INSUFICIÊNCIA CARDÍACA

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INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
INTRODUÇÃO
· Existem dois tipos de insuficiência cardíaca, diferenciando-se nas etapas do ciclo cardíaco, ou seja: sístole e diástole.
· A IC sistólica corresponde a 70 dos casos de insuficiência cardíaca, em que ocorre uma deficiência na contratilidade miocárdica, com menor volume de ejeção, dilatação cardíaca e elevação da pressão diastólica de ventrículo esquerdo.
· Cardiomiopatias dilatadas, como a periparto e a chagásica, representam exemplos de ICS.
· A IC diastólica corresponde a 30% dos casos de insuficiência cardíaca, em que o ventrículo não consegue realizar a fase de relaxamento isovolumétrico corretamente. Nesses casos, a ejeção é normal, porém precedida de uma elevada pressão de enchimento ventricular.
· Isquemias, HAS e doenças infiltrativas miocárdicas são exemplos de ICD.
· Rigidez passiva ventricular, geometria ventricular e a força modificada entre os ventrículos estão diretamente relacionados à IC diastólica.
EVENTOS SEQUENCIAIS
· Eventos que causam alteração da função sistólica:
· Lesão ou disfunção isquêmica: IAM e isquemia persistente.
· Sobrecarga crônica de pressão: HAS e doenças valvares obstrutivas.
· Sobrecarga crônica de volume: regurgitação valvar ou IC esquerda IC direita.
· Cardiomiopatia dilatada: chagásica, periparto e viral. 
MECANISMOS COMPENSATÓRIOS
· Adrenalina efeito adrenérgico positivo; em altas doses, pode culminar em arritmias.
· Sistema nervoso simpático aumenta a volemia intravascular devido à reabsorção intravascular de sódio;
· Sistema Renina-Angiotensina-Aldosterona (SRAA):
· A Renina é produzida no fígado, sendo transformada em angiotensina I –ECA angiotensina II:
· Vasoconstrição ;
· Secreção de ADH (hormônio antidiurético);
· Reabsorção de Na+Cl-;
· Aumento da atividade simpática;
· Secreção de aldosterona;
· A longo prazo, o risco de arritmias ventriculares e liberação excessiva de norepinefrina é maior.
TRATAMENTO DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA
· Drogas que melhoram os sintomas e aumentam a sobrevida na insuficiência cardíaca (esquema triplo):
· Inibidores da ECA (Captopril, enalapril, ramipril, lisinopril, quinapril, etc)
· Dilatadores arteriais mais potentes que venosos;
· Redução da pós-carga, reduz pré-carga ventricular, leva a aumento de volume sistólico e débito cardíaco;
· Venodilatação reduz as pressões de enchimento e os volumes diastólicos finais;
· Não dá efeito adverso com taquicardia, porém pode causar tosse seca.
· Bloqueadores de Receptores de Angiotensina (BRAs)
· Antagonistas de Receptores de AT1;
· Modo alternativo aos inibidores da ECA;
· Ações de angiotensina II são em AT1, incluindo as deletérias;
· Ação mais distal redução mais potente;
· Não altera o metabolismo da bradicinina, reduzindo o efeito colateral de tosse;
· Indicação: 
· Pacientes com indicação para os iECA, que apresentam tosse seca refratária;
· Pode ser um reforço para reduzir hospitalizações, inclusive ICD.
· Valsartana/Sacubitril ARNI - Angiotensin Receptor and Neprilysin Inhibitors (alternativo)
· Produzida pela cocristalização de Valsartana com Sacubitril, uma pró-droga que, após desesterização, inibe a Neprilisina, uma peptidase que medeia a degradação enzimática e inativação de peptídeos natriuréticos (ANP, BNP), menos ação na Bradicinina e Substância P;
· Vasodilatação arterial e venosa, além de inativar os peptídeos natriuréticos, causando eliminação de sódio e água.
· Efeitos colaterais: risco maior de angioedema.
· β-bloqueadores
· Na insuficiência cardíaca por hiperativação simpática, os β-bloqueadores auxiliariam a controlar a resposta compensatória e mal adaptativa do SNASIMPÁTICO;
· Estudos iniciais no pós-IAM com succinato de metoprolol, bisoprolol (β1 seletivos) e carvedilol (não seletivo) melhorou sintomas, tolerância aos exercícios e medidas de função ventricular (aumento da FEVE), reduzindo a mortalidade.
· Antagonistas da Aldosterona
· Espironolactona
· Diminuição do risco de morte por redução da IC progressiva e morte súbita;
· Em homens é possível causar a ginecomastia e disfunção sexual;
· Indicação: ICS avançada;
· Contraindicações: baixo clearance (< 30 ml/min) e potássio alto.
· Nitrovasodilatadores (Hidralazina e Nitratos)
· Redução da pressão de enchimento ventricular (redução da pré-carga) Nitratos
· Ação venodilatadora (redução da pós-carga) Hidralazina
· Melhor capacidade de exercício e redução dos sintomas ICcrônica
· Tolerância – limita como monoterapia
· Pacientes afrodescendentse que não melhoram com inibidores da ECA;
· Em geral, pacientes contraindicados à BRA’s e IECA’s ou com terapia otimizada.
· Contraindicações: pacientes com IC direita e em uso de viagra.
· Drogas que apenas melhoram os sintomas:
· Diuréticos
· Diuréticos de Alça
· Furosemida, Bumetanida e Torsemida;
· Inibem o simportador no ramo espesso ascendente da Alça de Henle;
· Furosemida intravenosa é a melhor droga para compensar um quadro de ICC e para tratamento imediato do edema agudo de pulmão;
· Sintomas da congestão: dispneia, ortopneia, opacidades pulmonares.
· Nitratos (isoladamente)
· Redução da pré-carga e alívio dos sintomas.
· Ferro para anemia
· Fator de risco na ICC, requerendo terapia
· Elevar nível de hemoglobina
· Ferro
· Eritropoietina
· Agentes estimulantes da eritropoietina
· Agentes metabolicamente ativos (Trimetazidina)
· Ivabradina
· Inibidor da corrente If do nó sinusal
· Produz redução adicional de frequência cardíaca após doses máximas de beta-bloqueadores
· Indicação: pacientes em ritmo sinusal com frequência cardíaca > 70 bpm.
· Digitálicos
· Digoxina
· Não é prescrita de imediato e é mais restrita atualmente (2020), sendo o desmame, muitas vezes, sintomático, além de mais prescrita em pessoas polimedicadas;
· Indicações:
· Doentes refratários;
· Fibrilação atrial;
· Aumento do tônus vagal:
· Sensibilização de barorreceptores;
· Estimulação Vagal Central;
· Facilitação da transmissão muscarínica;
· Efeito predominante da Digoxina em baixas doses;
· Diminuição da estimulação simpática;
· Inibe a liberação de renina;
· Efeito Inotrópico Positivo;
· Devido à inibição da bomba Na/K ATPase e elevação de Ca2+ intracelular.
· Sensibilizadores do cálcio
· Levosimendan e Pimobendan 
· Aumenta o inotropismo sensibilizando a troponina C ao Ca2+, de modo a prolongar o relaxamento na fase diastólica;
· Melhoram os sintomas da ICAGUDA. 
· Não melhoram prognóstico da ICCRÔNICA.