Cardiotocografia: Avaliação do Bem Estar Fetal

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CARDIOTOCOGRAFIA
Enfer. Régis O. Peixoto
Preceptor hospitalar
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A cardiotocografia (CTG) é um método não invasivo de avaliação do bem estar fetal. Consiste no registro gráfico da frequência cardíaca fetal e das contrações uterinas.
Cardiotocografia (CTG)? 
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Basal quando o exame ocorre sem interferência do examinador;
Estimulada quando se utilizam recursos mecânicos ou vibro-acústicos para testar a reação do feto.
Tipos de Cardiotocografia:
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Idade avançada da mãe
Diabetes mellitus
Doença cardíaca ou hipertensiva importante,
Gestação múltipla,
Anemia moderada ou severa,
Sangramentos inexplicáveis,
Crescimento intrauterino atrasado ou compromisso
Prematuridade,
Liquido amniótico com mecônio,
Gestação prolongada,
Sangramento uterino,
Indicação
A medicina brasileira reconhece quatro tempos das manobras do Leopold. 
Antes de começara primeira manobra precisamos acomodar a mão com o abdome de paciente.
MANOBRA DE LEOPOLD
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Delimita-se o fundo do útero e observa a posição do pólo fetal. 
Pode sentir-se uma formação rotunda, dura, não depressivel (o crânio fetal)
Pode sentir-se uma formação maior, depressivel (a pélvis fetal)
1º Tempo:
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Visa determinar a posição fetal. Deslizam-se as mão do fundo em direção do pólo inferior. Tente localizar o lado posterior do feto, para poder descrever a posição do feto na cavidade.
Durante a apalpação é possível sentir até os movimentos.
2º Tempo:
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Avalia se qual pólo fetal fica na estreita inferior, avalia se a apresentação e cefálica ou pélvica. 
Se o pólo fetal está faltando, possivelmente a apresentação seja transversa.
3º Tempo:
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Esta completando o tempo 3, explorando que tipo posição tem o feto com a estreita superior, e se a apresentação esta em cima ou em baixo da sínfise.
4º Tempo:
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Orientar a gestante sobre o exame a ser realizado;
Certificar-se de que ela tenha se alimentado;
Informar que, em caso de algum desconforto durante o exame, ela poderá mudar de posição;
Lavar as mãos;
Procurar posicionar a gestante em decúbito dorsal com a cabeceira elevada, ou em decúbito lateral;
Realizar manobra para a identificação do fundo de útero e do dorso fetal;
Passar as faixas sobre a região dorsal da gestante;
REALIZANDO A CARDIOTOCOGRAFIA
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Posicionar os sensores na altura do fundo de útero (sensor para atividade uterina) e na região do polo máximo de ausculta dos batimentos cardíacos do feto;
Dar à gestante o dispositivo eletrônico que será acionado por ela a cada 
Movimento do feto, orientá-la sobre como fazer (sensor marcador de movimento fetal);
Certificar-se de que há papel suficiente no aparelho para o registro completo do exame;
Ligar o aparelho, estabelecer o ponto de início para os registros do aparelho (frequência cardíaca do feto, seus movimentos e atividade uterina); 
Aguardar de 10 a 20 minutos para finalizar o exame, de acordo com os dados apresentados;
Ao término, retirar os sensores, e limpar com papel toalha os resquícios de gel do abdômen da gestante;
Registrar o exame no livro de CTG e no cartão de pré-natal.
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A Interpretação da cardiotocografia é facilitada quando uma linguagem comum a todos é utilizada, nomeando de maneira adequada as diferentes variações do traçado ou registro e com isso entendendo melhor sua significância.
INTERPRETANDO A CARDIOTOCOGRAFIA
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A CTG geralmente mostra duas linhas.
A linha superior é o registro da FCF em batimentos por minuto. 
A linha inferior mostra a atividade uterina (contrações ou tônus uterino de descanso) e é chamada linha da “Toco”, mesmo nome dado ao seu transdutor. 
Na CTG de repouso, a paciente geralmente segura um botão que ao ser apertado registra movimentos fetais no traçado. A paciente é então orientada para que pressione o botão quando sentir movimento fetal. 
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No registro abaixo entenderemos melhor o que acabamos de ler:
FREQUENCIA CARDÍACA
TÔNUS UTERINO
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O Registro no traçado de papel dependerá em parte na velocidade em que o papel passa no aparelho de CTG. 
Geralmente há um botão no aparelho em que podemos regular esta velocidade em 1cm/min ou 3cm/min. 
A velocidade mais recomendada é a de 3cm/min. Apesar de um gasto maior de papel, esta velocidade nos permite avaliar melhor o traçado, e as suas variações principalmente a variabilidade e as desacelerações na frequência cardíaca fetal. 
No final, a relação custo – benefício é recompensado.
A VELOCIDADE DE REGISTRO:
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É a média da frequência cardíaca sobre um período de 10 minutos (sem acelerações ou desacelerações). 
Normalmente varia entre 120 e 160 batimentos por minuto. Dependendo da idade gestacional, a frequência cardíaca de 110bpm pode ser considerada normal ( gestação pós-data). A FCB pode mudar de tempo em tempo, por exemplo começar com 120bpm e depois de 20 minutos estar a 140bpm, mas frequentemente ela é mais ou menos constante.
FREQUÊNCIA CARDÍACA FETAL
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Medida da FCB:
maior
menor
* Na figura acima, a FCB é a média entre a maior frequência 150bpm e a menor, 120bpm. 
Ou seja, (150 + 120): 2 = 135bpm. 
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É definida como uma frequência cardíaca basal de menos de 110 batimentos por minuto por pelo menos 10 minutos.
Se a frequência cardíaca basal está entre 100 e 110 batimentos por minuto pode ser considerada suspeita, mas abaixo de 100bpm é sempre patológica. 
A bradicardia é indicador de sofrimento fetal agudo e se a causa não pode ser revertida, o parto deverá ser imediato.
BRADICARDIA: 
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Uma taquicardia suspeita é definida como estando entre 160 e 170bpm, enquanto a patológica está acima de 170bpm.
Taquicardia pode ser causada por febre materna, infecção fetal, arritmias cardíacas e ocasionalmente sofrimento fetal. 
TAQUICARDIA: 
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Existem dois tipos de variabilidade na frequência cardíaca basal. 
O primeiro é a variabilidade de “curto termo” 
A segunda variabilidade é chamada de “longo termo” (long term variability).
VARIABILIDADE: 
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Compreende as variações na frequência cardíaca fetal basal. Esta variação é devido a um amadurecimento do sistema nervoso central, parassimpático, e sua presença indica um feto saudável.
Normal: 6 e 25 batimentos por minuto;
Ausente: abaixo de 2bpm; 
Diminuída: 3 e 5bpm;
Aumentada: acima de 25bpm.
Variabilidade Longo Termo 
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PADRÕES DE VARIABILIDADE
SILENTE OU AUSENTE 
Amplitude < 5 bpm
Drogas depressoras do SNC
Hipóxia acentuada, padrão terminal
PADRÕES DE VARIABILIDADE
ONDULATÓRIA OU OSCILATÓRIA
Amplitude: 10-25bpm
Padrão normal
PADRÕES DE VARIABILIDADE
COMPRIMIDA
Amplitude 5-10 bpm
Fármacos depressores SNC
Hipoxemia fetal
Sono fetal (estimular)
PADRÕES DE VARIABILIDADE
SALTATÓRIA
Amplitude > 25 bpm
Compressões funiculares de curta duração decorrentes de intensa atividade motora fetal
PADRÕES DE VARIABILIDADE
PADRÃO SINUSOIDAL
Amplitude: 5 -15 bpm;
Ondas em forma de sino;
Monótonas, ritmo fixo e regular;
Relacionada à anemia e a IC fetal;
Hipoxia fetal grave.
Calculando a Variabilidade:
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Para calcular a variabilidade, subtraímos a maior frequência cardíaca da menor e esta diferença é a variabilidade. Aqui usamos um período de aproximadamente 3 minutos de traçado.
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Idade Gestacional;
Medicação Materna;
Sinais Vitais maternos;
Tempo de duração;
Malformações congênitas;
Hipóxia Fetal. 
O que devemos ter em mente em caso de variabilidade diminuída?
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São aumentos transitórios da FCB, são sinais de que há integridade do sistema nervoso central do feto e do mecanismo que controla o coração. Mostram a resposta fetal aos movimentos corporais fetais. 
Para serem consideradas acelerações, elas devem apresentar um aumento em relação a FCB em pelo menos 15 batimentos por minuto e devem durar pelo menos 15 segundos. Em um traçado de 20 minutos, se é esperado que ocorram pelo menos 2 acelerações.
ACELERAÇÕES: 
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Acelerações Transitórias:
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Existem 3 tipos diferentes de desacelerações.
DESACELERAÇÕES EPICAIS (DIP 0)
DESACELERAÇÕES PRECOCES (DIPTIPO I);
DESACELERAÇÕES TARDIAS (DIP TIPO II);
DESACELERAÇÕES VARIÁVEL(DIP III)
Elas são a resposta do feto a um estímulo negativo. Nem sempre representam patologia ou perigo. Durante o trabalho de parto, 50% dos fetos apresentando desacelerações não apresentam hipóxia. 
Portanto, é necessário conhecer bem as desacelerações e seus significados para que não corramos no erro de diagnosticar Sofrimento Fetal Agudo quando ele não existe.
DESACELERAÇÕES: 
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Relacionada com os movimentos fetais, é considerada um padrão normal, caracteriza se pela queda e baixa amplitude da FCF.
DESACELERAÇÕES EPICAIS (DIP 0)
As desacelerações precoces estão relacionadas com as contrações e por isso são vistas durante o trabalho de parto, e daí sua definição como Desaceleração Intra-Parto Tipo I (DIP I).
São comumente encontradas no segundo Estágio do Trabalho de Parto. São, na maioria das vezes, a reflexão da descida do pólo cefálico na pelve. 
São a resposta a compressão da cabeça fetal, mais precisamente a parte frontal da testa e olhos.
Elas ocorrem concomitante com as contrações, e seu NADIR coincide com o PICO da contração.
Elas representam um estado fisiológico e não patológico. 
DESACELERAÇÕES PRECOCES (DIP TIPO I)
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DIP I
Note acima como o nadir da desaceleração coincide com o pico da aceleração. Este é tipicamente um traçado de Desaceleração Precoce. 
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As desacelerações do tipo II também estão relacionadas com as contrações uterinas e por isso ocorrem dentro do trabalho de parto. Para serem consideradas como preocupantes elas devem se repetir e não ocorrer uma só vez. 
Estas desacelerações têm seu NADIR depois do pico da contração e demonstram uma “demora” na recuperação da FCB fetal e esta demora pode ser devido a um comprometimento fetal. Portanto elas sugerem Sofrimento Fetal, mas não são patogonomônicas do mesmo. Sua repetição no entanto por um período prolongado de tempo pode levar ao Sofrimento fetal agudo e Acidose Metabólica.
DESACELERAÇÃO TARDIA (DIP TIPO II).
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Na presença de DIP II persistentes, todo o cenário deve ser avaliado, incluindo o estágio do trabalho de parto, riscos fetais e maternos para hipóxia fetal, presença ou não de bolsa rota, e repetição das desacelerações. 
Na maioria das vezes, a resolução da gestação e o parto devem ser iniciativas imediatas. Outras vezes, dependendo de cada caso, podemos indicar medida do pH de couro cabeludo fetal ou ainda Oximetria de Pulso Fetal. 
DIP II
Note acima como o nadir da desaceleração NÃO coincide com o pico da aceleração. Este é tipicamente um traçado de Desaceleração tardia. 
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As desacelerações variáveis mudam de forma e tempo. Podem ocorrer dentro ou fora do trabalho de parto. Geralmente tem uma forma mais em “V” quando comparada com as desacelerações precoce e tardia que mais frequentemente apresentam formato em “U”.
A causa mais comum de desaceleração variável é a compressão do cordão umbilical.
Quando fora do trabalho de parto e seguindo o movimento fetal, temos que suspeitar de Oligohidrâmnio. 
DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS (DIP TIPO III):
DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS (DIP TIPO III):
LEVES
DURAM MENOS DE 30 SEG
NUNCA ABAIXO DE 80BPM
MODERADAS
ABAIXO DE 80BPM
SEVERAS
ABAIXO DE 70BPM
DURAM MAIS DE 60 SEG
TIPOS DE DESACELERAÇÕES VARIÁVEIS
ESTÍMULO SONORO
Teste de estimulação sônica com buzina 
CTG com feto hipoativo ou inativo
Utilizar sons entre 60 – 115dB.
Aplicar sobre o abdome materno, ao nível do pólo cefálico.
Duração 3 – 5s.
Aguardar até 3min.
ESTÍMULO SONORO
INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS
Feto reativo: Aumento da FCF >20 bpm com duração > 3min
Feto hiporreativo: resposta cardíaca fetal + porém a amplitude <20bpm e/ou duração <3min
Feto não-reativo: ausência de resposta cardíaca fetal frente a 2 períodos de estimulação sonora
Agora, vamos aproveitar o traçado abaixo para fazer um exercício.
Qual a FCF Basal?
Qual a variabilidade?
Existe alguma variação deste traçado que pode preocupá-lo?
Obstetrícia Fundamental-Jorge Rezende,2001
CARDIOTOCOGRAFIA PRATICA. 3 ed. São Paulo, 2006.
REFERÊNCIA BIBLIOGRAFICA: