de maior opacificação dos vasos. 
 
A reconstrução tridimensional das imagens pelas técnicas de projeção de 
intensidade máxima (MIP) e reconstrução de superfície ou de volume deve ser 
feita por pessoal treinado e o resultado é a caracterização do polígono de Willis 
e seus ramos principais com boa resolução e conspicuidade (visibilidade 
clara). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
AngioTC das artérias intracranianas 
Figura 4: Aneurisma sacular na bifurcação da carótida. 
Diversos métodos permitem o diagnóstico de aneurisma cerebral. Observe a boa 
correlação entre a TC, angio-TC com reconstrução 3D e a angiografia digital. 
O aneurisma tem cerca de 2,0 cm e é possível um estudo detalhado do 
polígono de Willis. 
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AngioRM das artérias intracranianas 
Figura 1: Angio-RM arterial do encéfalo. Os estudos com angio-RM do encéfalo 
permitem a adequada caracaterização dos vasos do polígono de Willis e oferecem 
a possibilidade de estudar esses vasos de forma não invasiva. Os diagnósticos de 
aneurismas, principamente aqueles pequenos, devem ser sempre confirmados 
com estudos angiográficos digitais. 
A RM oferece outras ferramentas 
diagnósticas, nas avaliações estruturais 
(resolução espacial, avaliação em 3 
planos, estudo do parênquima encefálico) 
além do uso concomitante de técnicas 
funcionais como difusão, perfusão, 
ativação cerebral, espectroscopia. A angio-
RM é realizada quando há tempo e 
indicação para melhor caracterização da 
lesão. A maior indicação da angio-RM é o 
estudo dos sistemas arterial ou venoso 
intracranianos 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
AngioRM das artérias intracranianas 
Figura 2: Angio-RM venosa do encéfalo. Os estudos com contraste (gadolínio) 
constituem uma ótima opção de estudo da drenagem venosa do encéfalo e 
permitem o diagnóstico correto de alterações anatômicas e de fluxo, com a 
vantagem de demonstrar a luz das veias corticais e dos seios venosos, bem como 
as estruturas adjacentes. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
AngioRM das artérias intracranianas 
Figura 3: Aneurisma cerebral estudo por angio-RM. Observe a pequena imagem 
de adição ao contorno da artéria comunicante anterior cujo estudo angiográfico por 
RM confirma tratar-se de um aneurisma sacular com orientação cranial e contorno 
regular. O estudo por RM permite afastar a possibilidade de hemorragia 
subaracnóide aguda pela seqüência FLAIR com resultados mais confiáveis que a 
TC e demonstra ainda a hipoplasia do segmento A1 direito. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC das artérias intracranianas 
A avaliação da aterosclerose deve incluir a análise dos vasos cervicais. As artérias 
perfurantes e as mais profundas não são caracterizadas nos estudos de angio-RM, 
apesar do conhecimento da importância delas no contexto das lesões lacunares da 
hipertensão. 
A importância da angio-RM torna-se maior nos casos de contra-indicação da 
angiografia digital ou quando há limitações inerentes ao procedimento invasivo 
(risco de sangramentos), ou mesmo quando existe contra-indicação ao uso do 
contraste iodado. 
Na avaliação de dissecção arterial, seja traumática ou espontânea, a RM pode 
caracterizar o trombo e a presença de hemorragia parietal (Figura 5). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas 
Suprimento Arterial 
 
Sistema carotídeo (circulação anterior) 
 Artérias carótidas internas 
 Artérias cerebrais anteriores 
 Artérias cerebrais médias 
 
Sistema vértebro-basilar (circulação posterior) 
Artérias vertebrais 
Artéria basilar 
Artérias cerebrais posteriores 
 
Polígono de Willis 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Anatomia básica das artérias cervicais e intracranianas 
Suprimento Arterial 
 
Sistema carotídeo (circulação anterior) 
 Artérias carótidas internas 
 Artérias cerebrais anteriores 
 Artérias cerebrais médias 
 
Sistema vértebro-basilar (circulação posterior) 
Artérias vertebrais 
Artéria basilar 
Artérias cerebrais posteriores 
 
Polígono de Willis 
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Anatomia basica das artérias cervicais e intracranianas 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Polígono de Willis 
 
Anastomose arterial ( Sistema carotídeo interno com sistema vértebro-basilar ) 
 
Componentes: Porções proximais das aa. cerebrais (A, M e P) Artéria comunicante 
anterior, Anastomosa as duas artérias cerebrais anteriores 
 
Artérias Comunicantes posteriores , Anastomosa a artéria carótida interna com a 
artéria cerebral posterior 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Polígono de Willis 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Retorno Venoso 
As veias que drenam o tronco encefálico e o cerebelo seguem mais ou menos as 
artérias dessa região. As veias que drenam o cérebro nem sempre tem trajetos 
paralelos assuas artérias. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Retorno Venoso 
Essa drenagem é feita por meio de veias profundas e seios da dura-máter que 
desembocam nas veias jugulares 
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Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
AVC; 
Aneurismas; 
MAV (Malformação Arteriovenosa Cerebral); 
Arterosclerose. 
. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
AVC; 
O termo acidente vascular cerebral (AVC) é usado para designar o déficit 
neurológico (transitório ou definitivo) em uma área cerebral secundário a lesão 
vascular, e representa um grupo de doenças com manifestações clínicas 
semelhantes, mas que possuem etiologias diversas: 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
AVCh; 
AVC hemorrágico (AVCh) compreende a hemorragia subaracnóide (HSA), em geral 
decorrente da ruptura de aneurismas saculares congênitos localizados nas artérias do 
polígono de Willis e a hemorragia intraparenquimatosa (HIP), cujo mecanismo causal 
básico é a degeneração hialina de artérias intraparenquimatosas cerebrais, tendo 
como principal doença associada a hipertensão arterial sistêmica (HAS); 
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Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
AVCi; 
AVC isquêmico (AVCi) descreve o déficit neurológico resultante da insuficiência de 
suprimento sanguíneo cerebral, podendo ser temporário (episódio isquêmico 
transitório, EIT) ou permanente , e tendo como principais fatores de risco a HAS, as 
cardiopatias e o diabetes mellitus (DM). Outras etiologias podem estar associadas 
ao AVC, tais como coagulopatias, tumores, arterites inflamatórias e infecciosas 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
AVCi; 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Aneurismas; 
 
 
Aneurismas intracranianos são dilatações adquiridas de artérias intracranianas 
localizadas tipicamente próximo ao polígono de Willis na base do crânio em pontos 
de bifurcação.23,24 A prevalência de aneurismas na população varia conforme o 
grupo étnico, sendo a mais aceita de aproximadamente 2%.25 Na população em 
geral, a incidência de aneurismas intracranianos rotos varia entre 1,1% e 4,9% 
casos por 100 mil habitantes/ano.6,17,21,27 Os mecanismos responsáveis pela 
formação, crescimento e ruptura de aneurisma intracraniano ainda são 
controversos.5 Experimentos evidenciam que ha presença de fatores 
hemodinâmicos na formação e ruptura dos aneurismas, a instabilidade de fluxo, 
turbulento não laminar, assim como o estresse de cisalhamento na parede, 
poderiam contribuir para lesão na parede e início da formação de aneurismas.4 
Dentre os fatores de risco adquiridos, destacam-se idade avançada, sexo feminino, 
HAS, tabagismo, uso de álcool e cocaína 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Aneurismas; 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
MAV (Malformação Arteriovenosa Cerebral); 
 
 Uma malformação arteriovenosa cerebral (MAV) é uma conexão anormal entre 
artérias e veias que modifica o fluxo normal de sangue entre elas. Uma MAV, que 
está presente desde o nascimento (congênita), pode se desenvolver em qualquer 
parte do corpo, mas ocorre com mais frequência no cérebro ou na coluna vertebral. 
Aparece como um emaranhado de vasos sanguíneos anormais e dilatados, 
podendo ocorrer em qualquer parte do cérebro. A causa não é bem definida. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
MAV (Malformação Arteriovenosa Cerebral); 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Arterosclerose; 
 
 
Aterosclerose, é uma condição em que ocorre o acúmulo de placas de gordura, 
colesterol e outras substâncias nas paredes das artérias, o que restringe o fluxo 
sanguíneo e pode levar a graves complicações de saúde. Suas manifestações 
dependem do local que a doença compromete primeiro. Entre elas estão: infarto ou 
angina quando acomete as artérias coronárias, dor e claudicação em membros 
inferiores quando acomete as pernas e, por fim, acidente vascular cerebral quando 
compromete as carótidas. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Arterosclerose; 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Arterosclerose; 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Arterosclerose; 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Principais patologias do sistema vascular cervico-craniano 
Arterosclerose; 
 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Técnica de exame: 
Os princípios fundamentais da angiografia por tomografia computadorizada 
incluem a aquisição das imagens com técnica helicoidal, pós-processamento e 
reconstruções de imagens. 
O desenvolvimento tecnológico dos aparelhos de tomografia computadorizada, 
especialmente nos últimos anos, permitiram o desenvolvimento da técnica 
helicoidal que teve como resultado a aceleração na aquisição das imagens. 
Aparelhos de última geração, especialmente aqueles que utilizam 
técnica multislice, permitem-nos obter dados de grandes volumes em alta 
resolução, ideal para imagens tridimensionais (3D). 
 
Esta técnica pode abranger grandes extensões em um curto tempo de aquisição, 
com espessura de colimação fina. Fatores fundamentais para um exame de ótima 
qualidade diagnóstica. 
 
Exemplo: 30 cm em menos de 10 segundos, com colimação inferior à 1mm. 
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Técnica de exame: 
A técnica de angio-CT requer injeção rápida e uniforme do meio de contraste 
endovenoso com a utilização de bomba injetora e fluxo de ao menos 3ml/segundo 
(no mímimo). Valores maiores, entre 5 e 7ml/segundo, têm sido utilizados porém 
sem significativas vantagens. Técnicas automáticas para mensuração do tempo de 
circulação individual do meio de contraste estão comercialmente disponíveis, 
tornando preciso o tempo de espera para o início da aquisição das imagens após 
o início da injeção do meio de contraste não iônico (Figura 1). 
Fig. 01 Gráfico de realce em relação ao tempo. 
Observe como pode-se mensurar o exato momento da 
passagem do meio de contraste pela carótida comum 
(seta) e assim iniciar a aquisição de imagens com 
opacificação luminal máxima. 
Pré-contraste Fig. 02 Pós-contraste Fig. 03 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Fig. 02 e 03 realce em relação ao tempo. Observe como pode-se 
mensurar o exato momento da passagem do meio de contraste 
pela aorta descendente e assim iniciar a aquisição de imagens com 
opacificação luminal máxima. 
Scout AP Fig. 04 
Scout Perfil Fig. 05 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Fig. 04 e 05 demonstram a melhor estratégia para localização da 
crossa da artéria aorta, fator importante para o acompanhamento 
do realce do contraste. 
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Técnica de exame: 
Área de interesse 
Na aquisição de angiotomografia de vasos cervicais devemos sempre 
incluir na aquisição, toda a crossa da aorta como uma das estruturas de 
interesse principal do estudo. 
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Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Punção venosa adequada:A punção venosa deve ser feita preferencialmente no MSD, evitando assim 
artefatos provenientes do fluxo de contraste no percurso pela veia braquiocefálica 
esquerda. 
 
 
. 
Punção MSD, contraste Veia braquiocefálica 
Direita. 
Punção MSE, contraste 
Veia braquiocefálica 
Esquerda. 
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Posicionamento do paciente: 
Artefatos 
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Imagens com artefatos metálicos. 
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Técnica de exame: 
Imagens sem artefatos metálicos. 
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Posicionamento do paciente: 
Nos exames de angio CT de vasos intracranianos o posicionamento deve 
obedecer o plano orbito-meatal, como uma CT de crânio rotina 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Pos processamento: 
O objetivo do processamento das imagens é obter imagens que se aproximam, à 
semelhança, daquelas obtidas por estudos angiográficos convencionais, facilitando a 
caracterização de anomalias vasculares em relação aos marcos anatômicos. As 
técnicas de projeção incluem as reconstruções multiplanares (MPR), projeção de 
intensidade máxima (MIP) e técnica de Volume Rendering (VR). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Técnica de exame: 
os através do curso do vaso (Figura 2). Essa técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos relativamente retos com as artérias carótidas em seus segmentos cervicais e menos efetivos para a avaliação anatômica vascular complexa em áreas como o polígono de Willis ou para avaliação de 
 
A técnica de MPR permite ao radiologista avaliar os dados brutos em qualquer 
plano desejado, incluindo os planos oblíquos e curvos através do curso do vaso 
(Figura 2). Essa técnica é de extremo valor para a avaliação de vasos 
relativamente retos com as artérias carótidas em seus segmentos cervicais e 
menos efetivos para a avaliação anatômica vascular complexa em áreas como o 
polígono de Willis ou para avaliação de malformações vasculares. 
Fig 2. Reconstrução MPR da bifurcação carotídea direita. Observe 
a adequada caracterização do bulbo e ramificações da artéria 
carótida externa 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Técnica de exame: 
A técnica MIP gera um mapa de projeção de raios imaginários através dos dados 
brutos que "desenha" os valores de atenuação máxima ao longo de cada raio à 
uma imagem de escalas de cinza. Esta projeção pode ser orientada em qualquer 
plano anatômico (Figura 3). Tem a propriedade de distinguir estruturas de alta 
densidade como osso e cálcio do lume vascular preenchido por contraste. Portanto 
a luz vascular, cálcio parietal e eventuais trombos são bem delimitados. 
Fig. 3 Reconstrução MIP da bifurcação carotídea direita. Observe a 
semelhança como estudo angiográfico convencional. A vantagem 
desta técnica é de produzir imagens 3D, portanto com número de 
projeções ilimitado, possibilitando adequada avaliação parietal. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Técnica de exame: 
A técnica VR utiliza um algoritmo de reconstrução 3D avançado que pode interpolar 
todos os dados relevantes, resultando numa imagem tridimensional que não só 
facilita a caracterização de anomalias como também aumenta a acurácia do 
método (Figura 4). 
Fig. 4 Reconstrução VR das estrurturas arteriais 
cervicais. Observe a capacidade de resolução espacial 
e a riqueza de detalhes anatômicos, bem como a 
relação com as estruturas ósseas cervicais. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Estenose da artéria carótida 
O North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial (NASCET) preconiza 
a endarterectomia nos casos de doença arterosclerótica carotídea de pacientes 
sintomáticos com alto grau de estenose (70-99%). Portanto a detecção e adequada 
quantificação de grau de estenose é de vital importância para facilitar o tratamento 
apropriado. 
A angio-CT é um método altamente preciso na estimativa do grau de estenose da 
artéria carótida. Trabalhos mostram que a utilização de técnicas adequadas 
possibilitam quantificação de graus de estenose com taxa de erro inferior a 2%. 
Embora a angiografia convencional seja aceita como método padrão ouro para a 
estimativa da doença ateromatosa carotídea, variações interobservadores não são 
infrequentes, com tendência à superestimação. Além disso, estenoses excêntricas 
ou irregulares podem ser subvalorizadas, devido ao número limitado de projeções 
deste método. A angio-CT, além de ótima correlação com o estudo convencional, 
permite também a adequada avaliação parietal, estimativa adequada de estenoses 
irregulares ou excêntricas, além de permitir a possibilidade de avaliação das 
demais estruturas cervicais ou do próprio parênquima cerebral (Figura 5). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Estenose da artéria carótida (Figura 5). 
Fig. 5 Placa ateromatosa estenosante do bulbo direito. Observe que a técnica MIP 
permite não só a avaliação do lume vascular mas tabém da própria placa de ateroma, 
sua constituição e extensão. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Estudos preliminares comparando os métodos supracitados para a estimativa de 
estenose da artéria carótida mostra acuracia similar em relação ao estudo 
angiográfico convencional. Um estudo recente de Mark et al. comparando a 
angiografia por tomografia computadorizada com a técnica de ressonância 
magnética mostrou que a primeira apresenta acurácia superior para a estimativa de 
graus de estenose severa da artéria carótida, bem como na avaliação da doença 
oclusiva. O estudo por ressonância magnética tende a sobreestimar o grau da 
estenose. Além disso esta técnica pode delinear a presença de cálcio mural e 
delimitá-lo do contraste luminal. 
Em outro estudo recente, comparando a técnica angiográfica por tomografia com o 
ultra-som com Doppler colorido, tendo a angiografia convencional como referência, 
mostrou que o primeiro método apresenta ainda maior sensibilidade, especificidade e 
valores preditivos quanto a quantificação de altos graus de estenose e distinção 
desses de oclusão completa, o que é crucial já que o primeiro é passível de cirurgia 
enquanto a oclusão completa é uma contra-indicação à mesma (Figura 6). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Fig. 6 Oclusão da artéria carótida interna esquerda. Tanto a técnica MIP (A) 
como a VR (B) caracterizam de forma inequívoca a oclusão arterial. Compare com 
o estudo angiográfico convencional (C). 
Uma limitação deste método é a 
impossibilidade da determinação da 
direção do fluxo sanguíneo, facilmente 
caracterizável pelos outros métodos. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Dissecção de carótida e outras doenças oclusivas não ateroscleroticas. 
 
A dissecção da artéria carótida interna cervical é uma causa importante de infartos 
isquêmicos na população adulta jovem. Técnicas não invasivas como a angio-RM e o 
ultra-som Doppler colorido têm sido utilizadas durante o estágio agudo da dissecção 
arterial. A angio-CT tem mostrado, entretanto, resultados condizentes com aqueles 
obtidos com a técnica angiográfica convencional. A presença de estreitamento 
excêntrico luminal em associação com espessamento parietal ou aumento do 
diâmetro transverso do vaso comprometido são considerados critérios diagnósticos 
para esta entidade. O estudo por tomografia pode ainda demonstrar adequadamente 
estenoses, oclusão ou pseudo-aneurismas associadas com a dissecção arterial. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
A angio-CT pode também ser utilizada como modalidade não invasiva para o 
controle evolutivo dos pacientes com dissecção arterial, e portanto guia para 
tratamento adequado. Embora o ultra-som Doppler colorido possa mostrara 
recanalização e permitir análise do fluxo residual, sua aplicação é reservada na 
porção superior do segmento cervical da artéria carótida interna, pela 
impossibilidade de janela acústica adequada. A tomografia é também teoricamente 
superior ao estudo por ressonância magnética na avaliação de aneurismas 
associados com dissecção pela maior resolução espacial e ausência de artefatos 
relacionados ao fluxo, embora a ressonância magnética permita melhor avaliação 
arterial do segmento intra-ósseo na base do crânio. 
Pacientes politraumatizados, com alta incidência de injúria vascular, também 
podem ser avaliados por angio-CT. A tomografia helicoidal propicia avaliação 
simultânea das estruturas vasculares, tecidos moles e insultos vertebrais neste 
contexto. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
 Aplicações: 
Vascularização intracraniana 
 
1 – Aneurismas 
 
A angiografia digital é o método padrão ouro para avaliação de aneurismas 
intracranianos nos pacientes com hemorragia subaracnóidea secundária à ruptura de 
aneurismas. Embora seja o método de escolha, é uma técnica invasiva, que 
consome certo tempo e não isenta de riscos de complicação e sequelas 
neurológicas. Além disso, a realização do estudo angiográfico nas primeiras 6 horas 
após o ictus (diminuição das funções cerebrais após alteração da circulação) tem 
sido associado com aumento da incidência de ressangramento. 
O estudo por ressonância magnética e angio-RM são considerados atualmente as 
modalidades não invasivas para triagem de pacientes de alto risco para aneurismas. 
Esta técnica pode ainda ser utilizada no seguimento de aneurismas incidentais, cuja 
opção terapêutica fora conservadora. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
A angio-CT tem papel na detecção e caracterização de 
aneurismas gigantes, na avaliação pré-cirúrgica ou de 
tratamento endovascular nos pacientes que sofreram 
hemorragia sub-aracnóide nas quais as condições clínicas 
não permitam a realização do estudo angiográfico 
convencional (Figura 8). 
Fig 8 Aneurisma gigante da artéria carótida interna (segmento cavernoso). Observe 
com a técnica VR (A e B) permite a caracterização do saco aneurismático e permite 
avaliação detalhada se suas relações com as estruturas ósseas adjacentes. 
Compare com o estudo angiográfico digital (C). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Principalmente quando o tratamento endovascular é uma opção viável, a avaliação 
meticulosa do saco aneurismático, do tamanho e morfologia do colo, presença de 
cálcio parietal e inter-relações vasculares adjacentes são fatores que influenciam 
diretamente na seleção do material de embolização. Grandes aneurismas originários 
de regiões de anatomia complexa como o segmento paraclinóide da artéria carótida 
interna, tendem a distorcer a anatomia vascular adjacente dificultando a 
caracterização adequada de sua origem. O estudo tomográfico pode fornecer dados 
que facilitem o diagnóstico adequado neste sentido. 
Embora a sensibilidade para detecção de aneurismas pequenos na angiografia 
convencional seja maior, a angio-CT pode, em algumas instâncias, ajudar na 
detecção de aneurismas parcialmente trombosados, não caracterizados 
adequadamente pela técnica convencional. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
A angio-CT é de extrema utilidade no estágio agudo após a hemorragia 
subaracnóide pois não requer cateterização arterial, é de realização rápida e pode 
ser realizado imediatamente após o estudo tomográfico inicial para caracterização 
da hemorragia. Estudos recentes mostram que esta técnica pode detectar até cerca 
de 90% dos aneurismas associados a hemorragias subaracnóides. 
A angio-CT pode, portanto, ser utilizada como técnica de triagem para detecção de 
aneurismas em grupos de pacientes de alto risco como aqueles com história 
familiar, doença policística renal do tipo adulto, síndrome de Marfam e Ehler Danlos, 
displasia fibromuscular, coartação de aorta, doença de Takayasu e 
neurofibromatose. 
A angio-CT também é muito útil na avaliação pós-operatória de clipagem de 
aneurisma, com respeito à detecção de aneurismas residuais, patência vascular e 
posição do clipe em relação ao local desejado. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Os estudos mostram uma sensibilidade que varia de 87 a 100% e especificidade de 
50% a 100% para detecção de aneurismas intra-cranianos. O tamanho do 
aneurisma e sua localização são os fatores determinantes mais importantes da 
sensibilidade. A angio-CT tem sensibilidade alta para detecção de aneurismas 
maiores que 5mm de diâmetro, habilidade semelhante ao estudo por angio-RM. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
2 - Malformação arteriovenosa 
A utilização da angio-CT para avaliação de malformações arteriovenosas tem suas 
limitações. Pode caracterizar as artérias nutridoras, nídus (lesão benigna) e veias 
de drenagem embora informações detalhadas e, especialmente, a resolução 
temporal não sejam satisfatórias para este fim. A maior utilidade desta técnica neste 
contexto, é o planejamento durante a programação e seguimento de radiocirurgia 
no tratamento desta patologia. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
3 - Infarto isquêmico agudo e estenose arterial intracraniana 
A angio-CT é um método excelente para avaliação de patência vascular nos 
infartos agudos. Provê informações diagnósticas importantes sobre o sítio de 
oclusão arterial ou venosa, patência de circulação colateral além de possibilitar a 
avaliação adequada do parênquima cerebral, focos de isquemia e zonas de baixa 
perfusão (Figura 9). 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
Fig. 9 Oclusão da artéria cerebral média direita. Observe o sinal da rtéria densa 
(A - seta) caracterizando trombo luminal. A técnica VR (B) permite a 
caracterização da oclusão e de relações adjacentes enquanto a técnica MIP (C) 
permite a caracterização da opacificação de ramos distais à oclusão por 
recrutamento de vasos periféricos. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Aplicações: 
4 - Venografia por Tomografia Computadorizada 
Trombose do seio dural é uma entidade geralmente não suspeitada clinicamente por 
sua variável apresentação clinica. O estudo venográfico por ressonância magnética é 
atualmente a técnica de escolha para a avaliação diagnóstica e controle evolutivo 
desta entidade. Entretanto, estudos recentes mostram que o estudo venografico por 
tomografia computadorizada é superior ao realizado pela ressonância magnética na 
identificação de veias cerebrais e caracterização adequada dos seios durais, com 
sensibilidade ao menos equivalente em relação ao diagnóstico de trombose dural. O 
estudo por tomografia, pode ainda diferenciar trombose de fluxo de baixa velocidade, 
por vezes difícil com o estudo por ressonância magnética. É portanto, uma alternativa 
como método diagnóstico, especialmente se o paciente não pode realizar estudo por 
ressonância magnética ou quando seus achados são inconclusivos. 
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Fig. 1 
Fig. 2 
Fig. 1 e 2 demonstrando imagens tomográficas de trombose do seio dural 
Carótida direita comum 
Carótida esquerda comum 
 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
A documentação, deve incluir todos os principais vasos, utilizando ferramentas de 
pós-processamento (VR, MIP, Reformatações MP etc.) evidenciando cada um em 
sua melhor projeção. 
Documentação e pós-processamento 
Tronco 
braquiocefálico 
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SUBCLAVIA ESQUERDA 
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ARTÉRIA VERTEBRAL 
 DIREITA 
ARTÉRIA VERTEBRAL 
 ESQUERDA 
 
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CROSSA DA AORTASUBCLAVIA ESQUERDA 
CARÓTIDA ESQUERDA 
COMUM 
TRONCO BRAQUIOCEFÁLICO 
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VERTEBRAIS 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
CARÓTIDAS 
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PROJEÇÃO LATERAL 
 
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ 
PROJEÇÃO LATERAL 
 
VERTEBRAL E CARÓTIDA ESQ 
COMUM 
INTERNA 
EXTERNA 
CARÓTIDAS 
ANGIO CT INTRACRANIANA 
VERTEBRAIS 
CEREBRAL 
MÉDIA ESQ. 
BASILAR 
VERTEBRAL ESQ. 
ANGIO CT INTRACRANIANA 
ANGIO CT INTRACRANIANA 
BASILAR 
CEREBRAL 
POSTERIOR 
ANGIO CT INTRACRANIANA 
CEREBRAL 
MÉDIA ESQ. 
PROJEÇÃO LATERAL 
VEIA DE GALENO 
ALTERAÇÕES NORMAL 
VERTEBRAL ESQ.? 
VERTEBRAIS NORMAIS 
VERTEBRAL DIR.? 
ANEURISMA 
ANEURISMA 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
Conclusão 
 
 
A Angiografia por tomografia computadorizada é uma técnica envolvente com 
vasto potencial de aplicação neurovascular. Com o advento da 
tecnologia multislice, a circulação craniana e cervical pode ser avaliada em um só 
estudo. Pode simular a angiografia por cateter e não é dependente da velocidade 
do fluxo sanguíneo como as demais técnicas não invasivas descritas. A evolução 
tecnológica tem expandido o potencial da angio-CT em termos de aumentar sua 
resolução com redução no tempo de aquisição. As técnicas de pós-
processamento requerem, entretanto, profissionais experimentados investimento 
em hardware e software. 
Angio TC de artérias cervicais e intracranianas 
 
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