Urgências urológicas não traumáticas - Urologia

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Urgências urológicas não traumáticas – Dr. Felipe
1. ESCROTO AGUDO:
❖ CONCEITO:
Dor súbita de forte intensidade na região escrotal, associado ou não ao edema e eritema local.
Caracteriza uma emergência urológica Com a finalidade de preservação testicular.
O importante no atendimento de escroto agudo é saber diferenciar o escroto agudo por torção testicular das outras causas, e quando realizar o diagnóstico de torção deve fazer o tratamento o mais rápido possível.
A precocidade do atendimento facilita o diagnóstico, pois o quadro inicial permite a melhor identificação das alterações do cordão.
A ocorrência de uma TT determina sequencialmente obstrução venosa e arterial, com destruição progressiva de células reprodutoras, de Leydig, e, finalmente, necrose testicular, dependentes do grau de torção e tempo de evolução.
❖ DIAGNÓSTICOS DIFERENCIAIS:
· Torção de apêndice testis (apêndice do testículo) – Tem um sinal patognomônico chamado “sinal do ponto azul”. Trata com anti-inflamatório.
· Torção de apêndice de epidídimo - O quadro clínico se assemelha à torção do cordão espermático, porém, cursa com dor e alterações locais de menor intensidade. A palpação e transiluminação poderão identificar o apêndice testicular ou epididimário aumentado e de coloração escura. A ultra-sonografia com Doppler localiza a lesão e mostra o fluxo sanguíneo normal do testículo;
· Epididimite/ orquite - A orquite (inflamação do testículo) ocorre mais em crianças durante quadros agudos de caxumba. Há dor e aumento de volume testicular, sendo que a cintilografia mostra aumento da irrigação sanguínea devido à inflamação. O repouso e a analgesia costumam ser suficientes para resolução dos quadros virais;
· Hérnia inguinal;
· Hidrocele - O diagnóstico é feito por suas características clínicas, sendo indolor, com palpação sugestiva de conteúdo cístico, e por meio da transiluminação escrotal e da ecografia;
· Trauma/ Picada de inseto -Mais comum em crianças, provocam dor e aumento de volume do escroto. A ultrassonografia mostra a extensão da lesão, sendo que na maioria dos casos, repouso e anti-inflamatórios resolvem o quadro. Somente em grandes hematoceles a exploração cirúrgica faz-se necessária;
· Lesões dermatológicas;
· Vasculite (Púrpura de Henoch-Schõnlein);
· Edema escrotal idiopático;
· Espermatocele;
· Varicocele.
❖ TORÇÃO DO CORDÃO ESPERMÁTICO – TESTICULAR:
Torção testicular deve ser tratada como EMERGÊNCIA O médico tem cerca de 6 HORAS (4-8 hrs) desde o INÍCIO DOS SINTOMAS para tratar esse quadro.
❖ HISTÓRIA:
– Clássica:
· Dor escrotal unilateral súbita e intensa;
· Frequentemente náuseas e vômitos;
· Edema testicular;
· Por vezes eritema.
- Intermitência História de sintomas anteriores. 
❖ EXAME FÍSICO:
O exame físico de escroto deve ser feito com o paciente em pé, sempre.
A torção testicular apresenta 4 SINAIS CARACTERÍSTICOS:
I. Testis Redux:
› Elevação do testículo torcido, ou seja, o testículo que está torcido fica mais alto que o outro.
II. Sinal de Angel:
› Horizontalização do testículo – Fisiologicamente o testículo tem sentindo longitudinal, na torção o testículo assume sentido horizontal.
III. Sinal de Prehn:
› Elevação manual sem alívio da dor.
› Diferencia de orqui-epidermite, neste caso quando aproxima o testículo do corpo, elevar o testículo com a mão o paciente sente um alivio da dor.
› Se elevar o testículo com a mão e o paciente continuar sentindo dor ele tem sinal de Prehn + (Positivo para torção). Se elevar o testículo e aliviar a dor o paciente tem sinal de Prehn – (Negativo para torção).
IV. Sinal de Rabinowitz:
› Ausência do reflexo cremastérico – Se fizermos um estímulo na face interna da coxa o testículo do paciente “sobe”, quando o paciente tem torção testicular esse reflexo fica abolido.
❖ EXAMES DE IMAGEM:
Normalmente não há necessidade do uso de EXAME DE IMAGEM Se há uma forte suspeita de torção só com a história e exame físico Não perca tempo com exame!!!! JÁ FAZ O TRATAMENTO DIRETO.
Se você acha que NÃO é torção, ou seja, a história e o exame físico não dão muitos indícios de torção Faz exame de imagem apenas para descartar a torção.
O exame mais realizado nesses casos é US com Doppler (para ver vascularização).
❖ TIPOS DE TORÇÃO DE CORDÃO ESPERMÁTICO – TESTICULAR (Importante – pessoal pede em prova – pois é anatomia):
Extravaginal:
› Ocorre no período intrauterino ou perinatal – na fase final da fixação dos testículos;
› É muito raro;
› Torção proximal da túnica vaginal durante a descida;
› Giro conjunto das túnicas e testículo (Torce tudo, testículo e túnica);
› Fixação frouxa do gubernaculum.
Intravaginal:
› Mais frequente;
› Adolescente;
› Fixação anormal do testículo e epidídimo dentro da túnica (Bell-Clapper Deformity - “Badalo de sino”) – O testículo fica solto dentro da túnica, não se fixa corretamente;
› Normalmente é bilateral.
Obs.: Com a descida testicular – o testículo leva consigo um pedaço de peritônio – que passa a se chamar túnica vaginal.
❖ FATORES ETIOLÓGICOS:
Rápida contração cremastérica (frio, exercício, sexo);
Rápido crescimento e aumento da vascularização testicular;
Congestão vascular (Processo inflamatório);
Traumatismo contuso local.
Obs.: A maioria acontece no período noturno e de maneira involuntária.
Obs.: Não é comum ocorrer trauma, mas pode acontecer.
❖ GRAU DE TORÇÃO E TEMPO DE NECROSE TESTICULAR - Grau de torção Tempo de necrose testicular: 
❖ TRATAMENTO:
Exploração cirúrgica precoce!!!
› Destorção e orquidopexia – Abre o escroto, destorce o testículo e espera um tempinho, se voltar a circulação e o testículo voltar a cor normal você faz uma orquidopexia (fixa o testículo), coloca para dentro e fecha.
› Orquiectomia – Se após a destorção o testículo não voltar a cor normal é porque já necrosou e ele é inviável, aí faz a retirada dele.
› Orquidopexia contralateral – OBRIGATÓRIO – Após tratar o lado que torceu, com orquidopexia ou orquiectomia, é obrigatório você abrir o outro testículo e fixar ele.
❖ RESUMO:
Diagnóstico e tratamento precoce.
Abordagem cirúrgica: destorção e fixação + orquidopexia contralateral.
Testículo:
› Francamente necrótico – Orquiectomia.
› Viabilidade duvidosa – Orquidopexia.
2. PRIAPISMO:
❖ CONCEITO:
É uma ereção peniana persistente e prolongada, não relacionada ao estímulo sexual.
Geralmente é dolorosa.
É uma urgência e precisa de tratamento rápido, se não for tratado rápido o paciente terá uma lesão permanente.
Até 4 horas é considerado uma síndrome compartimental e é possível reverter sem lesão permanente. Acima de 4 horas o paciente já apresentará lesões permanentes, e acima de 24 horas já começa a apresentar necrose e fibrose.
❖ EPIDEMIOLOGIA:
0,5 a 1,5 por 100.000 pessoas/ ano;
Faixa etária – apresentação bimodal;
5 a 10 anos (Causa mais comum: anemia falciforme);
Após os 40 anos (Causa mais comum: uso de drogas – cocaína).
❖ CLASSIFICAÇÃO:
Pode ser ISQUÊMICO ou NÃO ISQUÊMICO É importante saber classificar o priapismo porque a causa e o tratamento será diferente.
I. PRIAPISMO ISQUÊMICO:
Também conhecido como de baixo fluxo ou venoclusivo.
É a forma mais frequente.
Corpos cavernosos (se enchem de sangue para ocorrer a ereção): ficam rígidos e dolorosos Pênis está extremamente turgido – com dor intensa.
Potencial para alterações permanentes da ereção peniana.
Fisiopatologia: Neste tipo de priapismo há uma obstrução na drenagem do corpo cavernoso, ou seja, o sangue não consegue sair pelas vênulas. Esse sangue permanece dentro do corpo cavernoso, e com o tempo a artéria não consegue mais mandar sangue arterial para o corpo cavernoso porque ele já está cheio de sangue (fluxo arterial impedido) com isso o tecido entra em isquemia (falta sangue arterial, consequentemente falta oxigênio) e o paciente sente muita dor.
› Todo sangue com pouco oxigênio ativa o efeito agregatório de plaqueta e começa a formar trombo agravando ainda mais o quadro, pois com o trombo dificulta ainda mais a drenagem e a hipóxia piora.
› A partir de 24h desse quadro o paciente já apresenta morte celular e fibrose dos corpos cavernosos, eprovavelmente tem perda de função Formação de trombos é tardia!
II. PRIAPISMO NÃO ISQUÊMICO:
Também conhecido como de alto fluxo ou priapismo arterial.
Forma pouco frequente.
Corpos cavernosos: semirrígidos e indolor.
Não se relaciona com necrose ou fibrose dos corpos cavernosos.
Pode permanecer longos períodos sem prejuízo.
Fisiopatologia: Neste tipo de priapismo a drenagem é mantida, a veia está normal, mas neste caso o problema é na arterial que está mandando MUITO sangue e assim a veia não dá conta de drenar (a veia não está com problema, ela só não está dando conta)
› Nesses casos não há isquemia do tecido, porque continua chegando sangue arterial oxigenado, portanto o paciente não sente dor. E como a drenagem é mantida o pênis não fica totalmente ereto, fica meia vida (meio morto, meio vivo).
› Porque que chega mais sangue? Por causa de fístulas arterio-lacunar (por traumas ou injeções), ou pode ser por pseudoaneurismas.
Causas:
› Trauma perineal ou peniano.
› Agulha para injeção de fármacos.
❖ DIAGNÓSTICO:
Clínico: História e antecedentes pessoais.
Exame físico: Evidências de trauma/ Tumescência glandar e peniana.
Exames laboratoriais: Hemograma completo e eletroforese de hemoglobina.
Gasometria de punção sanguínea do corpo cavernoso Em casos de dúvida se é isquêmico ou não (de rotina não é muito feito).
Imagem: Ultrassonografia duplex-scan (posição ginecológica) ou Eco-dopller colorido – normalmente não se faz.
Arteriografia.
❖ TRATAMENTO:
I. Priapismo Isquêmico:
Lavagem dos corpos cavernosos + Agonista adrenérgico
Escalpe (butterfly) 19G inserido em um dos corpos cavernosos (sulco bálano-prepucial) – Nunca colocar o escalpa a 0h ou a 6h, deve colocar em 3h ou 9h:
› Drenagem (lenta e com compressão) – Lavagem do corpo cavernoso com SF 0,9% (Drena bem, até não sair mais sangue e só sair soro) – resolve 85% dos casos.
Se só a drenagem não der certo aí faz a limpeza com soro e agonista adrenérgico:
› Agonista adrenérgico: Fenilefrina (1 ampola/ 1ml/ 10mg)
— 1ml de adrenalina em 500ml de SF
— A lavagem com adrenalina você tem que monitorar muito o paciente, controlar a hemodinâmica dele – deixa para os Urologistas.
Tratamento cirúrgico – SHUNT – é mais raro fazer isso:
› Só é feito quando a lavagem não deu certo e nem a adrenalina.
› Shunt distal (Chester Winter ou Al-Gjorad) = A cirurgia consiste em fazer uma comunicação entre o corpo cavernoso com o corpo esponjoso – aí o corpo esponjoso faz a drenagem do cavernoso.
› Shunt proximal (Quackels ou Grayhack) = pelo corpo cavernoso – via veia safena – muito difícil de ser usado.
II. Priapismo não-isquêmico:
Não necessita abordagem de urgência.
Aguardar resolução espontânea – 7 a 10 dias.
Em casos de ausência de melhora, ou cliente não tolera – fazer arteriografia e embolização da fístula – tratamento da hemodinâmica – vascular – acesso via femoral – acha o local e emboliza.