Hérnia Discal Lombar. Vialle, Vialle, Henao e Giraldo. [Artigo]

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artigo 268
1 – Professor Titular de Ortopedia e Traumatologia, Pontifícia Universidade Católica do Paraná, Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitário Cajuru (HUC), Curitiba. 
2 – Grupo de Cirurgia de Coluna, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná. 
3 – Estagiário em Cirurgia de Coluna, Hospital Universitário Cajuru, Pontifícia Universidade Católica do Paraná.
Correspondência: Rua Brigadeiro Franco, 979 – 80430-210 – Curitiba, PR. E-mail: vialle@uol.com.br
Declaramos inexistência de conflito de interesses neste artigo
ARTIGO DE ATUALIzAçãO
HéRnIA DIScAl lOMbAR
LUMbAR DiSC HERniATion
Luis Roberto Vialle1, Emiliano Neves Vialle2, Juan Esteban Suárez Henao3, Gustavo Giraldo3
RESUMO
A hérnia discal lombar é o diagnóstico mais comum dentre as 
alterações degenerativas da coluna lombar (acomete 2 a 3% da 
população) e a principal causa de cirurgia de coluna na popu-
lação adulta. O quadro clínico típico inclui lombalgia inicial, 
seguida de lombociatalgia e, finalmente, de dor ciática pura. 
A história natural da hérnia de disco é de resolução rápida dos 
sintomas (quatro a seis semanas). O tratamento inicial deve ser 
conservador, com manejo medicamentoso e fisioterápico, poden-
do ser acompanhado ou não por bloqueios percutâneos radicu-
lares. O tratamento cirúrgico está indicado na falha do controle 
da dor, déficit motor maior que grau 3, dor radicular associada 
à estenose óssea foraminal ou síndrome de cauda equina, sen-
do esta última uma emergência médica. Uma técnica cirúrgica 
refinada, com remoção do fragmento extruso, e preservação do 
ligamento amarelo, resolve a sintomatologia da ciática e reduz 
a possibilidade de recidiva em longo prazo.
descritores – Hérnia discal lombar; Ligamento amarelo; Ciáti-
ca; Tratamento cirúrgico
ABSTRACT
Lumbar disc herniation is the most common diagnosis amongst 
the degenerative conditions of the lumbar spine (affecting around 
2 to 3% of the population), and is the principal cause of spine 
surgery in the adult population. The typical clinical picture in-
cludes initial lumbalgia, followed by progressive sciatica. The 
natural history of disc herniation is one of rapid resolution of 
the symptoms (from 4-6 weeks). Early treatment should be con-
servative, with pain management and physiotherapy, sometimes 
associated with selective nerve root block. Surgery should be con-
sidered if pain management is unsuccessful, if there is a motor 
deficit (strength grade 3 or less), where there is radicular pain 
associated with foraminal stenosis, or in the presence of cauda 
equina syndrome, the latter representing a medical emergency. A 
refined surgical technique, with removal of the extruded fragment 
and preservation of the ligamentum flavum, resolves the sciatic 
symptoms and reduces the risk of recurrence in the long term.
Keywords – Lumbar disc herniation; Ligamentum flavum; 
 Sciatica; Surgical treatment
INTRODUçãO
A hérnia discal lombar consiste de um deslocamento 
do conteúdo do disco intervertebral – o núcleo pulposo 
– através de sua membrana externa, o ânulo fibroso, ge-
ralmente em sua região posterolateral. Dependendo do 
volume de material herniado, poderá haver compressão 
e irritação das raízes lombares e do saco dural, repre-
sentadas clinicamente pela dor conhecida como ciática. 
Essa dor é conhecida desde a Antiguidade, mas a sua re-
lação com a hérnia discal não foi descoberta até o início 
do século 20, quando Mixter e Barr a descreveram(1). 
Atualmente, a hérnia discal lombar é o diagnóstico 
mais comum dentre as alterações degenerativas da co-
luna lombar e a principal causa de cirurgia de coluna. 
Fatores como maior acesso a cuidados médicos, preco-
cidade na solicitação de exames de imagem e segurança 
dos procedimentos cirúrgicos levam a altas taxas de 
cirurgia, condição que é geralmente autolimitada.
O tratamento da hérnia discal lombar evoluiu das res-
secções transdurais para a abordagem convencional(2,3), 
seguida da microcirurgia até a cirurgia endoscópica e 
percutânea. Atualmente. a hérnia discal lombar é a con-
dição que mais leva à cirurgia de coluna, principalmente 
em homens ao redor dos 40 anos de idade(4).
Esta revisão visa discutir os principais aspectos de 
epidemiologia, diagnóstico e tratamento da hérnia dis-
cal lombar.
Rev Bras Ortop. 2010;45(1):17-22Rev Bras Ortop. 2010;45(1):12-6
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EpIDEMIOLOGIA
A hérnia discal ocorre principalmente entre a quarta e 
quinta décadas de vida (idade média de 37 anos), apesar 
de ser descrita em todas as faixas etárias(5-8). Estima-se 
que 2 a 3% da população possam ser afetados, com 
prevalência de 4,8% em homens e 2,5% em mulheres, 
acima de 35 anos. 
Por ser tão comum, chega a ser considerada um pro-
blema de saúde mundial, em decorrência de incapaci-
dade que gera(9).
Apesar de se atribuir ao tabagismo, exposição a car-
gas repetidas e vibração prolongada um risco aumentado 
de hérnia discal, estudos mostram que a diferença é 
pequena, quando a população exposta a esses fatores é 
comparada com grupos controle(10,11). 
A predisposição genética tem sido alvo de estudos re-
centes, envolvendo genes como o receptor da vitamina D, 
VDR(12,13), o gene que codifica uma das cadeias polipeptí-
dicas do colágeno IX, COL9A2(14) e o gene aggrecan hu-
mano (AGC), responsável pela codificação do proteogli-
cano, maior componente proteico da cartilagem estrutural, 
que suporta a função biomecânica nesse tecido(15-17).
pATOGÊNESE DA CIáTICA 
A origem da dor ciática é provavelmente multifatorial, 
envolvendo estímulo mecânico das terminações nervosas 
da porção externa do ânulo fibroso, compressão direta da 
raiz nervosa (com ou sem isquemia) e uma série de fenô-
menos inflamatórios induzidos pelo núcleo extruso(18).
O fator que desencadeia a dor ciática é a compressão 
mecânica da raiz nervosa pela hérnia discal. Em decor-
rência desta, há isquemia e fenômenos que sensibilizam a 
membrana à dor(19,20). Estudos demonstram que o limiar de 
sensibilização neuronal para uma raiz comprimida é cerca 
da metade do dos segmentos não comprimidos(21,22).
Existe uma diferença nos níveis de infiltração celular 
inflamatória em hérnias discais extrusas e não extrusas, 
menores nestas últimas(6,7). Acredita-se que a ruptura do 
ligamento longitudinal posterior pelas hérnias extrusas 
as expõe ao leito vascular do espaço epidural, e células 
inflamatórias originadas desses vasos na periferia do 
material discal herniado podem ter um papel importante 
na irritação da raiz nervosa e na indução da dor ciática. 
Isso pode explicar por que hérnias extrusas têm maior 
compromisso clínico e maior frequência de reabsorção(7). 
Portanto, pode-se afirmar que em pacientes com hérnias 
contidas predomina o efeito compressivo mecânico e em 
pacientes com hérnias não contidas – extrusas – predo-
mina o componente inflamatório.
Quadro clínico
O quadro clínico típico de uma hérnia discal inclui 
lombalgia inicial, que pode evoluir para lombociatalgia 
(em geral, após uma semana) e, finalmente, persistir 
como ciática pura. Mas devido às inúmeras possibili-
dades de apresentação de formas agudas ou crônicas, 
deve-se estar atento a formas atípicas de apresentação e 
preparado para fazer um apurado diagnóstico diferencial. 
Apesar de ser a principal causa de dor ciática, outras 
possibilidades, tais como tumores, instabilidade, infec-
ção, devem ser afastadas. Um exame físico adequado é 
essencial para isso, podendo inclusive, através de cuida-
dosa avaliação de dermátomos e miótomos, determinar o 
espaço vertebral em que está localizada a hérnia.
O que é importante enfatizar é que a história natural 
da ciática por hérnia de disco é de resolução acentuada 
dos sintomas em torno de quatro a seis semanas. Por 
essa razão é que o tratamento inicial deve ser sempre 
conservador,explicando ao paciente que o processo tem 
um curso favorável.
diagnóstico por imagem 
A radiografia, por ser rotineira e de baixo custo, deve fa-
zer parte da avaliação por imagem. Embora o quadro clíni-
co possa ser claro e sugestivo de hérnia discal, não se deve 
esquecer da possibilidade de coexistirem outras alterações 
que podem ser detectadas pela radiografia. O exame ortos-
tático e o dinâmico em flexão e extensão são complementa-
ções importantes para análise mais completa da coluna. 
O exame de eleição é a ressonância magnética (RM). 
No Brasil ainda se insiste no uso da tomografia axial com-
putadorizada que, apesar de ser capaz de identificar uma 
hérnia de disco, não se aproxima da qualidade e tampouco 
da sensibilidade da RM. Informações detalhadas de par-
tes ósseas e de tecidos moles que podem ajudar não só 
no diagnostico correto, mas até na proposta terapêutica, 
fazem da RM o exame indispensável para a correta ava-
liação do paciente.
Na RM, a hérnia é classificada segundo sua forma. 
Essa descrição morfológica é a seguinte, de forma re-
sumida. O material discal, proveniente principalmente 
do núcleo pulposo, está deslocado para fora dos limites 
intervertebrais, podendo tomar três formas diferentes: pro-
trusão, extrusão ou sequestro.
Protrusão é quando a distância da altura da hérnia (no 
corte axial) é menor que a distância da base em qualquer 
um dos planos (Figura 1). Extrusão é quando a distân-
cia da base é menor que a altura da hérnia (Figura 2), e 
sequestro, quando não há continuidade entre o material 
herniado e o disco intervertebral(23) (Figura 3). 
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A protrusão pode ser focal, interpretada como protru-
são focal, ou ampla e concêntrica, chamada de protrusão 
concêntrica (bulging em inglês, termo usado em alguns 
laudos) (Figura 4). 
Figura 3 – Sequestro: sem continuidade 
com o disco 
TRATAMENTO
Tratamento conservador 
A hérnia de disco lombar é uma condição que apre-
senta natureza benigna; a finalidade do tratamento 
é aliviar a dor, estimular a recuperação neurológica, 
com retorno precoce às atividades da vida diária e ao 
trabalho. Pacientes com hérnias sequestradas, jovens, 
com leve déficit neurológico, hérnias pequenas, pouca 
degeneração discal, seriam os que melhor se beneficia-
riam do tratamento conservador(24). A crise de ciática 
pode ser tão severa a ponto de incapacitar o paciente 
e, nesse momento, o tratamento deve reduzir gradati-
vamente a dor e aumentar a atividade física, evitando 
o repouso absoluto. Os AINES são os medicamentos 
que mais devem ser utilizados, por atender exatamente 
às necessidades da fisiopatologia – basicamente infla-
matória – ficando os analgésicos puros como terapia 
adicional. 
Como já foi mencionado, a historia natural da ciática 
se caracteriza por um rápido alívio da sintomatologia 
num tempo médio de quatro a seis semanas, com re-
corrência de aproximadamente 5 a 10%, sem importar 
o tipo de tratamento instaurado(25).
Uma alternativa para ajudar o tratamento conser-
vador é o bloqueio da raiz afetada com anestésico e 
corticoide, que atua diretamente sobre a hérnia, re-
duzindo seu volume, e sobre a raiz, reduzindo a sua 
resposta inflamatória(26-28). Num estudo realizado pelo 
Grupo de Cirurgia da Coluna do Hospital Universi-
tário Cajuru (HUC), foram avaliados 70 pacientes 
portadores de hérnia discal lombar com radiculopatia, 
com quadro de dor por até oito semanas; após o 3.º 
mês do bloqueio, 77% dos pacientes estavam assinto-
máticos. Foi possível concluir que o bloqueio anesté-
sico transforaminal é uma alternativa eficaz e segura 
no tratamento da dor ciática secundaria à hérnia de 
disco lombar(29). 
Buenaventura et al, numa revisão sistemática da 
literatura sobre bloqueio transforaminal lombar, en-
contraram evidência nível II-1 para alívio em curto 
prazo (seis meses ou menos) e nível II-2 para o alívio 
em longo prazo (mais de seis meses) no tratamento 
da dor ciática(30). Nossa conduta preferencial hoje é 
iniciar o tratamento da dor aguda com esse tipo de 
bloqueio.
O tratamento conservador inclui fisioterapia de 
apoio com analgesia e relaxamento, principalmen-
te através de exercícios e alongamentos. O uso de 
Figura 1 – Protrusão: base maior que altura
Figura 2 – Extrusão: altura maior que base 
Figura 4 – Protrusão focal e concêntrica 
HÉRNIA DISCAl lOmBAR
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estimulação elétrica nas suas formas mais variadas 
(TENS) não apresenta nenhuma evidência que justi-
fique sua utilização; os estudos publicados mostram 
que não há fundamentos importantes estabelecendo o 
seu valor(31). 
Tratamento cirúrgico
O objeto do tratamento cirúrgico é a descompressão 
das estruturas nervosas. As indicações do tratamento 
cirúrgico são: 
Absolutas: Síndrome de cauda equina ou paresia 
importante. 
Relativas: Ciática que não responde ao tratamento 
conservador pelo menos por seis semanas, déficit motor 
maior que grau 3 e ciática por mais de seis semanas ou 
dor radicular associada à estenose óssea foraminal.
Nos últimos anos tem sido muito discutida a van-
tagem entre cirurgia precoce e tratamento conservador 
prolongado. Há publicações mostrando resultados clí-
nicos similares nos grupos estudados, após dois anos 
de evolução, mas a recuperação foi mais rápida no gru-
po da cirurgia precoce. Os autores mostraram que é 
economicamente favorável o tratamento cirúrgico, por 
permitir retorno precoce ao trabalho(32,33). 
TÉCNICAS CIRúRGICAS
Embora a discectomia tradicional ainda seja a técni-
ca usada por alguns cirurgiões, operações minimamente 
invasivas vêm ganhando atenção nos últimos anos e 
a microdiscectomia pode ser um meio-termo entre os 
dois polos(34). 
Duas abordagens cirúrgicas têm sido propostas. A 
cirurgia tradicional, conhecida como “laminectomia”, 
não tem mais lugar. O que se estuda hoje em dia é a 
vantagem de procedimentos minimamente invasivos 
ou percutâneos sobre a microdiscectomia. Os resul-
tados favoráveis da microdiscectomia tanto em cur-
to prazo – tempo cirúrgico, sangramento, alívio dos 
sintomas, taxa de complicações – quanto aos 10 anos 
de seguimento ainda fazem com que essa seja a téc-
nica preferencial. Recentemente, foram publicados al-
guns estudos comparando as duas técnicas, sem con-
seguir estabelecer diferenças importantes(35). Em um 
estudo randomizado que analisou durante dois anos 
os dois procedimentos, houve resultado favorável à 
microdiscectomia(36).
Também se discute a remoção extensa dos fragmen-
tos de disco e curetagem do espaço discal, ou apenas 
a retirada do fragmento herniado com mínima invasão 
ao espaço discal(37,38). 
Watters e McGirt(35) encontraram evidência a favor 
da remoção apenas do fragmento herniado considerando 
a duração da cirurgia e o regresso à atividade laboral. 
Ao comparar as duas táticas, encontra-se um aumen-
to significativo na incidência de dores lombares quando 
é realizada a remoção agressiva do disco, em oposição 
à técnica conservadora (28% x 11,5%). Estudos biome-
cânicos demonstram que o aumento da lesão do espaço 
discal acelera a doença degenerativa. A quantidade de 
disco retirado durante o procedimento cirúrgico estaria 
associada a piores resultados clínicos em longo pra-
zo, no que diz respeito ao aparecimento de lombalgia. 
Mas a recorrência da hérnia de disco, com taxa média 
em torno de 7%, é maior quando se utiliza a técnica 
conservadora(39-41).
Isso tem impacto, especialmente econômico, quan-
do se decide por um complemento cirúrgico adicio-
nal, artrodese ou artroplastia. Bastante discutível, só se 
aplicaria em discos jovens e com altura ainda normal, 
onde, em tese, poderia ocorrer instabilidade. Casos 
bem selecionados, com história de lombalgia préviaimportante e discos altos poderiam beneficiar-se desses 
procedimentos. Mas deve ficar claro que a artrodese ou 
a artroplastia não têm lugar no tratamento da hérnia de 
disco convencional.
preservação do ligamento amarelo
Após discectomia lombar há um processo de cicatri-
zação perirradicular com acúmulo de material fibroso 
substituindo a gordura peridural. Essa gordura tem me-
nor conteúdo de colágeno que a gordura subcutânea(42), 
o que permite que as raízes e o saco dural se mobilizem 
livremente no espaço peridural sem compressão nem 
aderências. A fibrose peridural pode fixar as raízes e a 
dura-máter aos tecidos circundantes, comprometendo a 
nutrição e a atividade dinâmica do segmento; a altera-
ção de fluxos arteriais e venosos de estruturas sensíveis 
à deformação mecânica, como o gânglio da raiz dorsal, 
tem impacto clínico considerável, manifestando-se com 
dor, paresia e parestesias(43). 
O ligamento amarelo forma uma barreira anatômica 
para as raízes, dura-máter e gordura epidural, prote-
gendo essas estruturas da compressão causada pelos 
tecidos circundantes; por isso, a sua preservação pode 
resultar em melhor prognóstico em relação à formação 
de fibrose epidural pós-discectomia(44). 
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Tem-se demonstrado associação entre fibrose e sín-
drome da falha da coluna operada (failed back) em 24% 
dos casos(45). 
As cirurgias de revisão para abordar esse problema 
elevam o risco de lesão neurológica e têm prognóstico 
desfavorável. O tratamento médico da fibrose é pouco 
efetivo. Múltiplas estratégias cirúrgicas e alguns dispo-
sitivos sintéticos foram usados para a sua prevenção, 
mas com resultados pouco satisfatórios. Por isso, se 
considera a prevenção ou inibição da formação da fi-
brose peridural como um dos mais importantes fatores 
prognósticos para o êxito da cirurgia. 
Num estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC, 
a avaliação favorável após no mínimo 10 anos de segui-
mento pós-operatório foi atribuída, entre outros fatores, 
à técnica microcirúrgica, que incluiu a preservação de 
ligamento amarelo (Figura 5). Esses resultados foram 
similares aos publicados por Ozer et al(46) e Askar 
et al(47). 
RESULTADOS CLíNICOS DA 
DISCECTOMIA 
Os resultados da discectomia convencional são va-
riáveis. Em curto prazo, com dois anos de seguimento, 
Figura 5 – Detalhe da técnica de sutura do ligamento amarelo
encontram-se 90% de bons resultados; inversamente, 
em estudos em longo prazo – seis anos – encontraram-
se resultados insatisfatórios tão altos como 60%(41,47). 
Mas um estudo metodologicamente importante, cuja 
sigla é SPORT(48), demonstrou que pacientes com hér-
nia discal lombar e radiculopatia, levados à cirurgia 
precoce, têm avaliação superior nos parâmetros con-
siderados. Essa diferença se faz significativa após seis 
semanas de seguimento, alcança seu máximo beneficio 
aos seis meses e se mantém por quatro anos. 
No estudo realizado pelo grupo de coluna do HUC, 
foi utilizada a escala analógica da dor e o índice de 
Oswestry, para avaliar os resultados após 10 anos em 
pacientes levados à discectomia, mostrando 87,9% de 
bons resultados com respeito à dor irradiada. 
Quando foram inclusos só pacientes com mais de 15 
anos de seguimento, a frequência de bons resultados di-
minuiu, encontrando-se 21,9% de casos com incapaci-
dade funcional moderada, o que está relacionado com a 
progressão da doença de base, a degeneração do disco 
intervertebral(34). 
OUTROS MÉTODOS
Nos últimos anos, tem havido uma orientação gra-
dual para tratamentos menos invasivos para a hérnia 
discal, incluindo descompressão percutânea, descom-
pressão com laser e, mais recentemente, descompres-
são usando um dispositivo de radiofrequência bipolar 
– também conhecido como nucleoplastia. Apesar de re-
duzirem a pressão intradiscal, seu real benefício ainda 
é controverso(49-51). 
CONCLUSãO E RECOMENDAçõES
Hérnia de disco é uma patologia com um curso ex-
tremamente benigno.
O tratamento conservador é eficaz em 80% dos pa-
cientes, dentro de quatro a seis semanas.
No caso de difícil controle da dor, bloqueio forami-
nal é a melhor opção. 
A indicação cirúrgica deve ser proposta na falha do 
tratamento conservador, ou na progressão dos sintomas 
neurológicos. 
Nesses casos, a microdiscectomia (lupa ou micros-
cópio) com preservação do ligamento amarelo tem-
se mostrado eficaz na prevenção de complicações, 
evitando fibrose peridural e reduzindo a recidiva sin-
tomática. 
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