Caso clínico Diabetes na Pediatria

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UNIVERSIDADE DE SANTA CRUZ DO SUL - UNISC
CURSO DE MEDICINA
Disciplina de Terapêutica Clínica – Módulo Saúde da Criança III
Eduarda Lemos Wink
CASOS CLÍNICOS SOBRE DIABETES 
Santa Cruz do Sul
2019
Casos clínicos sobre Diabetes
Márcio tem 5anos e sua mãe tem observado que voltou a urinar na cama depois de passar um grande período sem precisar se preocupar com isso. Além disso, está mais magrinho apesar de continuar comendo bem. Acha que tem relação com a troca recente de escola, mas resolveu consultar o médico.
Após a anamnese detalhada e exame físico. Dr José resolveu solicitar exames, cujo resultado foram os seguintes: Hemograma normal, Glicemia de jejum=145 mg% ,, Exame qualitativo de urina com glicosúria.
1. Com essas informações é possível confirmar o diagnóstico de Diabetes? 
A glicemia de jejum de 145 mg/dL indica diagnóstico de diabetes. Além disso, apresenta emagrecimento, mesmo se alimentando bem, e nocturia. 
2. Qual a conduta que o médico deve tomar diante desses resultados?
O médico deve orientar sobre acompanhamento para atividade física e nutricional (plano alimentar adequado). Também deve instituir um tipo de insulina basal e um prandial. 
3. Qual o mecanismo mais provável da diabetes do Márcio, considerando a idade e seus sintomas?
O paciente apresenta uma diabetes tipo 1, em que há deficiência primária da produção de insulina (devido a destruição de células B) e se manifesta na infância e adolescência. Além disso, o fato de estar urinando na cama a noite e o emagrecimento (mesmo que a criança está comendo bem) são sintomas de diabetes tipo 1. 
4. Como é feito o tratamento não farmacológico desse paciente?
Deve-se orientar o paciente a praticar exercícios físicos, uma vez que estes facilitam a entrada de glicose na célula muscular e contribuem para o bem estar emocional. Além disso, deve ser organizado um plano alimentar, evitando açúcares refinados, consumindo carboidratos (50 a 60%), proteínas (15%) e gorduras (30%). É importante promover o crescimento e desenvolvimento da criança e ter uma equipe multidisciplinar. 
5. Quais as recomendações básicas sobre os locais de aplicação de insulina?
Os locais de aplicação da insulina devem ser nos braços, no abdômen, nas nádegas e coxas. É importante que o paciente realize um “rodízio” entre as aplicações para evitar lesões e facilitar o processo de cicatrização. Além disso, caso seja feito sempre no mesmo local, ocorre formação de fibrose, comprometendo a aplicação. 
6. Quais são os tipos de insulina de acordo com o seu tempo de ação-Descreva em forma de gráfico.
A insulina regular tem um início de ação de 0,5 a 1 hora, isto é, deve ser administrada, por exemplo, meia hora antes de uma refeição para já estar agindo no momento da ingestão dos alimentos. O pico ocorre entre 2 a 4 horas e é considerada uma insulina de curta duração (4 a 8 horas). A insulina NPH inicia sua ação em 2 a 4 horas, atingindo pico em 4 a 12 horas e com duração até 24 horas. É considerada de ação longa e utilizada para manter a insulina basal. 
Além disso, também há os análogos de curta duração, como Aspartate, glulisina e lisparo. Estes iniciam sua ação muito rapidamente, em 0,15 a 0,35 hora, possibilitando que a criança administre no momento da refeição ou logo após. O pico ocorre em 1 a 3 horas e tem duração de 3 a 5 horas. Já os análogos de longa duração, como o Detemir, cujo início da ação é em 1 a 2 horas, com pico de 6 a 12 horas e duração de 20 a 24 horas, e Glargina, que é utilizada em dose única, pois o início de ação é de 2 a 4 horas, não apresentando um momento de pico e com duração de 24 horas. 
A mãe de Márcio retorna para revisão e está muito preocupada com o fato do menino apresentar hipoglicemias frequentes. Isso ocorre porque foi indicado que deveria usar insulina regular antes das principais refeições. Porém, nem sempre o menino come tudo que é oferecido. Relata também que não está frequentando a creche porque teme que o menino corra muito na escola e faça hipoglicemia. Por isso, ele fica muito tempo parado em casa vendo televisão. Outra preocupação, é a forma de aplicar insulina. Relata que está muito resistente para fazer as “ injeções”.
7. Qual seria o tipo de insulina que reduziria essa dificuldade com o horário da alimentação apresentada pela mãe? 
Os análogos de ação curta, como Aspartate, glulisina e lisparo, reduziriam essa dificuldade com a alimentação. Como seu início de ação é mais rápido, em 0,15 a 0,35 hora, pode ser administrado logo que a criança finaliza a refeição, podendo adequar a dose à quantidade que foi ingerida. O pico dos análogos de ação curta ocorre em 1 a 3 horas e tem duração de 3 a 5 horas.
8. Como você explicaria para essa mãe porque seu filho necessita realizar atividade física?
Associada a uma alimentação adequada, é muito importante a realização de atividade física pois irá melhorar a condição emocional do paciente, assim como facilitar a entrada de glicose na célula muscular, o que auxiliará no controle da doença. É importante ressaltar que as atividades físicas não devem ser muito intensas. 
9. Quais as recomendações básicas sobre os locais de aplicação de insulina?
Os locais de aplicação da insulina devem ser nos braços, no abdômen, nas nádegas e coxas. É importante que o paciente realize um “rodízio” entre as aplicações para evitar lesões e facilitar o processo de cicatrização.
10. Como é feito o monitoramento do controle metabólico?
O seguimento deve ser feito com glicemias de jejum e pós prandial, hemoglobina glicada, além de auto monitorização com HGT (capilar) e glicemia no leitor-sensor. O controle metabólico também considera a ingestão de carboidratos e a atividade física. 
Seis meses após ser diagnosticado, Márcio passou a diminuir progressivamente a necessidade de insulina. Os pais atribuem o fato a realização de uma terapia alternativa com chás.
11. Qual a explicação para esse fato?
Há seis meses, João estava na fase de início clínico do diabetes. Sabe-se que esse período é seguido por uma fase de remissão transitória (período de “lua de mel”), momento no qual algumas células Beta ainda produzem insulina, mas não o suficiente para o organismo. Isso explicaria o caso clínico, visto que a diminuição da necessidade de insulina exógena corresponderia a essa fase de “lua de mel”, que os pais erroneamente atribuíram à terapia alternativa. 
 Josué tem 12 anos e há 1 mês sua mãe tem observado que ele está emagrecendo. Conversou com o médico da família e este, sem examinar o menino, comentou que deve ser “coisa de mãe”, pois ele está entrando na adolescência. O que Dona Isaura não comentou com o médico, foi que Josué está tomando muita água e acordando a noite para urinar várias vezes. Após uma festa de aniversário, Josué chegou em casa com vômitos e prostração intensa. O quadro clínico foi piorando progressivamente a ponto de o menino chegar ao hospital torporoso,
Exame físico do momento da internação:
PA: 112/64mmHg; FC: 130 bpm; FR: 54 mpm; TAx: 36,8º C; Peso: 22kg; Altura: 1,27m.
Mau estado geral, mucosas coradas e secas. Pele seca, com redução do turgor cutâneo, tempo de enchimento capilar de 5 segundos e respirações lentas e profundas.
Exames subsidiários
Glicemia: 525mg% (N: até 140); Cetonemia:+++(N:ausente); Potássio: 5,5 mEq/L (N: 3,5-4,5); Sódio: 135 mEq/L (N: 136-145); Uréia: 33mg% (N:20-400, Hemograma: 18.000 leucócitos p/mm3(N:5.000-10.000); EQU: proteinúria, glicosúria, cetonúria, cilindros granulosos (2/campo), bacteriúria regular; Gasometria artterial: pH: 7,15 (7,35-7,45); Reserva alcalina: 8mEq/L (26-28); PaCO2: 120,2 mmHg (35-45); PaO2: 98 mmHg (95-100); Sat. Hb: 93,5% (N:96-100).
12. Indique qual o tratamento que é prioritário nesse momento?
O passo inicial e mais importante no manejo dessa complicação (cetoacidose) é a correção da hipovolemia. A reposição de líquidos pode ser feita com soro fisiológico endovenoso (SF 0,9%, 20 ml/kg). Também deve ser corrigida a hiperglicemia, através de reposição de insulina regular intravenosa (bomba de infusão)e redução lenta de glicose (50 a 70 mg/dL/hora). Segundo diretrizes da Sociedade Brasileira de Diabetes, a insulina somente deve ser iniciada se o potássio estiver > 3,3 mEq/L, pelo risco de arritmias associado à hipopotassemia. Após, corrigimos os distúrbios eletrolíticos e identifica-se fatores precipitantes (que podem ser infecções, drogas, álcool, uso de medicações). 
13. Que tipo de insulina está indicado para controle do quadro de cetoacidose apresentado pelo paciente? Descreva sua via de administração, justificando-a.
É indicada a infusão contínua de insulina regular por via intravenosa.. Utiliza-se insulina regular. As vantagens da infusão IV contínua de insulina consistem na eliminação do problema de absorção precária dos locais subcutâneos e intramusculares num paciente desidratado e em rápida depuração, permitindo um fácil ajuste da dose e, assim, o paciente torna-se mais controlável. A dose habitual recomendada é de 0,1 U/kg/hora.
Uma adolescente de 14 anos de idade veio de outro estado onde foi acompanhada por sete anos com uma história de Diabetes tipo 1. Hoje a hemoglobina Glicada é de 14,5%. A menina relata que tem muito medo de ter hipoglicemias e está cansada de realizar muitas injeções de insulina durante o dia.
14. O que esse exame indica?
A hemoglobina glicada indica uma média no nível de glicose sanguínea em um tempo de 2 3 meses antes da data de coleta do exame. O teste é resultado da reação entre a glicose do sangue e a proteína hemoglobina contida na hemácia. Durante os 90 a 120 dias da vida da hemácia, a hemoglobina vai incorporando glicose, em função da concentração que existe desse açúcar no sangue. Se as taxas de glicose estiverem altas durante esse período, haverá um aumento da hemoglobina glicada. 50% da HbA1 são formados no mês precedente ao exame, 25% no mês anterior e os outros 25% no terceiro ou quarto meses antes da coleta. É considerada padrão-ouro na avaliação do controle glicêmico, pois resume como foi o controle da diabetes nos três meses anteriores. 
15. Que tipo de insulina poderia ajudar essa menina a manter um padrão mais estável de glicemia com menos “injeções”?
Para um padrão mais estável de glicemia com menos injeções aplicam-se insulinas de ação longa, como a Glargina (1 vez/dia) ou Detemir (2 vezes/dia), associada a aplicações de insulina regular (ou, preferencialmente, Aspart, Glulisina ou Lispro) a fim de evitar hiperglicemias após as refeições. O padrão-ouro de insulinoterapia é a instalação da bomba de insulina (infusão subcutânea contínua).