PÉ DIABÉTICO

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PÉ DIABÉTICO.
1. INTRODUÇÃO. 
· As principais complicações do DM são: nefropatia, retinopatia, neuropatia e pé diabético. O diabetes é a principal causa de amputação não traumática de membros inferiores.
· O pé diabético caracteriza-se por doença vascular + infeccao + neuropatia.
· Muitos pacientes com pé diabético tem DAP associada. Pode ser uma microangiopatia (oclusao de pequenos vasos) ou macroangiopatia. Além disso, pode ter neuropatia. 
· Identificar infecção associada. 
· O diabetes causa alteração vascular e nervosa. 
· A doença arterial periférica da diabetes é diferente da causada pela aterosclerose, pois poupa o eixo aortoiliaco, acometendo os vasos poplíteos, tibiais, metatarsianos e arco pedal. O DM causa calcificação das artérias, diminuindo a oferta de O2 e nutrientes, além de causar microangiopatia, ou seja, alargamento da camada intima das arteríolas. 
· O DM também acomete os nervos sensitivos e motores da perna. Inicialmente há câimbras noturnas, parestesias, perda de sensibilidade vibratória (sinal precoce), perda da percepção da dor e dos reflexos tendíneos. Após, começa a acometer articulação dos metatarsos e tarso com desenvolvimento de pé de Charcot. A neuropatia diabética é a principal causa de ulceração no pé diabético.
· O aumento da glicose sanguínea causa destruição de celulas que nutrem os nervos perifericos, causando sintomas de baixa sensibilidade. O aumento de pressão e a baixa sensibilidade causam as úlceras do pé diabético. Não é apenas a sensibilidade do pé que mantem a ulcera, mas as doenças associadas, como HAS, colesterol alto, tabagismo pioram a evolução da ulcera. O controle glicêmico interfere na causa e na manutenção da ulcera. 
2. FATORES DE RISCO PARA ULCERAÇÃO PLANTAR. 
· Deformidades plantares.
· Redução da mobilidade plantar.
· Mal controle da glicemia.
· Gênero masculino.
· Neuropatia.
· Duração do diabetes.
· Trauma local. 
3. CLASSIFICAÇÃO.
· A apresentação clínica pode ser úlcera plantar, osteoartropatia neuropática ou pé Charcot, osteomielite ou infeccao. 
· A osteomielite ocorre por infecção das partes moles, as cartilagens facilitam o desenvolvimento da osteomielite, pode estar presente mesmo quando não há sinais de sepse ou infecção. 
· A osteoartropatia neuropática inclui fraturas patológicas e luxação, que alteram a arquitetura do pele, além de osteopenia. Há reabsorção óssea e pacientes apresentam edema unilateral, calor, eritema, edema articular. O diagnostico é feito com raio X e para diferenciar de osteomielite pode fazer biopsia óssea. 
· A infeccao do pé diabético é a principal causa de internação de pacientes com diabetes. É causada por vários microorganismos, incluindo gram positivos, gram negativos, anaeróbios, fungos. Os principais são estafilococos e estreptococos. Pode causar amputação, logo, é classificada com ameaça ou sem ameaça. 
Úlceras plantares: sem sinais de infecção. Tem que tratar para não evoluir para osteomielite.
Osteomielite: 
· Macroangiopáticas: lesões tipo isquêmicas, em locais de trauma ou pododáctilos. Dolorosas, pálida, bordos irregulares e sem tecido de granulação.
· Microangiopáticas: lesões bem delimitadas, sem relação com pontos de pressão, úlcera com fundo pálido, pulsos podem estar presentes e exames de imagens sem alterações.
· Infecciosas: com ou sem formação de abscesso, sinais flogísticos locais e drenagem purulenta presentes.
· Neuropáticas: em pontos de pressão, espessamento da camada cutânea, indolor, resistentes ao tratamento, “mal perfurante plantar”.
· Mistas.
4. DIAGNOSTICO. 
· Anamnese, exame físico: palpar os pulsos, presença de edema, alterações na coloração da pele, presença de lesões, calos, temperatura. 
· Os sinais clínicos que indicam pé diabético são:
Celulite: eritema, calor local.
Abscesso plantar.
Fasciite plantar.
Bolhas vesículas: invasão da derme.
Bulose diabética: bolha de tamanho médio em pacientes com mal controle glicêmico.
Úlcera: contaminação do tecido subcutâneo.
Mionecrose: úlcera com destruição da fáscia e músculo, causando gangrena por comprometimento no fornecimento de O2, nutrientes e circulação sanguínea.
· Pletismografia: Afere a pressão digital e verifica a possibilidade de cicatrização de feridas.
· Teste do monofilamento. 
· Teste de pressão plantar: podoscopia. 
· Raio X: exame inicial, detecta osteomielite, fraturas, edema articular e prença de gás em partes moles (indicativo de infecção por anaeróbios).
· Cintilografia.
· RM: serve como plano terapêutico, identifica lesões ósseas com maior sensibilidade, lesões ligamentares, presença de infecção em tecidos moles e coleções.
· TC: semelhante a RM.
· PET: diferencia artropatia neuropática da osteomielite com maior precisão.
5. TRATAMENTO.
· Objetivo primário é cicatrizar a úlcera.
· Manejar comorbidades clínicas, avaliar a possibilidade de déficit circulatório. 
· Lesões e ferimentos localizados podem ser tratados com incisão e drenagem. 
· Exceto em caso de componente arterial associado, o desbridamento deve ser o primeiro procedimento realizado.
· Não se deve perder tempo com uso de substâncias cicatrizantes.
· Nos tecidos infectados, retirar tecidos desvitalizados.