Torção Testicular

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ESCROTO AGUDO
Torção Testicular
Jade Luiza Durães
● Definição:
É uma síndrome definida por dor
escrotal aguda, na maioria das vezes
acompanhada de edema escrotal,
aumento súbito de volume, hiperemia,
febre e até náuseas e vômitos. O EA
pode ser a apresentação inicial de
diversas doenças que são elas: torção
testicular, orquite, epididimite,
hematoma escrotal, tumor entre outros.
Tais doenças consequentes podem ter
causa advinda de isquemia, infecção,
inflamação, trauma, doenças cutâneas
ou outros (varicocele, hidrocele, e
espermatocele).
● Diagnóstico Dif e FisioPato:
São vários os diagnósticos
diferenciais e como supracitados,
eles podem estar classificados em
isquêmicos, que é o caso do P1
(Torção Testicular), infeccioso,
inflamatório, traumático, relacionado
a doenças cutâneas e outros. Estudos
recentes classificam torção do
testículo, do apêndice e
orquiepididimite como as 3
principais causas de escroto agudo.
1- ISQUEMIA:
1.1 Torção de cordão espermático:
Está relacionada à isquemia, é a causa
mais comum de dor testicular na
infância 20-30% e na adolescência 60%.
Pode ser classificada em TORÇÃO
EXTRAVAGINAL em que prevalece em RN
e menor idade durante o descenso
testicular, no pré-natal leva à atrofia
total testicular, uma das causas de
ausência do testículo no nascimento. A
TORÇÃO INTRAVAGINAL é o tipo MAIS
COMUM, ocorre no período puberal,
mas acomete qualquer idade sua
etiologia se deve à falta de aderências
normais do testículo à túnica vaginal
O QC é uma dor testicular súbita que
pode estar associada ao aumento de
volume, sem febre, náuseas e dor
abdominal em foco ao longo do trajeto
do cordão espermático.
No EF tende a estar doloroso à
palpação, horizontalizado, elevado e
com perda do reflexo cremastérico
(tração superior do testículo por suave
toque na face interna da coxa, neste
caso, costuma estar AUSENTE! Quando a
base da coxa em repouso é estimulada
em sua face medial, o CREMÁSTER,
músculo do testículo, se contrai) na
palpação do cordão espermático pode
haver presença de nódulos que
correspondem aos elementos torcidos
Os exames de imagem
preferenciais são USG com Doppler, é
eficaz, rápido, fácil acesso, mostrará
se há diminuição do fluxo;
sensibilidade de 63-100% e altíssima
especificidade. RNM e Cintilografia
também podem ser usadas, mas não
são viáveis. O tempo não poderáser
desperdiçado.
O tratamento deve ser iniciado
imediatamente, pode-se tentar uma
correção manual para alívio da dor
imediato, mas mesmo com a torção
corrigida, deve haver cirurgia de
correção eletiva. Após a distorção
do testículo comprometido envolve-se
em compressa umedecida em soro
fisiológico morno. Realiza-se então a
fixação testículo contralateral com,
no mínimo, 2 pontos de fio não
absorvível envolvendo as túnicas
albugínea, vaginal e dartos. Após a
fixação do testículo sadio, já houve
tempo suficiente para reavaliação do
testículo isquêmico. Nesse momento,
o cirurgião deve observar se o
testículo doente assume coloração
indicativa de boa perfusão tecidual
ou se permanece com aspecto
isquêmico/necrótico. Caso haja
inclina-
da equipe à preservação do órgão, a
fixação deverá ser realizada. Caso
contrário, proceder orquiectomia.
1.2 Torção de apêndice testicular:
Os apêndice são formações
polipóides que podem estar
presentes no testículo ou no
epidídimo como resquício do Ducto
de Müller e de Wolff,
respectivamente. Eles podem torcer
causando isquemia tecidual com
manifestação clínica muito parecida
à torção testicular.
A dor é menos intensa, é mais comum
entre 7 e 12 anos. Ao EF, febre
ausente, dor e alteração apenas
nodular ao polo superior.
Quanto aos exames de imagem, a
USG com Doppler deve ser utilizada
para apresentação de possíveis
alterações no fluxo sanguíneo, e se feito
com profissional experiente, é capaz de
mostrar o local lesionado. Se não
solucionado, evolui para atrofia do
apêndice testicular.
O tratamento com repouso e
analgésicos geralmente é suficiente,
mas em alguns casos há necessidade de
excisão do apêndice torcido para
evitar confusão na avaliação de
possíveis quadros semelhantes futuros.
A fixação testicular não se justifica.
2- TRAUMA:
Não há dúvidas quanto à necessidade
de cirurgia como intervenção
principalmente como caráter
reparador. O trauma penetrante
geralmente precisa de exploração
cirúrgica pelo risco de laceração
testicular. Se houve violação da
albugínea com laceração do
parênquima, desbridamento e síntese
da túnica.
Nos casos de hematomas
intratesticulares, ruptura e hematocele
são necessários exames de imagens
para orientar a conduta pela
dificuldade de extrair informações do
exame físico.
A terapia consiste em
anti-inflamatórios em traumas menores.
Quanto a incisão, deve ser ampliada em
direção ao anel inguinal para liberar a
exposição e reparo dos envolvidos.
3- INFECÇÕES:
3.1 ORQUITE:
Infecção isolada aos testículos, está
atribuída a sua rica rede vascular que
facilite o funcionamento dos
mecanismos de defesa natural e
geralmente está associada a
epididimite secundária a inf. do trato
uri. ou uropatia obst. baixa.
Ocorre mais em crianças em quadros
agudos de caxumba, pode estar
relacionada a tuberculose - infec
bacteriana.
Há dor e aumento do volume
testicular, aumento da irrigação devido
à inflamação. Repouso e analgesia
podem ser suficientes para quadros
virais, medicamentos deverão ser
direcionados ao agente causal e
suspensório escrotal.
3.2 Epididimite/Orquiepididimite:
Epididimite geralmente leva à
orquiepididimite, ocorrendo mais em
adolescentes e adultos. Pode ser
infecciosa (Clamidia e Gonococos,
gram+), transmitida sexualmente ou
após casos de prostatite ou ainda ser
congestiva após cirurgia do trato
urogenital.
Evolução gradual, piora progressiva e
aumento de volume, comum haver
prostração, febre com calafrios e
anorexia.
A USG costuma evidenciar o
aumento de fluxo e pode direcionar
para intervenção cirúrgica.
O tratamento é empírico,
antibioticoterapia dos agentes
causais, elevação do testículo alivia a
dor SINAL DE PREHN, cirurgias são
indicadas em casos recidivantes ou
quando há suspeita de tuberculose
genital.
JOVENS:
- Ceftriaxona e Doxicilina ou
- Ofloxacina
IDOSOS:
- Ciprofloxacina
- Ofloxacina
- Gentamicina
- Amicacina.
3.3 Gangrena de Fournier:
Costuma aparecer em pacientes
imunocomprometidos, trata-se de um
infecção multi bacteriana que evolui
facilmente para sepse e óbito se não
tratada. Costuma progredir muito
rápido (2-3cm/h) e pode disseminar
facilmente pela fáscia de Colles
(camada laminar) para pênis, escroto
e para as fáscias de Burk e Dartos.
Os principais agentes são
Clostridium, pseudomonas,
estreptococos, estafilococos e
enterobactérias.
O tratamento é desbridamento
cirúrgico extenso reposição hídrica e
antibióticos venosos de grande
espectro.
4- INFLAMAÇÃO:
4.1 Púrpura de Henoch-Schoenlein:
É uma vasculite de vasos de
pequeno calibre caracterizado como
púrpura, artrite, dor abdominal e
hematúria. Não é comum mas pode
causar congestão vascular dolorosa
de subcutâneo de bolsa testicular.
O quadro pode se apresentar
muito semelhante à torção de cordão
espermático.
USG de Doppler deve ser feita
para excluir a possibilidade de
torção, o fluxo pode estar alterado e
confundir o radio, sendo necessária a
exploração cirúrgica apesar de ser
desnecessária na maioria dos casos.
5- TUMOR:
Cresce de forma lenta e indolor;
Paciente só procura médico quanto a
estética incomoda; No entanto,
pequenos infartos teciduais ou
hemorragias no interior do tumor
podem desencadear dor por isquemia.
Em casos raros ocorre necrose e
ulceração da pele da bolsa e infecção
secundária associada.
A USG pode evidenciar a massa
intratesticular, mas o exame físico deve
ser minucioso a fim de evitar prática
cirúrgica para não violar a túnica e
disseminar células tumorais.
6- OUTROS:
6.1 - VARICOCELE: dilatação das veias do
plexo pampiniforme que pode causar
dor testicular crônica, intensa e
incapacitante. Acomete cerca de 15%
dos meninos, maioria assintomática,
mas há casos sintomáticos como
supracitados.
Quadro Clínico:volume escrotal
aumentado com a sensação palpatória
de varicosidades seguida de resolução
do quadro após o decúbito dorsal. Pode
complicar com infertilidade. Inversão
do fluxo venoso no USG com Doppler.
6.2 - HIDROCELE: cistos; indolor, com
palpação sugestiva de conteúdo cístico
e é diagnosticado através da
transiluminação escrotal e ecografia.
Em <1 ano, conduta observadora por
chances de resolução, mas associadas a
condutas peritovaginais, cirurgia.
6.3 HÉRNIA INGUINAL: Deve ser
corrigida precocemente para evitar
encarceramento principalmente em
crianças <1. Em vigência de
encarceramento: redução manual com
sedação. Impossível redução e
suspeita de comprometimento dos
tecidos: cirurgia de emergência.
● Semiologia do Escroto
Agudo, suas variantes e o que
muda no diagnóstico:
O Sinal de Prehn é um
elemento semiológico que pode
auxiliar na diferenciação entre as
principais etiologias em um quadro
de escroto agudo.
O examinador eleva de forma
mecânica a bolsa escrotal, se o
paciente refere alívio da dor,
dizemos que o sinal é positivo. A
positividade desse sinal é sugestiva
de orquiepididimite e afasta a
suspeita de torção testicular. No
entanto, é preciso atenção! Este não
é um sinal patognomônico e não deve
ser considerado isoladamente.
Torção de cordão
espermático.
Em inspeção e palpação,
pode-se perceber endurecimento
local; horizontalização testicular
(Sinal de Angell); elevação testicular
dentro da bolsa escrotal (Sinal de
Brunzel); ausência de melhora ou
mesmo, piora da dor à elevação
manual da bolsa pelo examinador
(Sinal de Prehn negativo) e ausência
de reflexo cremastérico (Sinal de
Rabinowitz).
Torção de apêndice testicular
Se o exame é feito precocemente, é
possível, durante a palpação,
localizar um nódulo endurecido e
doloroso no polo superior do
testículo, geralmente acompanhado
de uma mancha escurecida (Sinal da
Mancha Azul/”blue dot”) visível pela
pele da bolsa testicular.
O exame testicular para a
pontuação de isquemia e torção
suspeita
(TWIST) inclui 5 variáveis, tais como:
Edema testicular - 2 pontos
Náuseas/vômitos - 1 ponto
Testículos duros à palpação - 2
pontos
Testículo de alta equitação - 1 ponto
Reflexo cremastérico ausente - 1
ponto
Uma pontuação 25 diagnostica
a torção testicular com uma
sensibilidade de 76%, especificidade
e valor preditivo positivo de 100%.
Uma pontuação $2 excluiu a torção
testicular com uma sensibilidade de
100%. Uma especificidade de 82%, e
um valor preditivo negativo de 100
por cento.
● Exames Laboratoriais
Necessários:
A maioria dos diagnósticos são
feitos clinicamente com achados
durante a história clínica juntamente
com alguns exames de imagem.
Os exames laboratoriais devem
ser solicitados em casos de
hematúria, a piúria deve-se solicitar
UROCULTURA e busca de agentes
infecciosos deve ser solicitado para
identificação e classificação de
bactérias para uso de fármacos
direcionados.
Em casos de tumor, deve
coletar uma amostra do achado e
solicitar biópsia para confirmação de
células tumorais para exclusão de
hipóteses.
● Exames de Imagem:
Como já supracitado, a USG
com Doppler é o exame padrão ouro
para fechar diagnóstico de causas de
Escroto Agudo. Este é fácil, acessível,
prático e de pouco tempo de
resultado e o principal: eficaz para
detecção de anormalidades no fluxo
sanguíneo, o qual é um dos pontos
chave mais frequentes, como a TT.
Entretanto, exames de imagem
como Ressonância Nuclear
Magnética, Cintilografia são de alto
custo, mais demorados e menos
acessíveis.
● Tratamento Clínico e
Cirúrgico para cada subtipo:
Acima.
● Criptorquidia:
Criptorquidia, ou testículos não
descidos, ou a ausência de um ou dos
dois testículos na bolsa testicular
(saco escrotal) é uma alteração
genital muito comum. Ela pode
ocorrer em até 4% das crianças
nascidas a termo e em até 45% nos
meninos nascidos prematuramente.
Não conseguem completar seu
caminho até a bolsa testicular.
O que causa especificamente
essa alteração ainda não é bem
esclarecido. Entre as causas mais
consistentemente associadas à
criptorquidia podemos citar:
prematuridade ao nascimento e baixo
peso ao nascimento para idade
gestacional.
O criptorquidismo pode ser dividido
em:
a) congênito: quando, ao nascimento,
não se diagnostica um ou os dois
testículos na bolsa testicular.
b) adquirido: quando, após o
nascimento, com testículos
adequadamente posicionados
previamente, um ou os dois testículos
são diagnosticados como
criptorquídicos, não sendo mais
observados no escroto.
● Tratamento para
Testemunha de Jeová:
Como regra geral, o uso de
produtos sanguíneos xenogênicos não
é aceito e o uso de alogênicos é feito
com ressalvas. No que tange ao
sangue total e aos hemocomponentes
(leucócitos, eritrócitos, plasma ou
plaquetas) armazenados e/ou
heterólogos (de outro indivíduo), não
há aceitação. Já em relação aos
hemoderivados (diminutas frações)
não há qualquer proibição, pois não
são considerados sangue (alma) pela
doutrina religiosa. Outras terapias
com material autólogo e fresco (como
a circulação extracorpórea, o cell
saver, a hemodiálise e o plasma rico
em plaquetas) são geralmente
aceitas.
● Manobras manuais:
Aa