SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR

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SEMIOLOGIA CARDIOVASCULAR.
1. INTRODUÇÃO.
· Anamnese: iniciar com perguntas abertas, após focadas e fechadas. 
· Exame físico: 
Inspeção e palpação: presença de abaulamentos, ictus cordis, batimentos visíveis ou palpáveis, frêmito cardiovascular. 
Ausculta: 
· Cronotropismo cardíaco ou automaticidade: o coração gera o estimulo para a sua contração.
· Balmotropismo ou excitabilidade: as fibras cardíacas conseguem gerar um potencial de ação após receber estimulo. 
· Dromotropismo ou condutibilidade: as fibras cardíacas conduzem os estímulos elétricos para as fibras vizinhas.
· Inotropismo ou contratilidade: resposta do coração ao potencial de ação.
· Lusitropismo: relaxamento do coração. 
2. FISIOLOGIA.
· Pré carga: o que chega no coração pelas veias.
· Pós carga: dificuldade ou resistência para o sangue sair do coração. 
· A pré carga e a pós carga influenciam no volume sistólico. 
3. CICLO CARDÍACO. 
· O sangue chega no AD pela veia cava. O AD enche de sangue, a valva tricúspide abre na diástole ventricular, isto é, o VD fica relaxado para encher de sangue. Quando está cheio, o ventrículo pressiona a valva tricúspide, fechando-a e a valva pulmonar abre. Ocorre a sístole ventricular, ejetando sangue para as artérias pulmonares. No pulmão, ocorre a troca gasosa, eliminando o CO2 pela expiração e enchendo o sangue de O2. O sangue entra no AE pelas veias pulmonares. O AE manda o sangue para VE na diástole ventricular. O VE enche de sangue, pressionando a valva mitral para fechar. Enquanto a valva mitral já fechou e a valva aórtica ainda não abriu ocorre o periodo de contração isovolumétrica, isto é, o VE vai aumentando suas pressões, mas sem alterar o volume, até que a valva aórtica abre e ocorre a sístole ventricular, bombeando sangue para a aorta. 
· Volume diastólico final: é o volume que encheu o ventrículo ao final da diástole, 135 ml.
· Volume sistólico ou volume de ejeção: é o volume que o ventrículo bombeou na sístole, quanto saiu do coração, 70 ml.
· Volume sistólico final: é o volume que restou no coração após a sístole, 65 ml. 
· A sístole ventricular é dividida em contração isovolumétrica, ejecao ventricular rápida e ejecao ventricular lenta. 
· A diástole ventricular é dividida em relaxamento isovolumétrico, enchimento ventricular rápido (B3), enchimento ventricular lento, contração atrial (B4). 
· O fechamento das valvas atrioventriculares na sístole causa o som TUM, B1.
· O fechamento das valvas semilunares na diástole causa o som TA, B2.
· B3: ruído suave protodiastólico de baixa frequência, após e próximo de B2 que se origina das vibrações da parede ventricular subitamente distendida pelo enchimento ventricular rápido., TU. Mais bem audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo (B3 VE) e área tricúspide (B3 VD).
· B4: suave, baixa frequência que acontece no final da diástole ou pré-sístole. Ocorre antes e próximo a primeira bulha, pela brusca desaceleração do sangue após a contração atrial. Mais bem audível no foco tricúspide.
· Desdobramento fisiológico de B2: TLA. Na inspiração, aumenta a pressão intratorácica, pressionando a veia cava, que enche mais o AD de sangue, logo, enche mais o VD na diástole. O normal é que a valva pulmonar e aórtica funcionem em sincronia. Se o VD está recebendo mais sangue, a valva pulmonar demora mais para fechar, esse atraso causa um ruído. O som cardíaco fica TUM, TLA.
4. SINTOMAS CARDIOVASCULARES.
· Dor cardíaca.
· Palpitações.
· Dispnéia.
· Tosse e expectoração.
· Hemoptise.
· Desmaio (lipotímia e síncope).
· Cianose.
· Edema.
· Alterações do sono.
· Astenia.
· Posição de cócoras.
 
5. AVALIAÇÃO DOS PULSOS. 
· Tensão ou Dureza: avalia-se a tensão do pulso pela compressão progressiva da artéria.
Pulso Mole se for pequena a pressão necessária para interromper as pulsações.
Pulso Duro se a interrupção exigir forte pressão.
Tensão Mediana situação intermediária
A dureza do pulso depende da pressão diastólica e não deve ser confundida com eventual endurecimento da parede arterial. Pulso duro indica hipertensão arterial.
· Amplitude ou Magnitude: sensação captada em cada pulsação, relacionada com enchimento durante a sístole e esvaziamento na diástole.
Quanto a amplitude classifica-se o pulso em amplo ou magnus, mediano e pequeno ou parvus
IAO produz pulso amplo ou magnus.
EAO Produz pulso pequeno ou parvus. 
· Tipos de ondas do pulso:
Ondas de pulso normal: cujas características são aprendidas pelo exame de pacientes normais
Pulso Martelo d´água: a principal característica é aparecer e sumir com rapidez. Decorre do aumento da pressão diferencial, é observado na IAO, nas fístulas arteriovenosas, no hipotireoidismo e nas anemias graves
Pulso Anacrótico: constituído de uma pequena onda inscrita no ramo ascendente da onda pulsátil. Ex-EAO
Pulso Dicrótico: se percebe uma onda dupla em cada pulsação, a primeira mais intensa e mais nítida, é seguida de outra de menor intensidade e que ocorre imediatamente depois. EX- febre
Pulso Bisferiens: se percebe também uma dupla sensação, mas neste caso as duas ondulações aparecem no ápice da onda de pulso. EX-EAO+IAO
Pulso Alternante: se percebe de modo sucessivo uma onda ampla seguida de uma onda mais fraca . Ex-IVE
Pulso filiforme: pulso de pequena amplitude e mole. EX-Colapso circulatório.
Pulso Paradoxal: caracterizado pela diminuição da amplitude das ondas durante a inspiração forçada. EX- derrame pericárdico, pericardite constritiva, enfisema pulmonar. 
· Pulso venoso: O movimento é suave, difuso e ondulante. É melhor caracterizado na inspeção. 
6. CLIQUES E ESTALIDOS. 
· Estalidos diastólicos (Abertura): estenose mitral e tricúspide. Alta frequência, ocorre após e próximo a segunda bulha, mais bem audível na ponta e em decúbito lateral esquerdo e aumenta de intensidade com esforços e exercícios. Diminui de intensidade com o paciente em pé.
· Estalidos Protossistólicos (Ejeção): ruídos de ejeção, estenoses aórtica e pulmonar. Alta frequência, após e próximo a primeira bulha, bem audível com o paciente sentado, com o tórax inclinado um pouco para a frente
· Estalidos mesossistólicos e telessistólicos: clique sistólico, alta frequência, seco, agudo (M-T). 
· A estenose é quando a valva não abre bem e insuficiência é quando a valva não fecha bem. 
7. ESTENOSES E INSUFICIÊNCIAS. 
Estenose aórtica:
· Causas: malformação congênita, doença reumática ou degeneração com deposição de cálcio nos idosos. 
· Sinais e sintomas: Hipertrofia ventricular concêntrica, dispneia, síncope e angina. 
· Sopro sistólico de ejeção, rude, localizado em foco aórtico com irradiação para cima, em direção à face lateral direita do pescoço.
· Pulso radial de pequena amplitude (filiforme), ictus cordis intenso, pouco desviado para baixo e esquerda. 
Insuficiência aórtica: 
· Causas: doença reumática, aterosclerose, endocardite, doença primária das valvas semilunares.
· Sintomas: dispneia, ICE, dor por roubo de fluxo coronariano. 
· Sopro Diastólico, aspirativo, audìvel foco aórtico acessório com irradiação para a ponta do coração.
· Ictus cordis deslocado para baixo e esquerda. 
· Sinais periféricos visualizamos grande pressão diferencial(160/60-150/40-130/0)
· Pulso digital amplo e pulso radial martelo d´água,caracterizado por uma onda de pulsação que aparece e some com rapidez.
· Dança arterial: pulsação visível das carótidas.
· Sinal de Musset: oscilações da cabeça acompanhando os batimentos cardíacos.
· Sinal de Minervini: pulsação da base da língua.
· Sinal de Duroziez: ausculta de duplo sopro ao comprimir a artéria femoral. 
Estenose mitral:
· Causas: malformação congênita, doença reumática, endocardite, degeneração com deposição de cálcio nos idosos. 
· Dispneia ,palpitações, tosse seca, hemoptise; cianose nas mãos e rosto.
· Hiperfonese de B1 no foco mitral e de B2 no pulmonar, estalido de abertura mitral e sopro (ruflar) diastólico na área mitral melhor audível com o paciente em decúbito lateral esquerdo com o braço esquerdo apoiado. 
Insuficiência mitral: 
· Causas: doença reumática, prolapso valvarmitral, IAM, endocardite infecciosa.
· Dispneia intensa por congestão pulmonar com edema intersticial ou transudação de liquido para os alvéolos, causando edema de pulmão. 
· Ventriculo esquerdo hipercinético sem sinais de dilatação do VE.
· Sopro sistólico de regurgitação em mitral com irradiação para axila e uma B4 originada pela contração vigorosa do átrio esquerdo.
Insuficiência tricúspide: 
· Causas: Malformações, doenças reumáticas, congênitas.
· Presença de hipertrofia de VD e sopro holossistólico de alta frequência, audível na área tricúspide que aumenta com a inspiração profunda (manobra de Rivero-carvalho positiva).
8. SOPROS.
· São produzidos por vibrações do fluxo sanguíneo.
· Avaliar situação do sopro no ciclo cardíaco, localização, irradiação, intensidade, timbre e tonalidade, modificações do sopro com a fase da respiração, modificação do sopro com a posição do paciente, sopros inocentes. 
· Manobras para auxiliar:
Inspiração profunda: aumenta o retorno venoso e aumenta o volume no lado direito do coração.(IT)
Müller: inspiração com o dedo indicador de uma das mãos na boca e a outra tapando o nariz.(elimina os ruídos respiratórios)
Valsalva: expiração com a glote fechada ou contra algum obstáculo que impeça a saída de ar dos pulmões. Assim, a pressão intratorácica aumenta e diminui o retorno venoso, o que diminui o volume em todas as cavidades do coração.(exceção:cardiomiopatia hipetrófica e prolapso mitral)
Mudança de posição do paciente de deitado para ortostático ou de cócoras para em pé: reduzem o retorno venoso e portanto diminuem todos os sopros do coração. (exceção:cardiomiopatia hipertrófica e PVM).
Mudança de posição do paciente de em pé para cócoras: aumenta o retorno venoso, aumentando o volume em todas as cavidades cardíacas,o que acentua ou não altera todos os sopros do coração, mas diminui o CHM e PVM)
Elevação passiva dos M.inferiores do paciente: aumenta o retorno venoso para o lado direito do coração, amplificando fenômenos oriundos destas câmaras. Por aumentar o volume no VE, essa manobra causa diminuição no sopro da cardiomiopatia hipertrófica.
Exercício Isométrico handgrip: aumenta a resistência vascular periférica, aumentando os sopros do lado esquerdo do coração , com exceção do sopro da EAO (aumenta a pré-carga e diminui saída de sangue do VE).
Exercício Isotônico: a repetição de um exercício aumenta o fluxo sanguíneo, aumentando os sopros originados no lado esquerdo do coração.
Utilização de drogas vasoativas: drogas vasoconstritoras ou vasodilatadoras são pouco utilizadas.
· Localização: sistólico, diastólico, sisto-diastólico e contínuo.
· Duração: Holo, Proto, Meso e Tele.
DIASTOLE
SISTOLE
 
· Sopro de Austin-Flint: pré-sistólico ou mesodiastólico (Iao). Sopro de baixa frequência, melhor audível no apice (¨estenose mitral¨).
· Sopro de Gibson: sopro continuo na Persistência do canal arterial (Ao-Apulmonar).
· Sopro de Evans: foco pulmonar em crescente sendo telessistólico e antecedido por um estalido de ejeção.
· Sopro de Still: é inocente protossistólico, mais comum em crianças, com um leve frêmito vibratório.
· Sopro de Carey Combbs: consequente a febre reumática em área mitral mesossistólicas.
· Sopro de Graham Steel: regurgitação pulmonar, protodiastólico, com irradiação para a borda esternal esquerda, de alta frequência em decrescendo, hipertensão pulmonar.