Diabetes Mellitus Gestacional (DMG)

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Daniela Carvalho - TLVI 
DIABETES MELLITUS GETACIONAL 
• Definição: Qualquer grau de intolerância ao carboidrato diagnosticada durante a gravidez, levando ao 
aumento de açúcar no sangue, com remissão após o término da gestação. 
o Obs: Existe a possibilidade de não ter sido diagnosticada previamente ou iniciou 
concomitantemente a gravidez. 
• Atinge 7% a 13%; no Brasil chega a 7,6%. 
• É uma patologia do 3º trimestre causada pelo aumento da resistência periférica à insulina (obesidade) 
e aumento dos hormônios: lactogênio placentário (HLP), GH, estrógenos, progesterona e cortisol. 
REGULAÇÃO GLICÊMICA 
 
Fonte: https://upload.wikimedia.org/wikipedia/commons/thumb/6/60/Glicemia.svg/1200px-Glicemia.svg.png 
TIPOS DE DIABETES 
• Tipo 1 (destruição de celulas β): imunomediada, atinge 5% - 10% da população. 
• Tipo 2 (resistência à insulina e relativa deficiência na secreção): atinge 90% a 95% dos diabéticos. 
o Pode ou não estar relacionada a deficiência de secreção da insulina. 
• Outros tipos específicos de diabetes: defeito genético da cels β e da ação insulínica; doenças 
pancreáticas; endocrinopatias; drogas; infecciosas; diabetes imuno mediadas, síndromes genéticas. 
• Diabetes gestacional: intolerância a glicose diagnosticada durante a gravidez. 
GRUPOS DE RISCO 
• Idade > 35 anos 
o Pacientes com idade avançada aumenta o risco para várias patologias durante a gestação. 
• Sobrepeso ou obesidade e ganho de peso. IMC ≥ 25 
o Obesidade ou ganho de peso excessivo durante a gestação por aumentar a resistência à 
insulina. 
• Antecedente familiar de 1º grau de DM 
o Antecedentes familiares de DM tipo 2. 
• DMG ou intolerância em gravidez prévia 
• Macrossomia fetal, mal formações e cardiopatia e óbito fetal de causa desconhecida, polidrâmnio, 
aborto. 
Daniela Carvalho - TLVI 
• SOP 
o Síndrome dos ovários policísticos pois uma das intercorrências é a resistência à insulina 
• Uso de drogas hiperglicemiantes: diuréticos tiazídicos, corticosteróides e hormônios tiroidianos. 
o Paciente lúpica com uso de prednisona por exemplo terá risco aumentado para DMG. 
TRIAGEM 
o Não entram na rotina de pré natal das pacientes de baixo risco. 
• HB glicada 
• Proteinúria de 24 h e microalbuminúria 
• Lipidograma -> colesterol total e frações. 
• Ureia e creatinina 
• Sódio e potássio 
• Ácido úrico 
• Urina I e urocultura 
• Fundoscopia 
• ECG 
CUIDADOS PRÉ-CONCEPÇÃO (O QUE PODE COMPLICAR A DIABETES) 
• Prevenção de hipoglicemia e cetoacidose 
• Controle de PA 
• Proteinúria 24h < 250 mg/24h 
• Controle tireoidopatias 
o Pacientes com hipotireoidismo podem evoluir com DMG. 
• Avaliação de doenças auto-imunes 
• Seguimento multidiciplinar 
o Orientar quanto atividade física, perda de peso e alimentação adequada. 
FISIOPATOLOGIA 
Ocorre um aumento importante do lactogêneo placentário com pico por volta das 36 semanas (por isto é 
considerada uma doença do terceiro trimestre). Este pico causa aumento da resistência periférica a insulina 
e uma redução da secreção de insulina pelo pâncreas, causando uma hiperglicemia materna pós prandial. 
 
Fonte: https://image.slidesharecdn.com/gdmdrselim2018-180217182344/95/hyperglycemia-in-pregnancy-by-dr-selim-18-638.jpg?cb=1518891887 
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DMG causa riscos fetais: glicose atravessa a barreira placentária, neste caso a hiperglicemia materna causa 
hiperglicemia fetal e como o feto está com o pâncreas funcionando bem, irá entrar em quadro de 
hipoglicemia. Por este motivo que o risco de óbito fetal nas pacientes diabéticas descompensadas é alto. Além 
disto, a hiperglicemia materna irá estimular aumento do metabolismo da glicose no organismo fetal, causando 
a macrossomia. 
 
DIAGNÓSTICO 
• Diabetes gestacional: glicemia de jejum ≥ 92 e ≤ 125 mg/dl. 
o Na rotina de primeiro trimestre é feito para todas as gestantes a dosagem da glicemia de jejum 
e se for ≥ 92 e ≤ 125 mg/dl, será diagnósticada com diabetes gestacional, porém se for ≥ 126 
mg/dl será diagnósticada com overt diabetes. 
• Não diabética: glicemia de jejum < 92 → TTOG 75 g entre 24-28 semanas; 
o Para as pacientes que fazerm a primeira rotina e tem valores normais, é feito o TTGO com 75 
g na segunda rotina, entre 28-32 semanas (protocolo novo). 
o Valores normais do TTOG: 
▪ Jejum ≤ 92 mg/dl 
▪ 1ª hora ≤ 180 mg/dl 
▪ 2ª hora ≤ 153 mg/dl 
 
Fonte: https://www.scielo.br/img/revistas/aem/v63n5//2359-4292-aem-2359-3997000000171-gf01.jpg 
DIABETES MELLITUS: PRÉ-GESTACIONAL 
• DM II ou “Overt Diabetes”: 
o HbA1C ≥ 6,5% 
o Glicemia de jejum (8 horas) ≥ 126 mg/dl 
o Glicemia aleatória ≥ 200 mg/dl + sintomas 
▪ Sudorese, polidipsia, náuseas, vômitos e mal estar geral. 
▪ Para as pacientes que não tinham o diagnóstico de DM II antes da gestação. 
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Fonte: https://cdn.cosmicjs.com/b1c548c0-95e4-11ea-9747-6342177db90e-1589462003013.jpg 
SEGUIMENTO 
• Equipe multiprofissional: médico, enfermeira, nutricionista, assistente social e psicólogo. 
o Orientação para atividade física e dieta. 
• Pré-natal quinzenal 
o Pré natal terá retornos mais precoces -> vem a cada 15 dias se o diagnóstico foi feito no 
terceiro trimestre, mas se for antes e a paciente estiver com a DMG controlada, pode – se ter 
um intervalo maior nos retornos. 
• HbA1C no momento do diagnóstico e a cada 2 a 3 meses 
• Urocultura bimensal 
o Pois a DM é fator de risco para infecção de urina e bacteriúria assintomática. 
• PBF simplificado após 28ª semana 
o Deve ser semanal e dependendo do caso da paciente, pode – se fazer a cada 3 dias próximo 
do parto. 
• Ecocardiograma fetal no terceiro trimestre: 24-26 sem 
o Eco pois a DM aumenta o risco de mal formações. 
• US mensal após 28 sem → peso fetal 
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o Para avaliar o peso pois é um critério para saber se ta compensado (presença de macrossomia 
ou polidrâmnio). 
• Motivar a adesão: +/- 70% aderem ao tratamento → dieta, exercício físico e insulinoterapia. 
o Motivar a adesão -> explicar para a paciente que o a DM traz repercussões para a gestante e 
para o feto. 
o Dieta + Atividade física → monitorização glicêmica → Insulinoterapia. 
• Dieta: 
o Fracionada: café da manhã, lanche da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e ceia. 
o Trocar açúcar por adoçante: aspartame, sucralose. 
o Dieta balanceada: 1800 a 2200 cal/dia – 50% carboidratos, 30 a 35% de lipídeos, 15 a 20% de 
proteínas 
o 1800 Kcal costuma ser suficiente para a maioria das pacientes, mas tem variações. 
o Peso ideal será definido com o IMC. 
 
Fonte: https://ufrjmidiasaudavel.files.wordpress.com/2015/07/tabela-gpg.jpg 
 
• Exercício físico de 30 min 3x/semana: caminhada, alongamento e hidroterapia 
o Exceto se contraindicações como partos prematuros anteriores, cerclagem de colo uterino, 
etc. 
o A atividade física promove aumento da afinidade da insulina por sal receptor, reduzindo a 
resistência a insulina. Além disto, aumento GLUT4 nos músculos, promovendo aumento do 
consumo de glicose. 
• Em geral DIETA + ATIVIDADE FÍSICA será suficiente para o controle glicêmico de 60% das pacientes, 
sem a necessidade de insulinoterapia. 
 
• Monitorização do perfil glicêmico através da dosagem capilar (Dextro) 
o Simplificado: 4X/ dia – jejum e 1 hora após refeições principais. 
o Completo - se usuária de insulina 7x/dia: simplificado + glicemia pré-almoço e pré-jantar e as 
3 da manhã. 
- Valores de referência para os controles de dextro: 
Horário da coleta Limite inferior Limite superior 
Jejum 70 95 
Pós-café, almoço e jantar (1h) 70 140 
Pré-prandiais e 3h da manhã 70 100 
- Obs: Abaixo do limite inferior também é considerado alterado. 
- Diabetes mellitus gestacional: seguimento -> considera – se controle glicêmico adequado quando se observa 
no mínimo 70% dos valores dentro do padrão. 
 
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INSULINOTERAPIA 
• Indicada quando após dieta e exercício físico não se observa um controle adequado(70 % dos valores 
alterados). 
• Preferencialmente NPH fracionada em 3 doses diárias 
o 0,4 a 0,5 UI até 1 UI/ Kg. 
• Fracionamento 
o ½ da dose total antes do café da manhã: 
o ¼ antes do almoço 
o ¼ às 22 horas 
• Insulina Regular (R): se necessário. 
o Para as pacientes já com DM II já se insere a insulina NPH + Regular; para as pacientes só com 
DMG, inicia – se o tratamento com NPH + dieta e se não for suficiente para regular a glicemia, 
adiciona – se a Regular. 
• DM1: diminuição da dose de insulina basal (fase anabólica da gestação → hipoglicemia materna). 
o DM1: em geral estas pacientes já fazem uso de insulina no geral é necessário diminuir a dose 
já usada pois algumas cursam com hipoglicemia; as doses são ajustadas de acordo com os 
controles de dextro. 
 
 
 
Fonte: 
https://lh3.googleusercontent.com/proxy/feKbj92cLvfLSIimYa6cUSFmp19gNwWC4u-
zES5VGM7TleOaQTmzT0iqDz2lJvB_ThuJDHrvYz9LrIzUFLUWDLY2A-
1sPFsYR8PVn3kEhYl3lvV8vg 
 
 
 
 
- Regular e NPH são usadas no pré natal das pacientes com DMG. 
 
Fonte: https://www.endocrinologiacuritiba.com.br/images/insulina-600x300.png 
Daniela Carvalho - TLVI 
- NPH -> a que fará efeito durante a manhã é a que ela tomou as 22 hs da noite. 
- Tenta – se manter níveis basais de insulina. 
- Regular -> faz – se no momento das refeições, tentando mimetizar os picos. 
- As que fazem insulinoterapia com os 2 tipos -> NPH+R no café e almoço, R no jantar e NPH as 22h. 
 
- As insulinas Lispro, Asparte e Glargina não estão disponíveis na rede. 
- Insulinas de curta duração (Lispro e Asparte) -> início de ação em 15 min após a aplicação e duração 
de 4 a 5 horas. 
- Insulinas de longa duração (Glargina) -> duração de 24 horas (sem pico). 
SEGUMENTO PRÉ-NATAL DA GESTANTE COM DM2 
• Consultas semanais ou quinzenais. 
• Avaliação de lesões em órgãos-alvo: fundoscopia, avaliação odontológica, ECG, ecografia, avaliação 
da função renal (uréia, creatinina, microalbuminúria e/ou proteinúria de 24h). 
• Exames complementares: hemoglobina glicada, urocultura (2/2 meses), perfil lipídico, ácido úrico, 
TSH/T4 livre. 
COMPLICAÇÕES 
o Riscos que podem ocorrer em todas as pacientes com DMG, mas que são maiores para as 
pacientes descompensadas. 
• Complicações maternas: 
o Infecções: urinárias, corrimento vaginal 
▪ Aumentam as chances de TPP e aborto. 
o DHEG – 30% 
▪ Risco para DHEG aumenta em 30% -> aferir a PA em todas as consultas; avaliar a 
necessidade de profilaxia com carbonato de cálcio e AAS. 
o Polidrâmnio 
o TPP 
▪ Principalmente devido a macrossomia e o polidrâmnio (pela distensão uterina). 
o Rotura prematura das membranas 
o Atonia uterina 
o > chance de cesariana 
▪ Aumento da chances de cesária devido a macrossomia e sofrimento fetal. 
o Risco de continuar DM: 5% 
o Risco de intolerância a glicose: 25% 
o Hipo/hiperglicemia/coma 
▪ Riscos maiores nas pacientes que necessitam de insulinoterapia. 
o Alterações vasculares principalmente renais e retinianas 
▪ Necessidade de investigação em órgãos alvos → faz – se fundoscopia e avaliação da 
função renal em todas as pacientes. 
• Complicações fetais: 
o Aborto 
o Hipoglicemia 
Daniela Carvalho - TLVI 
▪ Pois a insulina não passa a barreira placentária, diferente da glicose em caso de 
hiperglicemia. 
o Stress respiratório 
o Alteração no peso: macrossomia 
o Tocotraumatismo 
▪ Pois a macrossomia e o polidrâmnio aumentam o risco de distócia de ombro, 
dificuldade de parto vaginal e desproporção céfalo-pélvica. 
o Cardiopatia: miocardiopatia hipertrófica e septal 
▪ Aumento do risco de cardiopatia fetal -> necessidade de investigação 
ecocardiográfica com 28 semanas. 
o Hiperviscosidade: policitemia (para o feto) 
o Hipocalcemia, hipomagnesemia 
▪ Pelo aumento da glicemia fetal devido a hiperglicemia materna. 
o Hipóxia fetal 
o Icterícia 
• Riscos futuros para o RN: 
o Risco aumentado para síndrome metabólica e obesidade ainda na infância. 
o Síndrome metabólica 
o Obesidade 
o Hipertensão e DM 
MOMENTO DO PARTO 
• RCIU: 37 semanas 
o É raro em pacientes diabéticas 
• Macrossomia fetal (p> p97 no USG): 37 semanas ou antes se controle glicêmico inadequado ou 
mudança no padrão da curva de crescimento. 
• Feto GIG (< 4000 g): indução com 38 semanas ou cesárea 39-40 semanas 
o Acima de 4 Kg é indicação absoluta para cesária 
• Piora do controle glicêmico após 37 semanas: internação para controle e tentativa de seguir até 39 
semanas 
o Internação para controle com adequação da dieta -> se ainda sim não conseguir controlar, 
resolução imediata, se conseguir controlar, espera se até 39 semanas. 
• Controle glicêmico inadequado mesmo após otimização do tratamento: 37 semanas 
• Paciente nefropata: 37 semanas ou antes se piora progressiva da função renal 
• Demais condições: igual à DMG, mesmo insulinodependentes. 
PUERPÉRIO 
• Benefícios da amamentação para a melhora do controle glicêmico: a prolactina promove aumento 
da proliferação das células beta pancreáticas e por este motivo há um aumento na produção de 
insulina; há aumento do consumo de glicose para a produção de leite. 
• Retira insulina se DMG sem complicações 
o Suspende a insulina e faz um TTOG 6 semanas após o parto (ao final do puerpério; para 
avaliar se era diabética pré gestacional ou DMG mesmo). 
• Manter 50% da dose se controle ruim 
• Retorno às doses de insulina, se DM pré gestacional 
o Para as diabéticas que já usavam insulina antes -> retorno para o que utilizava anteriormente 
imediatamente após o parto.