hérnia de disco lombar (artigo bom)

Prévia do material em texto

A HERNIA DE DISCO LOMBAR 
 
(ABORDAGEM MICROCIRÚRGICA) 
 
Academia de Medicina do Rio de Janeiro 
 
2014 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
HENRIQUE GOLDBERG 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
À minha querida esposa FRANCES pelo apoio e 
dedicação e aos meus filhos DAPHNE, STEPHANIE e 
MICHEL, pela alegria e estímulo que me oferecem a 
cada momento. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Aos meus pais JACOB e ROSA, pela doçura que 
me envolveram nos momentos mais difíceis da minha 
vida. 
 
 
 
AGRADECIMENTO ESPECIAL 
 
 
 
 
 
Aos Academicos Leão Zagury, Aquiles 
Mamfrim, Osvaldo Nascimento, Claudia Burlá e Mario 
Geller pelo apoio e estímulo para meu ingresso nesta 
Academia. 
 
 
Ao Hospital Universitário Pedro Ernesto, que me 
abriga desde 1974, então residente, pela cultura médica 
recebida e pela seriedade com que cumpre sua missão. 
Aos Pacientes, sem os quais nada seria possível. 
 
I N T R O D U Ç Ã O 
 
 As hérnias de disco lombares ocorrem em uma faixa etária bastante ampla e sua 
terapêutica é ainda controvertida. Sentimo-nos motivados por este tema, em função dos 
grandes avanços nos meios diagnósticos e de tratamento. Nossa experiência se baseia nos 
pacientes tratados nos Hospital Universitário Pedro Ernesto. Disciplina de Neurocirurgia, 
onde temos obtido bons resultados com a terapia utilizada. Os recursos atuais, hoje bastante 
sofisticados, oferecem aos pacientes com este distúrbio neurológico, uma promissora 
possibilidade de cura em curto espaço de tempo. 
 
CAPITULO I – HISTÓRICO 
 
 A lombociatalgia causada pela hérnia de disco lombar é provavelmente uma das 
condições mórbidas mais antigas do homem. A dor lombar com ou sem ciática tem afligido o 
ser humano por muitos séculos. Descrições de lombociatalgia foram encontradas não só na 
Bíblia mas também nos escritos de Hippocrates. Desenhos encontrados em cavernas, 
provavelmente datados da Idade da Pedra, indicavam o sofrimento e os métodos cruentos de 
tratamento disponíveis naquela época. Há uma sobrecarga física a que o homem é submetido 
no decorrer de sua evolução, acompanhada da não adaptação da coluna aos diferentes tipos de 
esforços. A Antropologia da Postura, ainda incipiente, deve ser analisada evolutivamente, de 
forma dinâmica, pois diferentes povos apresentam deformações da coluna relacionadas a sua 
cultura e condições sócio econômicas adequadas à sua época. 
 O tratamento da hérnia discal lombar é preferencialmente clínico. Somente em 10 a 
20% dos casos é indicado o tratamento cirúrgico. A possibilidade cirúrgica é fato 
relativamente recente. Virchow (2) descreveu um exemplo de protusão discal em 1857 e 
mencionou com ênfase a importância do trauma na história clínica. Em 1911, Goldthwait (2) 
mostrou as consequências da ruptura do anel fibroso com saída do núcleo pulposo, 
comprimindo a raiz nervosa. O primeiro caso de cirurgia em hérnia de disco lombar 
(Oppehein and Krause), feita em 1909, foi rotulado de encondroma na avaliação pré-
operatória. Alias era o que ocorria até então. Havia uma grande dificuldade em se estabelecer 
a diagnóstico pré-operatório, entre outros motivos, por falta de exames complementares. O 
paciente era operado invariavelmente, de um tumor intra-raquiano. Naquela época, os achados 
clínicos e radiológicos eram imprecisos, o que tornava as cirurgias mais exploratórias do que 
terapêuticas. Laminectomias totais eram feitas em vários níveis, com o propósito de descobrir 
simples protusões discais, muitas vezes removidas através da dura mater. A taxa de 
mortalidade excedia a 20% (42). O antigo tratamento cirúrgico para a ciática consistia na 
fusão da articulação sacroilíaca ou no alongamento do nervo ciático. Preconizava-se este 
último método em função do teste de elevação da perna esticada, o que mostrava, com os 
conhecimentos da época, que o nervo ciático estava demasiadamente curto. James Gardner 
menciona em suas memórias que Frazier, através de uma incisão na parte posterior da coxa, 
expunha o nervo ciático e alongava-o introduzido seus dedos em forma de gancho debaixo 
dele e puxava com tanta força que algumas vezes chegava a erguer a perna da mesa cirúrgicas 
(16). Em 1934 Mixter e Barr propuseram a injeção intrarraquidea de óleo radiopaco com 
método auxiliar nos exames radiológicos para diagnóstico e localização das hérnias de disco 
(10). Método, aliás já conhecido para estudo do canal raqueano. Este preparo francês era 
conhecido como lipiodol (16). Era um líquido viscoso e pesado e demonstrava a localização 
de um bloqueio subaracnóideo raquiano. A partir desta época, com a possibilidade do 
diagnóstico pré-operatório, Mixter e Barr iniciaram a era do diagnóstico sistemático e 
consequente tratamento cirúrgico das hérnias de disco lombares, demonstrando que os 
condromas eram na verdade fragmentos de disco intervertebral degenerado e extruso. Cerca 
de 4 anos após o aparecimento do artigo de Mixter e Barr (16) em 1938, que relacionava a 
protusão dos discos intervertebrais como uma das causas da ciática, surgiu o Pantopaque (27). 
Em junho de 1932 (2) Kenneth Newton, um paciente de 28 anos, foi admitido no 
Massachusetts General Hospital com uma lombociatalgia esquerda, proveniente de um 
pequeno Hospital particular, onde estivera internado para repouso e observação. O paciente 
tinha sido encaminhado ao Dr. Frank Ober, então chefe do Dr. Joseph S. Barr e este propôs 
uma “manipulação sacroilíaca” e fasciotomia. Como Dr. Barr fosse cético quanto a ambos os 
métodos de tratamentos sugeridos pelo Dr. Ober, solicitou ao Dr. William Jason Mixter, que 
juntos avaliassem o paciente. Um provável tumor da cauda equina seria o responsável pelos 
sintomas do paciente. A exploração cirúrgica à nível da coluna lombar foi feita em 21 de 
junho de 1932, quando foi removida uma assa de cartilagem, abaixo da primeira raiz sacra. O 
diagnóstico pré e pós-operatório tinha sido “encondroma”. O Dr. Barr porém, duvidou do 
diagnóstico, principalmente pela relação que havia entre a doença e uma queda, motivada por 
um paciente com esqui. Uma revisão foi feita e verificou-se que idêntico material retirado de 
pacientes com histórias semelhantes, era na verdade material fibroso e cartilagem hialina. 
Barr, após algumas necropsias, em que retirara tecido discal normal, observou que não havia 
diferença entre o “condroma” e o disco, oito meses após a cirurgia de Newton, e com mais de 
7 casos adicionais operados, todos com ciática crônica, foi feito o relato original da ruptura do 
disco intervertebral como causa de compressão radicular e medular dentro do canal espinhal, 
e publicado no New England Journal of Medicine em Agosto de 1934. Em 1939, Love (27) 
recomendava a fenestração interlaminar do ligamento amarelo (flavectomia) como a melhor 
opção para o tratamento cirúrgico da hérnia discal. Se fosse necessário, a flavectomia podia 
ser ampliada facilmente para uma laminectomia parcial, total ou hemilaminectomia. Os 
termos laminectomia, hemilaminectomia, foraminotomia e fenestração do ligamento amarelo 
(flavectomia) são frequentemente utilizados na literatura sem uma clara distinção. O termo 
laminectoma é o mais utilizado, de maneira global. 
 Desde que os primeiros casos de hérnia discal lombar foram submetidos à cirurgia, os 
anteriores discutem se a simples retirada do disco protuso seria suficiente para proporcionar a 
cura do paciente, ou, seria necessário a limpeza completa do espaço intervertebral com 
retirada do disco degenerado. Esta dúvida persiste até hoje, e na maioria das vezes observa-se 
uma grande preocupação dos cirurgiões em retirar todas as possíveis causas da compressão 
radicular, inclusive, como rotina no ato operatório, alarga-se o forame de conjugação. 
Comparativamente, os trabalhos publicados mostram que as taxas de recorrências são altas 
naqueles casos em que o disco não foi retirado completamente. Até recentemente, era fato 
comum a exploração dos últimos espaçoslombares, como que a mielografia ou a discografia 
mostrassem claramente um prolapso discal. Esta prática vem de uma época em que os exames 
não eram muito acurados e deixavam dúvidas. Se o quadro clínico era bem evidente, as 
cirurgias eram feitas sem a mielografia. O que ocorria frequentemente era injustificadas 
laminectomias, com grandes deslocamentos musculares e excisões de ligamentos, perdas 
sanguíneas e possibilidades de complicações pós-operatórias. A abordagem anterior, para as 
hérnias de disco lombares, ao contrário das hérnias cervicais, não teve grande aceitação dos 
neurocirurgiões. As mais utilizadas eram a trans ou extra peritoniais e apesar dos relatos 
favoráveis, estas técnicas foram abandonadas (Lane e Moore, 1948). O mesmo ocorreu com 
os vários tipos de cirurgia com interposição do enxerto na região lombar. (Hibbs 1911, Henle 
1927, e outros) ou por interposição óssea no espaço intervertebral (Lane e Moore 1948, 
Cloward 1953). Em determinadas circunstâncias, pra prevenir instabilidade na coluna lombar, 
este tipo de cirurgia ainda é indicada. Em 1959, Hirsch (21) foi o primeiro a discutir a 
possibilidade de dissolução enzimática do disco intervertebral Em 1963, Smith e 
colaboradores (51) injetaram quimopapaina, uma enzima proteolítica obtida do mamão, no 
espaço intervertebral de coelhos e cães, utilizando a seguir em pacientes, com resultados 
satisfatórios. Os relatos mais recentes mostram que as técnicas cirúrgicas, hoje mais refinadas, 
trazem maior segurança aos pacientes com hérnia de disco lombar. As complicações com a 
utilização da quimiopapaina, relatadas em uma revisão de vários autores por Sussman (51), 
são locais e sistêmicas e incluem desde hemorragia no espaço discal e paraplegia e 
aracnoidite. Tibbetts e David (52) relatam 6,5% de complicações com uso de quimopapaina 
que podem ser confrontadas com os resultados de Scoville e Corkill (45) obtidas com o 
procedimento cirúrgico que é de 96% de resultados considerados bons a excelentes, com 
recorrência de 2,7%, sem complicações significativas. Foi na década de 60 que o microscópio 
cirúrgico passou a ter importância passou a ter importância na neurocirurgia, estimulada pelos 
novos instrumentos ultra finos e delicados, onde um pequeno número de cirurgias vasculares 
reconstrutivas foram tentadas por Jacobson, Donaghy, Lougheed e Yasargil (40). Gaspar e 
Loew, em 1977 (27) introduziram uma técnica microcirúrgica no tratamento das hérnias de 
disco lombares, onde, através de uma pequena via de acesso para – apofisária, de 
aproximadamente 3 cm e com fenestração no ligamento amarelo, sem necessidade de 
laminectomia ou discos comprometidos. Esta técnica permite também a foraminectomia com 
exceção de possíveis osteofitos. As Síndromes lombar e radicular, causadas pela hérnia de 
disco lombar, são clinicamente bem determinadas e conhecidas. Dos muitos exames 
complementares, tais como Tomografia Computorizada, Ressonância Nuclear Magnética, 
Eletroneuromiografia, Discografia, RX Dinâmico da coluna lombo sacra, acreditamos ser a 
Ressonância Nuclear Magnética e a Tomografia Computorizada, associadas eventualmente a 
Eletroneuromiografia, os exames mais objetivos e esclarecedores para se estabelecer o 
diagnóstico da hérnia de disco lombar e localizar seu nível com precisão. Mais de 500.000 
trabalhadores são afetados por doença discal a cada ano nos ambulatórios desta especialidade, 
custando em incapacidade e tratamento algo próximo a 20 bilhões de dólares (26). No Brasil, 
não dispomos de índices objetivando o número de casos globais nos diversos serviços de 
neurocirurgia e ortopedia, os mais habitualmente procurados pelos pacientes acometidos por 
esta patologia. Sem sombra de dúvida, contudo é a patologia mais frequente na coluna, 
principalmente nos ambulatórios destas especialidades. 
 
CAPITULO II – A HERNIA DE DISCO LOMBAR 
 
II.1 – CONCEITO 
 
 É habito dizer-se em medicina, que sempre que há excesso de explicações sobre uma 
determinada doença, pouco ou nada se conhece sobre ela. Basicamente, a hérnia de disco é 
uma protusão ou uma extrusão do núcleo puposo do disco intervertebral através do anel 
fibroso roto ou enfraquecido, comprimindo elementos vizinhos, comumente a raiz nervosa 
adjacente. Atribuiu-se muitas causas como origem das hérnias discais. A teoria traumática é a 
mais aceita. Microtraumatismos repetidos ou traumatismos vários mais intensos podem 
romper o anel fibroso e ensejar a projeção do núcleo pulposo para dentro do canal raquiano. 
Muitos nomes são utilizados, por diversos autores (2) para “rotular” a hérnia discal. Dentre 
eles: contam-se “disco luxado”, “disco prolapsado”, “disco roto” e “disco degenerado”. 
 As hérnias discais podem ser sintomáticas ou assintomáticas. Na região lombar 
alcançam a cifra de 90% e os espaços mais comumente acometidos são L4-L5 e L5-S1. Com 
a frequência relativa de 2 para 3 (13). São raras na porção torácica da coluna. 
 Há quase sempre história de esforço físico no relato clínico do paciente, embora nem 
sempre seja de grande monta. O quadro álgico pode surgir no ato de tossir, de espirrar ou 
mesmo em movimentos de abaixar o tronco. Em alguns casos, todavia não há referência 
nenhuma a esforço físico. O paciente nem sempre se recorda como surgiu a dor. Esta decorre 
da compressão da raiz comprometida na extrusão ou protusão do núcleo pulposo expulso 
através do ligamento roto. 
 A lombalgia pode também ser causada por degeneração do disco intervertebral sem 
extrusão evidente do disco. Acredita-se em fatores predisponentes, e não raramente pode 
ocorrer ruptura múltipla de discos lombares. É difícil entendermos, de outro modo, o fato de 
que determinadas pessoas são submetidas a grandes esforços no decorrer de toda sua vida e 
nada sentem. 
 As hérnias discais lombares são na maioria das vezes unilaterais. Quando a extrusão é 
maciça, contudo, podem se comportar como verdadeiros “tumores”, comprimindo 
bilateralmente raízes simétricas, determinando a síndrome radicular bilateral (19). 
 As hérnias discais lombares são mais comuns em homens, em cerca de 2/3 discais 
(31). A quarta, quinta e sexta vértebra são as mais comprometidas, porém crianças e velhos 
podem ser acometidos igualmente. A ocorrência de hérnia discal lombar em crianças e 
adolescentes é estimada em torno de 0,12 comparada aos adultos (30). Acreditamos que a 
grande flexibilidade da coluna a nível lombo-sacro com irregular distribuição de forças, 
associada a fatores constitucionais e alterações progressivas da retenção de água com o 
avançar da idade, promovam uma diminuição da elasticidade e consequente alteração 
degenerativa do núcleo pulposo e anel fibroso. 
 
II. 2 – A COLUNA LOMBAR – ANATOMIA E EMBRIOLOGIA DA REGIÃO 
 
 A coluna vertebral é um conjunto de segmentos sobrepostos, cada segmento sendo 
uma unidade funcional independente. A coluna sustenta o homem na sua posição ereta (19). O 
homem deveria esperar duas gerações de primatas para adotar sua postura bípede, pois é o 
único animal a se posicionar após o nascimento de forma antigravitacional. Esta posição é 
consequência de sua evolução em milhões de anos, pois necessitava sobreviver e preservar-se. 
Com o aparecimento dos mamíferos há mais de 50 milhões de anos, os membros posteriores 
se adaptaram para erguer o corpo e sustentar seu peso. As mãos eram utilizadas para a 
alimentação e a observação mais acurada dos objetos interessantes. Nesta época, as árvores 
altas eram abundantes e os mamíferos tiveram que desenvolver sua agilidade e habilidade. Os 
olhos tornaram-se tridimensionais, deslocados mais à frente, à medida que os animais 
evoluíam. Por razões climáticas, a vegetação tornou-se predominantemente rasteira, e os 
macacos que precederam ao homem, tiveram que competir com os animais quadrupedes, mais 
adaptados à caça. Por este motivo, em função da seleção natural, nossos ancestrais adotaram 
uma postura mais ereta, para continuarem apanhando a vegetação nas árvores mais altase 
para melhor se defenderem. Esta nova postura liberou os membros superiores, que antes 
ajudava no deslocamento, para que se desenvolvessem movimentos mais finos e elaborados, 
servindo ainda para melhorar o campo de visão. Os polegares ficaram afastados dos outros 
dedos em função da necessidade de preensão, uma vez que os pés já não tinham esta função, 
pois o homem abandonara as árvores e passara a andar no chão como bípede. O grande 
artelho, ao perder a função da preensão, deslocou-se para frente, com os outros dedos (25). 
 A coluna vertebral é um conjunto de unidades funcionais. A unidade funcional é 
determinada por duas partes: uma anterior, contendo dois corpos vertebrais, separados por um 
disco (disco intervertebral) e uma posterior, contendo duas articulações. A primeira parte é 
responsável pela sustentação, suportando o peso e amortecendo os choques, enquanto que a 
segunda é uma estrutura que suporta 20% do peso, sendo também guia direcional (9). O corpo 
vertebral tem forma cilíndrica limitada craneal e caudalmente por uma placa terminal. Suas 
superfícies livres, superior e inferior, são algo rugosas e se aderem ao disco intervertebral As 
vértebras lombares estão situadas, abaixo das dorsais e entre estas e o sacro. Nas quatro 
primeiras, o corpo tem nas suas porções ventral e dorsal aproximadamente a mesma altura. O 
forme vertebral é estreito e triangular (13). Ao nascimento, os corpos vertebrais são bi-
convexos com as placas cartilagionosas. Estas placas sofrem uma ossificação gradativa e, por 
volta da adolescência, se fundem com as vértebras. Esta placa terminal é o ponto de inserção 
das fibras do anel fibroso e depois da puberdade, quando a ossificação se completa a fase 
central e posterior da placa permanece cartilaginosa (9). 
 O esqueleto, os ligamentos, as articulações, os músculos e a coluna tem a mesma 
origem embrionária. A partir de um dos dois folhetos germinativos primários: - o ectoblasto, 
ocorre um espessamento com formação da placa neural, que tem células mais altas do que o 
resto do ectoblasto. Esta se fecha e forma o tubo neural. Uma goteira e concavidade dorsal vai 
se deprimindo no tubo neural, cujas bordas vão se fechando progressivamente, formando um 
cilindro maciço: - a motocorda. De ambos os lados dessa linha primitiva, constituiu-se o 
mesoblato. Na terceira semana o mesoblasto condensa-se em segmentos dispostos 
metamericamente: - são os somitos ou segmentos primitivos. A coluna vertebral e sua 
musculatura tem origem nos somitos e, ortanto, no mesenquima. O disco tem origem na parte 
do mesenquima dos somitos que não se ossifica. 
 A porção inferior da medula, apresenta tal como na região cervical, uma 
intumescência, consequência de uma maior quantidade de células e portanto, de fibras 
nervosas emitidas e recebidas dos nervos espinhais destinados aos membros inferiores. A 
medula espinhal a este nível termina na 1ª. ou 2ª. Vértebra lombar, onde, reduzida de volume, 
apresenta terminação cônica, o cono medular de cujo ápice um delgado filamento meníngeo, o 
filum terminale, se estende até à face posterior do cóccix, e constitui o ligamento inferior da 
medula espinhal. Esta região contém ainda, as raízes nervosas dos últimos nevos espinhais – 
lombares, sacrais e coccígeos – constituindo, a cauda equina. Esse encurtamento aparente da 
medula se deve aos diversos ritmos de crescimento, no sentido longitudinal, da coluna 
vertebral e da medula espinhal. Ao iniciar o desenvolvimento fetal, até o 4º. mês 
aproximadamente, o crescimento da coluna e medula são equivalente e por esse motivo, o 
canal medular é todo ocupado pela medula, e os nervos projetam-se horizontalmente. A partir 
do 4º. mês, a coluna começa a crescer mais rapidamente que a medula, causando a 
obliquidade dos nervos lombares e sacrais dentro do canal medular, formando assim, a cauda 
equina (13,47); 
 Os ligamentos da coluna tem função de criar resistência aos movimentos mais amplos, 
restringindo-os. Os ligamentos estão vinculados aos discos intervertebrais, reforçando sua 
elasticidade. O ligamento longitudinal posterior estreita-se a partir de L1 para baixo, até 
chegar ao sacro, bem mais delgado. Este fato, talvez, pudesse contribuir para o aparecimento 
mais frequente de hérnias discais a esse nível (20). O ligamento longitudinal anterior, mais 
regular que o posterior no seu trajeto longitudinal, se estende na superfície anterior e lateral 
dos corpos das vértebras. Está intimamente aderido aos corpos das vertebrais e aos discos 
intervertebrais, dividindo-se em três cintas: as mais superficiais são as mais longas e se 
estendem por várias vértebras, as camadas média e interna, se estendem por menos vértebras, 
geralmente duas a três. No arco posterior, os ligamentos são: 
 1 – Ligamento interespinhoso 
 2 – Ligamento supraespinhoso 
 3 – Ligamento transverso 
 4 – Ligamento interapofisário 
 5- Ligamento amarelo 
 O ligamento interespinhoso, formado por feixes longitudonais, estende-se entre as 
bordas de cada duas apófises espinhosas vizinhas. 
 O ligamento supraespinhoso é estreito e forte e se estende caudamente entre as 
vértices das apófises espinhosa. 
 O ligamento transverso une as apófise transversas. 
 O ligamento interapofisário, reveste as facetas articulares. 
 O ligamento amarelo somente é encontrado até o espaço da 5ª. Vértebra lombar e o 
sacro. O ligamento amarelo é uma lâmina fibrosa que se estende internamente ao canal 
medular, entre os arcos das vértebras vizinhas. Este ligamento é largo e resistente nas 
vértebras lombares, tendo aspecto amarelado. O último espaço em que o ligamento amarelo, é 
encontrado, está localizado entre a quinta vértebra lombar e o sacro. O teto do foramen de 
conjugação é formando pelo ligamento amarelo à nível da quinta vértebra lombar, junto à 
articulação pelvivertebral, encontramos os ligamentos iliolombares, que, junto com os 
ligamentos sacroilíacos, aumentam a estabilidade da coluna. 
 As articulações ou facetas orientam o sentido do movimento entre duas vértebras 
adjacentes. Elas promovem movimento entre duas vértebras adjacentes. Elas promovem 
movimentos direcionados, pois em função de seus planos, os movimentos contrários são 
evitados. As facetas são articulações tipo diartrose (artrodial) que agem por deslizamento. As 
facetas, na coluna lombar, são ságito-verticais em um plano anterior. 
 O movimento da coluna lombar é predominante de flexão-extensão, ou seja, antero-
posterior. À nível dos discos intervertebrais, em seu contato com corpo vertebral, 
encontramos as anfiartroses, que não são verdadeiramente articulações, mas permitem 
movimentos. 
 O foramen intervertebral é uma passagem entre os corpos das vértebras por onde saem 
os nervos espinhais de cada lado e entram os vasos sanguíneos e nervos que inervam as 
estruturas da região. O ligamento amarelo e as articulações interapofisárias constituem seu 
limite na porção posterior, e o ligamento longitudinal posterior, seu limite anterior. Neste 
foramen, além dos elementos já mencionados, encontramos um tecido conjuntivo frouxo e 
ligamentos próprios do orifício (25), que são transforaminais. Este foramen tem importância 
fundamental na fisiopatologia das hérnias discais, uma vez que qualquer aumento da 
espessura destes elementos seria suficiente para iniciar o quadro álgico. Sempre que houver 
um traumatismo da região, ocorre invariavelmente edema da raiz e consequente compressão 
vascular, autocomprimindo todos os elementos intraforaminais 
 A coluna lombar é vascularizada pelas artérias lombares, ramo da aorta abdominal. As 
raízes e nervos sacros são supridos pelos ramos lombares da divisão ilíolombar da artéria 
hipogástrica ou pelas artérias sacras (47). As artérias lombares se dividem em dois ramos aos 
níveis do processo transverso: - ramos laterais e ramo dorsal. Este último se dirige ao orifício 
de conjugação e vasculariza o corpo vertebral. A nutrição do disco é feita por processo de 
difusão. 
 As veias raqueanaslombares são encontradas em forma de plexos, com disposição 
longitudinal. São dois plexos anteriores e dois posteriores, unidos por veias transversais que 
formam anéis em torno das vértebras. Os plexos venosos internos são os mais importantes, 
pela sua vizinhança com os pedículos e discos intervertebrais, facilmente visualizados na 
venografia diagnóstica. 
 
II.3 – O DISCO INTERVERTEBRAL 
 
 Os discos intervertebrais estão constituídos por laminas fibrocartilagionas aplanadas, 
situadas entre as faces terminais dos corpos de cada duas vértebras vizinhas, fortemente 
unidas por uma fina capa de cartilagem hialina (22). Tem a mesma forma que os corpos 
vertebrais com os quais se relacionam, sendo algo maiores, sobressaindo-se ligeiramente 
sobre suas bordas. 
 O disco intervertebral do adulto consiste de três partes: (1) uma placa articular de 
cartilagem hialina, (2) o núcleo pulposo e o (3) o anel fibroso. 
 
1 – Na coluna em desenvolvimento, a placa articular cobre a margem lateral e a anterior de 
cada corpo vertebral, formando o anel epifisário. Na região posterior, a placa se liga 
diretamente às fibras do disco. Com o passar do tempo, sofrem uma ossificação gradativa e, 
em torno da puberdade, se fundem com as vértebras. A porção residual central da superficie 
articular do corpo vertebral consiste de osso esponjoso, contornando a placa cartilaginosa. 
Esta face esponjosa é sujeita a erosão pelo tecido nuclear, podendo prolapsar dentro dele 
(Nódulo de Schmorl) (47). (Fig. 1) 
 
2 – O núcleo pulposo é uma massa fibrocartilaginosa com feixes conjuntivos, irregularmente 
distribuídos. É mal limitado perifericamente, ocupa situação excêntrica e está mais próximo 
da borda posterior do contorno do disco. No período de desenvolvimento da criança, 
encontra-se no seu interior uma cavidade irregular e de tamanho variável, com um líquido 
viscoso repleto de feixes fibrocartilaginosos, lembrando mechas de cabelos. No decorrer do 
desenvolvimento, até a idade adulta, são achados no núcleo pulposo, restos embrionários da 
notocorda, que vem a desaparecer mais tarde. Os elementos que constituem o núcleo pulposo 
estão submetidos a grande pressão e por este motivo se herniam ao seccionar-se o disco em 
sentido vertical (49). O núcleo pulposo tem aparência esbranquiçada, semigelatinosa e 
brilhante. Seu turgor depende da quantidade de água, que pode chegar a algo próximo de 80% 
no indivíduo jovem, vindo a diminuir com a idade. Esta diminuição inicia-se entre a terceira e 
quarta década, progredindo lentamente (47). Se por algum motivo esta condição é acelerada, 
como por exemplo, no trauma ou inflamação, apresenta-se degenerado, e com inúmeras 
rachaduras. 
 
3 – De consistência mais firme na sua porção ventral do que na sua parte dorsal, o anel 
fibroso é constituído por fibras tendinosas, entrelaçadas concentricamente, com ascpeto de um 
bulbo de cebola. A disposição destas fibras, entrelaçadas, permite a movimentação relativa e 
um pequeno deslizamento de uma vértebra sobre a outa. Estas fibras concêntricas, que são as 
lamelas anelares, envolvem e contém a superfície discal, determinando o tamanho e a forma 
do disco. Existem cerca de 10 lamelas na região lombar (47). (Fig.2) O ligamento longitudinal 
anterior reforça de maneira firme o anel na sua porção anterior, o que não ocorre na sua 
porção posterior, com o ligamento correspondente, que começa a se estreitar em L1 para 
baixo, tornando-se deficiente. 
 A vascularização do disco regride a partir do nascimento, desaparecendo na idade 
adulta quase que completamente. A nutrição é feita por difusão através das placas 
cartilaginosas. Por este motivo, o contraste aquoso é eliminado rapidamente do núcleo puposo 
após a injeção discal. 
 Os discos interbertebrais são estruturas almofadadas e com formato biconvexo. Tem 
como funções principais o suporte de peso e o amortecimento dos impactos provenientes de 
suas extremidades, participando da estabilidade da coluna e, da sua flexibilidade. Um quarto 
da coluna de um adulto é composta por discos, enquanto que os três quartos restantes são 
constituídos pelas vértebras. A relação dimensional entre corpo e disco no recém-nascido é de 
1:1. Devido à grande altura das lâminas cartilaginosas. Aos 2 anos, o crescimento longitudinal 
das vértebras vai aumentando progressivamente em relação ao disco, mudando a relação para 
2:1. Aos 7 anos a relação é 3:1; 4:1 entre 12 e 15 anos; e finalmente 5:1 no adulto. (48). O 
grau de curvatura da coluna lombar é em grande parte determinado pela forma dos discos. 
 Todas as estruturas que integram o eixo vertebral estão adequadas para exercer 
funções estática e dinâmica, onde o papel mais importante cabe ao disco com suas espessura e 
elasticidade. Segundo Schroeder, a flexibilidade vertebral está em razão direta do quadrado da 
altura do disco (48). 
 A coluna do recém-nato não tem nenhuma das curvaturas fisiológica do adulto, mas 
uma única curvatura de flexão, onde abriga todo o conteúdo visceral. A lordose lombar surge 
quando a criança começa a sentar-se e engatinhar, complementando o processo com a marcha, 
na posição de pé. Os discos participam mudando seu volume e sua altura, nas diferentes 
regiões onde se desenvolvem estas curvaturas. A cifose sacra existe desde o nascimento. Em 
função deste fato, a porção anterior ou ventral do disco lombar, é mais alta que sua parte 
posterior ou dorsal. Existem 23 discos intervertebrais; o primeiro é encontrado entre a 
segunda e a terceira vértebras cervicais, e o último entre a quinta lombar e o sacro. Existem 
pequenos discos entre o sacro e o cóccix, assim como entre as três primeiras vértebras 
coccígeas e entre as vértebras sacras até a época de sua soldadura (49). 
 
Figura superior: As lamelas anelares envolvem e contém do disco. 
 São em torno de 10 na região lombar. 
Figura inferior: Relação do disco e corpo vertebral com o saco dural. 
 
II.4 – A COLUNA EM MOVIMENTO 
 
 As facetas articulares da coluna determinam a direção de seu movimento. Como na 
coluna lombar os planos das facetas são verticais, este segmento da coluna só poderá exercer 
o movimento antero-posterior, ou seja, flexão-extensão. A lateralização e a rotação são 
praticamente nulas. O conteúdo discal é fluido, rico em água e por este motivo é 
incompreensível. O choque de um impacto contra a coluna ou quando levantamos um peso, 
tende a aproximar as vértebras, principalmente na região lombo-sacra, sítio onde são 
exercidos as maiores pressões. Ao se aproximarem, os discos são compridos e seu conteúdo 
deslogado no sentido horizontal, distendendo o anel fibroso, provocando sua expansão. Se a 
compressão discal ocorre na vigência da hiperflexão ou de uma hiperextensão da coluna, 
produz uma expansão com distensão do anel fibroso em um dos lados e contração do outro. A 
resistência do disc o está na capacidade elástica do anel, sendo maior no jovem, decrescendo 
progressivamente com a velhice. No disco envelhecido, as fibras colágenas com alto teor de 
água, são substituídas por fibras colágenas fibrosadas, o que diminui sua elasticidade (9). 
Através de discometria in vivo, (Naachemson, A) (35) observou que altas pressões 
intradiscais podem ser suportadas pelo paciente, sem dano discal ou dor. O disco pode ser 
submetido a uma pressão em torno de 20 kilogramas por centímetro quadrado (pressão total 
de 150 kg intra discal) cabendo a parte posterior do anel a maior carga. Todavia, em 
condições em que o indivíduo necessite erguer pesos maiores, poderá concentrar na área 
lombo-sacra uma pressão correspondente a meia tonelada. 
 Ao se movimentar, a coluna lombar apresenta graus diferentes de angulação entre as 
vértebras. A maior flexibilidade se dá no último espaço lombar (L5-S1). No ato de tocar o 
chão com as pernas esticadas, o arqueamento em flexão da coluna lombar seria insuficiente, 
se não fosse o auxílio da articulação do quadril e da coluna dorsal. Todavia, é sobre os 
últimos espaços lombaresque se dá a maior flexibilidade do segmento inferior da coluna. 
Cailliet (9) refere que 80% a 90% da flexibilidade se dá nos dois últimos níveis lombares e os 
10% restantes, nos níveis lombares superiores. Este fato somado a uma carga desproporcional 
na região e ao enfraquecimento dos elementos anatômicos envolvidos, contribuiriam de 
maneira efetiva para o aparecimento das hérnias discais lombares. 
 
Nódulo de Schmorl – observamos a projeção do disco intervertebral em direção à porção 
esponjosa da vértebra. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG 1) 
 
CAPÍTULO III – FISIOPATOGENIA DAS HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES 
III.1 – FORMAS DAS HÉRNIAS 
 
 Embora o aumento da pressão intradiscal seja fator preponderante na etioapatogenia 
das hérnias discais lombares, nem sempre há relato d trauma ou esforço recente. Em um 
grande número de pacientes, a sintomatologia álgica surge no decorrer de um esforço 
habitual. Estudos histopatológicos mostram que o disco, ao herniar-se, já está com seu núcleo 
pulposo desintegrado e fragmentado, independente das alterações do anel fibroso, o que 
mostra ser um processo degenerativo. A dor surge à medida que o abaulamento discal irrita ou 
comprime os elementos anatômicos sensíveis. 
 As hérnias discais podem se apresentar, evolutivamente, de três formas distintas: A) 
Disco Flutuante; B) Disco Protuso; C) Disco Extruso. 
 
A – No disco flutuante ocorre uma degeneração do núcleo pulposo, e no decorrer de um 
trauma ou um esforço físico, ocorre uma proeminência do anel fibroso interno, comprimindo 
os tecidos sensíveis à dor. É um quadro transitório, que regride com o repouso físico (Fig 3). 
B – Na protusão discal, o núcleo pulposo degenerado penetra no anel fibroso, rompendo 
parcialmente suas fibras, mantendo íntegras as camadas mais externas. O botão herniário 
neste caso é mais proeminente que no disco flutuante, em virtude da menor resistência do anel 
fibroso (Fig. 4). 
 
Disco Flutuante – Na vigência de esforço físico, o disco insinua-se transitoriamente através 
das lamelas mais internas, regredindo com o repouso. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG.3) 
 
Disco Protuso: As lamelas mais internas já estão rompidas e o disco na vigência de esforço ou 
sobrecarga física, fica contido pelas lamelas mais externas. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG. 4) 
 
C – Quando o anel fibroso apresenta ruptura em todas as suas camadas, e o núcleo pulposo da 
é expulso da cavidade intradiscal, caracteriza-se hérnia extrusa. O conteúdo intra-discal, 
dependendo da localização do ponto de ruptura, pode se alojar no foramen intervertebral ou 
mesmo, rompendo o ligamento longitudinal posterior, ganhar o canal raqueano. A extrusão 
discal pode ser parcial ou total, e eventualmente calcificada. (Fig. 5). 
 A hérnia de disco lombar ocorre praticamente em todas as faixas etárias. É mais 
comum no adulto jovem ativo. A ocorrência em crianças e adolescentes é rara (30), e 
comparada com adultos, tem sido estimada em menos de 0,1%; É incomum após os 60 anos 
de idade, acomete na razão de 3/1 o sexo masculino. 
 
Disco Extruso – O conteúdo distal é projetado, vencendo os limites do anel fibroso, 
comprimindo diretamente os elementos vizinhos, entre eles, o saco dural e a raiz nervosa. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG. 5) 
 
III . 2 – LOCALIZAÇÃO 
 
 O disco apresenta pontos anatomicamente frágeis onde frequentemente ocorre 
rompimento das lamelas do anel fibroso. Esta ruptura pode ser parcial ou total. 
 A relação da hérnia discal com os elementos nervosos vizinhos é importante para 
entendermos o quadro clínico. As localizações mais comuns são: 
A – Postero-lateral – É a localização das hérnias lombares mais comumente encontrada. O 
deslocamento do botão herniário pode ser dirigir a qualquer direção: caudal, cefálica, interna 
ou externa. Em geral, o deslocamento ocorre em direção à raiz nervosa e ao forame 
intervertebral, após passar paralelamente ao ligamento longitudinal posterior. Este ligamento, 
no seu sentido caudal, começa a se estreitar em L1 e somente sua porção central reforça e 
proteje efetivamente o anel fibroso. Os níveis mais frequentes são: L4-L5 e L5-S1 e mais 
raramente, L2_L3 e L3-L4 (Fig. 6). 
 
B – Central posterior – Menos frequentes e comumentes extrusas. Como o ligamento 
longitudinal posterior reforça a face central do disco, as protusões só eventualmente irritam a 
lamina ligamentar que é sensível a dor. Na extrusão, o núcleo pulposo pode dissecar o 
ligamento longitudinal posterior, e se não tocar em nenhuma raiz nervosa, provocar somente 
intensa dor. Na extrusão, o núcleo pulposo pode dissecar o ligamento longitudinal posterior, e 
se não tocar em nenhuma raiz nervosa, provocar somente intensa dor lombar. O disco 
completo ou parte deste pode romper o ligamento e penetrar no canal lombar e, raramente, se 
insinuar através da dura e da aracnoide. O disco extruso pode se deslocar para cima ou para 
baixo no canal lombar, permanecendo à distância do ponto de ruptura do anel fibroso. Pode 
haver uma extrusão completa de um disco volumoso, ocluindo o canal espinhal, resultando 
em um bloqueio completo e paraplegia. Protusões bilaterais podem ocorrer, devido à extensão 
da protusão original através da linha média ou devido a uma segunda protusão no lado oposto. 
C – Anterior – Nesta localização as hérnias lombares são raras e assintomáticas. 
D – Intra-esponjosa – (Nódulo de Schmorl) Falhas ou fissuras na placa cartilaginosa pode 
permitir o prolapso do núcleo pulposo dentro da porção esponjosa do corpo vertebral. 
Schmorl (47) encontrou este tipo de hérnia discal em 38% de suas necropsias. Apenas um 
pequeno número destas protusões são radiológicamente demonstráveis. Também são 
assintomáticas. 
 
Nos níveis lombares onde as hérnias ocorrem com mais frequência, o ligamento longitudinal 
posterior se estreita, deixando vulneráveis os elementos laterais. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG. 6) 
 
E – Abaloamento discal – Por falta de uma nomenclatura mais específica, denominamos desta 
forma este tipo de protusão. Na verdade, não se trata de uma hérnia, mas de uma expansão 
discal. Schapiro (47) menciona esta condição como consequência de um profundo 
enfraquecimento da estrutura do corpo da vértebra, como por exemplo na osteomalácia e na 
osteoporose. Como resultado de uma embebição aumentada de água, o disco se expandiria 
para a intimidade do corpo vertebral, erodindo a superfície articular, produzindo na vértebra 
uma figura com formato bicôncavo, semelhante a um peixe (Biconcave fisch-type of 
vertebra). (Fig. 7). 
 
 
Erosão da vertebra pelo disco abalonado, dando ao osso, uma aparência de peixe, segundo 
Shapiro. 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG.7) 
 
 Teoricamente as hérnias discais lombares podem se manifestar em vários ou em todos 
os níveis da coluna lombar (11). O processo de degeneração discal pode evoluir em épocas 
diferentes, em diferentes níveis. Se a hérnia for do tipo flutuante, ora poderá se manifestar de 
um lado, ora do outro. Com uma frequência de 10 a 20 por centro das hérnias lombares, a 
protusão ocorre em níveis contíguos e do mesmo lado. Embora radiologicamente várias lesões 
sejam visualizadas, somente uma hérnia poderá ser responsável pelo quadro clínico 
apresentando pelo paciente. Todavia, sempre que houver dúvida neste sentido, acreditamos 
ser útil e exploração cirúrgica, principalmente em níveis próximos. 
 
III.3 – PATOLOGIA 
 
 Na grande maioria dos pacientes que são submetidos a cirurgia para hérnia de disco 
lombar, o material retirado do espaço intervertebral apresenta alterações estruturais aparentes. 
O disco degenerado pode fragmentar-se com facilidade ao ser retirado, ter consistência 
diferente em suas várias porções ou mesmo sair como “pasta de dente” ao serem abertas a 
camadas mais externasdo anel fibroso, a nível do botão heniário. 
 O disco é um gel colóide muito rico em água, cuja concentração maior é no espaço 
extracelular, em função de sua baixa celularidade. Com o envelhecimento, há uma 
substituição do colóide por fibras colágenas, o que leva o disco uma menor possibilidade de 
reter água. Como a permeabilidade da cartilagem já é reduzida, é aí que se inicia a 
degeneração discal (20). O disco torna-se então mais viscoso, com menor elasticidade. 
Concomitantemente, o anel fibroso comprometido determinaria o início do processo 
patológico, na vigência de alguma esforço físico. 
 Microscopicamente, observamos no anel fibroso, uma homogeneização das lamelas, 
que perdem sua individualidade. Em seguida, podem ocorrer fissura com o aparecimento de 
condrócitos e vasos sanguíneos. O núcleo pulposo passa a dissecar as camadas mais internas 
do anel e inicia um processo de fibrose. Os condrócitos de tornam proeminentes com áreas de 
necrose e degeneração cística (8). 
 Associado à degeneração discal, formações osteofísticas podem ser encontradas a 
nível da implantação dos ligamentos no corpo das vértebras. Apesar destas osteofítoses serem 
mais comuns na parte anterior e lateral do corpo vertebral, podem ocorrer posteriormente, 
com projeção para o foramen intervertebral, contribuindo ainda mais para comprimir a raiz 
nervosa. Esta osteofitose, associada a degeneração discal, pode ser denominada de 
espondilose lombar (11). 
 Há uma eventualidade mencionada por De Palma (11), que ocorre em presença de 
vértebra de transição lombar. Observa-se neste caso, uma redução do espaço da sexta vértebra 
lombar e da primeira sacra, com o disco correspondente atrofiado e desprovido de núcleo 
pulposo. Em determinados casos, pode haver sacralização da hemi-vértebra e um disco 
protuso no espaço restante. 
 
CAPITULO IV – DIAGNÓSTICO DAS HERNIAS LOMBARES 
 
 Os diagnósticos das hérnias discais lombares são eminentemente clínicos. As 
manifestações clínicas são numerosas e variadas, deixando aos exames complementares, uma 
confirmação topográfica. Todavia, os meios auxiliares de diagnóstico, hoje ultra sofisticados 
tais como a ressonância magnética e a tomografia computadorizada, além da mielografia com 
contrastes hidrossolúveis, nos dão condições adequadas para compreendermos o mecanismo 
evolutivo desta patologia. 
 
IV.1 – DIAGNÓSTICO CLÍNICO 
 
 As manifestações clínicas das hérnias lombares estão relacionadas com as diferentes 
fases do processo patológico. Na maioria dos casos, o paciente referente um trauma prévio da 
coluna ou um esforço excessivo, com tendência a remissão e agravamentos eventuais dos 
sintomas. A queixa mais comum é dor caracterizada por lombociatalgia, o que motiva o 
paciente a adotar uma postura antálgica ou marcha claudicante. O quadro clínico pode 
manifestar-se por duas síndromes bem definidas: lombar e radicular, podendo haver 
alternância ou predominância de uma. 
 A síndrome lombar se caracteriza por lombalgia, desaparecimento da lordose lombar, 
contração da musculatura para-vertebral, escoliose antálgica, imitação dos movimentos, dor à 
flexão da coluna lombar e dor à manipulação desta região. 
 Na síndrome radicular, o paciente apresenta a lombociatalgia; diminuição ou ausência 
dos reflexos superficiais; diminuição da força muscular ou paralisia de um grupo de 
músculos; hiperestesia, disestesia ou hipoestesia de uma determinada região e atrofia 
muscular. 
 O quadro clínico depende do nível e da intensidade da compressão radicular, e é este 
grau de irritação ou de compressão da raiz nervosa que vai determinar o aparecimento da 
sintomatologia clínica objetiva ou subjetiva. 
 
IV. 1.1 – SINTOMATOLOGIA CLÍNICA SUBJETIVA 
 
 O diagnóstico, muitas vezes, se respalda na sintomatologia subjetiva do paciente, ou 
seja, nas informações fornecidas pelo paciente e que não podem ser comprovadas pelo 
examinador. A sintomatologia objetiva nem sempre está presente, tornando estas informações 
de importância absoluta para o diagnóstico, e por isso, devem estar isentas de influências 
psíco-somáticas. 
 Em ambas as síndromes, lombar e radicular, a dor é o sintoma mais comum. É em 
geral aguda, mas pode ser insidiosa. Na lombalgia pura, o paciente refere dor contínua, 
podendo ser intensa, localizada na região lombar com possibilidade de se irradiar para as 
áreas próximas vizinhas, inclusive as regiões sacra e glútea. Invariavelmente, há uma 
contração muscular associada, impedindo a coluna lombo-sacra de executar mínimos 
movimentos. Qualquer mobilização do tronco causa espasmo e dor (9). A lombalgia pura que 
resulta da hérnia de disco lombar pode ter como causa, uma irritação de uma ou várias 
estruturas sensíveis à dor. De Sèze e Maitre (48) consideram que um disco normal submetido 
a uma pressão elevada, é insensível à dor. Isto se deve ao fato de que a região interna do anel 
fibroso e o núcleo pulposo são desprovidos de derivações nervosas, o que não ocorre com as 
fibras mais externas do anel fibroso e com o ligamento longitudinal posterior, que recebem 
ramos do nervo sinovertebral de Luschka. No disco degenerado, as forças atuantes incidem 
sobre estas camadas mais extensas do anel enfraquecido, e irritam o ligamento longitudinal 
posterior, seja por distensão ou por compressão. Outra causa importante de dor lombar é o 
espasmo muscular paravertebral que ocorre por um mecanismo reflexo e defesa sobre o qual o 
paciente não tem nenhum controle. Esse mecanismo protetor sobre o paciente não tem 
nenhum controle. Esse mecanismo protetor sobre a coluna, aplana a curvatura lombar, limita 
os movimentos e projeta o tronco lateralmente, inclinando-o. As facetas articulares, ricamente 
inervadas, podem ser submetidas a processos inflamatórios isolados, vindos a constituir 
causas menos frequentes de lombalgia. 
 Na síndrome radicular encontramos sintomas relacionados ao envolvimento parcial ou 
total do segundo neurônio. Uma característica importante, nem sempre presente de forma 
completa, é a lombociatalgia o dor ciática. A lombociatalgia clássica tem origem na região 
lombar inferior e glútea e se projeta pela face posterior da coxa e perna, alcançando o pé. Na 
dor lombar, o paciente poderá ter alguma dificuldade para delimitar a área mais sensível, o 
que quase sempre nã ocorre com a dor projetada par a perna. Além da ciática, há uma dor 
localizada, com características diferentes, apontada no dermátomo correspondente à raiz 
comprometida. A raiz só tem contato com o disco na região póstero-lateral da coluna e é neste 
ponto, que por irritação ou cm pressão, tem origem a dor radicular. Cada raiz comprometida 
tem sua distribuição motora e sensitiva. Por esta razão o paciente pode apresentar um quadro 
rico em sinais e sintomas. Um simples contato do disco com a raiz nervosa não causa dor 
irradiada. Submeter uma raiz a uma pressã0 moderada causa uma sensação de choque mas 
não de dor. Pra que haja dor, a compressão deve ser crônica e o nervo deverá estar inflamado 
(9). Qualquer manobra de esforço intensifica a dor, seja por aumento da pressão intra-distal 
ou pelo intumescimento venoso peri-fadicular. Embora a dor seja uma constante, nem sempre 
tem a mesma intensidade na sua distribuição. Ela pode ser intensa desde a sua origem a nível 
lombar, e assim se projetar para o membro inferior, com uma intensidade única, se 
exacerbando com os mínimos movimentos. A dor pode se comportar com características de 
desconforto na região lombar, evoluir para a perna como uma sensação disestésica e a dor 
intensa, se3 limitar à área cutânea correspondente à raiz. Na projeção da dor par aa superfície 
da pelo, há correspondência ao dermato comprometido pela compressão discal. Isto significa 
que em geral, não se tem muito dificuldade para identificar através da localização da dor, a 
raiz comprometida. A dor na panturrilha, calcanhar e planto do pé indica o espaço distal L5-
S5. A dor na face antero-lateralda perna e dorso do pé, localiza o espaço discal L3-L4, a dor 
projetada será na face antero-medial da perna. A dor profunda nos músculos destas regiões 
poderá indicar menos especificamente as raízes e discos comprometidos. A dor nos músculos 
da panturrilha sugere a participação do espaço discal L5-S1 e a raiz S1. Na região muscular 
do tibial anterior e do primeiro, o espaço seria L4-L5 e a raiz L5; e o envolvimento doloroso 
dos músculos antero-internos da perna seria por comprometimento discal L3-L4 e da raiz L4 
(11). Duas raízes nervosas podem estar comprometidas simultaneamente a um mesmo nível e 
a projeção da dor será para ambas as pernas. Poderá haver envolvimento de duas raízes 
contíguas, de um mesmo lado, ou mesmo, com a interposição de um disco normal. O 
examinador deverá ter em mente as diversas possibilidades de combinações de raízes 
comprometidas mas sempre lembrando que a imensa maioria das hérnias estão localizadas 
nos espaços discais de L4-L5 e L5-S1. 
 Da esma forma que a dor se manifesta, o paciente pode referir no dermátomo 
correspondente à compressão discal, transtornos sensitivos, que se caracterizam por 
“dormência” ou “formigar” de uma determinada região. Estas sensações disestésicas ou 
anestésicas podem ocorrer simultaneamente com a dor e pode se sobrepor, dependendo dos 
níveis e intensidade da compressão. As regiões são as mesmas indicadas na dor. 
 Os distúrbios motores podem se manifestar por uma diminuição da força muscular de 
um grupo de músculos relacionados ao espaço comprometido. Se a compressão discal é de 
monta, a raiz poderá tornar-se isquêmica e comprometer sua função, levando à fraqueza e 
mesmo a paralisia de um grupo de músculos. Quando o paciente é incapaz de caminhar nas 
pontas dos pés, a raiz s de S1 está afetada. Se por ventura, não puder elevar dorsalmente o pé, 
tornando sua marga “trôpega”, a compressão é em L5. A presença de ciática paralisante, que 
se caracteriza pelo cessar da dor e aparecimento de paralisia, tem uma indicação imediata de 
cirurgia. Da mesma forma, quando há uma extrusão central maciça, o núcleo pulposo pode 
comprimir a cauda equina, como um verdadeiro tumor, produzindo paralisia em ambos os 
membros inferiores, alterações sensitivas extensas e distúrbios esfincterianos. 
 
 
IV.1.2 – SINTOMATOLOGIA CLÍNICA OBJETIVA 
 O paciente que apresenta os sintomas clássicos da hérnia de disco lombar e sinais 
objetivos pertinentes, tem toda probabilidade de ver confirmado seu diagnóstico pelos exames 
complementares. 
 Pode adotar qualquer postura na vigência de uma crise aguda de lombociatalgia. 
Caracteristicamente, a lordose lombar está aplanada e o ronco pode se projetar algo para a 
frente. O membro inferior comprometido está flexionado ao nível comoxo-femural e do 
joelho, ficando o pé apoiado no chão pela sua parte anterior. Se a lombociatalgia é muito 
intensa, o paciente é incapaz de ficar em pé, adotando algumas vezes, uma posição 
semelhante à fetal, em que abraça a perna com dor ora em decúbito lateral, ora em decúbito 
dorsal. A escoliose postural da ciática pode estar voltada par ao lado da dor ou para o outro 
lado. Quando a hérnia está por fora da raiz e a desloca para dentro (linha média), a tensão 
sobre a raiz diminui ao inclinar o tronco para o lado oposto. De maneira inversa, quando a 
hérnia está situada mediante a raiz, deslocando-a para fora, a tensão sobre a raiz diminui ao 
inclinar-se a coluna para o lado da lesão (11). O paciente adota uma ou outra posição 
involuntariamente, diminuindo assim a tensão radicular e a dor. Se o observarmos despido, de 
costas e me pé, notaremos um apagamento das pregas glútea e poplítea, cuja causa é uma 
hipotonia muscular reflexa do membro comprometido. Algumas vezes persiste em postura 
antálgica durante meses, apesar de já ter sido tratada a causa, e de não existir mais a dor 
Lentamente, voltada à postura normal. 
 Há uma marcha característica do paciente com lombociatalgia: a marcha claudicante. 
A dor se expressa ao caminhar. O tronco se inclina para um dos lados e algo para frente. Os 
passos são lentos e cuidadosos e há rigidez nos movimentos. Nota-se uma semi-flexão da 
perna e coxa para diminuir o estiramento do ciático. 
 No quadro agudo, com grande frequência, surge um espasmo da musculatura 
paravertebral lombar em um dos lados. É em parte, responsável pela inclinação da coluna par 
ao mesmo lado e pelo aplanamento da lordose lombar. Pode ocorrer bilateralmente, mas é 
sempre mais acentuado em um dos lados. Mesmo ao deitar-se, a contração muscular persiste. 
Não é difícil ao examinador percebe com as pontas dos dedos a musculatura mais rígida e 
dolorosa, mesmo ao toque superficial. A contratura paravertebral é uma manifestação reflexa. 
Alguns pontos álgicos na coluna lombo-sacra são exacerbados ao toque digital, 
proporcionando ao examinador testemunhar uma contração muscular mais acentuada ao 
palpar ou percutir a apófise espinhosa no nível comprometido pela hérnia. Em algumas 
ocasiões, a lombociatalgia é tão intensa que o paciente não se apercebe que existe uma 
disfunção motora associada à dor. Este fato, observável mais facilmente, à medida que existe 
atrofia muscular concomitante, necessita de boa colaboração do paciente para comprova-lo. A 
atrofia está mais relacionada ao desuso da musculatura pela dor do que pela lesão da raiz 
comprometida. Geralmente, a lesão nervosa é transitória, pois algum tempo após a retirada 
cirúrgica da hérnia discal, a atrofia desaparece. Ambos os membros devem ser comparados e 
medidos sempre à mesma distância, tanto para cima da rótula, na coxa, como para baixo, ao 
nível da musculatura da panturrilha. 
 O exame dos reflexos tendinosos representa uma parte interessante e muito importante 
da exploração clínica dos pacientes c om hérnia discal. Não depende de colaboração, nem 
tampouco de atenção ou inteligência, como os exames da sensibilidade e motilidade. 
Raramente, o paciente consegue simular repetidamente, uma diminuição ou abolição d eu 
reflexo profundo. O reflexo rotuliano ou patelar está diminuído ou ausente nas lesões 
compressivas radiculares dos 3º. E 4º. Segmentos lombares. Este reflexo é obtido com o 
paciente sentado e tendo as pernas cruzadas, uma sobre a outra. Um golpe com o martelo 
sobre o tendão do quadríceps crural por debaixo da rótula (ligamento rotu8liano inferior) 
provoca a contração do referido músculo. Monrad-Krohn assinala o desaparecimento deste 
reflexo em pacientes submetidos a um esforço corporal intenso durante competições de 
esquiação (32). A protusão discal com compressão radicular de L5, habitualmente, não causa 
alteração dos reflexos profundos. Todavia, em alguns pacientes, o reflexo tibial posterior pode 
estar diminuído ou ausente. Este reflexo é obtido por um golpe sobre o tendão do músculo 
tibial posterior, atrás do maleolo externo. A resposta consiste principalmente na supinação do 
pé. Donaglhy refere este reflexo em 41% dos indivíduos normais. O reflexo Aquileu pode 
estar diminuindo ou ausente nas compressões radiculares de S1. A obtenção deste reflexo é 
feito colocando-se o pé em ângulo reto com a perna e, golpeando o tendão de aqueles, há uma 
contração dos músculos gêmeo e solear e consequente extensão do pé. Este reflexo pode 
permanecer ausente por toda a vida mesmo com o retorno da sensibilidade e desaparecimento 
da dor, obtidos com o tratamento (32). Quando mais de um nível está comprometido, pode 
haver alteração de mais de um reflexo. Segundo De Palma, 15% a 20% dos pacientes com 
lesão ao nível de L4-L5 apresentam diminuição ou ausência do reflexo Aquileu. Em casos 
muito raros, o reflexo patelar pode estar diminuído nas lesões radiculares de L5. 
 
IV.1.3 – PROVAS CLÍICAS 
 
 A lombociatalgia causada pela hérnia discal pode ser agravada pelos atos de tossir e 
espirrar. De Palma & Rothman atribuem o aumento súbito da dor, nesta circunstância, à 
manobra de Valsalva. Esta manobra foi descrita em 1704 por Valsalva,anatomista italiano, 
que visa a expulsão de secreções do ouvido médio, provocando um aumento da pressão intra-
pulmonar com a boca e o nariz ocluídos (11). A manobra de Valsalva é descrita atualmente 
como prolongada pressão expiratória contra a glote fechada, associada a uma contração dos 
esfíncteres de todas as cavidades orgânicas e a um espasmo muscular torácico e abdominal, 
ocasionando um aumento de pressão dentro dessas cavidades (19,11). Na vigência desta 
hipertensão intracavitária, há um aumento súbito da pressão venosa por compressão 
extrínseca das veias cavas, pulmonares, porta e lumbo-ázigos, desviando parte deste sangue 
para um sistema de veias desprovidas de válvulas, que formam o sistema venosos vertebral, 
(43). Este sistema, descrito por Batson em 1940, do qual fazem parte os plexos intraraquianos, 
ficam congestos, causando diminuição do espaço livre, já reduzido pela hérnia, entre a riz 
nervosa e o foramen de conjugação. Concomitante ao aumento da pressão venosa ocorre uma 
hipertensão liquórica momentânea, que leva a um alargamento do saco dural e a um 
estiramento da raiz nervosa, aumentando a dor. 
 Um dos sinais mais importantes na discopatia lombar é o sinal de Lasègue. Este sinal é 
pesquisado com o paciente em decúbito dorsal, em posição bem horizontas, com ambas as 
extremidades inferiores extendidas por completo. Os membros inferiores são elevados, 
alternadamente, de forma passiva e estendidos. Em condições normais, é possível elevar o 
membro a uma altura de aproximadamente 70º. em relação ao plano horizontal. Quando o 
sinal de Lasègue é positivo, o paciente refere dor ciática com apenas 15º. De elevação do 
membro. Além da dor, o paciente cria resistência e se opõe a uma elevação maior. Há dois 
fatores que participam deste fenômeno: - um fator reflexo, que é a contratura muscular; e o 
segundo, radicular, que é a dor (32). A prova de Laègue pode ser sensibilizada através de uma 
flexão dorsal do pé, no decorrer da elevação da perna, que é o sinal de Bragard, se a dor é 
obtida por meio da adução do pé, com a perna elevada, é o sinal de3 Bonnet (5). Um outro 
sinal, também designado como sinal de Lasègue, que nada tem a ver com o primeiro, traduz a 
incapacidade do paciente em mover um a extremidade quando se impede de olhar para ela 
(32). O sinal de Lasègue tem valor até 30% e é considerado objetivamente, como sinal de 
comprometimento radicular. 
 O 4º. e o 5º. espaço lombares, estão comprometidos em cerca de 95º. Dos casos de 
discopatias lombares. A maioria dos 5% restantes se relaciona ao 3º. espaço. As hérnias 
discais do 1. E 2º; espaço lombares são muito raras. Na maioria dos pacientes, podemos 
determinar a localização da lesão discal por intermédio das alterações neurológicas que são 
produzidas pela compressão radicular. Todavia, nem sempre está possibilidade é viável, pois 
o número de fibras sensitivas de cada raiz é variável; além dito, várias raízes podem ser 
comprimidas simultaneamente e com graus diferenciados de pressão (18). 
 
Hérnias de disco com localização posterior-lateral 
 
Hérnia de disco entre L3 e L4 
(compressão da 4ª. raiz nervosa) 
DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L3. 
 - lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e 
 face anterior da perna. 
FORÇA - diminuição da força muscular do quadríceps. 
REFLEXO - reflexo patelar diminuído ou ausente 
HIPOESTESIA-face interna da perna e pé 
 
 
Hérnia de disco entre L4 e L5 
(compressão da 5ª. raiz nervosa) 
DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L4. 
 - lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e 
 perna. 
FORÇA - diminuição da força muscular na dorso-flexão do halux e eventualmente, do 
 pé. 
REFLEXOS - ausência ou diminuição do reflexo tibial posterior, patelar ou aquileu normais. 
HIPOESTESIA-face anterior da perna, dorso do pé e halux. 
Hérnia de disco entre L5 e S1 
(compressão da 1ª. raiz nervosa sacra) 
DOR - dor à palpação da apófise espinhosa de L5. 
 - lombociatalgia com projeção da dor para a face posterior-lateral da coxa e 
 perna e calcanhar. 
FORÇA - diminuição da força muscular na flexão plantar do pé e halux. 
REFLEXOS - reflexo aquileu diminuído ou ausente. 
HIPOESTESIA-face lateral da perna, pé e 3º, 4º e 5º. pododátilo 
 
Extrusão herniária maciça na linha média 
(compressão da cauda equina) 
DOR - lombalgia, principalmente na linha média 
 . dor ciática em ambas as coxas e pernas. 
FORÇA - paraparesia ou paraplegia 
REFLEXOS -.diminuição ou ausência dos reflexos superficiais e profundos dos membros 
 Inferiores 
 - alteração esfincteriana 
HIPOESTESIA- face posterior de ambas as coxas e pernas, planta dos pés e perineo 
 
 As hérnias lombares mais latas são menos frequentes e com menos sintomas. As 
hérnias póstero-laterais de L1 determinam dor e parestesia na região inguinal e região 
adjacente ao trocanter maior. As de L2 causam dor e parestesia na região anterior da coxa, 
ocasionando uma fraqueza muscular no psoas ilíaco (32). 
 
IV.2 – EXAMES COMPLEMENTARES 
 
 Os métodos auxiliares de diagnóstico são inúmeros, porém, os que apresentam real 
valor são poucos, em função do avanço tecnológico dos aparelhos radiológicos e ampolas de 
captação magnética. Os exames complementares que até então eram importantes no 
diagnóstico das hérnias discais, tais como a discografia e a venografia, hoje pertencem ao 
passado, sem vantagem alguma na sua utilização. Todavia, por uma questão de justiça 
histórica, abordaremos as mais importantes. A sequência apresentada não implica na 
importância do método. 
 
O RX SIMPLES – 
 O interesse radiológico da coluna vertebral se fundamenta principalmente na avaliação 
das estruturas ósseas, do foramen de conjugação e do disco intervertebral. Impõe-se uma 
avaliação radiológica simples em todos os pacientes que apresentem dor com ou sem 
irradiação na coluna lombar, afim de afastarem as outras patologias da região que causam dor, 
como os processos tumorais primários e metastáticos, inflamações específicas e inespecífica, 
e condições traumáticas. Uma radiografia simples da coluna lombar pode ocasionalmente 
mostrar uma calcificação de um fragmento discal herniado ou mesmo, evidenciar um disco 
residual calcificado no espaço comprometido. Outro achado, relativamente comum na 
radiografia simples, é a vertebra de transição, cujo termo designa uma sacralização da última 
vértebra lombar ou uma lombarlização da primeira vértebra sacra. Este processo pode ser 
parcial ou completo e é caracterizado por uma diminuição do espaço e um disco rudimentar 
(47). Em geral, o estreitamento do espaço intervertebral lombar nas discopatias degenerativas 
é um uniforme, mas pode ser assimétrico, em razão da etiopatogenia da degeneração discal. 
Só em 1/3 dos casos o sinal radiológico de estreitamento do espaço significa um processo 
degenerativo do disco. As lesões traumáticas e infecciosas da região, mais comumente, 
evidenciam uma diminuição do espaço (48), Magnusso, em 1937, observou pela primeira vez 
a presença de bolhas de ar no espaço intervertebral ao examinar uma radiografia simples da 
coluna. A este fato chamou de “fenômeno do vazio”. Este mecanismo até hoje é duvidoso. 
Alguns autores atribuem a forças longitudinais que tendem a afastar os corpos vertebrais e a 
alargar os espaços, como na hiperextensão forçada, que liberariam gases em solução na 
substância nuclear (11). (Fig.8). 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
“Fenômeno do vazio” – Mielografia lombar com contraste hidrossolúvel. Observa-se a 
presença de ar no espaço discal L4-L5, nível da projeção discal. 
O RX CONTRASTADO – 
A) Mielografia gasosa – Método também chamado de pneumomielografiaconsiste na injeção 
de ar no interior dos espaços aracnoides espinhais, com o propósito de observar as meninges e 
a sombra medular. Foi Dandy, em 1918, que primeiro manifestou as possibilidades deste 
método na exploração do canal espinhal Todavia, as vantagens deste exame se condensaram 
na região cervical, e nas patologias que alargavam o canal raquiano, trazendo pouca ajuda nas 
discopatias lombares com localização póstero-lateral, pela dificuldade do ar em penetrar no 
manguito radicular. Apear disto, Olsson (1948), descreveu uma técnica de pneumografia 
lombar para visualizar as bainhas radiculares. Esta técnica foi utilizada por muitos autores, 
não só pela inocuidade diante dos contrastes positivos da época, mas também com propósitos 
terapêuticos, no alívio da dor (48). 
 
B) Sacrografia gasosa – Sua utilização era fundamentada na simplicidade técnica do exame, 
inocuidade absoluta e interpretação facilitada, na época, pelo método de subtração e pela 
tomografia simples. É um método mais moderno que o primeiro, em que o paciente colocado 
em posição de Trendelenburg, é submetido a uma punção lombar e igual qu7antidade de ar é 
substituído pelo líquor retirada. O ar fica retido no saco dural, contrastando a protusão discal 
na incidência lateral. A técnica da subtração discal na incidência lateral. A técnica da 
subtração evidencia melhor as hérnias a nível de L4-L5 e a utilização da tomografia sagital é 
particularmente útil para o estudo de L5-1 (47, 48). 
 
C) Discografia – É realizado mediante a injeção de um contraste na intimidade do disco. É 
doloroso quando feita em um disco normal (32). Foi introduzida como meio diagnóstico em 
1948 e teve sua indicação duramente criticada por Holt, em 1964 (1). Trabalhos recentes 
mostram que 35% dos discos injetados em pessoas com mais de 40 anos apresentam ruptura 
do anel fibroso, observado discograficamente, apesar de negatividade clínica de compressão 
radicular (1, 19). Este fato poderia estar relacionado à própria agulha da punção discal. 
 
D) Mielografia lombar com contraste iodado – Foi Dandy quem primeiro previu o nascimento 
da mielogreafia na sua clássica descrição da pneumoencefalografia. Em 1922, Sicard e 
Forestier (47) introduziram acidentalmente Lipiodol, substância oleosa que era injetada no 
espaço extra-dural para tratar ciática, no espaço subaracnóide de um paciente e notaram que o 
óleo se movia livremente. Decidiram então utilizar esta substância na localização de tumores 
espinhais. O Lipiodol apresentava inúmeras desvantagens; dentre elas: alta viscosidade e a 
não miscividade com o líquor, além de ser irritante para a pia-aracnóide e de difícil retirada. 
Apesar disto, foi utilizado por muitos anos. Outros contrastes iodados surgiram e substituíram 
o primeiro, porém muito distante do contraste considerado ideal que deveria ter: alta 
miscividade com liquor, reabsorção completa, ausência de toxidade local e sistêmica, inercia 
farmacológica e radiopacidade satisfatória (47, 33). 
 Atualmente, como advento dos contrastes hidrosulúveis não ionicos, a mielografia 
lombar tornou-se mais segura como procedimento auxiliar no diagnóstico das hérnias discais. 
A mielografia lombar pode sr obtida através de uma punção lombar ou de uma punção sub-
occiptal, por onde é introduzido o meio de contaste no espaço, subaracnóideo (metrizamida). 
O contraste, por ser hidrossolúvel, preenche com facilidade o saco dural e o espaço 
subaracnóideo peri-radicular, mostrando as raízes nervosas normais e aquelas deslocadas ou 
amputadas pela presença da hérnia. Por deixar evidentes as raízes nervosas, a mielografia 
lombar quando feita com este tipo de contraste é também chamada de radiculografia. Com o 
propósito de melhor localizarmos as hérnias lombares, obtemos sempre um estudo 
radiculográfico em quatro incidências: frontais, perfil ou lateral, obliqua e obliqua esquerda. 
Com a metrizamida, a precisão diagnóstica dos achados mielográficos positivos tem sido alta: 
em torno de 90% segundo alguns autores têm demonstrado cirurgicamente (18). As imagens 
mais comumente observadas na radiculografia são relacionadas ao deslocamento da raiz ou 
sua amputação no foramen de conjugação ou próximo dele, configurando a hérnia lateral, ou 
mesmo póstero-lateral. Esta subdivisão entre póstero-lateral e lateral é um atributo da 
tomografia computadorizada, onde a localização é obtida de maneira mais precisa, nos casos 
positividade do exame. Se a compressão é volumosa, o fundo de saco dural estará deformado 
no seu contorno normal. Pode ocorrer uma amputação monorradicular ou multirradicular, 
com desvios das raízes subjacentes (48). Uma hérnia livre ou pediculada, chamada 
sequestrada, ode se insinuar no foramen de conjugação, determinando somente uma imagem 
de amputação radicular, semelhante às hérnias lateralizadas. A falha no enchimento do 
contraste é visualizada ao nível do disco intervertebral nos casos de protusão ou extrusão 
pequena. Quando a extusão é maciça ou o disco é pediculado, a deformidade mielográfica 
pode ser encontrada em nível acima ou abaixo da origem da hérnia. (Figs. 9 e 10). 
 Manifestações alérgicas ao contraste iodado, não contra-indica este procedimento, 
desde que cuidados profiláticos sejam tomados, utilizando-se corticoides e anti-histamínicos. 
Dentre as reações adversas mais frequentemente observadas, figuram: cefaleia, vômitos, dor 
lombar e convulsão. Alguns cuidados tomados antes do exame, previnem na maioria das 
vezes, esses efeitos indesejáveis. Como rotina em nossos exames, administramos horas antes, 
uma solução salina e uma medicação anti-convulsivante, recomendando ao paciente 
permanecer com a cabeceira da cama hospitalar elevada por 24 horas, evitando desta forma, 
mobilizar a coluna de contraste, até sua total eliminação. 
E) Tomografia computadorizada – O avança espetacular da medicina nos últimos 15 anos, 
trouxe particularmente à neurocirurgia, ganes possibilidades no diagnóstico em virtude da 
sofisticação na radiologia e aparelhos afins. Dentre estes aparelhos destacamos o tomógrafo 
computadorizado, que é uma parelho de RX acomplado a um computador. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mielografia lombar com contraste hidrossolúvel nas incidências obliquas (e) e anteroposterior 
(d). assinalada a amputação do manguito radicular pela hérnia discal a nível de L5-S1. 
 (Fig. 9) 
 
 
 
 
 
 
 
 
Mielografia: bloqueio semi-total por hérnia discal extrusa a nível de L4-L5. Incidência 
anteroposterior e obliquas direita e esquerda. 
 (Fig. 10) 
 O tomógrafo computadorizado (TC) foi criado em moderno por W.H.Oldendorf em 
1961. Sua concepção original não pode ser aplicada na época em função da falta de 
conhecimentos no armazenamento de dados, que eram insuficientes. O físico McCormack 
(1963) e o Engenheiro Elétrico Hounsfield tornaram possível a idéias de Oldendorf. O 
primeiro resultado clínico com a utilização do TC data de 1973. 
 A utilização do TC nas hérnias lombares, tem como princípio avaliar e comparar as 
diferentes densidades numa projeção tridimensional, sem a utilização de meio de contraste. 
 Para se obter o exame de um simples espaço discal na tomografia computadorizada é 
necessária a inclusão de elementos vizinhos ao disco no seu estudo, ou seja, a região do 
pedículo da vértebra acima do pedículo da vértebra abaixo do disco intervertebral. No TC, a 
anatomia normal de um simples espaço discal, pode ser descrita em quatro níveis: 1) No nível 
do pedículo acima do disco, todo o anel vertebral ósseo é mostrado. 
2) No nível seguinte abaixo, é visualizado o foramem como uma fenda separando o corpo 
vertebral da lâmina e do processo articular. Dentro do foramen, o espaço é ocupado pelo 
gânglio da raiz nervos na sua emergência, a este é evoluindo por gordura. Este nível 
corresponde à parte superior do foramem. 3) O próximo nível abaixo corresponde ao piso do 
foramem. Aqui, o disco intervertebral é visualizado ocupando a região que era ocupadapelo 
corpo da vértebra nos dois níveis já descritos. O espaço entre a borda posterior do disco 
intervertebral e o arco neural da vértebra é reduzido pela interposição do processo articular 
superior da vértebra inferior. Este estreitamento não deve ser interpretado como uma estenose 
do foramem. 4) O último nível retrata o anel ósseo da vértebra inferior. O arco neural da 
vértebra acima é substituído neste nível pelo arco neural da vértebra abaixo. O pedículo em 
cada lado liga o arco neural à parte superior do corpo da vértebra. Geralmente, são feitos 10 
cortes para cobrir os quatro níveis descritos. A borda posterior do disco é demonstrada no 
plano tomográfico em que aparece a parte inferior do foramem de conjugação. Neste nível, a 
maior parte da borda posterior do disco, está em contato direto com o saco dural. Qualquer 
interposição entre estas duas estruturas é evidenciada pela respectiva diferença de densidade. 
A quantidade de gordura epidural no canal espinhal é escasso na região lombar alta. Em 
contrapartida, na junção lombo-sacra, esta quantidade é abundante, coincidindo com o 
estreitamento do saco dural que é progressivo até seu termino (15). 
 Os sinais de ruptura discal e consequente herniação do núcleo pulposo na tomografia 
computadorizada, resultam da deformidade localizada d borda posterior do disco, do saco 
dural e da raiz nervos, envolvendo a gordura epidural, quando presente. No lugar da hérnia, a 
borda posterior do disco não segue o contorno ósseo. A gordura epidural pode tornar-se 
assimétrica. Na junção lombo-sacra, o núcleo pulposo herniado aparece com uma densidade 
bem distinta em contraste com a gordura epidural, abundante nesta região, mesmo não 
havendo deformação do saco dural. A presença de calcificação ou ar intra-discal, é uma 
indicação de degeneração discal. Tomograficamente, o disco pode estar em três situações 
distintas: 1) medianamente, ou seja, central; 2) imediatamente junto à linha média, póstero-
lateral; e 3) ocupando o foramem, lateral. Em todos os casos, o disco pode ganhar o canal 
raqueno e alojar em níveis próximos, na condição de hérnia sequestrada (15,50). (Fig. 11). 
CT X Mielografia – Segundo alguns autores (15, 50), a tomografia computadorizada e 
superior à mielografia lombar, para efeito de positividade no diagnóstico. A mielografia só 
apresenta vantagens naqueles casos em que não há uma informação clínica precisa, por 
desconhecimento do nível da hérnia ou do número de espaços comprometidos. A mielografia 
lombar está indicada ainda, nos casos em que o TC é normal e há evidências clínicas da 
presença de lesão discal ou em casos de discordância entre o quadro clínico e o CT. Em cerca 
de 70% dos casos, o diagnóstico é feito somente pelo CT, sem haver necessidade da 
mielografia. Quando a hérnia está localizada na região lateral extrema, a mielografia mostra-
se ineficaz. 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
Tomografia computadorizada da coluna lombar mostrando invasão discal do foramem de 
conjugação à direita com deslocamento d raiz nervosa de L4-L5. 
(FIG 11) 
 
F) Ressonância Magnética Nuclear – A grande vantagem na Ressonância Nuclear Magnética, 
para efeito de diagnóstico e orientação para o Neurocirurgião é pela não utilização da radiação 
ionizante, na sua capacidade de informar de forma ampla e panorâmica a área objetivada para 
a descompressão cirúrgica. Além disso, oferece ao Neurocirurgião uma possibilidade 
adicional de reduzir o campo cirúrgico, permitindo manter a estabilidade da coluna vertebral 
após a cirurgia. 
O contraste da imagem na RNM é baseado nas diferenças de sinal entre as distintas áreas ou 
estruturas que comporão as imagens. A Ressonância em foco tem um contraste superior a 
Tomografia Computadorizada na resolução de tecidos ou partes moles. O contraste na RNM é 
o resultado de interação de diferentes fatores, incluindo a densidade dos prótons, T1, T2. A 
susceptibilidade magnética e o fluxo dos líquidos corporais. O tempo de realização dos 
exames é relativamente demorado, havendo necessidade de colaboração do paciente em foco, 
evitando desta forma, artefatos surgidos por movimentos eventuais no decorrer do exame. 
Próteses ou corpo estranho podem ser deslocados, causando dano funcional ou mesmo 
anatômico em postados de Clip Cerebral, cardíaco, marca passo, próteses, implantes auditivos 
e outros. 
 
 
G) Eletrodiagnóstico – A mielografia lombar e a tomografia computadorizada desta região, 
oferecem como meio de diagnóstico, condições satisfatórias para avaliar-se a extensão 
anatômica de uma lesão radicular. Todavia, é através do eletrodiagnóstico que se pode registar 
o comprometimento fisiológico da raiz nervosa. É um método não invasivo cuja principal 
vantagem é a comprovação gráfica dos sintomas subjetivos do paciente. A fraqueza muscular 
e a hipoestesia motivadas pela radiculopatia compressiva é muitas vezes de difícil avaliação, 
principalmente porque várias raízes fornecem suprimento nervoso a uma mesma área e nem 
sempre o dermátomo comprometido tem correspondência com lesão discal. Isso ocorre mais 
comumente no espaço discal de L5-S1 onde uma compressão na raiz de S1 pode ser extensa e 
comprimir também a raiz de L5, apesar de muitas vezes a mielografia ser aparentemente 
normal. 
 Na neurografia a velocidade das conduções sensoriais e motoras nas hérnias discais e 
lombares é quase sempre normal. Esta normalidade é fruto da distância em que os eletródios 
são colocados e a área da lesão discal (20, 12). Segundo Aisen (12), a eletromiografia é o teste 
eletrofisiológico mais útil para a avaliação das radiculopatias. O objetivo da eletromiografia 
nas hérnias discais lombares, é registrar o número de miótomos comprometidos e o nível de 
desnervação e reinervação dos músculos envolvidos pela hérnia. Os potenciais de fibrilação 
ou ondas agudas positivas (sharp), encontrados inicialmente nos músculos paraespinhais, 
configuram a desnervação muscular. Podem ser observadas também, potenciais de 
fasciculação e descartas complexas repetidas, que em miótomos isolados, constituem 
excelente sinal de uma lesão radicular (12). Um estudo eletromiográfico pós-operatório em 
um paciente com hérnia discal é desprovido de valor se este exame não foi obtido no período 
pré-operatório, pois as anormalidades registradas podem persistir por um período de 2 ou 
mais anos. Inversamente, um eletromiograma normal nos pós-operatório, é uma indicação 
valiosa da ausência de lesão estrutural do nervo. 
H) Flebografia vertebral – A anatomia venosa da raque é conhecida dede os trabalhos dos 
anatomistas do século SIX, dentre eles os de Trolard, Luschka e Willis. Estes autores 
descreveram detalhadamente a anatomia dos plexos vertebrais. Batson observou a 
continuidade das veias pélvicas com as raquídeas (48). 
 Esta técnica é obtida através de opacificação do sistema venoso perivertebal com um 
meio de contraste iodado. Os plexos intrarraquiadenos e compõe de quatro condões venosos 
plexiformes longitudinais: 2 anteriores, situados por diante das raízes raquídeas, e 2 
posteriores, que se extendam pela face anterior dos arcos e ligamento amarelo. Nas hérnias 
discais lombares, o contorno do plexo venoso pode estar interrompido, principalmente na 
região próxima à compressão discal (48, 34). (FIG. 12) 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
 
(FIG. 12) 
Flebografia lombar com falha no contorno das veias do plexo lombar à nível de L5-S1 à 
esquerda. Este paciente apresentava mielografia lombar inconclusiva. 
 
IV.3 – DIAGNÓSTICO DIFEENCIAL DA HÉRNIAS DISCAIS LOMBARES 
 
 O diagnóstico das hérnias discais lombares é feito na maioria das vezes respaldado 
somente no exame clínico apurado e na história mencionada pelo paciente, havendo a 
confirmação diagnóstica por ocasião dos exame complementares. Mas, em algumas situações, 
outras patologias sitiadas na coluna lombar podem simular um quadro de hérnia discal. 
Podemos relacionar as seguintes entidades