FARMACOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA E EDEMA PULMONAR

Prévia do material em texto

Nicolas Martins 2025.1 - Farmacologia II Prof. Daniel
FARMACOLOGIA DA INSUFICIÊNCIA CARDÍACA CONGESTIVA
● Introdução
A insuficiência cardíaca ocorre quando o débito cardíaco é inadequado ao fornecimento de
oxigênio requisitado pelo resto do organismo, ou seja, ele não é capaz de ejetar sangue em
volumes suficientes para suprir as demandas do corpo. É uma condição altamente letal.
A causa mais comum da IC é a doença de artéria coronária, incluindo a hipertensão
também como um fator importante
Podem ser distinguidos dois tipos principais de insuficiência:
- Aproximadamente 50% apresentam insuficiência sistólica, com ação de
bombeando mecânico ( contratilidade ) reduzida e fração de ejeção reduzida
- Os remanescentes apresentam insuficiência diastólica, na qual o enrijecimento e a
perda do relaxamento adequado desempenham um papel chave na redução do
enchimento e no débito cardíaca, a fração de ejeção pode estar normal mesmo que
o volume sistólico esteja reduzido
A proporção de pacientes que possuem insuficiência diastólica aumenta com a idade. Como
outras patologias relacionadas ao sistema cardiovascular ( como o infarto ) têm sido
tratadas de maneira mais efetiva, mais pacientes conseguem sobreviver por tempo
suficiente para que a insuficiência cardíaca se desenvolvam, tornando a insuficiência
cardíaca uma patologia que vem ganhando prevalência
⇒ Estágios da IC
1. Estágio A = Risco de desenvolver mas não possui alterações de miocárdico,
eventos isquêmicos ou alteração de estrutura cardíaca. São indivíduos que devem
controlar os fatores de risco e monitorar a cardiotoxicidade, ou seja, monitorar o uso
de substâncias que possam ser tóxicas ao coração.
2. Estágio B = Doença estrutural cardíaca presente mas o paciente permanece
assintomático em relação a sintomas de IC. A abordagem é pela chamada tríplice
maximizada que consistem em IECA, B-Bloq e antagonistas de mineralocorticóides
3. Estágio C = Doença estrutural presente com histórico de sintomas de IC. O
tratamento clínico é otimizado com medidas adicionais com acompanhamento
nutricional e fisioterápico
4. Estágio D = paciente grave com insuficiência e que não responde ao tratamento
farmacológico, precisando urgente de intervenção especializada. Para o tratamento
é indicado todas as medidas acima considerando transplantes e dispositivos de
assistência ventricular
⇒ Classificação Funcional
Os sintomas mais frequentes na IC são a dispneia e o cansaço. A dispneia é consequência
do aumento da pré-carga, com congestão venosa e capilar dos pulmões, o que diminui a
capacidade vital e aumenta o trabalho respiratório.
⇒ Classificação da IC quanto FE
→ ICFEr = insuficiência cardíaca com fração de ejeção reduzida
→ ICFEi = insuficiência cardíaca com fração de ejeção intermediária
→ ICFEp = insuficiência cardíaca com fração de ejeção preservada
- BNP = O BNP (Brain natriuretic peptide) é um neuro hormônio secretado pelos
ventrículos em resposta à expansão de volume e sobrecarga de pressão. Seus
níveis estão correlacionados com medidas hemodinâmicas, tais como: pressão átrio
direito, pressão capilar pulmonar e a pressão diastólica final do ventrículo esquerdo.
É um peptídeo que estimula a eliminação de sódio que quando liberado na
circulação sanguínea ele age nos rins aumentando o débito urinário por meio da
eliminação de sódio, desse modo, diminuindo a sobrecarga volumétrica do coração.
A insuficiência cardíaca é uma doença progressiva que tem como característica a
redução gradual do desempenho cardíaco. Desse modo, o tratamento é direcionado
para duas metas distintas ( 1 ) redução dos sintomas e da progressão e ( 2 )
tratamento de episódios agudos de insuficiência descompensada.
● Etiologia da Insuficiência cardíaca
A insuficiência cardíaca é uma síndrome com muitas etiologias que podem envolver um ou
ambos os ventrículos. No Brasil, a principal etiologia da IC é a cardiopatia isquêmica crônica
associada à HAS, podendo ser observadas algumas situações especiais de IC em
determinada regiões do país, tais como as IC’s associadas à doença de Chagas, à
endomiocardiofibrose e à cardiopatia valvular reumática crônica.
Alguns exemplos de Etiologia:
A disfunção sistólica com débito cardíaco reduzido e fração de ejeção dramaticamente
reduzida é típica de insuficiência aguda, em especial daquela decorrente do infarto do
miocárdio
A disfunção sistólica acontece como resultado de uma hipertrofia e enrijecimento do
miocárdio, sendo que, embora o débito esteja reduzido, a fração de ejeção permanece
normal. As insuficiências que decorrem de disfunção diastólica não respondem de ótima
maneira aos agentes inotrópicos positivos.
A insuficiência de “alto débito" é uma
forma rara de IC. Nesse caso, as demandas
do organismo são tão grandes que mesmo
que o débito cardíaco aumente ele
permanece insuficiente. Essa insuficiência
pode resultar de hipertireoidismo, beribéri,
anemia. Tal forma de insuficiência responde
mal aos fármacos usados para o tratamento
de IC e devem seguir tratamento por meio
da correção de causa subjacente.
● Insuficiência cardíaca congestiva
Distúrbio clínico que não envolve somente a excitação-contração cardíaca. Podem
apresentar alteração do reflexo barorreceptor, sistema nervoso simpático, SRAA,
vasopressina ( ADH ), ou seja, uma desregulação nesses sistemas podem levar a um
quadro de ICC e indivíduos com ICC possuem um desbalanço por todo esse eixo. Terapia
para alvos não cardíacos pode ser mais valiosa no tratamento a longo prazo.
⇒ Terapia Otimizada
1. IECA/ BRA ( Inibidor da enzima conversora de angiotensina ou bloqueador de
receptor de angiotensina )
2. ARM ( Antagonista de receptores de mineralocorticoides )
3. B-Bloq
⇒ Terapia Sintomática
1. Diuréticos ( redução de volume )
2. BRA / IN
3. Ivabradina
4. Digitálicos
➤ Fisiopatologia
Os principais sintomas de todos os tipos de insuficiência são a taquicardia, a tolerância
diminuída a esforços, falta de ar e a cardiomegalia. Os edemas periféricos e pulmonar estão
presentes com certa frequência, mas nem sempre. A tolerância diminuída aos esforços
associados a rápida fadiga muscular é a principal consequência direta do débito cardíaco
diminuído. Outras manifestações são consequências de tentativas do organismo para
compensar o defeito cardíaco intrínseco. Com a redução do débito apresenta uma redução
da pressão arterial e perfusão de órgãos e tecidos levando a ativação de sistemas
compensatórios:
A compensação extrínseca ou neuro-humoral envolve dois principais mecanismos - o
sistema nervoso simpático e a resposta hormonal de renina-angiotensina-aldosterona. O
reflexo barorreceptor parece ser redefinido, com uma menor sensibilidade à pressão arterial
nos pacientes que apresentam a IC. Como consequência disso, o estímulo sensorial do
barorreceptor para o centro vasomotor é reduzido mesmo em pressões normais, o drive
simpático acaba ficando aumentado, e o drive parassimpático diminui. O drive simpático
aumentado acaba provocando taquicardia, contratilidade cardíaca aumentada e tônus
vascular aumentado.
O tônus vascular é adicionalmente aumentado pelo angiotensina II e pela endotelina, um
vasoconstritor muito eficaz liberado pelas células endoteliais vasculares. A vasoconstrição
aumenta a pós-carga, o que acaba reduzindo ainda mais a fração de ejeção, pré-carga e o
débito cardíaco. O resultado é um ciclo vicioso característica de IC. Os antagonistas
neuro-humorais e os vasodilatadores acabam reduzindo a mortalidade por interrompem o
ciclo.
Após exposição relativamente curta ao estímulo simpático aumentado, ocorrem complexas
alterações reguladoras no sistema efetor. A ativação 𝛃 excessiva acaba levando ao
extravasamento do cálcio a partir do retículo sarcoplasmático o que contribui para o
enrijecimento dos ventrículos e arritmias. A ativação prolongada 𝛃 tambem aumenta as
caspases, enzimas responsáveis pela apoptose. A produção aumentada de angio II leva a
um aumento da secreção de aldosterona, à pós-carga aumentada e à remodelação do
coração e dos vasos. Outroshormônios são liberados, inclusive o peptídeo natriurético, a
endotelina e a vasopressina.
O sistema compensatório intrínseco de maior notabilidade é a hipertrofia do miocárdio.
Esse aumento da massa muscular ajuda a manter o desempenho cardíaco, porém, pode
levar a alterações isquêmicas, ao comprometimento do enchimento diastólico e a alterações
na geometria ventricular. Remodelação é o termo aplicado para a dilatação e a outras
alterações na estrutura do miocárdio estressado. A remodelação inclui a proliferação de
células do tecido conectivo, e de células miocárdicas anormais com características
biológicas dos miócitos fetais. Por fim, os miócitos do coração com insuficiência morrem em
uma velocidade bem acelerada por meio da apoptose, deixando os miócitos remanescentes
sujeitos a um estresse ainda maior.
● Terapia Otimizada na ICCFEr
iECA BRA
- Benazepril - Valsartana
- Captopril - Candesartana
- Enalapril - Losartana
- Ramipril
- Lisinopril
- Perindopril
Antagonista Aldosterona B-Bloq
- Espironolactona - Bisoprolol
- Carvedilol
- Metoprolol
⇒ Pacientes Refratários
INRA Ivabradina
- Sacubitril / Valsartana
INIBIDORES DO SRAA: iECA
Bloqueiam a enzima conversora de angiotensina. São indicados em todos os estágios de
insuficiência cardíaca por ↓ RVP ↓ pré e pós cargas ↓ Aldosterona ↓ Remodelamento (
crônico ). A redução nos níveis teciduais de angiotensina também reduz a atividade
simpática por meio da diminuição dos efeitos pré-sinápticos da angiotensina sobre a
liberação de norepinefrina.
Com uma baixa perfusão renal ele acaba entendendo que há uma redução de volume e irá
trabalhar para que se reduza a diurese e aumente a força do coração. Desse modo, ocorre
a ativação do sistema SRAA levando a um aumento da aldosterona que além de aumentar
a diurese acabam levando a um remodelamento do miocárdio por meio de hipertrofia dos
miócitos, levando a uma hipertrofia concêntrica. O bloqueio da enzima conversora de
angiotensina acaba levando a um bloqueio/diminuição da liberação de aldosterona.
● Representantes
- Benazepril 10 mg / dia
- Captopril 50 mg/ 3x dia
- Enalapril 20 mg/ dia *
- Ramipril 10 mg/ dia
- Lisinopril 20 mg/ dia
Enalapril ele é um dos iECA mais utilizados devido a sua capacidade de reduzir a
mortalidade em 40% de paciente com ICC em todas as classificações
● Interações Medicamentosas
- iECA + diuréticos → Hipotensão
- iECA + diuréticos poupadores de K + → Hipercalemia
- iECA + alopurinol → ↑ risco de reações cutâneas graves e síndromes de
Stevens-Johnson
- iECA + lítio → ↑ [ Li + ] - Distúrbios neurológicos
- Captopril + clorpromazina → Hipotensão severa e síncope
- Captopril + digoxina → ↓ "Clearance" de digoxina
- Captopril + antiácidos → ↓ 45% absorção do captopril
● Efeitos adversos
As iECA bloqueiam a conversão de bradicinina em peptídeo inativa. O excesso de
bradicinina atua nos receptores aumentando a liberação de óxido nítrico e PGs 2. Dois
efeitos colaterais do uso dos iECA é pelo aumento da bradicinina que é um vasodilatador e
aumenta a permeabilidade colateral gerando tosse e angioedema.
● Recomendação
IECA para disfunção de VE
sintomática para reduzir morbidade e
mortalidade
BRA para disfunção de VE
sintomática ( nos intolerantes a IECA
por tosse/ angioedema ) para reduzir
morbidade e mortalidade
BRA associado à IECA para
disfunção de VE sintomática para
reduzir hospitalização por IC (em
pacientes que não usam
antagonistas de mineralocorticóides )
Os inibidores de ECA são superiores ao placebo e aos vasodilatadores, devendo ser
considerados, em conjunto com os diuréticos, como terapia de primeira linha para a
insuficiência cardíaca crônica. Porém, os inibidores de ECA não podem substituir a digoxina
nos pacientes que já recebem o glicosídeo porque os pacientes desprovidos de digoxina
apresentam deterioração enquanto estão sob terapia com inibidor de ECA. Ao reduzirem a
pré e pós-carga os inibidores de ECA tornam mais lentos o progresso da dilatação
ventricular, dessa maneira também a espiral abaixo da insuficiência. Desse modo, os
inibidores de ECA são benéficos para todos os subgrupos de pacientes - desde os
assintomáticos até aquele com ICC grave
INIBIDORES DOS RECEPTORES AT1
Também conhecidos como inibidores dos receptores de angiotensina II. Possui eficácia
semelhante aos iECA com menos efeitos colaterais. São drogas de escolha para substituir
os iECA. Não acumulam bradicinina. Associação: BRA + B-bloq
- Cautela na prescrição em pacientes com histórico de angioedema por iECA
Nos pacientes com disfunção ventricular esquerda, mas sem edema, um inibidor da ECA
deve ser o primeiro fármaco utilizado.
Os bloqueadores do receptor de AT1 de angiotensina II produzem efeitos hemodinâmicos
benéficos similares aos dos inibidores de ECA. Porém, estudos sugerem que os iAT1 são
bem mais reservados para pacientes que não conseguem tolerar os inibidores de iECA
● Representantes
- Valsartana
- Candesartana
- Losartana
BLOQUEADORES 𝛃-ADRENÉRGICOS
Estudos demonstram que a terapia com 𝛃-bloqueador em pacientes com IC que se
basearam na hipótese de que a taquicardia excessiva e alguns efeitos colaterais dos altos
níveis de catecolaminas sobre o coração contribuem de alguma forma para o curso
deletério da IC. Os resultados demonstraram que esta terapia é benéfica quando iniciada
com cautela em doses baixas gerando adaptação , ainda que o bloqueio agudo dos efeitos
de sustentação das catecolaminas possa agravar a insuficiência cardíaca.
Vários meses podem ser necessários antes que se observe a melhoria que consiste em
uma discreta elevação na fração de ejeção, de frequência cardíaca mais lenta e da redução
dos sintomas. Os 𝛃-bloqueadores que se mostraram úteis na diminuição de mortalidade
foram o bisoprolol, o carvedilol, o metoprolol e o nebivolol.
- Iniciar em doses baixar
- Mais cautela em pacientes III e IV ( compensado )
- “ up-regulation “ dos receptores 𝛃- contra-indicações: asma, DPOC, bloqueio AV,
bradicárdicos
● Representantes
- Carvedilol ( 𝛃 e 𝞪1 ) - 50 mg/ 2x dia
- Metoprolol ( seletivo 𝛃1 ) - 200 mg/dia
- Bisoprolol ( seletivo 𝛃1 ) - 10 mg/dia
● Benefícios
- Reduzem mortalidade ( 34% + que os IECA )
- Reduzem atividade de catecolaminas
- Reduzem trabalho cardíaca
- Reduzem renina e consequentemente o remodelamento
● Recomendações
Bisoprolol, Carvedilol e succinato
de metoprolol para disfunção de
VE sintomática para reduzir
morbidade e mortalidade
Nebivolol para disfunção de VE
sintomático em pacientes > 70
anos
ANTAGONISTAS DOS RECP. ALDOSTERONA
⇒ Poupadores de K +
- ( - ) canais de Na + epiteliais
- Amilorida / Triantereno
⇒ Antagonistas dos receptores de Aldosterona
● Representantes
- Espironolactona - Eplerenona
● Mecanismo de ação
Bloqueio dos receptores de aldosterona citoplasmática nos túbulos coletores do néfron -
Possível efeito de membrana. Reduz a síntese de canais trocadores de Na + / K+ e reduz a
expressão de canais de Na + / K +
● Efeitos
Excreção aumentada de sal e água. Redução da remodelação. Redução da mortalidade
- Efeitos benéficos associados aos iECA
- Pacientes NYHA II a IV
● Aplicações clínicas
- ICC
- Aldosteronismo ( cirrose, tumor adrenal )
- Hipertensão
- Mostrou reduzir a mortalidade
● Efeitos adversos
- 10% ginecomastia
- 2% Hipercalemia
- Cautela com disfunção renal
- Ações antiandrogênicas ( Eplerenona não possui )
SACUBITRIL / VALSARTANA
O sacubitril / valsartana é uma nova classe terapêutica que atua simultaneamente no SRAA
e na endopeptidase neutra ( inibidor de neprilisina e do receptor de nagionteninsa - INRA ).
A neprilisina é um peptídeo degradador BNP e ANP, desse modo, esses fármacos mantêm
os níveis de BNP e ANP favorecendo a diurese e manutenção da volemia.
- Sua indicação FEVE < 35% sintomático com terapia otimizado. Não devem ser
usados como monoterapia e sim como fármacos de associação.
● Contraindicação
- Associação com IECA e BRA ou em pacientes com histórico de angioedema
DROGAS SEM EFEITO NA CONTRATILIDADE
⇒ Vasodilatadores
Os fármacosvasodilatadores podem ser divididos em dilatadores arteriolares seletivos,
dilatadores venosos e fármacos com efeitos vasodilatadores não seletivos. A escolha do
agente sempre deve ser baseada nos sinais, sintomas e medicações hemodinâmicas dos
pacientes.
- Nos pacientes com pressões de enchimento elevadas nos quais o principal sintoma
é a dispneia os dilatadores venosos como os nitratos de ação longa serão de
maior valor na redução das pressões de enchimento e nos sintomas de congestão
pulmonar
- Nos pacientes com fadiga decorrente de um baixo débito ventricular esquerdo, um
dilatador arteriolar, como a hidralazina, pode ser de alto valor em aumentar o
débito cardíaco anterógrado.
- Na maioria dos pacientes com ICC grave que respondem mal a outra terapia, o
problema comumente irá envolver tanto as pressões de enchimento elevadas quanto
o débito cardíaco reduzido. Em circunstâncias como essa, a dilatação arteriolar e
venosa se faz necessária
- Em um estudo realizado em pacientes que já receberam IECA a adição de
hidralazina e do dinitrato de isossorbida reduziu a mortalidade. Desse modo, uma
combinação fixa desses dois agentes na forma de dinitrato de
isossorbida/hidralazina foi aprovada, porém, somente em pacientes de etnia
africana.
- Uso prolongado pode diminuir remodelagem lesiva cardíaca ( diminui a pressão de
enchimento )
DIGITÁLICOS - DIGOXINA
Digitálico é um nome genérico para a família de plantas que fornecem grande parte dos
glicosídeos cardíacos clinicamente úteis, como a digoxina.
● Farmacocinética
- A digoxina não é extensamente metabolizada nos seres humanos, quase dois terços
são excretados inalterados pelos rins. Sua depuração renal é proporcional à
depuração da creatinina, com meia vida de 36 a 48 horas nos pacientes com função
renal normal.
- Digitoxina é bem absorvida
- 10% dos indivíduos possuem bactérias entéricas que inativam a digoxina. Reduz
assim a biodisponibilidade sendo necessária dose maior de manutenção. Indivíduos
que usam antibióticos podem ter flora intestinal reduzida levando a intoxicação por
esses fármacos, devido ao número reduzido de bactérias entéricas.
- + DC ou FR decorrente de terapia vasodilatadora ou com agentes
simpaticomiméticos - Ajuste de dose
- Fazer controle da [ ] plasmática de Digoxina inferior a 1 mg / ml - + risco de morte
● Farmacodinâmica
A digoxina possui efeitos cardiovasculares diretos e indiretos, com consequências tanto
terapêuticas quanto tóxicas. Além disso, esse fármacos possuem efeitos indesejáveis sobre
o sistema nervoso central e sobre o intestino
Todos os glicosídeos cardíacos úteis inibem a Na + / K + ATPase, o transportar ligada a
membrana com frequência denominado bomba de sódio. A inibição do transportador
durante a maior parte da faixa de dose é provavelmente a grande responsável por grande
parte do efeito terapêutico ( inotropismo positivo ), bem como pela principal toxicidade do
digitálico. Lembrando que a bomba de sódio é fundamental para a manutenção do potencial
de repouso.
1. Efeitos Mecânicos
Os glicosídeos cardíacos aumentam a contração do sarcômero cardíaco ao aumentarem a
concentração de cálcio livre próximo às proteínas contráteis durante a sístole. O aumento
da concentração de cálcio resulta de um processo de duas etapas:
- Aumento da concentração de sódio intracelular por causa da inibição da bomba de
sódio
- Redução da expulsão de cálcio a partir da célula pelo transportador sódio-cálcio
causado pelo aumento no sódio intracelular. O cálcio citoplasmático aumentado é
sequestrado pela SERCA no retículo sarcoplasmático para posterior liberação.
O resultado é um aumento da contratilidade cardíaca. As velocidades de desenvolvimento
da tensão e do relaxamento são, ambas, aumentadas com pouca ou nenhuma alteração no
tempo até a tensão máxima. Em resumo:
- Aumentam intensidade de alterações dos filamentos de actina e miosina produzido
pelo aumento na [ Ca ++ ] durante a sístole. Resultando:
( 1 ) Aumento na concentração intracelular de sódio
( 2 ) Reduz a saída de Ca ++ da células pelo trocador sódio - cálcio
2. Efeitos elétricos
Os efeitos sobre as propriedades elétricas do coração são uma mistura de ações diretas e
autônomas. As ações diretas sobre as membranas das células cardíacas seguem uma
progressão bem definida:
- Um prolongamento breve inicial do potencial de ação seguido por encurtamento
- A diminuição da duração do potencial de ação provavelmente causado pela
condutância aumentada ao potássio, provocada pelo cálcio intracelular aumentado
Efeitos eletrofisiológicos - ↑Automaticidade ↑ PMr diastólica atrial nodo AV ( + tônus vagal
↓ SNAS )
As ações autonômicas sobre o coração envolvem tanto o sistema parassimpático quanto o
simpático. Na parte inferior da faixa de dosagem, predominam os efeitos
parassimpaticomiméticos cardiosseletivos. Essa ação envolve a sensibilização dos
barorreceptores, estimulação vagal central e facilitação da transmissão muscarínica na
célula muscular cardíaca. Como a inervação colinérgica é muito mais rica nos átrios, essas
ações afetam mais a função nodal atrioventricular e atril do que a função ventricular ou de
purkinje. Alguns dos efeitos colinérgicos são úteis no tratamento de determinadas arritmias.
Em níveis tóxicos o drive simpático é aumentado pelo digitálico, esse efeito não é
essencial para a intoxicação digitálica típica, mas sensibiliza o miocárdio e exagera todos os
efeitos tóxicos do medicamento como despolarizações ventriculares prematuras, ritmo
bilaminar e o bloqueio atrioventricular.
Uso terapêutico do Digitálico é restrito em:
- ICC com disfunção sistólica de VE em fibrilação atrial
- Paciente em ritmo sinusal sintomática mesmo em terapia otimizado com IECA e
𝛃-bloqueador
Na toxicidade por digitálicos podemos observar:
Batimento ectópico
Bloqueio AV 1º
Frequência ventricular anormal
Marca-passo juncional AV acelerado
Bradi-sinusal
Parada sinoatrial
Bloq. AV 2º ou 3º
Bloq. AV grave
Arritmias Ventriculares
3. Efeitos em outros órgão
Os glicosídeos afetam todos os tecidos excitáveis, incluindo o músculo liso e o sistema
nervoso central. O trato gastrointestinal é o local mais comum da intoxicação digitálica fora
do coração. Os efeitos incluem anorexia, náuseas, vômitos e diarreia. Esta toxicidade é
causada em parte por efeitos diretos sobre o TGI e em parte por ações do SNC
Os efeitos sobre o SNC incluem: estimulação vagal e de zona deflagradora de
quimiorreceptores. Com menos frequência, a desorientação e as alucinações -
especialmente em idosos - e os distúrbios visuais são percebidos. O último efeito pode
incluir aberrações da percepção de cores. A ginecomastia é um raro efeito reportado em
homens.
● Interações com Potássio, Cálcio e Magnésio
- Concentrações de potássio e cálcio extracelular possuem efeitos na sensibilidade
dos digitálicos
- Potássio interage com os digitálicos inibindo a ligação um do outro na Na+/K+
ATPase
- Gera hipercalemia que reduz ações de inibição dos glicosídeos sobre a enzima
- Aumento moderado de K+ extracelular reduz efeito dos digitálicos
⇒ Recomendações
Digoxina para disfunção de VE sintomática, apesar de terapêutica otimizada com terapia
tripla, para reduzir sintomas e hospitalizações ( não mortalidade ). Digoxina para disfunção
de VE, em pacientes com FA sintomáticos apesar de terapêutica otimizada ( incluindo BB ),
para controle de frequência ventricular. Digoxina para disfunção de VE assintomático.
AGONISTAS DOS RECEPTORES 𝛃-
ADRENÉRGICOS
Busca por drogas que não causem arritmias e menor tendência a aumentar a frequência
cardíaca. Não são utilizados no tratamento ambulatorial e sim em pacientes que
descompensam quando internados.
O agonista 𝛃1 - seletivos que tem sido mais amplamente utilizado nos pacientes com IC é a
dobutamina. Esse fármaco parenteral produz aumento do débito cardíaco em conjunto
com uma diminuição na pressão de enchimento ventricular. Alguma taquicardia e um
aumento de oxigênio foram relatados. Portanto, o potencial de produção de angina ou
arritmias empaciente com doença arterial coronariana é significativo, assim como é a
taquifilaxia que acompanha o uso de qualquer agente 𝛃 estimulante. Uso de vasodilatadores
provocou o interesse por 𝛃2 - seletivos.
A Dopamina também foi usada no tratamento de IC aguda e pode ser particularmente
valiosa quando há uma necessidade de elevação da pressão arterial. Limitada ao
tratamento de pacientes com insuficiência circulatória cardiogênica - efeito
dose-dependente
A Dobutamina Agonista β1-seletivo de escolha para o tratamento de pacientes com ICC
com disfunção sistolica.
- Enantiômero (-) é agonista α-adrenérgico
- Enantiômero (+) é agonista parcial fraco
● Representantes
Agonista β1-seletivo – Dobutamina e dopamina
IVABRADINA
● Bloqueador seletivo da If - canal funny
- Retardar a atividade marca-passo
- Reduzindo despolarização diastólica no NSA
- Reduz frequência sem afetar o débito cardíaco
● Reduz a FC sem afetar ( ≠ 𝛃-bloqueador )
- Contratilidade do miocárdio
- Repolarização ventricular
- Condução intracardíaca
● Indicação
- Paciente refratário a terapia otimizada
- FEVE < 35%, ritmo sinusal, FC < 70 BPM
DROGAS SEM EFEITO NA CONTRATILIDADE
Drogas mais utilizadas na IC são:
- Diuréticos
- BRA
- IECA
- β-bloq
⇒ Diuréticos
Reduzir a retenção de sal e água diminuindo a pré-carga ventricular ( SINTOMÁTICO ). Não
possuem efeito direto sobre a contratilidade cardíaca, seu principal mecanismo de ação na
IC consiste na redução da pressão venosa e pré-carga ventricular. Como resultado se
observa na diminuição de retenção de Na + e água, edema e de seus sintomas como o
tamanho cardíaco.
- A redução do tamanho cardíaca, que leva à melhoria da eficiência da bomba, é de
maior importância na insuficiência diastólica.
- A espironolactona e eplerenona, os diuréticos antagonistas de aldosterona
apresentam benefício adicional de diminuir a morbidade e a mortalidade nos
pacientes com IC grave que também recebem inibidores da ECA e outras terapias
padronizadas. Um possível mecanismo para este benefício reside em acumular a
evidência de que a aldosterona pode causar fibrose miocárdica ( remodelamento ) e
vascular e disfunção dos barorreceptores.
- Importante papel no tratamento sintomatológico na ICC
- Cautela na redução da volemia ( paciente com disfunção ventricular esquerda
assintomática ) - deve usar dose mínima necessária para manutenção de euvolemia
em paciente com sintomas de hipercolemia
- Diuréticos de Alça ( Furosemida ) e Tiazídicos - eficazes mas não reduzem a
mortalidade por ICC por isso não devem ser utilizados a longo prazo mas sim
quando o indivíduo se encontra descompensado. A remoção de sódio constitui a
base no tratamento de IC sintomática, em especial quando há presença de edema.
Na insuficiência muito branda, um diurético tiazídico pode ser experimentado, mas
um agente de alça como a furosemida é comumente necessário.
1. Diuréticos de Alça
- Furosemida ( curta duração )
- Bumetanida ( longa duração alto custo )
- Torsemida ( longa duração alto custo )
Mecanismo: Inibição da NKCC
- Mais utilizados e efeitos dependentes da TFG ( taxa de filtração glomerular )
- Reversão de EP ( ↓ volemia, promove vasodilatação )
2. Diuréticos Tiazídicos
- Hidroclorotiazida
- Clortalidona
- Indapamida
Mecanismo de ação: Inibição transportador Na/ Cl
- Ajuste rápido de reabsorção, limitação de uso em ICC
- Ineficazes com TFG < 30 mL/ min
- Podem ser utilizados em associação com diuréticos de alça ou em pacientes que
têm efeito refratário a esses fármacos
RESUMINDO:
→ Diuréticos de alça para manter eu volemia → Corrigir hipocalemia
→ Pacientes com ICC avançada: dose inicial maior → Resistência: + tiazídicos
→ Monitorar eletrólitos séricos com função renal → Descompensação
→ Reduzir dose após resolução de retenção → Hipoperfusão renal: IPDE
→ Início com diurético de alça IV ( 40 mg ) em bolus ou infusão contínua ( 10 mg / h )
● Gráfico medicamentos
I = Inotrópico
V = Vasodilatador
D = Diurético
⇒ Apenas o Inotrópico reduz os
sintomas de baixo debito, porem,
sintomas congestivos continuam
⇒ Somente o diurético, os sintomas
congestivos são reduzidos mas os
sintomas de baixo débito continuam
⇒ Somente vasodilatador ambos os
sintomas cessam
⇒ Associação de vasodilatador + inotrópico o volume sistólico aumenta mas a pressão de
enchimento ventricular permanece alta o que de forma crônica é deletério para o coração do
paciente.
⇒ A associação das 03 famílias reduz a pressão de enchimento ventricular e o volume
sistólico fica mais próxima da normalidade
● Conduta em pacientes com ICC
FARMACOLOGIA DO EDEMA AGUDO PULMONAR
1. Edema pulmonar de origem cardiogênica: Edema agudo pulmonar cardiogênico é
causado por um aumento súbito da pressão em capilares pulmonares,
ingurgitamento dos vasos pulmonares (sanguíneos e linfáticos), exsudação para o
espaço intersticial e espaços intra-alveolares, manifestando-se por dificuldade
respiratória em diversos graus. O coração é incapaz de manter o débito então o
indivíduo faz um edema por congestão, dos capilares peri alveolares estão
congestionados aumentando a filtração e passando o excesso de exsudato para os
vasos linfáticos. Os vasos linfáticos ficam sobrecarregados levando a um edema
peribronquiolar, extravasando o exsudato para o alvéolo por aumento da pressão
hidrostática.
2. Edema pulmonar não cardiogênico: O edema pulmonar agudo não-cardiogênico é
causado por agente infeccioso que leva a recrutamento de macrofagos e neutrofilos
que levam a uma redução do clearance, e com a liberação de citocinas a
permeabilidade do capilar alveolar acaba aumentando. Cursa com quadro de
insuficiência respiratória aguda, devendo ser feito o diagnóstico diferencial com
sepsis, sobrecarga hídrica e edema pulmonar cardiogênico. Tem como principal fator
desencadeante a alteração da permeabilidade capilar pulmonar, ocasionada pelos
seguintes fatores: presença de anticorpos, liberação de citocinas, fator ativador de
plaquetas e lipídios biologicamente ativos, resultantes da quebra de componentes
celulares do sangue.
EAP Cardiogênica - IC sistólica
- Oxigenoterapia / VNI
- Dobutamina
- Furosemida
- Morfina
- Nitrato
EAD Hipertensivo - IC sistólica / diastólica
- Oxigenoterapia / VNI
- Nitroprussiato
- Furosemida
- Morfina
- Nitrato