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Síndrome Coronariana Aguda

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24 horas → ele pode 
potencializar os efeitos hipotensores 
 
Em geral, esses distúrbios hemodinâmicos respondem imediatamente à elevação dos MMII, mas alguns pacientes necessitam de expansão do 
volume circulante com solução salina IV. 
▪ Quando há ↑segmento ST ≥ 2 mm em 2 derivações precordiais contíguas e ≥ 1 mm em 2 derivações periféricas adjacentes → considerado 
candidato ao tratamento de reperfusão 
▪ Ø elevação do segmento ST → fibrinólise não é útil 
 
INTERVENÇÃO CORONARIANA PERCUTÂNEA PRIMÁRIA (ICP) 
P Em geral angioplastia e/ou colocação de stents sem fibrinólise prévia, também chamada de ICP primária 
P Eficaz quando for realizada em caráter de emergência nas primeiras horas 
P Vantagem de ser aplicável aos pacientes que apresentam contraindicações ao tratamento fibrinolítico 
P Parece ser mais eficaz do que a fibrinólise na recanalização das artérias coronárias obstruídas 
P Geralmente será preferível quando houver dúvida diagnóstica, houver choque cardiogênico, o risco de sangramento for maior, 
ou os sintomas estiverem presentes há pelo menos 2 a 3 horas, quando, então, o trombo estará mais maduro e, nesse caso, 
seria dissolvido com mais dificuldade pelos agentes fibrinolíticos 
FIBRINÓLISE 
P Se não houver contraindicações, o tratamento deverá ser iniciado preferencialmente nos primeiros 30 minutos da chegada do 
paciente 
P Ativador do plasminogênio tecidual (tPA), a estreptocinase, a tenecteplase (TNK) e a reteplase (rPA, de tissue plasminogen 
activator) → uso IV em pacientes com IAMEST. 
P Atuam estimulando a conversão do plasminogênio → plasmina → dissolve os trombos de fibrina. 
P TNK e rPA → fibrinolíticos para infusão rápida (não requer infusão IV prolongada). 
↳ rPA → esquema de bolus duplo: 1º de 10 milhões de unidades em 2-3 minutos, 2º bolus de 10 milhões de unidades após 
30 minutos 
↳ TNK deve ser administrada em injeção IV única de 0,53 mg/kg em 10 segundos 
P tPA → infusão rápida de 15 mg, seguida da infusão IV de 50 mg nos primeiros 30 minutos e 35 mg nos 60 minutos seguintes. 
P Estreptocinase → 1,5 milhão de unidades IV em 1 hora. 
P A reperfusão farmacológica geralmente inclui agentes antiplaquetários e antitrombóticos coadjuvantes 
P Contraindicações relativas do tratamento fibrinolítico 
↳ Uso corrente de anticoagulantes (INR ≥ 2) 
↳ Procedimento cirúrgico ou invasivo recente (< 2 
semanas) 
↳ Reanimação cardiopulmonar prolongada (> 10 minutos) 
↳ Diátese hemorrágica conhecida 
↳ Gravidez 
↳ Distúrbio oftálmico hemorrágico (p. ex., retinopatia 
diabética hemorrágica) 
↳ Doença ulcerosa péptica ativa 
↳ História de hipertensão grave adequadamente 
controlada na ocasião. 
 
P Devido ao risco de reação alérgica, os pacientes não devem usar estreptocinase se tiverem sido tratados com esse fármaco no 
período de 5 dias a 2 anos anteriores. 
P O AVC hemorrágico é a complicação mais grave e ocorre em cerca de 0,5 a 0,9% dos pacientes 
↳ Essa taxa cresce com o aumento da idade, com os pacientes > 70 anos apresentando incidência quase duas vezes maior 
 
 
CONTRA-INDICAÇÕES INEQUÍVOCAS AO USO DOS AGENTES FIBRINOLÍTICOS 
▪ História de hemorragia cerebral em qualquer época 
▪ AVC não hemorrágico ou outro evento vascular encefálico no último ano 
▪ Hipertensão grave (PA sistólica aferida de maneira confiável > 180 mmHg e/ou pressão diastólica > 110 mmHg) em qualquer época 
durante a apresentação aguda 
▪ Suspeita de dissecção aórtica 
▪ Sangramento interno ativo (exceto menstruações). 
TRATAMENTO HOSPITALAR 
P Atividade → repouso no leito nas primeiras 6 a 12 horas. 
↳ Na ausência de complicações, deverão ser estimulados (sob supervisão) a voltar à posição ereta colocando os pés para 
fora do leito e sentando-se em uma cadeira nas primeiras 24 horas 
↳ Quando não há hipotensão ou outras complicações, no segundo ou terceiro dia, os pacientes geralmente deambulam no 
quarto, com aumentos progressivos na duração e na frequência; além disso, podem tomar banho de chuveiro ou ficar de 
pé junto à pia para a higiene. 
↳ No terceiro dia após o infarto, devem ampliar progressivamente a deambulação, até chegar à meta de 185 metros pelo 
menos três vezes ao dia. 
P Dieta → dieta zero ou ingerir apenas líquidos claros VO nas primeiras 4 a 12 horas. 
↳ ≤ 30% das calorias totais como lipídeos e conter um teor de colesterol ≤ 300 mg/dia. 
↳ Porções não devem ser excessivamente volumosas e o cardápio deve ser enriquecido com alimentos ricos em potássio, 
magnésio e fibras, mas com quantidades reduzidas de sódio 
P Manejo intestinal → repouso no leito e o efeito dos fármacos usados para atenuar a dor geralmente causam constipação. 
↳ Usar uma cadeira higiênica à beira do leito em vez do coletor de urina 
↳ Dieta rica em fibras e o uso rotineiro de emoliente fecal (p. ex., diotil sulfosuccinato de sódio, 200 mg/dia) 
P Sedação → muitos pacientes precisam receber sedação durante a internação para suportar o período de inatividade forçada 
com tranquilidade. 
↳ Diazepam (5 mg), oxazepam (15 a 30 mg) ou lorazepam (0,5 a 2 mg) administrados 3 ou 4 vezes ao dia 
↳ Uma dose adicional de qualquer um desses fármacos pode ser administrada à noite para assegurar o sono 
P Farmacoterapia 
↳ Agentes antitrombóticos → antiplaquetários e anticoagulantes 
▪ Ácido acetilsalicílico é o antiplaquetário-padrão 
▪ Os inibidores do receptor de P2Y12 do ADP previnem a ativação e a agregação plaquetárias. 
 Clopidogrel → deve ser utilizado de rotina, precocemente, na dose de 75 mg/dia, precedida de dose de ataque 
de 300 mg, sempre por via oral. Pacientes > 75 anos não devem utilizar dose de ataque. 
 Inibidor do P2Y12 clopidogrel + tratamento básico com AAS reduz o risco de eventos clínicos (morte, reinfarto, 
AVC) e, para os pacientes que estão recebendo terapia fibrinolítica, mostrou evitar a reoclusão de artéria 
infartada reperfundida com sucesso. 
 Novos antagonistas dos receptores de P2Y12 do ADP (prasugrel e o ticagrelor) são mais eficazes do que o 
clopidogrel na prevenção de complicações isquêmicas em pacientes com IAMEST que se submetem à ICP, mas 
estão associados com aumento no risco de sangramento. 
▪ Os inibidores do receptor da glicoproteína IIb/IIIa parecem úteis para evitar complicações trombóticas em pacientes 
com IAMEST submetidos à ICP. 
↳ Anticoagulante → o padrão usado na prática clínica é a heparina não fracionada (HNF). 
▪ A dose recomendada é uma injeção inicial em bolus de 60 UI/kg (máximo de 4.000 unidades), seguida de uma infusão 
inicial de 12 UI/kg/hora (máximo de 1.000 UI/hora). 
▪ O tempo parcial de tromboplastina ativada durante o tratamento de manutenção deve ficar entre 1,5 e 2 vezes o 
valor de controle. 
▪ Alternativas → HBPMs, fondaparinux e bivalirudina. 
▪ Devido ao risco de trombose no cateter, o fondaparinux não deve ser usado isoladamente no momento da 
angiografia coronariana e da ICP, mas deve ser combinado com outro anticoagulante com atividade antitrombina, 
como a HNF ou a bivalirudina. 
▪ Pacientes com infarto da parede anterior, disfunção do VE grave, IC, história de embolia, evidências de trombo mural 
na ecocardiografia bidimensional ou fibrilação atrial têm risco elevado de tromboembolismo pulmonar ou sistêmico 
→ devem receber doses terapêuticas plenas dos agentes anticoagulantes (HBPM ou HNF) durante a hospitalização, 
seguindo-se de pelo menos 3 meses de tratamento com varfarina 
↳ Bloqueadores β-adrenérgicos → IV usados na fase aguda melhoram a relação entre demanda e oferta de O2, ↓dor e a 
extensão do infarto e ↓incidência das arritmias ventriculares graves. 
▪ As recidivas da isquemia e do infarto diminuem. 
▪ Por isso, o tratamento com β-bloqueadores depois do IAMEST é útil à maioria dos pacientes, exceto àqueles para os 
quais esses fármacos forem especificamente contraindicados (pacientes com IC ou disfunção do VE grave, bloqueio 
AV, hipotensão ortostática ou história de asma) 
↳ Inibição do