Patologia ANEMIA PERNICIOSA

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Patologia: Anemia Perniciosa
A anemia perniciosa é uma enfermidade que consiste na diminuição nos níveis de hemoglobina por o intestino não absorver de forma usual os níveis adequados de vitamina B12, em sua maioria, isso ocorre  devido a diminuição ou ausência de fator intrínseco (FI) através da atrofia da mucosa gástrica ou déficit nutricional, erros inatos ou adquiridos nas vias de absorção, defeitos nas vias metabólicas ou transporte da cobalamina, resultando a diminuição na produção de ácido clorídrico e de fator intrínseco. O défice de vitamina B12 apesar de ser mais comum em idosos, pode atingir qualquer faixa etária, atingindo mais de 20% da população com mais de 65 anos, em virtude da maior incidência de gastrite e distúrbios de absorção. Naturalmente, a gastrectomia é causa de défice de vitamina B12, quando esta não é reposta. Mesmo a gastrectomia parcial pode causar a doença, o que acontece em 10-15% dos casos. A maioria dos doentes com anemia perniciosa sofre de sintomas neurológicos. O défice de cobalamina pode causar uma neuropatia periférica bilateral, por desmielinização dos tratos posterior e piramidal da medula espinal. Por vezes, causa ainda atrofia óptica e sintomas cerebrais. A instalação dos sintomas é insidiosa, com parestesias das extremidades numa fase inicial, progredindo para fraqueza e posterior instabilidade da marcha. (DUARTE, 2017).
No ser humano, a vitamina B12 é normalmente absorvida após a digestão de proteínas de origem animal, capturada pela proteína R (haptocorrina), oriundas da saliva e estômago e que irão ser degradada pelas proteases pancreáticas, inserindo a vitamina B12 no fator intrínseco gástrico (FI). Essa união da vitamina B12 ao fator intrínseco origina um complexo na mucosa gástrica capaz de suportar as enzimas proteolíticas da luz intestinal, inserindo-se a receptores específicos contidos em células epiteliais do íleo terminal. A vitamina B12 será absorvida, associada a TC II e difundida na circulação portal, com distribuição para as células que desempenham receptores específicos, que consequentemente incorpora a vitamina na forma de complexo Tc - vitamina B12. Qualquer anormalidade neste processo descrito leva a deficiência da vitamina B12, como por exemplo, na ausência do fator intrínseco devido a atrofia gástrica, resulta em anemia perniciosa. Vale salientar que o valor intrínseco é expelido do organismo sem quaisquer transformações e toda essa conjuntura demora horas para sua finalização.
Em relação ao transporte da vitamina B12, ocorre no plasma através de proteínas transportadoras, chamadas de transcobalaminas, sendo a mais usual a Holo-Hc que trata-se de uma proteína inerte, pois nela não há existência de receptores celulares. A Holo-Hc é despejada ao plasma por granulócitos, em circunstâncias do aumento da massa de granulócitos ocasiona a liberação maior de Holo-Hc, aumentando os níveis séricos de vitamina B12, camuflando a deficiência, pois a maior quantidade da fração não irá demonstrar maior disponibilidade de B12 nas células. Esse transportador, em situações de menores níveis, podem acarretar em falsas diminuições da vitamina sérica B12 total, porém, não representando uma deficiência propriamente dita, já que a fração não se faz disponível para as células. Contudo, também poderão ser transportadas pelo Holo-Tc, uma proteína produzida pelo fígado, macrófagos e pelo íleo, ativada pela colabamina que encontra-se em estado dinâmico com tendência a diminuição quando em situações de má absorção. Sua deficiência origina anemia megaloblástica severa desde a época juvenil. E por último, o transportador transcobalamina III, este se encontra em menor quantidade é uma isoproteína resultante da holo-Hc, não-saturada com cobalamina, sendo disperso pelos granulócitos ao decorrer da coagulação in vitro e produzida por fibroblastos, macrófagos, enterócitos, células renais, hepatócitos, mucosa gástrica e endotélio, contendo função de transporte rápido e exclusivo da vitamina B12 para o fígado.
Inicialmente, é solicitado um hemograma a fim de verificar a existência de anemia, cuja evidência era fortemente sugerida pela palidez muco - cutânea pronunciada e comprovada, a hemoglobina < 13,5 g/dL e/ou hematócrito < 41 % em homens, e hemoglobina < 12,0 g/dL e/ou hematócrito < 36% em mulheres. (LEMOS, 2020). Também são requeridas algumas dosagens bioquímicas, determinação do TSH e tomografia de crânio. Os resultados revelaram os seguintes valores; VCM de 110fl, macrocitose, hipersegmentação de neutrófilos, leucopenia e desvio a direita. O Volume Corpuscular Médio (VCM) é considerado normal de 80-100 fL, estando levemente alterado, indicando macrocitose devido a deficiência de B12. (LAGOEIRO, 2020). Já os reticulócitos revela a atividade medular de produção de eritrócitos, estando aumentado em estado hiperproliferativo (reflete uma resposta hematopoiética aumentada (hemólise contínua ou perda de sangue) diminuído em estados hipoproliferativos (Reflete uma resposta hematopoiética inadequada (anemia aplásica, invasão medular, infecção, quimioterapia e outras causas de supressão medulares). A hipersegmentação dos neutrófilos (desvio à direita) está presente na tuberculose, na deficiência de Vitamina B12 e/ou Ácido fólico e em pacientes HIV positivos (Índice médio de 2,62 a 3,02 Segmentos) ou > 277 Lóbulos, a e hipossegmentação ocorre na anomalia de Pelger. (FUTTERLEIB, 2005).
A cobalamina, também conhecida como vitamina B12, é o termo utilizado para caracterizar o grupo dos compostos corrinóides, que são substâncias que possuem cobalto em sua estrutura. Ela é composta por uma molécula de ribose, um fosfato e uma base nitrogenada ligados ao anel corrina (FINGLAS, 1998). A síntese da cobalamina é realizada exclusivamente por microrganismos, sendo encontrada apenas em alimentos fermentados por bactérias ou contaminados por elas, ou em tecidos de animais que a acumularam após sua aquisição através da microbiota intestinal, por meio da dieta ingerida, desde que esta dieta tenha um aporte adequado de cobalto. Os alimentos de origem animal são considerados as melhores fontes de vitamina B12, já os de origem vegetal possuem quantidades irrelevantes (COMBS- JÚNIOR, 2012).
Por recomendação, já que os níveis de referência devem ser de 200 a 900 pg/mL, em idosos, indica-se que a maior parte dessa quantidade seja obtida através de alimentos enriquecidos com B12 ou suplementos que contenham B12, devido à incapacidade do organismo desassociar a cobalamina do alimento ou de sua proteína transportadora (FINGLAS, 1998). Caso a ingestão de alimentos de origem animal seja pequena, é necessário a utilização de suplementos ou alimentos enriquecidos com cobalamina (COMBS, 2012).
Os sintomas da deficiência podem ser gastrointestinais, hematológicos, neurológicos, ao declínio cognitivo, demência, depressão e anemia. As alterações hematológicas são as principais consequência da deficiência de cobalamina, porém pode ser facilmente confundida com a deficiência de folato. Em ambas situações clínicas ocorre interferência com a síntese normal do ácido desoxirribonucleico, que resulta em alteração megaloblástica, causando macrocitose. Os sintomas neurológicos podem ocorrer associados aos hematológicos ou independentes e incluem distúrbios sensoriais nas extremidades, como formigamento e dormência, incômodos nos membros inferiores, distúrbios motores, prejuízo da marcha, alterações cognitivas como perda de concentração e perda de memória, desorientação e demência fraca, com ou sem alterações do humor. Esses transtornos são decorrentes da degeneração combinada dos funículos lateral e posterior da medula espinhal devido a defeito nas bainhas de mielina. Os transtornos gastrointestinais incluem dor na língua, inapetência, flatulência e constipação. (SILVA; PASSOS; MAIA, 2019).
O sinal de Lhermitte (parestesias ao longo da coluna ou através dos ombros induzidas pela rápida flexão Demências Reversíveis Causadas por Défices Nutricionais do pescoço) pode estar presente. Com a progressão da doença, surgefrequentemente apatia, sonolência, instabilidade emocional, depressão, confusão, ilusões e alucinações, e por vezes demência. Esta demência tipicamente surge com lentificação mental, perturbações da memória e défice de atenção. Em casos menos frequentes, surge também com perturbação da execução motora e da fluidez verbal e alterações de comportamento. Sinais de afetação dos nervos periféricos e da medula poderão surgir, com perda das sensibilidades palestésica e proprioceptiva. Pode haver alteração dos reflexos tendinosos. A visão também pode estar afetada, com perda visual bilateral, e para além da atrofia óptica, escotoma centrocecal. Estudos apontam para uma associação entre o défice de cobalamina e a prejuízo da função cognitiva e demência na DA. Já a paraparesia é a perda parcial das funções motoras dos membros inferiores ou superiores. (DUARTE, 2017)
A endoscopia digestiva alta, é um exame de rotina seguro, feito por via oral, capaz de diagnosticar inúmeras doenças do aparelho digestivo, até mesmo cânceres em estágio inicial. O exame permite visualizar o esôfago, estômago e duodeno, que é o início do intestino delgado. Muitas lesões são, inclusive, tratadas ou removidas na hora, evitando cirurgias, essa é justamente uma das vantagens da endoscopia. Que neste caso a paciente também foi submetida a biopsia gástrica, cujo resultado revelou adelgaçamento que seria um estreitamento no intestino delgado e redução das pregas mucosas, também foi observado perda de células glandulares na região do corpo e fundo gástrico. Esse tipo de exame dura em média 10 a 15 minutos, o paciente é sedado a fim de evitar que ocorra náuseas, sendo assim após o procedimento é recomendado repouso por cerca de 30 minutos, até se recuperar dos efeitos da sedação. (SPILOTONOS,2018)
No pertinente ao teste de ELISA é um teste imune enzimático que permite a detecção de anticorpos específicos por meio de reações enzimáticas. É realizado por meio da utilização dos chamados kits, que possuem placas de plástico com cavidades. Nestas cavidades os antígenos são absorvidos e posteriormente o soro do paciente é colocado. O mesmo pode ser realizado com inúmeras modificações, no qual, o passo crucial é fixar o antígeno, podendo ser realizado por adsorção direta ou indireta por meio de um anticorpo de captura, diretamente pelo anticorpo primário, ou indiretamente, pelo anticorpo secundário. Essa fixação será em uma superfície sólida e a partir daí ligar o antígeno a um anticorpo ligado a um marcador enzimático. (PORTAL DA EDUCAÇÃO, 2013) 
Os anticorpos anti FI são utilizados na caracterização da anemia perniciosa, sendo considerado em dois tipos. O anticorpo anti FI tipo 1 (auto anticorpo bloqueador) que impede a ligação do FI a vitamina B1, sendo geralmente da subclasse IGG no soro e IGG ou IGA secretora nas secreções gástricas. Ele detém maior sensibilidade e especificidade para o diagnóstico de anemia perniciosa. E a do tipo 2 (auto anticorpo ligante) reage tanto com o FI livre quanto ao ligado à vitamina B12, impedindo a ligação aos receptores do complexo no íleo. Geralmente não é visto na ausência dos anticorpos tipo 1, sendo encontrado em cerca de 35% dos pacientes com AP. (MOLIN, FAULHABER, 2009). Com relação ao teste de schilling, é realizado como um diagnóstico diferencial da anemia perniciosa. Ele mede a absorção de vitamina B12 radioativa com e sem fator intrínseco na urina. Caso os resultados sejam alterados, havendo a presença do rádio, marcada na urina, o teste será positivo para anemia perniciosa. (CLAUDINO,2016).
Por fim, durante o tratamento é de extrema importância o acompanhamento do sangue periférico com o uso de hemogramas. O tratamento consiste por via parenteral, através da administração de injeções intramusculares de vitamina B12 na forma de cianocobalamina ou hidroxicobalamina, inicialmente com dose diária de 1000ug de cobalamina na primeira semana. A partir da segunda semana, a mesma dose é administrada, mas somente duas vezes por semana, até a quarta semana. Depois de um mês, é aplicada a dose de 1000ug uma única vez por semana por toda a vida. Outra opção de tratamento seria a terapia com cobalamina oral, contudo, ela é indicada para pacientes com deficiência nutricional ou em situações de má absorção, sendo administrada as doses de 125-500 ug de cobalamina ao dia. Com esse tratamento exposto, há uma melhora nas manifestações neurológicas ou até mesmo, regressão.