FHC unidade 4

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Farmácia Hospitalar e Clínica
FARMÁCIA CLÍNICA
Bases da farmácia clínica
A farmácia clínica compreende o conjunto das atividades assistenciais desempenhadas, na prática, pelo farmacêutico e pelo setor de farmácia em diversos pontos de atenção: no hospital, na farmácia comercial, no ambulatório e nos postos de atenção básica. Esse é o momento em que o farmacêutico deixa de atuar em questões gerenciais e administrativas (aquisição de medicamentos, gestão de estoque, gestão de RH) para desempenhar atividades que impactam a clínica diretamente.
A Organização Pan-Americana da Saúde (OPAS, 2011) resumiu essas atividades em três principais pontos: maximizar o efeito clínico de medicamentos, utilizando o tratamento mais eficaz para cada tipo de paciente; minimizar o risco de efeitos adversos induzidos por um tratamento; minimizar os gastos com tratamentos farmacológicos criados pelos sistemas nacionais de saúde e pelos pacientes, tentando proporcionar a melhor alternativa de tratamento para o maior número de pacientes.
Com base nisso, a Sociedade Americana de Farmacêuticos Hospitalares (ASHP, 2006) define a farmácia clínica
Como a ciência da saúde cuja responsabilidade é assegurar, mediante a aplicação de conhecimentos e funções relacionadas ao cuidado dos pacientes, que o uso de medicamentos seja seguro e apropriado; necessita, portanto, de educação especializada e treinamento estruturado, além da coleta e interpretação de dados, da motivação pelo paciente e de interações multiprofissionais.
É possível afirmar que o farmacêutico hospitalar sempre desempenhou, de alguma maneira,
alguma função vinculada à farmácia clínica. Porém, essa atividade foi regulamentada por meio da Resolução de Diretoria Colegiada (RDC) 585/2013, do Conselho Federal de Farmácia, que
oficializou as atribuições e atividades desempenhadas pelo farmacêutico nesse campo de atuação.
Enquanto o paciente é alocado como elemento central do tratamento, o medicamento é a principal ferramenta para o cuidado.
Afinal, quando bem aplicado, apresenta impactos muito positivos, como demonstrado por Storpitis (2008): a diminuição na incidência de erros de medicação, de reações adversas e incompatibilidades, a redução de custos e o aumento da segurança e da qualidade da atenção ao paciente e da eficiência hospitalar.
ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO: ALCANÇANDO OS OBJETIVOS
As principais atribuições do farmacêutico podem ser divididas em cinco:
· Abordagem humanizada 
A atuação do farmacêutico sempre terá o paciente como elemento central, não de uma maneira genérica, mas como a pessoa específica para a qual ele está conduzindo o seu trabalho naquele momento. Isso envolve respeitar as crenças, conhecer as expectativas quanto ao tratamento e conhecer o histórico de saúde e o uso anterior de medicamentos. Apenas quando se constrói essa relação de respeito à individualidade do paciente é possível estabelecer confiança e senso de responsabilidade.
· Construção de plano terapêutico 
A atuação do farmacêutico no tratamento do paciente é sempre colaborativa aos demais membros da equipe profissional. É preciso entender que, independente da formação, cada um está ali para compartilhar o conhecimento de sua área como forma de desenvolver e planejar um plano terapêutico individualizado às necessidades do paciente e que seja capaz de oferecer segurança e efetividade nas doses, frequência, horários, vias de administração e duração adequados.
· Análise de prescrição 
Ao conhecer o histórico do paciente, cabe ao farmacêutico fazer a análise da prescrição para detectar qualquer interação medicamentosa (seja com medicamentos, alimentos ou patologias pré-existentes) e intervir em tempo hábil. Embora existam questões éticas, a intervenção deve ser feita mediante um contato com o profissional que adotou a conduta, buscando fazer eventuais modificações em comum acordo.
· Solicitação de exames 
No âmbito da farmácia clínica é possível solicitar exames específicos como forma de monitorar a evolução do paciente. Isso acontece quando a situação clínica do paciente pode interferir na absorção e na biodisponibilidade do medicamento, ou, então, quando a dose ainda está em fase de ajuste e precisa monitorar os níveis plasmáticos, ou, ainda, quando o paciente está apresentando oscilações de níveis metabólicos e fisiológicos (hormonais, lipídicos, hematológicos). Com base nesses exames, é possível adaptar e promover uma farmacoterapêutica ainda mais individualizada ao paciente. 
· Condução de reações adversas 
A prioridade do farmacêutico é evitar reações adversas no paciente durante todo o processo de construção da conduta, desde o momento em que a equipe se reúne para determinar o plano terapêutico até a avaliação da prescrição e o monitoramento por meio de exames laboratoriais. Mesmo assim, porém, ainda assim é possível que surjam efeitos adversos no decorrer do tratamento, exigindo do farmacêutico uma atuação ativa na proposição de ações para conduzir essas situações e reestabelecer o paciente.
Pré-requisitos
É importante conhecer os pré-requisitos para essa implantação - em especial no ambiente hospitalar, onde a atuação da farmácia clínica tem mais visibilidade. No entanto, os critérios de implementação são os mesmos a serem aplicados em qualquer ambiente de atuação o farmacêutico.
PRÉ-REQUISITOS ESTRUTURAIS
Nesse sentido, com base na Lei 13.021/2014, que dispõe sobre o exercício e a fiscalização das atividades farmacêuticas, e na RDC 585/2013, do Conselho Federal de Farmácia, é possível pontuar as estruturas minimamente necessárias para que a farmácia clínica possa existir e se desenvolver:
· Sala para atendimento
Mesmo que a maioria dos atendimentos do farmacêutico clínico seja feito no leito do paciente, em alguns momentos ele poderá precisar de um ambiente para atender ao paciente ou seus familiares com privacidade. Isso pode acontecer, por exemplo, nos momentos de alta hospitalar em que o farmacêutico entenda a necessidade de orientar ao paciente a respeito da continuidade do cuidado, ou, ainda, em momentos que os familiares necessitam de um apoio no processo de auxílio e cuidado do paciente. O ambiente também pode ser utilizado para estudar as prescrições e sediar reuniões e debates de conduta terapêutica.
· Equipamentos
Para dar suporte a essa atuação, a sala de atendimento precisa estar composta com itens básicos de trabalho, como um computador para que se possa fazer os estudos de prescrição, solicitação de exames, evoluções nos prontuários dos pacientes e estudos e pesquisas que sejam necessárias durante a condução de cada caso. Além disso, também podem ser necessários computadores portáteis para os atendimentos realizados no leito e equipamentos audiovisuais para capacitações, reuniões e palestras, por exemplo.
· Programa de Prontuário Eletrônico o Paciente (PEP)
O Prontuário Eletrônico de Paciente (PEP) é um software que vem substituindo os prontuários físicos e que dá acesso de informações a todos os profissionais que atuam na condução de um paciente: das condutas que vêm sendo tomadas até o histórico de medicamentos prescritos e diagnósticos. O uso desse tipo de prontuário tem sido de extrema importância na integração de informações entre os profissionais da equipe multidisciplinar, especialmente em caso de plantões diferentes e transferências entre unidades e setores). Silva e Neto (2007) acrescentam que consiste em um registro eletrônico elaborado com especificidade para apoiar o usuário, oferecendo acesso prático à inúmeras informações de banco de dados, recursos de apoio à decisão, alertas e diversos outros recursos.
· Sistema de distribuição unitário
O sistema de distribuição adotado pela farmácia hospitalar deve estar de acordo com o objetivo da farmácia clínica de assegurar o uso correto e seguro do medicamento. Afinal, é questão de coerência o estabelecimento demonstrar a sua preocupação à segurança do paciente. Assim, por se tratar de um sistema de distribuição mais seguro, com maior envolvimento do farmacêutico e maior poder de rastreabilidades,o sistema unitário é o que melhor se adequa a essa proposta.
RECURSOS E COMPETÊNCIAS HUMANAS
Os recursos humanos, por exemplo, são um requisito básico para que o farmacêutico possa desempenhar suas tarefas na clínica é ter tempo disponível para tal. Nesse sentido, a equipe de farmácia deve contar com profissionais em quantidade suficiente, de forma a não sobrecarregar ninguém – o que reduz as chances de gerar estresse e promover erros de medicação. Isso deve envolver os auxiliares de farmácia presentes em todos os subsetores como também os farmacêuticos propriamente ditos, para que consigam atender as demandas do central de armazenamento farmacêutico, fracionamento, chefia administrativa, e que consigam atender as demandas clínicas de todos os setores do hospital.
Eles também precisam ter qualificação necessária para a função que exercem, o que vai além da formação acadêmica e exige também qualidades individuais específicas. É aí que entra a ideia das as habilidades humanas.
Além disso, também é importante que o farmacêutico clínico tenha algumas habilidades de relacionamento interpessoal mais específicas, como, por exemplo:
· Junto ao paciente: sensibilidade e empatia
Significa saber conduzir a relação com o paciente e com os familiares colocando-se no lugar deles e deixando-os à vontade para fazer perguntas. É preciso também ter uma comunicação efetiva sem muitos termos técnicos e respeitar o nível de conhecimento dos pacientes e seus familiares. Isso ajuda a construir uma relação de confiança necessária para a condução da prática clínica.
· Junto à equipe técnica: perfil multidisciplinar 
Significa que o profissional deve transitar entre dois extremos: de um lado, ter a humildade de respeitar o conhecimento dos outros profissionais e, de outro, ter autoconfiança para manifestar suas propostas e posicionamentos durante as discussões de equipe. Saber o momento de utilizar cada uma dessas característica é o ponto-chave para obter o respeito da equipe.
· Junto à equipe de farmácia: liderança 
Significa a capacidade de delegar funções, estabelecer processos e capacitar os funcionários da farmácia, por se tratar do profissional com responsabilidade técnica sobre o setor. Essa característica é fundamental principalmente no que se refere à equipe de farmácia, mas também será necessária nos momentos de decisão junto a equipe técnica.
Centro de informações de medicamentos
Os Centros de Informação de Medicamentos (CIM) são grandes aliados dos profissionais de farmácia e da comunidade para o uso racional de medicamentos. Tratam-se, basicamente, de centros operacionais que podem ser instalados dentro do ambiente de qualquer estabelecimento de saúde (hospitais, farmácias e drogarias, postos de atenção básica, ambulatório), com o objetivo de fornecer informações técnico-científicas atualizadas a respeito do uso de medicamentos. Tudo isso para promover o uso correto dos medicamentos e sanar as dúvidas de pacientes e profissionais.
A implantação do primeiro CIM que se tem notícia ocorreu em 1962 nos Estados Unidos como medida estratégica para reduzir os erros associados ao uso de medicamentos. Desde então, eles vêm sendo estruturados diversos CIMs ao redor do mundo como estratégia para facilitar o acesso a informações confiáveis e independentes a respeito dos medicamentos e farmacoterapêutica. No Brasil, o primeiro centro surgiu em 1979 e foi instalado no Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio Grande do Norte (UFRN), em Natal.
Neste sentido, os principais objetivos do CIM envolvem:
a) Responder perguntas relacionadas ao uso de medicamentos (informação reativa). 
b) Participação efetiva em comissões, tais como de Farmácia & Terapêutica e de Infecção Hospitalar. 
c) Publicação de material educativo / informativo, como boletins, alertas, colunas em jornais etc. 
d) Educação: estágio, cursos sobre temas específicos da farmacoterapia. 
e) Revisão do uso de medicamentos. 
f) Atividades de pesquisa sobre o uso de medicamentos.
g) Coordenação de programas de farmacovigilância (VIDOTTI et al, 2000 p.2).
Nesse contexto, a atuação do CIM mostra-se eficiente para prover informações por meio de evidências científicas selecionadas como confiáveis. As principais fontes são:
Fontes de informação primária 
São os artigos científicos e resultados de pesquisas em instituições sem interesses econômicos (como os centros universitários de pesquisa, principalmente). Possui a vantagem de trazer informações atuais.
Obras de referência 
São os livros e compêndios que reúnem as informações que já possuem uma avaliação e validação pelo autor e editor da obra. É importante que tais obras que passem por revisões e atualizações periódicas.
Base de dados nacional e mundial 
São os bancos de dados oficiais de informações obtidas de maneira padronizada, como, por exemplo, o sistema de notificações de farmacovigilância da OMS e Anvisa.
Consultas atendidas 
São as respostas dadas aos questionamentos feitos à órgãos oficiais e confiáveis. Uma resposta dada à um questionamento feito à Anvisa, por exemplo, pode ser considerada uma informação oficial.
Material informativo 
São os materiais produzidos por fontes consideradas confiáveis por sua independência (sem financiamento que poderia enviesar os resultados), qualidade e responsabilidade. Seriam os casos de cartilhas produzidas pela Sociedade Brasileira de Farmácia Hospitalar (SBRAFH) e pelos conselhos de classe, por exemplo.
Serviço de informações sobre medicamentos 
São os comitês e organizações que possuem a responsabilidade de disseminar informação correta a respeito dos medicamentos.
IMPACTOS DO CIM EM HOSPITAIS
Dentro da instituição hospitalar, o CIM assume o papel centralizador sobre informações de medicamentos. Por este motivo, possui diferentes naturezas:
A presença do farmacêutico no Comitê de Farmácia e Terapêutica e no Comitê de Controle de Infecção Hospitalar é fundamental para auxiliar nas tomadas de decisões. Além do mais, ele também pode mediar a atualização da lista de medicamentos em uso no hospital.
 
O farmacêutico deve estar sempre à disposição dos demais profissionais que possam vir a ter alguma dúvida a respeito do uso de medicamentos, efeitos adversos, interações e atualizações científicas, por exemplo.
O farmacêutico tem papel clínico-assistencial a partir do momento que entra em contato direto com o paciente e seus familiares para sanar dúvidas e inseguranças a respeito do tratamento. Também possui responsabilidade na alta dada a ele, de modo a fornecer todas as informações a respeito da continuidade domiciliar do tratamento.
A implantação do Centro de Informação de Medicamentos (CIM) em um estabelecimento hospitalar pode impactar no cuidado do paciente em seus diversos momentos.
Elaboração do perfil farmacoterapêutico
O perfil farmacoterapêutico é a materialização de toda a informação coletada a respeito do histórico de tratamentos e diagnósticos que o paciente já passou.
O Conselho Federal de Farmácia (CFF), ao publicar a RDC nº 357/2001, definiu o perfil farmacoterapêutico como
o registro cronológico das informações relacionadas à utilização de medicamentos, permitindo ao farmacêutico realizar o acompanhamento de cada usuário, de modo a garantir o uso racional dos medicamentos (CFF, 2001).
Com base nesse conceito, o Conselho Regional de Farmácia (CRF) acrescenta que as informações coletadas podem ser diversas, de forma a construir um prontuário completo da melhor maneira possível. Sendo assim,
inclui os medicamentos receitados pelos médicos ou odontólogos, os produtos prescritos pelos demais profissionais de saúde e farmacêuticos e o consumo de plantas medicinais e outros dados importantes como: regimes dietéticos; consumo de bebidas alcoólicas; cigarros; chá; café e outras bebidas, reações adversas ou hipersensibilidade a alguns medicamentos e demais fatores que podem alterar a relação paciente-medicamento (CRF, 2014).
Para isso, procura respostas para perguntas como
Historicamente, que tipo de tratamento é mais efetivo?Costuma aderir bem à tratamentos mais longos?
Tem costume de fazer uso de medicinas alternativas?
Qual o nível de conhecimento que o paciente tem a respeito de hábitos saudáveis?
Tem capacidade de assumir responsabilidade sobre o seu tratamento?
APLICABILIDADE
O perfil farmacoterapêutico não está limitado só à farmácia hospitalar. Ele pode ser utilizado também em diversas áreas de atuação do farmacêutico, inclusive em drogarias comerciais, onde ele já vem sendo aplicado como forma de acompanhar e fidelizar o cliente.
No ambiente hospitalar, as informações coletadas também possuem diversas aplicabilidades, como, por exemplo:
Avaliar o paciente em relação a possíveis problemas da terapêutica farmacológica 
O histórico do paciente pode auxiliar na prevenção de possíveis reações adversas ou alergias que ele já tenha apresentado em tratamentos anteriores. Com isso, é possível evitar classes farmacêuticas que já tenham esse reflexo ou algum outro efeito colateral importante.
Promover conciliação medicamentosa 
O conhecimento do histórico do paciente e também dos tratamentos que já estavam sendo feitos antes da internação podem evitar discrepâncias no momento de estabelecer a conduta farmacoterapêutica hospitalar.
Identificar os pacientes que necessitem de consulta farmacêutica na alta 
O momento da alta é muito delicado, pois nem sempre o paciente terá condições de dar continuidade ao tratamento em ambiente domiciliar, nem buscará os acompanhamentos que se fizerem necessários durante este período. Assim, ao conhecer o perfil do paciente será possível ao farmacêutico identificar quais deles demandarão maior atenção durante a alta hospitalar.
Identificação de problemas da farmacoterapia e estratégias de intervenção
As reações adversas e a falta de efetividade dos medicamentos devem ser encaradas como o resultado de algum problema no processo de trabalho (como a distribuição ou administração incorreta) ou mesmo no uso inadequado de algum medicamento. Assim, o Conselho Federal de Farmácia elencou os principais pontos do acompanhamento do paciente que podem ajudar a identificá-los.
São eles:
· Falhas de acesso aos medicamentos
A prescrição de um medicamento sem que o paciente tenha acesso a ele é a causa primária de uma terapia ineficiente. Essa dificuldade pode estar associada à clínica do paciente requerer um medicamento que não esteja disponível no estabelecimento, ou, então, em problemas no ciclo de aquisição (atraso no momento de realização de compra, atraso na entrega por parte do fornecedor), ou, ainda, um sistema de distribuição de medicamentos ineficiente ou desorganizado.
· Uso incorreto ou desnecessário de medicamentos
A conduta farmacoterapêutica deve ser construída após uma completa análise do paciente, tanto quanto ao seu estado atual, quanto ao seu histórico de diagnósticos e medicamentos. Isso tudo para evitar a prescrição de medicamentos que não se encaixem em sua situação clínica, ou, ainda, em que cada reavaliação da prescrição médica seja ponderada à necessidade de se continuar ou substituir os medicamentos.
· Interações medicamentosas
Em dois momentos deve-se ter muito cuidado com as interações medicamentosas. A primeira envolve o momento inicial em que a conduta farmacoterapêutica é definida: deve-se considerar, por exemplo, as possíveis interações entre os medicamentos que serão prescritos e com os que já estavam sendo usados antes da internação. Depois, a reavaliação de prescrição exige a necessidade de incluir novos medicamentos. Nestes casos, é muito importante que essa inclusão seja avaliada dentro do contexto geral da conduta.
· Falhas na comunicação da equipe
O acompanhamento de um paciente pode incluir diversos profissionais, cada um na sua área de especialidade. Porém, é importante que todos prezem pelo cuidado do paciente de maneira integralizada, olhando sempre o todo e não apenas o que faz parte da sua área de atuação. Por esse motivo, a comunicação é essencial, assim como o registro e a leitura do prontuário de todas as evoluções que cada profissional faz e fez antes de tomar qualquer decisão ou modificação de conduta.
· Falhas no monitoramento do tratamento
O cuidado do paciente deve ir muito além do diagnóstico e da prescrição correta. Ele deve ser monitorado periodicamente para que possa ser possível identificar com antecedência as eventuais necessidades de substituição, inclusão ou descontinuidade de medicamentos.
Portanto, tão importante quanto estabelecer estratégias de intervenções para contornar tais situações, é também identificar em qual ponto da conduta farmacoterapêutica está o causador do problema.
ATUAÇÃO DO FARMACÊUTICO EM PROBLEMAS FARMACOTERAPÊUTICOS
A importância da atuação do farmacêutico torna-se mais evidente, especialmente quando ele tem a oportunidade de demonstrar o impacto do seu trabalho.
O esquema mostra três possíveis causas de falhas terapêuticas e as maneiras que o farmacêutico pode intervir para evitar ou contornar tais falhas.
Assim, é possível observar a farmácia clínica como a atividade que coloca o farmacêutico na linha de frente do cuidado ao paciente. Para isso, utiliza-se de diversas ferramentas de apoio às condutas terapêuticas e atuação junto aos demais profissionais da equipe técnica como forma de alcançar um tratamento seguro e eficaz ao paciente.