Semiologia Médica: Anamnese e Exame Físico

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Geovana Sanches, TXXIV 
SEMIOLOGIA MÉDICA 
Semeion= sinal; Logos= discurso; 
Semiologia significa, portanto, o estudo dos sinais 
das doenças. É a ciência do diagnóstico clínico, 
sendo indispensável para a terapêutica e o 
prognóstico. 
É a base do raciocínio clínico e elemento 
fundamental para o diagnóstico. Com base no que 
o paciente nos conta, traduzimos à medicina, 
coletando os dados e os organizando na 
Anamnese. Realiza-se posteriormente o exame 
físico, interpretando os dados e propondo 
hipóteses diagnósticas. 
A anamnese refere-se ao que o paciente 
nos relata, independente do médico acreditar se a 
informação é verdadeira ou não. Já o exame físico, 
consiste nas informações provenientes do médico. 
O exame físico é dividido em duas etapas: 
geral, através do qual são obtidos dados 
independentes de sistemas e órgãos e o 
específico, no qual foca-se nos diferentes sistemas 
e aparelhos. 
 
ANAMNESE 
 Aná= trazer de novo; mnesis= memória. 
Anamnese significa, portanto, trazer de volta à 
mente todos os fatos relacionados com a doença 
e o paciente. Trata-se do conjunto de informações 
obtidas através do relato do paciente, de acordo 
com as perguntas realizadas pelo médico. 
 A anamnese é o núcleo em torno do qual 
se desenvolve a relação médico-paciente, sendo 
fundamental para adquirirmos a confiança do 
paciente e para a construção do raciocínio clínico. 
Ela é insubstituível para formular hipóteses 
diagnósticas, estabelecer boa relação médico-
paciente e na tomada de decisões. A relação 
médico-paciente é a base para uma boa prática 
médica. 
“As doenças podem ser semelhantes, mas 
os pacientes nunca são exatamente iguais”. 
Somente o método clínico apresenta flexibilidade 
e abrangência suficientes para encontrar as 
chaves que individualizam cada diagnóstico 
realizado. 
 A anamnese pode ser conduzida de 
maneiras diferentes: 
• O médico deixa que o paciente relate livre 
e espontaneamente suas queixas sem 
nenhuma interferência, limitando-se a 
ouvi-lo; 
• O médico, tendo em mente um esquema 
básico, conduz a entrevista mais 
objetivamente. Essa técnica é denominada 
Anamnese dirigida e exige rigor técnico e 
cuidado na sua execução, de modo a não 
se deixar levar por ideias preconcebidas. 
 
 Alguns dos defeitos que se pode cometer 
durante a obtenção da história são a pressa, o 
espírito preconcebido e a falta de conhecimento 
sobre os sintomas da doença, o que limita a 
possibilidade de se obter uma investigação 
anamnésica completa. 
 O médico deve ter tempo suficiente para 
extrair a maior quantidade de informações, pois 
quando mais rica a anamnese, maior a facilidade 
que o médico terá para chegar a um diagnóstico. 
 A anamnese é, na maioria dos pacientes, o 
fator isolado mais importante para se chegar a um 
diagnóstico. Em conjunto com o exame físico, 
possibilita a criação de uma hipótese diagnóstica 
em 95% dos casos. O conjunto anamnese + exame 
físico é chamado de exame clínico. 
 Não há uma técnica padrão para se obter a 
anamnese, ela é muito dependente da relação 
médico-paciente. 
Características culturais, costumes e 
religião são essenciais para a compreensão 
adequada das queixas do paciente. Expressões 
regionais podem ser utilizadas para relatar 
sintomas e doenças, cabendo ao médico 
questionar o paciente, assegurando-se de que eles 
estão compreendendo um ao outro. 
Nunca podemos utilizar termos médicos ao 
conversarmos com o paciente, pois 
provavelmente ele não nos entenderá. Assim 
como no caso citado acima, devemos sempre nos 
assegurar de que há entendimento mútuo. 
O médico deve ouvir com atenção o relato 
do paciente e extrair as informações relevantes. 
Não se deve interromper o paciente, pois ele 
precisa se sentir confiante em relação ao médico. 
Em situações em que o paciente se torna prolixo e 
 
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confuso, cabe ao médico intervir para que o 
paciente retome a ideia central de seu relato. 
Vale ressaltar que o médico deve se 
manter sempre neutro em relação aos relatos do 
paciente e que todas as informações obtidas são 
sigilosas. 
Os preparativos para o início da anamnese 
incluem apresentar-se ao paciente, sendo cordial 
e explicando o que você irá fazer. Deve-se 
assegurar a privacidade e o sossego do paciente, 
mostrando sempre estar interessado no que ele 
tem para te dizer. 
A anamnese se inicia com perguntas do 
tipo: “O que o senhor(a) está sentindo?”, “Qual é 
o seu problema?”. 
Elementos componentes da anamnese 
 No cabeçalho, devemos incluir: Data e 
hora, leito (quando se trata de um paciente 
internado), fonte da história (a partir de quem 
foram obtidos os dados) e o grau de confiabilidade 
das informações (Baixa, média ou alta). 
 A anamnese é composta pelas seguintes 
partes: Identificação, Queixa e duração (queixa 
principal), História da doença atual (HDA), revisão 
dos sistemas (ISDA), História médica pregressa 
(HMP), História pessoal e social, Hábitos de vida, 
história familiar. 
IDENTIFICAÇÃO 
 É o perfil sociodemográfico do paciente, 
que permite a interpretação de dados individuais 
e coletivos. Seu primeiro objetivo é iniciar o 
relacionamento com o paciente, sabendo seu 
nome. São obrigatórios os elementos: 
• Nome 
• Idade- a relação médico-paciente 
apresente peculiaridades de acordo com 
as diferentes faixas etárias. 
• Sexo/gênero- há enfermidades que só 
ocorrem em determinado sexo. 
• Cor/etnia- é preferível o registro da cor da 
pele usando-se a seguinte nomenclatura: 
cor branca, cor parda, cor preta. 
• Estado civil 
• Profissão e Local de trabalho- é necessário 
indagar também sobre outras atividades já 
exercidas em épocas anteriores (registrada 
nos hábitos de vida). Em certas ocasiões, 
há uma relação direta entre o trabalho do 
indivíduo e a doença que lhe acometeu. 
• Escolaridade 
• Naturalidade- local onde o paciente nasceu 
• Procedência- local onde o paciente residiu 
durante certo período de tempo ou onde 
estava anteriormente. 
• Residência- local de residência atual. Deve-
se incluir o endereço do paciente. 
• Nome da mãe- regra comum em hospitais 
para diferenciar pacientes homônimos. 
• Nome do responsável, cuidador, e/ou 
acompanhante- para crianças, 
adolescentes, idosos, tutelados ou 
incapazes. Importante para a relação de 
corresponsabilidade ética no processo de 
tratamento do paciente. 
• Religião 
• Filiação a órgãos, instituições 
previdenciárias e planos de saúde- facilita 
o encaminhamento para exames 
complementares, outros especialistas ou 
mesmo a hospitais, nos casos de 
internação. 
QUEIXA E DURAÇÃO 
 Nesse item registra-se o motivo que levou 
o paciente a procurar o médico, repetindo as 
expressões utilizadas por ele. É uma afirmação 
breve e espontânea, geralmente um sinal ou 
sintoma. Geralmente é anotada entre aspas para 
indicar que se trata das palavras exatas do 
paciente. 
 Nunca devemos aceitar “rótulos 
diagnósticos” e nem relatar diagnóstico médico, 
mas sim a causa pela qual o paciente procurou 
ajuda médica. 
 Às vezes, uma pessoa pode enumerar 
vários motivos para procurar assistência médica. 
Nesses casos, deve-se perguntar qual foi o agravo 
que o fez ir ao médico, qual o sintoma mais 
intenso, o que mais a incomoda no momento. 
 Quando o paciente chega ao médico 
encaminhado por outro colega ou instituição 
médica, deve-se registrar nesse item o motivo da 
consulta. 
 Sugestões para obter a queixa principal: 
Qual o motivo da consulta? ; Por que o senhor me 
procurou? ; O que o senhor está sentindo? ; O que 
o está incomodando? 
 Não devemos esquecer de relatar na 
queixa principal a duração do sintoma. Sempre 
tentar ao máximo chegar à mais próxima duração 
possível. 
HISTÓRIA DA DOENÇA ATUAL (HDA) 
 A HDA é um registro cronológico e 
detalhado do motivo que levou o paciente a 
 
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procurar assistência médica, desde o seu início até 
a data atual. 
• Para pacientes internados, deve-se 
considerar apenas até o momento da 
internação,não devendo-se acrescentar o 
que ocorreu enquanto o paciente já estava 
no hospital. 
 
O sintoma-guia é o sintoma ou sinal que 
permite recompor a história da doença atual com 
mais facilidade e precisão. Ele não precisa ser 
único e constante para cada enfermidade e não é 
necessariamente o sintoma mais antigo. Não 
existe uma regra fixa para determina-lo, mas como 
orientação geral, deve-se escolher a queixa de 
mais longa duração, o sintoma salientado pelo 
paciente ou a queixa principal. 
Deve-se descrever o sintoma em relação a: 
• Início- súbito ou gradativo 
• Circunstância do aparecimento- o que o 
paciente estava fazendo quando o sintoma 
apareceu; pode ser o fator desencadeante 
• Características do sintoma- localização, 
duração, intensidade, frequência, tipo. 
Cada sintoma-guia apresenta 
características próprias. 
• Fatores de melhora ou piora 
• Relação com outras queixas 
• Evolução- comportamento do sintoma ao 
longo do tempo, relatando modificações 
das características e influência de 
tratamentos efetuados 
• Situação atual- registrar como o sintoma 
está no momento da anamnese 
É muito importante que seja registrada 
também a cronologia, ou seja, quando o sintoma 
apareceu e sua evolução. Em casos complexos, é 
valido utilizar-se de artifícios para definir a 
cronologia, procurando relacionar o sintoma com 
eventos que não se esquecem (casamento, 
gravidez, mudanças, acidentes). Deve-se, ainda, 
registrar dados negativos pertinentes, ou seja, 
ausência de sintomas que podem ser diferenciais 
para o diagnóstico. 
A meta almejada é obter uma história que 
apresente início, meio e fim. 
Para registrar a HDA, deve-se utilizar a 
terminologia médica, descrevendo com detalhes 
“como” e “quando” aconteceram os fatos. 
Quando não achamos o termo médico adequado 
para determinado sintoma, colocamos a palavra 
entre aspas e, em seguida, incluímos a sigla SIC 
entre parênteses , à exemplo “____”(SIC). 
Devemos, ainda, evitar a repetição de palavras. A 
descrição deve ser contínua, não sendo permitido 
o uso de tópicos. 
• OBS -> Em casos se trauma, é importante 
registrar a cinética do acidente (como 
aconteceu), como o paciente chegou ao 
hospital e quem o socorreu. Para acidentes 
com motocicletas, ainda é importante 
questionar acerca do uso de capacetes e se 
o paciente colidiu com a cabeça. 
INTERROGATÓRIO SOBRE DIVERSOS APARELHOS 
E SISTEMAS (ISDAS) 
 O ISDAS documenta a existência ou 
ausência de sintomas comuns relacionados com 
cada um dos principais sistemas corporais. É como 
um complemento da HDA, tendo como ponto 
principal a certificação de que nenhum sinal ou 
sintoma foi negligenciado. 
 Sua principal utilidade prática reside no 
fato de permitir ao médico levantar possibilidades 
e reconhecer enfermidades que não guardam 
relação com o quadro sintomatológico registrado 
na HDA. Sendo assim, pode originar a suspeita 
diagnóstica mais importante. 
 Através das perguntas feitas ao paciente, 
deve-se obter detalhamento das queixas e 
condições gerais de saúde do paciente, assim 
como o intuito da consulta. Para cada sintoma, 
deve-se questionar as variáveis: qualidade, 
quantidade, fatores de melhora e piora, 
associações, localização, circunstância em que 
ocorreu, cronologia, entre outros. 
 A organização do ISDAS é através dos 
segmentos corpóreos. Deve ser registrado 
respeitando os tópicos citados a seguir: 
1) Sintomas constitucionais gerais: 
- Febre= pode estar acompanhada ou não de 
outros sintomas, como cefaleia, calafrios e sede. 
- Astenia= sensação de fraqueza 
 
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- Alterações de peso= especificar ganho ou perda, 
quantos quilos, intervalo de tempo e motivo 
(dieta, estresse, outros fatores) 
- Sudorese= generalizada ou predominante em 
mãos e pés. Questionar sudorese noturna. 
- Calafrios= sensação momentânea de frio com 
ereção de pelos e arrepiamento da pele 
- Cãibras= contrações involuntárias de um 
músculo ou grupo muscular. 
- Padrão de sono= questionar se houve mudanças 
desde o aparecimento de sintomas. 
2) Pele, cabelo e unhas: 
- Alterações da pele: cor (palidez, icterícia ou 
cianose) , manchas, temperatura, umidade 
textura, sensibilidade (áreas hipoestésicas ou 
anestésicas) , prurido, lesões 
- Alterações dos fâneros: alopecia (perda de 
pelos), hirsutismo (aparecimento de pelos em 
áreas incomuns, como pelos faciais em mulheres), 
hipertricose (aumento de pilosidade em locais em 
que já havia pelo anteriormente), alterações nas 
unhas 
• Promoção da saúde: exposição solar (hora 
do dia, uso de protetor solar); cuidados 
com pele e cabelos (bronzeamento 
artificial, tinturas). 
3) Cabeça e pescoço 
- Gerais: cefaleia (frequente ou incomum), 
tontura, síncope, traumatismos 
- Olhos: dor ocular, acuidade visual, visão 
embaçada, prurido, diplopia (visão dupla), 
fotofobia, queimação ou ardência, nistagmo 
(movimentos repetitivos rítmicos dos olhos), 
escotomas (manchas ou pontos escuros no campo 
visual), secreção, vermelhidão, alucinações 
visuais. 
- Ouvidos= dor, transtornos de acuidade auditiva 
(perda parcial ou total da audição, uni ou bilateral; 
início súbito ou progressivo), secreção (otorreia- 
líquido ou otorragia- sangue), zumbido, vertigem 
(sensação de estar girando – subjetiva ou ver 
coisas girando - objetiva). 
- Nariz: prurido, olfato (hiposmia ou anosmia), 
frequência de resfriados, espirros, obstrução nasal 
(rinorreia), epistaxe (hemorragia nasal), secreção, 
dor nos seios paranasais, alterações da fonação 
(voz anasalada- rinolalia). 
- Boca e garganta: rouquidão, sialose (excessiva 
produção de saliva), halitose (mau hálito), 
alteração da voz, alterações de gengiva, extrações 
dentárias recentes, lesões na língua ou mucosa 
bucal, úlceras, alterações de paladar (perda= 
ageusia) 
4) Tecido celular subcutâneo: 
- Alterações nos linfonodos: aumento, dor a 
palpação e supuração. Pergunto ao paciente sobre 
“ínguas” ou “caroços” no pescoço ou braço. 
- Edemas: simétrico ou assimétrico; período do dia 
em que aparece e se é ascendente ou 
descendente. 
5) Manifestações cardiorrespiratórias e do 
tórax: 
- Dor relacionada a respiração, cianose, sibilo, 
tosse (seca ou com expectoração), escaro, 
hemoptise (eliminação de sangue pela boca, 
através da tosse), hemoptoido (catarro com 
sangue) 
- Dor ou desconforto torácico, palpitações 
(percepção incômoda dos batimentos cardíacos), 
dispneia (dificuldade para respirar), ortopneia 
- Mamas: dor, nódulos, secreção mamilar 
6) Manifestações TGI: 
- Apetite (anorexia, hiporexia), digestão, disfagia 
(dificuldade à deglutição), intolerância a 
alimentos, pirose (sensação de queimação 
retroesternal; pode estar relacionada a ingestão 
de alimentos ou medicamentos) , náusea, êmese 
(vômito), hematêmese, soluço. 
- Ritmo intestinal, características das fezes, 
flatulência, dor abdominal 
7) Sistema Geniturinário: 
- Disúria (desconforto ao urinar), dores, urgência 
miccional, incontinência urinária, cálculo renal 
- Mulheres: prurido, libido, dor durante relação 
sexual (dispareunia), em relação ao ciclo 
menstrual - regularidade, fluxo, duração, 
dismenorreia, último período, secreção ou 
sangramento intermenstrual. 
• Quando uma mulher sente dores no 
abdome inferior, é de extrema importância 
que se questionem as alterações 
geniturinárias, como a data da última 
menstruação -> Risco de gravidez ectópica 
- Homens: disfunção erétil, ejaculação precoce ou 
ausente, dor testicular, libido 
8) Manifestações musculares e articulares: 
- Mialgia 
- Artralgia: listar articulações envolvidas, se o 
comprometimento é aditivo ou migratório e se há 
sinais flogísticos (ou cardinais- dor, edema, 
temperatura, perda de função, rubor), o que 
caracteriza artrite 
- Limitação de movimentos; Rigidez pós-repouso 
 
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9) Vascularização periférica: 
- Claudicação= dor à utilização do membro, como 
em momentos de atividade física. Em repouso, 
não há dores -> relacionada à doençaaterosclerótica 
- Cianose, trombose, varizes 
10) Neurológico: 
- Perda de memória, convulsões, alteração de 
sensibilidade ou coordenação, lipotimia (perda 
súbita de consciência), síncope 
- Alterações na marcha, tremores 
- Parestesia (sensação anormal e desagradável 
sobre a pele que assume diversas formas- 
queimação, dormência, coceira), Paresia (perda 
parcial da motricidade) , Paralisia (perda da 
capacidade de movimento voluntário de um 
músculo) 
11) Psiquiátricos: 
- Depressão, dificuldade de concentração, 
nervosismo, tensão, pensamentos suicidas, 
irritabilidade 
HISTÓRIA MÉDICA PREGRESSA 
 A história médica pregressa deve incluir os 
antecedentes fisiológicos e patológicos do 
paciente. Deve ser registrada em itens, como 
demonstrado a seguir: 
• Antecedentes fisiológicos: 
- Mulher= gestação (parto normal ou cesariana), 
intercorrência na gestação (abortos e em caso 
positivo, motivo), menarca, número de parceiros 
sexuais, sexarca (início da atividade sexual), 
menopausa, período do ciclo menstrual 
- Homem= sexarca, número de filhos 
- Para ambos os sexos pode-se questionar nesse 
momento a sexualidade, com quem o paciente 
tem relações sexuais. O registro pode ser feito 
pelos códigos: H:M; H:H; H:HM; M:H; M:M; M:HM 
• Antecedentes patológicos: 
- Doenças da infância (catapora, caxumba, 
rubéola, sarampo, entre outras; é importante 
questionar se essa doença foi diagnosticada no 
período) 
- Enfermidades clínicas da vida adulta (atuais e 
prévias. Comum: HA, DM, Dislipidemia – 
questionar quando foi o início da doença) 
- Cirurgias (todas as realizadas; registrar 
intercorrências caso existam) 
- Intercorrências obstétricas e ginecológicas 
(número de gestações, parto normal ou cesária, 
intercorrências e abortos; podem ser registradas 
junto aos antecedentes fisiológicos) 
o História obstétrica: anotar n° de gestações 
(G); n° de partos (P); n° de abortos (A); n° 
de prematuros e n° de cesarianas (C) (G_ 
P_ A_ C_). Neste item, caso o paciente seja 
do sexo masculino, indaga-se o número de 
filhos, enfatizando-se a importância da 
paternidade. 
- Quadros psiquiátricos 
- Acidentes e traumatismos (registrar fraturas e 
sequelas, caso presentes) 
- Transfusões de sangue (quantas vezes, quando 
ocorreu e qual a quantidade) 
- Imunizações (quais as vacinas tomadas e quando 
foi a última dose) 
- Exames preventivos (quais costumam fazer e 
quando foram realizados pela última vez) 
- Medicamentos (quantas vezes ao dia, como faz o 
uso, qual a dosagem; devem-se incluir 
medicamentos fitoterápicos e ervas pois eles 
podem ter efeitos colaterais). 
- Alergias (a alimentos e a medicamentos) 
HISTÓRIA PESSOAL E SOCIAL 
 É a parte da anamnese que incluirá todas 
as informações acerca da história do paciente, 
desde os ocorridos em sua vida, até sua condição 
econômica. Ajuda a conhecer o paciente como um 
todo e muitas vezes sugere fatores que podem 
estar relacionados à sua doença. Pode ser 
registrada em itens, seguindo os tópicos: 
• Informações sobre educação 
(principalmente relacionados a vida 
profissional) 
• Profissão e local de trabalho (atual e 
antigos) 
• Família (filhos e cônjuge; com quem vive, 
qual a relação com os familiares, com 
quem mantem contato; pode-se incluir 
aqui os animais de estimação) 
• Interesses pessoais 
• Atividades de lazer (relacionar com as 
condições de trabalho -> o paciente tem 
tempo disponível para o lazer?) 
• Viagens recentes 
• Condições de moradia (saneamento 
básico, alvenaria, água encanada, 
quantidade de cômodos) 
• Renda 
HÁBITOS DE VIDA 
• Vícios 
- Bebidas: qual o tipo de bebida alcoólica, quando 
começou a beber, qual a quantidade, com que 
frequência. Caso a pessoa não ingira mais bebidas, 
 
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questionar se ela o fez em algum momento da vida 
e quando ela parou. 
- Tabagismo: o que fuma, quando iniciou e qual a 
quantidade. Deve-se calcular a carga tabágica, em 
maços-ano (1 maço de cigarro industrializado= 20 
cigarros; 1h de narguilé= 2 maços de cigarro); 
quando a carga tabagica excede 15/20 maços-ano, 
há alto risco de doenças relacionadas ao 
tabagismo. 
- Medicamentos 
- Questionar acerca de drogas ilícitas 
• Alimentação: 
- Relacionar os alimentos e líquidos que o paciente 
costuma ingerir nas refeições que faz durante o 
dia. 
• Atividade física: 
- Trata-se de uma atividade realizada 
rotineiramente, ou seja, a qual o indivíduo 
determina um período específico para realizar 
aquela atividade. Para que a pessoa seja 
considerada um não-sedentário, é necessário no 
mínimo 150 minutos de atividade física por 
semana. 
- Deve-se descrever qual a atividade realizada, o 
tempo gasto e quantas vezes por semana 
- Exposição solar: hora do dia e quanto tempo 
HISTÓRIA FAMILIAR 
 Ajuda a avaliar os riscos do paciente para 
desenvolver determinadas doenças. Devemos 
questionar sobre pessoas com grau de parentesco 
próximo, como avós, pai, mãe, irmãos e filhos. 
• História de doenças na família: 
- Cardiovascular (AVC, IAM, trombose) 
- Neoplasias 
o para alguns tipos de canceres, é necessário 
o questionamento de parentes mais 
distantes, como tios e primos. Questionar 
a idade desses parentes quando 
diagnosticados. 
- Doenças metabólicas (DM) 
- Doenças genéticas (hemofilia, anemia falciforme) 
• Histórico obstétrico 
Caso haja parentes de primeiro grau que já 
faleceram, determinar qual a patologia e com que 
idade ocorreu o óbito.