Grupo 02 - Artrite Reumatóide

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FIGURA 26-41 Comparação das características morfológicas da artrite reumatoide e da
osteoartrite.
Artrite Reumatoide
A artrite reumatoide (AR) é um distúrbio inflamatório crônico de origem autoimune, que pode afetar
muitos tecidos e órgãos, mas principalmente ataca as articulações, produzindo sinovite inflamatória
proliferativa e não supurativa. A AR frequentemente progride para destruição da cartilagem articular e
anquilose das articulações. Lesões extra-articulares podem envolver a pele, o coração, os vasos sanguíneos e os
pulmões, e, portanto, as manifestações clínicas podem se assemelhar a outras doenças autoimunes sistêmicas,
como o lúpus eritematoso sistêmico ou esclerodermia. A prevalência nos Estados Unidos é de aproximadamente
1%. Os picos da doença vão da 2ª à 4ª décadas de vida, e ela é três vezes mais comum em mulheres do que
homens.
Patogenia
Tal como em outras doenças autoimunes, predisposição genética e fatores ambientais contribuem para o
desenvolvimento, progressão e cronicidade da doença. As alterações patológicas são mediadas por anticorpos
contra autoantígenos e inflamação mediada por citocinas, predominantemente secretadas por células T CD4 +
(Fig. 26-42).
FIGURA 26-42 Processos principais envolvidos na patogenia da artrite reumatoide.
Os linfócitos T CD4 + auxiliares (TH) podem iniciar a resposta autoimune na AR por reação com um
agente artritogênico, talvez microbiano ou um autoantígeno. As células T produzem citocinas que
estimulam outras células inflamatórias para efetuar a lesão do tecido. Embora um grande número de citocinas
possa ser isolado a partir de articulações inflamadas, as mais importantes incluem:
• IFN-γ a partir de células TH1 ativa os macrófagos e células sinoviais residentes.
• IL-17, que a partir de células TH17 recruta neutrófilos e monócitos.
• TNF e IL-1 de macrófagos, que estimulam as células sinoviais a segregar proteases que destroem a cartilagem
hialina.
• RANKL, expresso em células T ativadas, que estimula a reabsorção óssea.
Desses, o TNF tem sido implicado mais firmemente na patogenia da AR, e antagonistas de TNF têm sido
comprovadamente eficazes nas terapias para a doença (ver adiante).
A sinóvia da AR contém centros germinativos com folículos secundários e plasmócitos abundantes
que produzem anticorpos, alguns dos quais contra autoantígenos. Muitos dos autoanticorpos produzidos
em órgãos linfoides e na membrana sinovial são específicos para peptídios citrulinados (PCC), em que os resíduos
de arginina são convertidos em citrulina após a tradução. Na AR, os complexos antígeno-anticorpo contendo
fibrinogênio citrulinado, colágeno tipo II, α-enolase e vimentina se depositam nas articulações. Os anticorpos
contra esses peptídios são marcadores diagnósticos da doença e podem mediar lesão articular. As evidências
sugerem que os níveis elevados de anticorpos anti-PCC, em combinação com uma resposta de células T para as
proteínas citrulinadas, contribuem para que a doença se torne crônica. Além disso, cerca de 80% dos pacientes
têm autoanticorpos IgM e IgA no soro que se ligam às porções Fc de suas próprias imunoglobulinas. Esses
autoanticorpos são denominados fator reumatoide e podem também ser depositados em articulações como
complexos imunes, embora não estejam uniformemente presentes em todos os pacientes com AR e possam ser
encontrados em indivíduos sem a doença, de modo que a sua relação com a patogenia é questionável.
Estima-se que 50% do risco de desenvolvimento de AR está relacionado com a suscetibilidade genética
herdada. Alelos HLA-DRB1 específicos estão ligados à artrite reumatoide, e esses alelos compartilham uma
sequência comum de aminoácidos numa região polimórfica da cadeia β, que é designada epítopo compartilhado.
O epítopo compartilhado localiza-se na fissura de ligação ao antígeno da molécula DR. Presume-se que essa seja
a localização precisa de ligação dos antígenos artritogênicos que iniciam a sinovite inflamatória. Estudos de
ligação e de associação ampla do genoma também implicaram o gene PTPN22. O PTPN22 codifica uma
proteína tirosina-fosfatase que possivelmente inibe a ativação de células T.
O artritogênico ambiental cujos antígenos iniciam a AR pela ativação de células B ou T permanece incerto. Os
PCCs são produzidos durante a inflamação, e por isso insultos como infecção e tabagismo podem promover
citrulinização de autoproteínas, criando novos epítopos que desencadeiam reações autoimunes. A reação
imunológica robusta para esses autoantígenos sugere que eles podem ser agentes artritogênicos importantes.
 
 Mor fologia
Articulações
AR normalmente se manifesta como uma artrite simétrica que afeta principalmente as articulações pequenas
das mãos e dos pés. A sinóvia torna-se visivelmente edematosa, espessada e hiperplásica, fazendo com que seu
contorno liso fique coberto de vilosidades delicadas e bulbosas (Fig. 26-43A, B). As características histológicas
incluem (1) proliferação e hiperplasia de células sinoviais; (2) denso infiltrado inflamatório
(frequentemente formando folículos linfoides) de células T auxiliares CD4 +, células B, plasmócitos, células
dendríticas e macrófagos (Fig. 26-43C.); (3) aumento da vascularização devido a angiogênese; (4) exsudato
fibrinopurulento na superfície sinovial articular; (5) atividade osteoclástica no osso subjacente, permitindo que a
sinóvia penetre no osso e cause erosões periarticulares e cistos subcondrais. Em conjunto, as alterações acima
produzem o pannus: uma massa de sinóvia edematosa, células inflamatórias, tecido de granulação e
fibroblastos, que cresce ao longo da cartilagem articular e causa sua erosão. Com o tempo, após a cartilagem ter
sido destruída, o pannus liga os ossos opostos para formar uma anquilose fibrosa, que finalmente ossifica e
resulta na fusão dos ossos, chamada de anquilose óssea (Fig. 26-41).