Roteiro Exame Físico Geral

Prévia do material em texto

Exame Físico Geral 
COLETA DE DADOS DATA: ______/_______/______ HORA: ______________ 
IDENTIFICAÇÃO DO PACIENTE: NOME:________________________________________HC:____________IDADE:___________SEXO: ( ) MASC ( ) FEM PROCEDÊNCIA:________________NATURALIDADE: ________________ COR:________________ RELIGIÂO:____________________ ESTADO CIVIL:____________________ Nº de FILHOS:______PROFISSÂO:_______________ ESCOLARIDADE:____________________ DIAGNÓSTICO MÉDICO:______________
ADMISSÃO: ____/____/____ HORA: ____:____ 
MEDICAÇÂO EM USO
NOME:_______________________________ DOSE DIA__________________________
NOME:_______________________________ DOSE DIA__________________________
NOME:_______________________________ DOSE DIA__________________________
NOME:_______________________________ DOSE DIA__________________________
Dados de Admissão
Porque foi internado? (motivo que levou a pessoa a procurar o serviço de saúde)
__________________________________________________________________________________
Como chegou ao serviço de saúde? (Acompanhado? De quem? Em maca? Cadeira de rodas?)
_____________________________________________________________________
Antecedentes clínicos:
Doenças pré-existentes: ( ) alergias, ( ) doenças __________ e ( )internações anteriores, condições atuais_____________ sequelas__________________
Antecedentes familiares: (doenças na família de importância epidemiológica e fator hereditário)
_____________________________________________________________________
_____________________________________________________________________
Fatores de Rísco
( ) Tabagismo, ( ) etilismo, ( ) obesidade, ( ) câncer, ( ) sedentarismo,( ) perfil sanguíneo alterado
SINAIS VITAIS:
 PA: _____X_____ mmHg FC: _____ bpm FR: _____ ipm SpO2: _____% ( ) a.a. ( ) O2 _____L/min Tº ax. ______°C GLICEMIA: _________mg/dl DOR: ( ) NÃO ( ) SIM_______ 
Peso e altura 
Estado nutricional: ( ) eutrófico, ( )obeso, ( )desnutrido, ( ) hidratados, ( ) desidratado. Obs: Utilizar o índice de massa corpórea (IMC): peso (em Kg) dividido pelo quadrado da altura (em metros). IMC normal é de 18 a 26, abaixo indica desnutrição e acima indica obesidade. Verificar também se houve ganho ou perda ponderal (quantos Kg e em quanto tempo). 
Nível de consciência: ( ) alerta (acordado), ( ) consciente , ( )inconsciente, ( ) orientado no tempo e espaço, ( ) desorientado no tempo e espaço, ( )falhas de memória, ( ) confuso, ( )torporoso, ( )sedado, ( )comatoso. Obs: No paciente grave, a avaliação neurológica é feita através da escala de coma de Glasgow 
Movimentação: ( ) deambula, ( ) deambula com auxílio, ( ) restrito ao leito, ( ) acamado, ( ) semi-acamado, ( ) movimenta-se no leito, ( ) não se movimenta. 
Pele: 
Coloração: ( )palidez, ( )icterícia, ( )cianose (escala de +a 4+)___________; ( )rubor,
( )manchas, ( ) lesões.
LPP: _______________________ - Grau: ( ) I ( ) II ( ) III ( ) IV Local:_____________________.
Queimaduras: : Grau ( ) 1º ( ) 2º ( ) 3º Local: _____________________________________.
Umidade: ( )normal ou ( )ressecada. 
Edema: ( ) anasarca (edema generalizado) 
Mucosas: 
Coloração: ( )cianose, ( )icterícia, ( )corada, ( )descorada (escala de +a 4+)______. Hidratação: ( ) hidratadas, ( ) desidratadas (escala de + a 4+)_________. 
Exame neurológico 
Nível de consciência ( )Consciente: quando o indivíduo é capaz de se relacionar consigo mesmo e com o meio ambiente, utilizando a memória, do raciocínio (responder adequadamente a um estímulo verbal), expressão. Orientado: em tempo (dia, mês, anos, hs...) e espaço (local). 
Alterações: 
( )confuso: responde a estímulos verbais, mas de forma inadequada ao estímulo. Ex.: Dormiu bem? É teve jogo hoje. Pode estar associado à agitação psicomotora.
( )desorientado: Prestar atenção com idosos que perdem a memória recente fisiologicamente. Avaliação Consciente Incosciente (coma) Em neurologia a avaliação é subjetiva, exceto os extremos, então se deve descrever o estado do paciente. Não é possível quantificar. 
( )Sonolento: algumas patologias ao sistema nervoso, fazem com que o sono, que é fisiológico se torne patológico. O indivíduo não acorda facilmente, dorme praticamente o tempo todo - depressão do Sistema Nervoso Central. Nos poucos momentos em que acorda, responde de modo adequado, mas logo adormece. Deve-se avaliar com qual estímulo ele acorda (verbal, toque, doloroso, etc). 
( )Obnubilato: indivíduos muito mais sonolentos. Não consegue responder adequadamente com frases completas. 
( )Torporoso: só consegue responder com palavras curtas, como: sim, não, é. 
Escala de Coma de Glasgow 
Obs: O resultado varia de 3 a 15 pontos, onde o total de 15 pontos indica um indivíduo neurologicamente normal e a menor pontuação, de 3 pontos, indica o paciente completamente arreativo (possível morte encefálica). Um escore menor ou igual a 8 indica o ponto crítico das alterações do nível de consciência e pode definir um indivíduo em estado de coma. 
Cabeça e pescoço 
( ) Crânio Sem anormalidades, ( ) incisões, drenos_____________, ( ) cicatrizes, ( ) abaulamentos. OBS: Quando houver TCE (Trauma crânio encefálico): palpar o crânio a procura de abaulamentos, edema, ferimentos profundos. 
Couro cabeludo ( ) Íntegro ( ) lesões, ( ) crostas, ( ) pediculose. 
Face 
( ) desvio de rima, ( ) paralisia facial, ( ) expressão de dor. 
Coloração:____________ (Corado, palidez, cianose, icterícia).
Fácies: ( ) atípica, ( ) renal, ( ) leonina, ( ) parkinsoniana, ( ) basedowiana, ( ) cushingoide, ( ) mongoloide, ( ) etílica, ( ) acromegálica, ( ) esclerodérmica, ( ) depressão.
Olhos 
( ) Visão normal, ( ) acuidade visual diminuída, ( ) uso de lentes ou óculos, ( ) presença de processos inflamatórios ou infecciosos, ( ) exoftalmia, ( ) ptose palpebral. 
Pupilas: ( ) fotorreagentes, ( ) isocóricas, ( ) anisocóricas, ( ) miose, ( ) midríase. Alterações de coloração ou lesões:
Conjuntivas: ( ) corada, ( ) descorada (nas anemias), ( ) amarelada (na icterícia), ( ) hiperemiada, quando ocorre um processo inflamatório (conjuntivite). 
Escleróticas: ( ) esbranquiçadas, ( ) amareladas, ( ) avermelhadas.
Nariz
( ) Sem anormalidades, ( ) presença de lesões (especificar)______________, ( ) secreções (aspecto da secreção)______________, ( ) ocorrência de epistaxe e observar forma e tamanho, que poderão estar alterados nos traumatismos ou tumores, ( ) corrimento claro endonasal (líquor), ( ) sangue por trauma ( ) presença de SNG/SNE. 
Boca 
( ) Sem anormalidades, ( ) presença de lesões (especificar)________________, alteração de coloração e hidratação____________________,( ) cáries em unidades dentárias__________, ( ) falhas dentárias, ( ) gengivite, ( ) próteses, ( ) língua saburrosa, ( ) hemorragias. ( ) presença de SOE/SOG.
Orofaringe: ( ) amígdalas sem anomalidades ( ) presença de processos inflamatórios ou infecciosos. 
Orelha 
( ) Audição normal, ( ) acuidade auditiva diminuída, ( ) uso de prótese, ( ) presença de processos inflamatórios ou infecciosos, ( ) queixa de zumbido, ( ) leões nos pavilhões auriculares D_______________ E_____________. 
Pescoço
( ) Sem anormalidades, ( ) presença de linfonodos, ( ) tireóide aumentada, ( ) estase jugular venosa (expressa na escala de + a 4+, e observada com o paciente a 45º)___________, ( ) presença de cicatrizes, ( ) lesões, ( ) dispositivos venosos _________________________,( ) traqueostomia. ( ) presença de rigidez de nuca (pode indicar processos meníngeos agudos). 
Tórax - Sistema respiratório 
Inspeção 
OBS: Estática: forma do tórax, simetria das mamas, exame da musculatura, condições da pele, presença de cicatrizes, comparação entre as regiões do tórax, abaulamentos e retrações. 
( )Tórax simétrico, ( ) tórax em funil ou peito escavado: o diâmetro ântero-posterior está diminuído, com compressão do coração e grandes vasos; ( ) peito de pombo: aumenta o diâmetro ântero-posterior, e o osso esterno é deslocado para a frente (asma e raquitismo); ( ) tórax em tonel: aumento do diâmetro ântero-posterior (doenças pulmonares crônicas como enfizema pulmonar e bronquite), ( ) Outros:_________________.
Mamas: ( ) simétricas, ( ) assimétricas , ( ) presença de nódulos palpáveis, ( ) dor, ( ) secreção. Local:________________.
( ) eupnéico (normal), ( ) dispnéico (falta de ar), ( ) taquipnéia (respiração rápida e superficial), ( ) hiperpnéia ou hiperventilação (respiração rápida e profunda), ( ) bradipnéia (respiração lenta com diminuição da freqüência respiratória), ( ) Cheyne-Stokes (hiperventilação em ritmo crescente, com um pico e decresce até apnéia), ( ) atáxica (irregular, superficial ou profunda com períodos de apnéia), ( ) Kussmaul (profunda com períodos de apnéia), ( ) apnéia (ausência de respiração).
Palpação
( ) Regiões dolorosas______________; Expansibilidade bilateral: ( ) simétrico, ( ) assimétrico ( tem como causas mais comuns o derrame pleural, pneumonia lobar e obstrução brônquica unilateral); Nódulos ou massas em região _________________; ( ) Frêmito tátil. 
Percussão
( ) Som claro pulmonar: timbre grave e oco, tecido pulmonar normal; ( ) Som hipersonoro ou ressonante: indicam aumento de ar nos pulmões ou espaço pleural - encontrado em pacientes com enfizema pulmonar; ( ) Som timpânico: som oco, encontrado no pneumotórax; ( ) Som maciço: encontrado em pacientes com derrame pleural; ( ) Som sub-maciço: encontrado em pacientes com pneumonia.
Ausculta 
Ruídos respiratórios: ( ) Murmúrio vesicular: auscultado por toda a extensão torácica, sendo mais intenso nas bases pulmonares; ( ) Brônquico: é auscultado sobre o murmúrio esternal, na expiração; ( ) Bronco-vesicular: auscultado anterior e posterior, sobre as grandes vias aéreas; 
Ruídos adventícios (sons anormais): ( ) estertores: sons descontínuos e intermitentes, classificados como: - finos: suaves e com timbre agudo (pneumonias e fase inicial da insuficiência cardíaca); - grossos: som mais intenso e grave, na expiração (bronquite e bronquiectasia); ( ) Roncos: ocorrem em consequência da passagem do ar através de estruturas repletas de secreção; ( ) Sibilos: decorrente da passagem de ar por vias aéreas estreitas. Estão associadas principalmente à asma e broncoconstrição (miado de gato); ( ) Atrito pleural: inflamação pleural,ruído semelhante àquele ouvido quando se atrita um pedaço de couro a outro; ( ) Cornagem: respiração ruidosa devido a obstrução em nível de laringe ou traquéia (edema de glote ou aspiração de corpos estranhos) 
Exemplos: · Expansibilidade bilateral simétrica, som claro pulmonar, murmúrios vesiculares presentes, sem ruídos adventícios ou MV +, sem ruídos adventícios. · Dispnéia, expansibilidade bilateral diminuída, som maciço em base D, murmúrios vesiculares diminuído em ápices, com roncos em base D. 
Sistema circulatório
Inspeção 
Ictus cordis (situado no 5º espaço intercostal à esquerda): ( ) visível, ( ) não visível; Pulsações epigástricas: ( ) visível, ( ) não visível; ( ); ocorrência do levantamento sistólico - movimentos do esterno. 
Palpação
Ictus cordis: ( ) palpável, ( ) não palpável; pulsações epigástricas: ( ) palpável, ( ) não palpável. 
Artérias: 
Pulsos arteriais: ( ) temporal superficial, ( ) facial, ( ) carotídeo, ( ) aórtico torácico, ( ) axilar, ( ) braquial/umeral ( ) radial, ( ) aórtico abdominal, ( ) ilíaco, ( ) poplíteo, ( ) tibial anterior ( ) tibial posterior, ( )fibular, ( ) pedioso, ( ) aorta abdominal.
Estado da parede arterial:
( ) Liso, ( ) rugoso, ( ) tortuoso, ( ) irregular, ( ) endurecida, outros: ________________.
Rítmo:
( ) Normal: regular, ( ) arritmia sinusal: pulsações ora mais rápidas, ora mais lentas, ( ) extrassitolia: pulsações prematuras de pequena amplitude seguidas de pausas compensadoras, ( ) fibrilação atrial: completa e constante irregularidade somado a déficit de pulso, ( ) bloqueio cardíaco: pulsos lentos e regulares.
 Frequência:
( ) normal: regular, ( ) taquisfigmia: > 100 bpm, ( ) bradisfigmia: < 60 bpm. 
Tipo de onda: ( ) normal, ( ) célere ou em martelo d’agua, ( ) pequeno ou parvus, ( ) paradoxal, ( ) filiforme.
Ausculta 
Focos da ausculta: são locais onde a ausculta cardíaca é melhor (som mais alto). 
- Foco aórtico: à direita, 2º espaço intercostal; - Foco pulmonar: à esquerda, 2º espaço intercostal; - Foco tricúspide: parte inferior do esterno, junto ao processo xifóide; - Foco mitral: 5º espaço intercostal , na linha hemiclavicular.
Bulhas: 
ritmicidade: ( ) rítmicas (tum-tá), ( ) arrítmicas. 
Fonese: ( ) normofonéticas, ( ) hipofonéticas, ( ) hiperfonéticas. ( ) 
( ) Cliques: som produzido por próteses valvulares. 
Sopros:_____________ tempo (sistólico ou diastólico), localização ___________(em qual foco), irradiação e intensidade (escala de + a 4+)____________ Exemplo: · Bulhas rítmicas normofonéticas, 2 tempos sem sopro ou BRNF 2t s/ sopros. 
Abdome 
Topografia abdominal 
O abdome pode ser dividido em quadrantes ou em regiões: Quadrantes 
Uma linha horizontal e uma vertical se cruzam na cicatriz umbilical, dividindo o abdome em:
Ou pode ser dividido em nove regiões: 
Manobras propedêuticas básicas, ordem: - inspeção - ausculta - percussão - palpação 
Inspeção 
Forma: ( ) normal, atípico ou plano, ( ) escavado, ( ) distendido, ( ) globoso, ( ) ventre de batráquio, ( ) avental, ( ) pendular. 
Condições da pele: ( ) normal ou hidratada, ( ) ressecada, ( ) com lesões, ( ) cicatrizes_______________, ( ) estrias. Presença de cateteres, drenos ou ostomias (especificar localização)___________________________. ( ) Incisão cirúgica
Ausculta 
Ruídos hidroaéreos (RHA): ar faz turbilhões sonoros na parte líquida das alças intestinais. A ausculta começa no quadrante inferior direito e acompanha os ruídos hidroaéreos ao longo dos cólons. Podem ser auscultados de 5 a 35 ruídos por minuto. Para determinar ausência de ruídos hidroaéreos deve ausculta 5 min. 
Ruídos hidroaéreos: ( ) presentes, ( ) ausentes, intensidade: ( ) hipoativos, ( ) hiperativos. 
Percussão 
Determinação do tamanho e localização de vísceras sólidas, presença e distribuição de gases, líquidos e massas, auxilia na localização da dor. 
( ) Sons timpânicos (ar), maciços (vísceras maciças, massas), ( ) submaciços (porção preenchida por material líquido, semi-sólido). 
Palpação 
Superficial: corre uma das mãos ao longo do abdome, passando pelos quadrantes, em sentido horário. Pressionar para baixo cerca de 1 cm procurando massas e áreas dolorosas. 
Profunda: confirmar as queixas do paciente, revelar áreas sensíveis à pressão. Teste de descompressão brusca (DB): ( ) positivo, ( ) negativo. Obs: faz uma compressão profunda na região inguinal direita e faz-se uma descompressão rápida e brusca, revelando dor ou não (se dor, suspeita de apendicite). 
Visceromegalias: ( ) presença, ( ) ausência. Palpação do fígado e baço: pede-se para o paciente inspirar, o diafragma empurra-os para baixo, facilitando a palpação e verificação de sua consistência. ( ) Fígado normal: macio, não palpável ou até 2cm do RCD (rebordo costal direito). ( ) Fígado doente: endurecido e consistência pétrea. ( ) Baço normal: não palpável. Consistência: ( ) flácido, ( ) tenso. 
Sensibilidade: áreas dolorosas. Avaliar a dor: tipo, localização, intensidade, duração, irradiação._________________________ ( ) Presença de massas e líquidos. 
Genito-urinário 
Masculino 
Inspeção, se necessário palpação 
Pilifação ( ) normal, ( ) alterada, ( ) Presençade pediculose na base dos pelos, ( ) edema______________, ( ) nódulo ou veias______________, ( ) vermelhidão, ( ) dermatite, ( ) lesões___________________.
Diurese: ( ) Espontânea, ( ) fralda, ( ) SVD, ( ) citostomia
Débito urinário: ( ) normal (50ml/h), ( ) Anúria, ( ) oligúria, outro:____________________, QTDE/ml:_______________.
Características: ( ) cor/odor normais, ( ) piúria, ( ) hematúria, ( ) colúria, ( ) concentrado.
Evacuações: ( ) espontânea, ( ) fralda, ( ) colostomia.
Característica: ( ) cor/odor normal, ( ) constipação, ( ) diarreia, ( ) melena.
Glande: ( ) fimose, ( ) parafimose, ( ) hipospadia, ( ) nódulos, ( ) sinais de inflamação, ( ) lesões, ( ) cicatrizes. Verifique a localização do meato uretral e observe a presença de secreções. Comprima suavemente, entre o dedo polegar e indicador. O normal é a não ocorrência de secreção: ( ) presente, ( ) ausente, aspecto ______________. ( ) presença de sonda ou dreno, tipo:_________________ condição: ___________________.  Testículo: ( )aspecto e fixação normal, ( )Orquite, ( ) criptorquismo, ( ) sinal de prehn, ( ) sinal de rabinowitz, ( ) sinal de Angel, ( ) sinal de Redux, ( ) gangrena de Fournier, outro _______________. ( )dor em região______________ . Condições de higiene: ( ) adequada, ( ) inadequada. 
Feminino
Inspeção, se necessário palpação 
Genitália externa
Pilifação ( ) normal, ( ) alterada, ( ) Presença de pediculose na base dos pelos, ( ) edema______________, ( ) nódulo ou veias______________, ( ) vermelhidão, ( ) dermatite, ( ) lesões___________________.
Diurese: ( ) Espontânea, ( ) fralda, ( ) SVD, ( ) citostomia
Débito urinário: ( ) normal (50ml/h), ( ) Anúria, ( ) oligúria, outro:____________________, QTDE/ml:_______________.
Características: ( ) cor/odor normais, ( ) piúria, ( ) hematúria, ( ) colúria, ( ) concentrado.
Evacuações: ( ) espontânea, ( ) fralda, ( ) colostomia.
Característica: ( ) cor/odor normal, ( ) constipação, ( ) diarreia, ( ) melena.
Alteração de genital externo ( ) sim ( ) não; lesão ( ) sim ( ) não ; verruga ( ) sim ( ) não; características dos grandes lábios: ( ) abertos, ( )fechados, ( ) afilados, ( ) atrofiados, aspecto ( ) secos, ( ) úmidos; ( ) odor; dor em região______________ . Condições de higiene: ( ) adequada, ( ) inadequada. 
Alteração em genital interno ( ) sim ( ) não; lesão ( ) sim ( ) não; verruga ( ) sim ( ) não 
Membros 
Inspeção: 
Avaliação em : ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
Coloração: ( ) palidez, ( ) cianose, ( ) fenômeno de Raynaud.
Aspecto da pele: ( ) brilhante, ( ) seca. 
( ) Amputação em: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Gesso em: : ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Tala gessada em: : ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
 ( ) edema _______________local____________, TEC: _____________________espessamento das unhas_____________, ( ) contratura muscular intensa (isquemia aguda); ( ) lesões________________local:__________________
Obs: Manobra de Allen: realizada em quatro tempos. 1º tempo – paciente sentado com os membros superiores estendidos e palmas voltadas para cima; 2º tempo – palpar a artéria radial com o polegar e solicitar ao paciente que feche as mãos com força; 3º tempo – mantendo a artéria radial pressionada, mão fechada, pressionar agora a artéria ulnar; 4º tempo – solicitar ao paciente que abra a mão e observar a coloração da palma que deverá estar pálida. Soltar a artéria radial e observar o preenchimento capilar da palma da mão. O mesmo deve ser realizado para avaliação da artéria ulnar. O enchimento capilar é rápido, nestes casos. Se houver obstrução de uma das artérias, o enchimento acontece de forma mais lenta e não-uniforme, formando placas.
Palpação:
temperatura da pele: ( ) fria (pode indicar obstrução arterial), pulsos periféricos palpáveis: ( ) normal, ( ) paradoxal, ( ) filiforme, ( ) edema_______________local.:________, ( )Sinal de Homans: consiste na dorsiflexão do pé sobre a perna e o paciente vai referir dor na massa muscular da panturrilha ( )MID ( )MIE. tônus e força muscular: 
( ) Hipotonia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Hipertonia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE 
( ) Paresia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Plegia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Paraparesia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE 
( ) Hemiplegia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE
( ) Hemiparesia: ( ) MSD ( ) MSE ( ) MID ( ) MIE.
Diagnósticos de enfermagem
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Prescrição de enfermagem
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Evolução de enfermagem
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
_______________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________________
Referências
BARROS, Alba Lúcia Bottura Leite de; et al. Anamnese e exame físico: avaliação diagnóstica de enfermagem no adulto [recurso eletrônico] / 3. ed. Porto Alegre: Editora Artmed, 2016.
CALIXTO, Adrielen; ROSA, Ângela; FREITAS, Karina Roteiro para preenchimento do instrumento de Sistematização da Assistência de Enfermagem – Condições Crônicas, Ribeirão Preto, Disponível em: https://www.ribeiraopreto.sp.gov.br/ssaude/pdf/roteiro-enf-cronicas.pdf Acesso em: 06 dez 2020.
GALLANI, Maria Cecília Bueno Jayme et al . Coleta de dados: a avaliação de um modelo piloto. Rev.Latino-Am. Enfermagem,  Ribeirão Preto ,  v. 4, n. 2, p. 179-199,  July  1996 .   Disponível em <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0104-11691996000200012&lng=en&nrm=iso>. accesso em  07  Dez.  2020.  
SOARES, Lenir Honório; PINELLI, Francisca das Graças Salazar; ABRAO, Ana Cristina Freitas de Vilhena. Construção de um instrumento de coleta de dados de enfermagem em ginecologia. Acta paul. enferm.,  São Paulo ,  v. 18, n. 2, p. 156-164,  June  2005 .   Disponível em: <http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S0103-21002005000200007&lng=en&nrm=iso>. Acesso em  07  Dec.  2020.