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@A L A N S PA D O N E 32
FICHA DE ANAMNESE
Informações pessoais Data: ___/___/___
Nome: _____________________________________________________________________________________________
End.: ______________________________________________________________________________________________
Bairro: _______________________________ Cidade: _______________________________ Tel.: ________________
RG: ________________________ CPF: ___________________________ Data de Nascmento: ____/____/____
Como soube do meu trabalho: ______________________________________________________________
Para evitar imprevistos e complicações, por favor, responda as questões que seguem:
Queloide SIM ( ) NÃO ( ) Alergia SIM ( ) NÃO ( )
Lente de Contato SIM ( ) NÃO ( ) Possui algum problema imune SIM ( ) NÃO ( )
Aspirina (5 dias) SIM ( ) NÃO ( ) Hemofilia SIM ( ) NÃO ( )
Cardiopatia SIM ( ) NÃO ( ) Câncer SIM ( ) NÃO ( )
Antibiótico SIM ( ) NÃO ( ) HIV+(Pós) SIM ( ) NÃO ( )
Está em tratamento com 
Roacutan? SIM ( ) NÃO ( )
Diabetes SIM ( ) NÃO ( )
Hipertensão SIM ( ) NÃO ( ) Glaucoma SIM ( ) NÃO ( )
Problema Renal SIM ( ) NÃO ( ) Grávida* SIM ( ) NÃO ( )
Problema Dermatológico* SIM ( ) NÃO ( ) Hepatite SIM ( ) NÃO ( )
Já possui algum procedimento de Micropigmentação ou Tatuagem? 
( ) Sim ( ) Não. Descrever: ________________________________________________________________________
Fez alguma cirurgia plástica nos últimos 6 meses na região micropigmentada? 
( ) Sim ( ) Não. Descrever: _______________________________________________________________________
Algum Produto injetado nos últimos meses na região a ser micropigmentada? 
( ) Sim ( ) Não. Descrever: _______________________________________________________________________
Faz uso de ácido ou Peeling? 
( ) Sim ( ) Não. Descrever: _______________________________________________________________________
Existe algum problema que julgue ser necessário informar ao micropigmentador antes do pro-
cedimento, se houver? 
( ) Sim ( ) Não. Descrever: _______________________________________________________________________
Tipo de pele: _______________________________________________________________________
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