Ficha de avaliação geral 2021

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FICHA DE AVALIAÇÃO GERAL 
 
Nome completo 
 
Data de Nasc/ Idade Sexo 
Profissão 
 
Estado civil 
Endereço completo 
 
Bairro Cidade/ Estado 
E-mail 
 
Telefone fixo Celular 
 
Queixa principal 
 
 
HÁBITOS DIÁRIOS 
Tratamentos estéticos anteriores: ☐ Não ☐ Sim Quais? 
Usa lentes de contato? ☐ Não ☐ Sim 
Usa cosméticos? ☐ Não ☐ Sim 
Quais e locais? 
Exposição ao sol: ☐ Não ☐ Sim 
Filtro solar? ☐ Não ☐ Sim Frequência: 
Tabagista: ☐ Não ☐ Sim Quantos cigarros por dia? 
Ingere bebida alcóolica: ☐ Não ☐ Sim Frequência: 
Funcionamento intestinal: ☐ 1 - 2 x/ semana ☐ 3 - 4 x/ semana 
 ☐ 1 - 2 x/ dia ☐ > 3 x/ dia 
Qualidade do sono: ☐ Boa ☐ Regular ☐ Péssima Quantas horas/ noite? 
Passa muito tempo em pé ou sentado? ☐ Não ☐ Sim Quanto tempo? 
Ingestão de água (copos/ dia ou litros): 
Estilo de alimentação: ☐ Vegano ☐ Vegetariano ☐ Low Carb ☐ Convencional 
Restrições alimentares: 
Alimentos de preferência: 
Pratica atividade física? ☐ Não ☐ Sim 
Tipo: Frequência: 
 
Uso de anticoncepcional: ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Data da última menstruação: ___/___/______. 
Gestante? ☐ Não ☐ Sim Semanas: 
Gestações: ☐ Não ☐ Sim Quantas? Data da última gestação: ___/___/______. 
 
HISTÓRICO CLÍNICO 
Tratamento médico atual: ☐ Não ☐ Sim Medicamentos em uso: 
Uso de anticoagulantes: ☐ Não ☐ Sim Quais? 
Reação alérgica a anestésicos: ☐ Não ☐ Sim Quais: 
Portador de marcapasso: ☐ Não ☐ Sim 
Alterações cardíacas: ☐ Não ☐ Sim Quais? 
Hipo/hipertensão arterial? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Nº paciente 
____________________ 
 
 
Distúrbio circulatório? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Distúrbio renal? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Distúrbio hormonal? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Distúrbio gastro-intestinal? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Epilepsia-convulsões? ☐ Não ☐ Sim Frequência: 
Alterações psicológicas/ psiquiátricas? ☐ Não ☐ Sim Quais? 
Estresse? ☐ Não ☐ Sim Observações: 
Antecedentes oncológicos? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Diabetes? ☐ Não ☐ Sim 
Doença autoimune? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Soropositivo HIV? ☐ Não ☐ Sim 
Outra condição não abordada no questionário ou doença pré-existente: 
 
 
 
Data do ultimo Check-Up: 
Exames em anexo? ☐ Não ☐ Sim 
 
TRATAMENTOS CLÍNICOS E ESTÉTICOS 
Próteses metálicas? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Implante dentário: ☐ Não ☐ Sim 
Tratamento Dermatológico/ Estético? ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Cirurgia Plástica Estética: ☐ Não ☐ Sim Qual? 
Cirurgia Reparadora: ☐ Não ☐ Sim Qual? 
 
Observações relevantes 
 
 
 
 
 
 
 Me responsabilizo pelo questionário e autorizo a realização dos procedimentos descritos neste 
documento, afirmando serem verídicas todas as informações fornecidas. Estou ciente de que as sessões NÃO 
DESMARCADAS serão dadas como realizadas. Além disso, autorizo a utilização de meus dados para uso 
em trabalhos científicos, assim como, o uso de imagem. 
Data: ____/ ____/ ______. 
 
 
 
Assinatura do paciente Dra. Priscila Ferreira Silva 
CRBM/ SP 10.066