Ficha de Semiologia

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@ondadesorrir 
 
Semiologia 
Odontológica 
 
 
 
Relatório de clínica 
 
 
 
 
 @ondadesorrir 
Ficha de semiologia 
1. Identificação 
Inserir as informações sobre o paciente. 
▪ Nome (como está no R.G., completo); 
▪ R.G.; 
▪ Sexo; 
▪ Cor (leucoderma, feoderma, xantoderma, melanoderma); 
▪ Idade; 
▪ Data de nascimento; 
▪ Estado civil; 
▪ Profissão; 
▪ Naturalidade (cidade que nasceu); 
▪ Estado (sigla); 
▪ Nacionalidade (país que nasceu); 
▪ Procedência (zona urbana/rural); 
▪ Filiação (mãe, pai e responsável legal, se for menor de idade); 
▪ Endereço (rua, número); 
▪ CEP; 
▪ Bairro; 
▪ UF (sigla): 
▪ Telefone residencial (DDD + número); 
▪ Telefone para recados (anotar um número diferente dos demais); 
▪ Telefone comercial (na ausência: “não tem”); 
▪ Local de trabalho; 
▪ Declaração (preencher nome + R.G. + data e pedir para o paciente assinar); 
▪ Assinar o termo de autorização. 
 
 
 
 
 
2. Anamnese 
 
2.1. Queixa principal 
Questionar o paciente sobre o motivo da consulta, anotar da forma com que ele 
disse utilizando aspas ou S.I.C. 
 
▪ O que o trouxe ao consultório/faculdade? O que você está sentindo? 
▪ Por qual motivo o senhor me procurou? O que o trouxe à consulta? 
 
 
Aferir a 1º pressão arterial 
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2.2. História da doença atual 
 
Anotar como iniciou a doença, quais foram as primeiras manifestações, buscar 
sintomas, se já buscou algum tratamento e como está atualmente. 
▪ Quando notou a queixa principal pela primeira vez? 
▪ Como iniciou? 
▪ Data dos primeiros sinais e sintomas? 
▪ Qual a origem e a localização da sintomatologia? 
▪ O que acha que pode ter causado? Algum trauma? 
▪ Quantidade/intensidade da queixa? 
▪ Quando ela ocorre (dor)? 
▪ Mudou de tamanho? Evoluiu? 
▪ O que foi feito a respeito? 
▪ Sangra? 
▪ Dói? 
▪ Usou algum medicamento? A dor passou? A dor se manteve? 
▪ Realizou exames? Quais foram os resultados? Qual tratamento foi 
indicado? 
▪ Qual a situação da queixa no momento do exame? 
 
 
 
 
 
2.2 História odonto-estomatológica 
Anotar toda a história da saúde bucal do paciente. Os seguintes tópicos são 
fundamentais 
▪ 1º consulta ao dentista? 
▪ Qual tratamento já realizou? Por qual motivo? 
▪ Já extraiu algum dente? Por qual motivo? Qual dente? Qual lado? Deixe 
claro e específico qual foi o dente 
▪ Em algum procedimento houve alguma intercorrência? 
▪ Já foi anestesiado? Teve alguma reação? 
▪ Qual foi a última visita ao dentista? Por qual motivo? Realizou algum 
procedimento? 
▪ Conhece os métodos de higiene bucal? 
▪ Recebeu orientação profissional sobre os métodos de higiene bucal? 
▪ Quantas vezes por dia escova os dentes? Faz uso de enxaguatório 
bucal? Qual? Com ou sem álcool? Qual a frequência? {se arde, tem 
álcool} 
▪ Faz uso de fio dental? Quantas vezes ao dia? 
Conclusão: gostaria 
de falar mais alguma 
coisa? 
 
 
1 - Primeiros sintomas e sinais (sintomatologia); 
2 - Caracterização da sintomatologia (percepção, frequência, alívios e agravamentos); 
3 - Desenvolvimento (evolução até o presente); 
4 - Exames complementares realizados e seus resultados; 
5 - Tratamentos feitos por conta própria ou com orientação de profissional; 
6 - Estado atual da doença. 
 
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2.3 História médica 
Anotar a saúde geral do paciente, todos procedimentos realizados, alergias, 
uso de medicamento, doenças, etc. 
▪ Paciente apresenta boa saúde geral? 
▪ Com qual frequência visita o médico? 
▪ É portador de alguma doença? 
▪ Faz uso de algum medicamento? Qual? Qual a dosagem? Qual horário? 
▪ Tem alergia há algo? 
▪ Já realizou cirurgia? Qual? Qual o motivo? Com quantos anos? 
▪ Já tomou anestesia? Teve reação? 
▪ Qual foi a última consulta ao médico? Qual o motivo? 
▪ Faz exames periodicamente? Como estão? 
 
 
2.4 Antecedentes mórbidos familiares 
Investigar doenças herdadas ou com tendência na família. 
▪ Saúde da mãe e do pai; 
▪ Casos de falência por doença; 
▪ Buscar doenças herdadas (ex.: avô paterno faleceu por câncer, mais 
alguém da família teve câncer?); 
▪ Especificar todas as doenças. 
 
2.5. Hábitos 
Conversar com o paciente sobre seus hábitos e deixar claro que haverá 
perguntas delicadas, mas que precisam ser respondidas sem omissão ou 
mentira. 
▪ Sua alimentação é regular? 
▪ Tipo de alimentação? 
- Carboidratos; 
- Proteínas; 
- Verduras; 
- Legumes; 
- Lipídeos; 
▪ Suas condições de trabalho são satisfatórias? 
▪ Ambiente salubre? 
▪ Qual a jornada? 
▪ Pratica exercício físico? Qual? Quantas vezes por semana? 
Grifar e anotar no início da ficha: 
medicamentos e alergias. 
 
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▪ Há algum vício? Fumo? Álcool? Drogas? 
- Tipo; 
- Tempo de uso; 
- Quantidade por dia; 
- Ex-dependente há; 
 
3. Exame físico 
3.1. Geral 
▪ Pressão arterial: 
- 1º medida (ex.: 120/60 bpm) Hora: (ex.: 09h55min) 
- 2º medida 
- 3º medida 
• Normotenso (pressão normal); 
• Hipotenso (pressão baixa); 
• Hipertenso (pressão alta). 
 
▪ Pulso radial: 
- Frequência (bpm) 
- Estado da parede arterial 
• Lisa e endurecida; 
• Elástica e rígida. 
- Temperatura axial 
- Biótipo 
• Longelíneo (face alongada); 
• Brevelíneo (face achatada); 
• Normolíneo (medidas iguais). 
- Deambulação 
• Própria; 
• Alteração com o uso de... (muleta, bengala, etc.). 
 - Coloração 
• Corado; 
• Pálido {se sim, analisar olhos e unhas para analisar se é anemia}; 
• Icterício; 
• Cianótico. 
Aferir a 2º pressão arterial 
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- Hidratação 
• Hidratado; 
• Desidratado (dorso da mão do paciente fica elevado). 
- Lubrificação 
• Normal; 
• Seca; 
• Oleosa. 
- Tipo psicológico 
• Extrovertido/ introvertido; 
• Agitado; 
• Ansioso; 
• Irritado; 
• Medroso; 
• Bipolar; 
• Depressivo; 
• Outros. 
3.2. Loco – regional (Extra-bucal) 
▪ Fácies 
- Típica (sem alteração); 
- Atípica (renal, leonina, adenoidiana, acromegalia, parkinsoniana, paralisia, 
etc.) Descrever a anormalidade. 
 
▪ Lábios 
- Coloração; 
- Ressecamento; 
- Vedamento labial; 
- Lesões. 
 
▪ Hábitos parafuncionais 
- Bruxismo (diurno ou noturno); 
- Hábito psicogênico; 
- Onicofagia (roer unha); 
- Mordiscar o lábio. 
 
▪ Dissimetria 
- Assimetria ou não há; 
- Lado e hábitos; 
- Posição para avaliação; 
- Hipotonia muscular: mastiga mais do lado direito/esquerdo. 
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▪ Área da ATM 
- Avaliação muscular 
• Eutotrófico: normal, mastiga bilateral; 
• Hipertrófico: aumentado o masseter; 
• Hipotrófico: diminuído. 
- Avaliação esquelética 
• “Os ossos não apresentam nenhuma alteração” 
3.3. Palpação 
▪ Características semiológicas 
- Normal; 
- Alterada do tipo inflamatória (dói, se move, calor): 
- Alterada do tipo neoplásica (fixo, endurecido, aumento de volume); 
- Alterada do tipo residual (aumenta o tamanho); 
- Fistulada; 
3.4. Loco regional (Intra-bucal) 
▪ Dentes 
- Hígidos; 
- Extraídos; 
- Não erupcionados. 
▪ Periodonto 
- Pigmentação; 
- Aspecto casca de laranja. 
▪ Oclusão 
- Alterada ou não. 
▪ Aspecto mucoso geral 
- Contorno anatômico; 
- Textura superficial; 
- Flexibilidade; 
- Mucosalabial (coloração, hidratação, se há alguma alteração); 
- Mucosa jugal (presença de alteração); 
- Língua; 
- Assoalho bucal (ex.: rosada sem alterações); 
- Palato duro/mole (com/sem presença de alteação); 
- Orofaringe (com/sem presença de alteação); 
 
 
 
Inspeção e palpação! 
Aferir a 3º pressão arterial