Vulvovaginites e Candidíase

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VULVOVAGINITES
		GINECOLOGIA
Desequilíbrio da flora vaginal normal, processos inflamatórios e/ou infecciosos do trato genital inferior, que acomete vagina, cérvice e vulva.
cONTEÚDO VAGINAL NORMAL
· Apresenta resíduo vaginal, restos celulares, microrganismos aeróbios e anaeróbios;
· Dentre eles, há patógenos oportunistas que, na mulher saudável, não ocasionam doenças;
· Composto por:
· 90% - Lactobacilos (bacilos de Doderlein);
· 10% - Staphyloccocus epidermidis, Gardnerella vaginalis, Escherichia coli, Streptoccocus, Bactérias anaeróbias.
· Apresenta um pH entre 4,0 - 4,5;
· Microscopia: menos de um leucócito por campo e, eventualmente, algumas clue cells;
· Exame microscópico a fresco: pH vaginal normal, abundantes lactobacilos, nº normal de leucócitos e células sem alterações inflamatórias.
Lactobacilos:
· Produzem: peróxido de hidrogênio (ajuda a diminuir os organismos patogênicos da flora vaginal) e ácido lático, formando uma linha de defesa contra infecções;
· Eles mantêm o pH fisiológico, através do metabolismo da glicose utilizando-se do glicogênio no epitélio vaginal. A glicose é convertida em ácido lático, tornando o pH vaginal normal entre 3,5 e 4,5.
Fatores que podem desequilibrar a flora vaginal normal:
· Muco cervical;
· Sêmen;
· Antibióticos;
· Duchas vaginais;
· Infecções sexualmente transmissíveis;
· Sangue menstrual;
· Doenças sistêmicas (ex.: diabetes mellitus);
· Gravidez;
· Menopausa.
Determinação do pH vaginal: Coloca-se uma fita em contato com a parede vaginal lateral, evitando o conteúdo do fundo de saco vaginal e colo uterino. A cor que o papel adquire irá variar de acordo com o pH do conteúdo da vagina.
Teste das aminas: Coloca-se 1 a 2 gotas de KOH a 10% na superfície com conteúdo vaginal, e sente-se o odor das aminas quando há alterações que aumentem a flora vaginal anaeróbia. Isso ocorre porque, ao entrar em contato com substância básica, há reação com liberação de aminas voláteis.
Exame bacterioscópico: Coleta-se conteúdo da parede vaginal. O material então é disposto em três lâminas de vidro, em esfregão. Uma seleção é usada para a coloração de Gram; outra, coloca-se uma gota de soro fisiológico a 0,9% e, na outra, uma gota de KOH a 10%. Observa-se:
· Lâmina do SF: Trichomonas móveis, clue cells, celularidade, se é bacilar ou cocos;
· Lâmina do KOH: hifas e blastóporos;
· Lâmina do gram: células de defesa, tipo de flora, Trichomonas fixados, clue cells, hifas e blastóporos.
CANDIDÍASE VULVOVAGINAL (CVV)
· Candida albicans faz parte da flora oral, retal e vaginal de forma comensal, durante a vida reprodutiva, 10-20% das mulheres são colonizadas de forma assintomática;
· Em 80-90%, o agente causador é a Candida albicans. O restante é causado por outras espécies de Candida: Candida glabarata, tropicalis, krusei, etc.
· Raramente ocorre antes da menarca, tem o pico próximo aos 20 anos de idade. A ocorrência é menos frequente em mulheres pós-menopáusica a não ser que elas estejam usando estrogênios.
Fatores predisponentes:
- Gestação;
- Diabetes;
- Contato oral-genital;
- Uso de estrogênios em altas doses;
- ACOs, espermicidas, diafragma ou DIU;
- Antibióticos.
 
Formas de CVV:
· Não-complicadas:
· Incluem aquelas com todos os critérios: esporádica ou infrequente; leve a moderada; cujo provável agente é a Candida albicans e em pacientes não-imunocomprometidas;
· Forma complicada:
· Inclui uma das características: infecção recorrente por candida (4x ou mais em 12 meses), infecção grave, CVV não-albicans, DM não controlado; imunossupressão, debilidade ou gravidez.
Quadro clínico:
· Prurido intenso;
· Ardência;
· Eritema e fissuras vulvares;
· Corrimento esbranquiçado, inodoro, grumoso com placas aderidas à parede vaginal;
· Edema, escoriações e lesões satélites de vulva e/ou vagina;
· Dispareunia de introito vaginal;
· Disúria externa.
Diagnóstico:
· Citologia a fresco: pH vaginal normal < 4,5;
· Exame microscópico, após aplicação de solução salina ou KOH a 10%: presença de hifas e pseudo-hifas;
· Deve ser realizada antes de prescrever o tratamento empírico. Caso venha negativa, colhe-se a cultura.
· Considera-se CVV recorrente quando a paciente apresentar mais de quatro episódios no último ano.
 
Tratamento:
· CVV não complicada
· Os azóis costumam ser muito eficazes;
· Via Oral:
· Fluconazol, dose única de 150 mg;
· Itraconazol, 200 mg, 12/12h por 1 dia;
· Cetoconazol, 200 mg, 12/12h por 5 dias;
· Nistatina oral.
· Cremes e óvulos vaginais:
· Butoconazol 2%, 5g dose única;
· Clotrimazol, esquemas: 3, 7 e 14 dias;
· Miconazol, em 4 esquemas;
· Tioconazol, dose única;
· Isoconazol, dose única ou 7 dias;
· Fenticonazol, terconazol ou nistatina, creme por 14 dias.
· CVV complicada: No mínimo, usa-se um esquema vaginal de 7 dias ou múltiplas doses de fluconazol (150mg a cada 72h, em 3 doses).
· CVV recorrente
· Controle de diabetes, antibióticos, doenças autoimunes, etc;
· Indução de terapia azólica por 14 dias, seguida de regime supressivo de 6 meses - 150mg de fluconazol semanal, por 6 meses.
· CVV causadas por candida glabarata: ácido bórico tópico em cápsulas gelatinosas, 600mg/dia por 14 dias.
· CVV causada por outras espécies (não albicans, não glabarata): nistatina ou óvulos de anfotericina via vaginal. 
VAGINOSE BACTERIANA (VB)
· Desordem mais frequente do trato genital inferior em mulheres de idade reprodutiva e mais comum de odor fétido no corrimento;
· Desequilíbrio na flora vaginal: ausência de lactobacilos e crescimento excessivo de organismos anaeróbios facultativos. Propicia o crescimento de bactérias patogênicas, que produzem sialidase, que decompõe produtos do muco cervical e gera corrimento bolhoso. Os lactobacilos também produzem sialidase, mas em quantidade bem menor
· Ocorre um aumento da Gardenerella vaginalis (principalmente), ou outras bactérias como: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum e Mobiluncus spp.
· Sem lactobacilos, o pH normalmente ácido aumenta e a Gardnerella vaginalis produz aminoácidos, que são quebrados em aminas voláteis, aumentando mais o pH e causando o odor desagradável.
Fatores de risco para VB:
- Sexo oral;
- Duchas vaginais;
- Etnia negra;
- Tabagismo;
- Sexo no período menstrual;
- Uso de DIU;
- Relação sexual em idade precoce;
- Múltiplos ou novos parceiros sexuais.
 
Quadro clínico:
· Corrimento bolhoso, odor fétido, coloração branco-acinzentado, com piora após o coito e menstruação;
· Não há irritação, inflamação vulvar ou vaginal.
Diagnóstico:
· Critério de Amsel (devem estar presentes 3):
· Corrimento vaginal cinzenta, cremoso, homogêneo, aderida às paredes vaginais e ao colo;
· pH vaginal > 4,5;
· Whiff-test: positivo, surgimento imediato de odor fétido (peixe em putrificação), causado pela volatização das aminas;
· Exame a fresco: presença de clue cells (células epiteliais vaginais recobertas de Gardnerella vaginalis, que aderem à membrana celular, tornando seu contorno granuloso e impreciso).
Achados de clue cells e whiff teste positivo são patognomônicos da doença, mesmo em pacientes assintomáticas.
Consequências da VB:
- Vaginite;
- Endometrite;
- DIP não associada à Neisseria ou Chlamydia;
- Infecções pélvicas pós-cirurgias pélvicas.
Tratamento:
· Metronidazol, 500 mg, VO, 2x/dia, por 7 dias;
· Metronidazol gel a 0,75%, 5 g, intravaginal, 1x ao dia, por 5 dias;
· Clindamicina creme a 2%, 5 g, intravaginal, antes de deitar, por 7 dias;
· Outras alternativas:
· Tinidazol, 2 g, VO, diariamente, por 3 dias;
· Clindamicina, 300 mg, VO, durante 7 dias.
Metronidazol tem interação farmacológica importante com warfarin, potencializando o efeito anticoagulante e, portanto, o uso VO deve ser evitado em pacientes usuárias de anticoagulantes VO.
Nas pacientes alérgicas ou impossibilitadas de utilizar metronidazol, o fármaco de escolha será a clindamicina.
 
· Em gestantes: não está recomendado o rastreamento rotineiro nem o tratamento das gestantes assintomáticas. O tratamento deve ser oferecido para todas as pacientes sintomáticas e para aquelas com alto risco de desenvolverem trabalhode parto prematuro;
· Tratamento de escolha:
· Metronidazol 250 mg, 8/8h, por 7 dias;
· Durante lactação, preferir medicações tópicas.
· Esquemas alternativos:
· Metronidazol 500 mg, VO, 12/12h por 7 dias ou Clindamicina 300 mg, VO, 12/12h por 7 dias.
TRICOMONÍASE
· IST causada pelo Trichomonas vaginalis;
· Ela pode facilitar a infecção pelo HIV;
· Período de incubação varia entre 4 e 28 dias;
· A doença tem alto poder infectante; 
· Comumente diagnosticada em mulheres, pois a maioria dos homens são assintomáticos;
· Coinfecção com Neisseria gonorrhoeae, bem como com outros patógenos é comum. Por isso, é fundamental a busca por outras ISTs;
· Transmissão vertical durante o parto é possível.
Quadro clínico:
· Corrimento vaginal com odor fétido, bolhoso, abundante, fluido a espesso, com coloração amarelo-esverdeada;
· Vagina, uretra, ectocérvice e bexiga podem ser afetadas;
· Disúria, dispareunia, prurido vulvar intenso, hiperemia e edema de vulva e vagina podem estar presentes.
 
Diagnóstico:
· Exame ginecológico:
· Vulvite discreta, hiperemia difusa da vagina, secreção amarelada ou esverdeada abundante, colo com aspecto de framboesa ou morango;
· Leucorreia e Hemorragias subepiteliais na vagina e colo uterino.
· Teste de Schiller: colo adquire aspecto de "pele de tigre".
· Exame citológico a fresco:
· Identificação do Trichomonas vaginalis (organismos móveis, flagelados e discretamente maiores que leucócitos).
· Whiff-test:
· pH vaginal > 4,5 e o teste de KOH costuma ser positivo.
 
Tratamento:
· Metronidazol, 2 g, VO, em dose única;
· Parceiros: também devem ser tratados, recebendo o mesmo esquema terapêutico, já que a tricomoníase é considerada uma IST.
· Gestantes:
· Metronidazol pode ser utilizado;
· Durante o 1º trimestre, também pode realizar duchas vaginais com ácido acético para alívio dos sintomas.
· Recorrência:
· Geralmente está associada à reinfecção ou ao tratamento inadequado;
· Repete-se o tratamento durante 7 dias com metronidazol, 500 mg, VO, 12/12h;
· Se persistir a infecção e ausência de reinfecção, podemos optar pelo uso de 2 g de metronidazol em tomada única diária durante 3 a 5 dias.
	TRICOMONÍASE
	Corrimento espumoso, odor fétido, disúria, prurido, manchas
	Verde amarelado, espumoso. Aderente, aumentado
	Pode estar presente
	>4,5
	Trichomonas movendo-se (na preparação úmida salina)
	CANDIDÍASE
	Prurido, queimação, corrimento
	Branco, grumoso
	Ausente
	<4,5
	Hifas e gêmulas (solução de KOH a 10%)
	VAGINOSE BACTERIANA
	Odor fétido, aumentado depois da relação sexual e/ou menstruação
	Fino, cinza ou branco, aderente, em geral aumentado
	Presente (peixe)
	>4,5
	Clue cells, aumento discreto nos leucócitos, colônias de bactérias (preparação úmida salina)
	FISIOLÓGICA
	Nenhuma
	Branco, claro
	Ausente
	3,8-4,2
	Nenhum
	CATEGORIA
	Queixa principal
	Corrimento
	KOH whiff test
	pH vaginal
	Achados microscópicos
VAGINOSE CITOLÍTICA
· Seu quadro clínico pode imitar o da candidíase, levando a tratamentos repetidos com antifúngicos sem sucesso;
· Manifestações:
· Corrimento branco, prurido vulvovaginal, dispareunia, disúria e ardência perineal. Se intensificam na fase lútea do ciclo menstrual;
· Principais sinais são: corrimento branco homogêneo, pH vaginal entre 3,5 e 4,5, teste de aminas negativo, hiperpopulação de lactobacilos na microbiologia e, à citologia: citólise de células intermediárias ricas em glicogênio, leucócitos raros.
· Parâmetros para diagnóstico:
· Flora tipo I (bacilar) intensa;
· Escore de Nugent 0 a 3;
· Células descamativas numerosas;
· Leucócitos ausentes ou em grande quantidade (0 a 1 por campo);
· Lise celular intensa, com núcleos desnudos e muito material celular no esfregaço.
· Trata-se com alcalinização vaginal, usando creme vaginal com tampão borato e duchas vaginais de água com bicarbonato de sódio.
VAGINITE ATRÓFICA
· Vaginite própria da paciente hipoestrogênica;
· Manifestações:
· Prurido vulvovaginal, dispareunia, ardor vaginal, queimação, disúria, ITU ou incontinência urinária e urgência urinária;
· Atrofia e aumento do pH vaginal predispõem a traumatismos e infecções;
· Tratamento consiste em terapia estrogênica – sistêmica ou vaginal.
VAGINITE ACTÍNICA
· Geralmente ocorre com infecção bacteriana secundária, apresenta descarga purulenta. Deve ser tratada após exame microbiológico.
VAGINITE LACTACIONAL
· Pode mimetizar a tricomoníase e assemelha à colpite atrófica inicial, pelo hipoestrogenismo;
· Manifestações:
· Desconforto urinário, prurido, secura vaginal, leucorreia e dispaneunia;
· pH geralmente alcalino, há poucos bacilos, aumento de células basais e parabasais, diminuição de células superficiais.
· Tratamento com clindamicina ou acidificação com vitamina C vaginal.
VAGINITE IRRITATIVA
Causada por agentes químicos, se manifesta com ardor, prurido e eritema. O tratamento é a suspensão destes.
VAGINITE ALÉRGICA
Causada por hipersensibilização de substâncias que desencadeiam reação alérgica. Manifestação: ardor vaginal, prurido e eritema. Os anti-histamínicos ajudam a dessensibilizar e melhorar os sintomas, podendo associar corticoides orais ou sistêmicos.